GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL

SUB GERENCIA DE PARTICIPACION CIUDADANA, JUVENTUD, EDUCACION, CULTURA Y

DEPORTE
AREA DE EDUCACION Y CULTURA
“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE INDEPENDENCIA”

FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA EL CONCURSO PROVINCIAL DE CANTO DENOMINADO

REVALORANDO NUESTRA IDENTIDAD EN NUESTRO BICENTENARIO “CANTANDO A MI PERU”,
ORGANIZADO POR LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA

DATOS DEL PARTICIPANTE

Nombres completos CATEGORIA:
Apellido Paterno: Apellido
Materno:
Dirección:
N° de DNI N° Celular:
DATOS DEL APODERADO (OBLIGATORIO a Participantes Menores de Edad)
Apellidos y nombres:
Dirección:
N°de DNI N° del celular

DATOS DE LA CANCIÓN
Título de la canción:

Las letras de la
canción a interpretar
y
breves datos de
su compositor.

POLÍTICAS DEL CONCURSO  Si eres menor de edad, esta ficha debe ir acompañado por la firma de los padres o
tutor, con la cual autoriza y se hace responsable de la participación durante las etapas de este Concurso.  La Final: Se
realizará el 30 de octubre de 2021 de forma presencial, conforme a las bases.  Con la firma de esta ficha el participante
acoge las decisiones del jurado calificador.  Los datos personales solicitados serán almacenados en bases de datos o
archivos, cuyo responsable y titular será los organizadores del concurso y se tratarán conforme a las disposiciones de la
ley de protección de datos personales – Ley 1581 de 2012.  Los participantes en el concurso autorizan de forma
irrevocable y gratuita a los organizadores del concurso, para hacer uso de su imagen en cualquier publicidad o aviso que
se realice a través de cualquier medio escrito, audiovisual e internet, ya sea en cuanto a su nombre como a la recepción
de los premios.  La inscripción en el concurso supone la total aceptación de estas bases.

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Firma del Participante Firma del Apoderado