Estimados Señores

Referencia: RJ 132-2015/SIS (numeral 6.4 de la Directiva Administrativa Nº 001-2015-SIS/GNF-V.01)

A partir de la fecha, sírvanse remitir los expedientes de traslados de emergencia con los siguientes
requisitos:

Originales:

• Solicitud de Reembolso

• FUA

• Hoja de referencia o contrareferencia

• Formato de reporte de consumo en el traslado de emergencia (Anexo Nº 1)

Copias fedateadas:

• Comprobantes de pago de combustible, pasajes y otros rubros reconocidos en el numeral 6.1.1,

de ser el caso.

Atentamente

VLADIMIR AGUILAR FLORES

SUPERVISOR FINANCIERO | GMR SM / UDR APURIMAC ABANCAY

SEGURO INTEGRAL DE SALUD

Jr. Libertad Nº 219 Abancay - Apurímac

T: 083-321149

T: 992948896
 DECLARACION JURADA ASIGNACION DE ALIMENTACION PARA
ACOMPAÑANTES DE TRASTADO

Yo, …………………………………………………… identificado con DNI Nº ……………,

con domicilio en ………………………………………………. del distrito ……………….
provincia de …………………… departamento …………………., Declaro bajo Juramento
haber efectuado con los gastos por el total de S/. ………… soles, por concepto de
alimentación durante el proceso de traslados en la comisión de servicio efectuada por
el traslado del paciente ……………………………………………………………….,
identificado con Nº de Historia Clínica ………………….. y Nº de afiliación
………………………… asegurado al Seguro Integral de Salud – SIS, referido con fecha
……./……/….…. quien es mi ……………………, los cuales me fueron imposibles
obtener comprobantes de pago que sustenten los gastos, DECRETO SUPREMO
Nº 044-2020-PCM. Decreto Supremo que declara Estado de Emergencia Nacional por
las graves circunstancias que afectan la vida de la Nación a consecuencia del brote del
COVID-19 En marco al D.U. Nº 025-2020. Dictan medidas urgentes y excepcionales
destinadas a reforzar el Sistema de Vigilancia y Respuesta Sanitaria frente al COVID-
19 en el territorio nacional, Articulo 9.- Rendición de cuentas en comisión de servicios,
sustenta con declaración jurada hasta por el 100% del monto otorgado por concepto de
viáticos, para cuyo efecto queda exceptuado de lo establecido de lo dispuesto en el
Artículo 3 del Decreto Supremo Nº 007-2013-EF.

-------------------, ------- de ---------------del----------

…………………………………..
Firma
Nombre y Apellido
……………………………………
DNI Nº…………………………….

Huella

SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL

QUIEN ACOMPAÑA LA REFERENCIA