Craske, Et - Al. (2014) - Maximizing Exposure Therapy An Inhibitory Learning Approach..en - Es

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Acceso público a los NIH

Manuscrito del autor
Behav Res Ther. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2015 01 de julio.
Publicado en forma editada final como:
Manuscrito del autor NIH-PA
Behav Res Ther. 2014 julio; 58: 10-23. doi: 10.1016 / j.brat.2014.04.006.
Maximización de la terapia de exposición: un enfoque de aprendizaje inhibitorio
Michelle G. Craske1, Michael Treanor1, Chris Conway1, Tomislav Zbozinek1, y Bram

Vervliet2
1Universidad de California, Los Angeles
2Centro de Excelencia en Generalización en Salud y Psicopatología, KU Leuven-University of

Leuven
Abstracto
La terapia de exposición es un enfoque eficaz para tratar los trastornos de ansiedad, aunque un número
considerable de personas no se benefician o experimentan un retorno del miedo después del tratamiento. La
investigación sugiere que las personas ansiosas muestran deficiencias en los mecanismos que se cree que
subyacen a la terapia de exposición, como el aprendizaje inhibitorio. Dirigirse a estos procesos puede ayudar a
mejorar la eficacia de los procedimientos basados en la exposición. Aunque la evidencia apoya un modelo de
aprendizaje inhibitorio de extinción, ha habido poca discusión sobre cómo implementar este modelo en la
práctica clínica. El objetivo principal de este artículo es proporcionar ejemplos a los médicos sobre cómo aplicar
este modelo para optimizar la terapia de exposición con clientes ansiosos, de manera que se distinga del
enfoque de 'habituación al miedo' y del enfoque de 'desconfirmación de creencias' dentro de la terapia
cognitivo-conductual estándar. .
3) extinción reforzada ocasional, 4) eliminación de señales de seguridad, 5) variabilidad, 6) señales de recuperación, 7)
contextos múltiples y 8) etiquetado de efectos. Los estudios de casos ilustran métodos para aplicar estas técnicas con
una variedad de trastornos de ansiedad, incluido el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno de estrés
postraumático, la fobia social, la fobia específica y el trastorno de pánico.
La terapia de exposición, o enfoque repetido hacia los estímulos que provocan miedo, ha
sido un pilar de la terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad desde sus
inicios. La exposición toma varias formas, incluyendo graduada versus intensa (o terapia de
inundación), breve versus prolongada, con y sin varias estrategias de afrontamiento

cognitivas y somáticas (según lo revisado por Meuret et al., 2012), e imaginal, interoceptiva o
in vivo (o en vida real). La terapia de exposición ha demostrado ser una estrategia de
tratamiento eficaz para los trastornos de ansiedad y miedo (Norton y Price, 2007; Hofmann y
Smits, 2008). Nuestra comprensión de los mecanismos responsables de los efectos de la
terapia de exposición ha evolucionado a lo largo de los años (ver Craske, Kircanski et al.,
2008; Craske, Liao et al., 2012).
© 2014 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia: Michelle G. Craske, PhD., Departamento de Psicología, UCLA, 405 Hilgard Avenue, Los Ángeles, CA
90095-1563, craske@psych.ucla.edu , (310) 825-8403.
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Craske y col. Página 2
para detallar la aplicación clínica de este modelo. La traducción se presenta en una lista de estrategias de
comportamiento específicas seguidas de su descripción en el contexto de estudios de caso de trastorno de
pánico y agorafobia, trastorno de ansiedad social, trastorno de estrés postraumático, trastorno obsesivo
compulsivo y fobia específica. Otros enfoques de la terapia de exposición incluyen modelos basados en la
habituación, que enfatizan la reducción del miedo a lo largo de la exposición, y pruebas de comportamiento
para refutar explícitamente las creencias y suposiciones cargadas de amenazas (p. Ej., Foa y Kozak, 1986; Foa y
McNally, 1996; Salkovskis, Hackmann, Wells , Gelder y Clark,
2006). Hemos comparado el modelo de aprendizaje inhibitorio con la habituación al miedo y la 'desconfirmación
de creencias utilizando modelos de pruebas de comportamiento' en artículos anteriores (es decir, Craske et al.,
2008; Craske et al., 2012). En la discusión que sigue, presentamos aplicaciones específicas para las formas en
que el modelo de aprendizaje inhibitorio difiere de estos otros modelos.
Modelo de aprendizaje inhibitorio de extinción
En un modelo de condicionamiento pavloviano, un estímulo neutro (el estímulo condicional, CS, como una
imagen neutral) es seguido por un estímulo aversivo (el estímulo incondicional, EE. UU., Como una descarga
eléctrica). Después de varios de estos emparejamientos, el CS neutral llegará a provocar reacciones de miedo
anticipatorio (o una respuesta condicional, CR). Se presume que la RC depende de que la CS se convierta en un
predictor fiable de EE. UU. Se postula una asociación entre las representaciones de la memoria del CS y los EE.
UU. De modo que las presentaciones del CS activarán indirectamente la memoria de los EE. UU. Por lo tanto, al
"pensar" en los Estados Unidos aversivos, se despierta el miedo. El condicionamiento del miedo se considera un
modelo válido para muchos de los trastornos de ansiedad, incluido el trastorno de pánico, el trastorno de
ansiedad social, la fobia específica, el trastorno obsesivo compulsivo, y trastorno de estrés postraumático
(Grillon, 2008). Una forma poderosa de reducir las reacciones de miedo condicional es a través de la extinción, en
la que el SC se presenta repetidamente en ausencia del evento aversivo asociado (EE. UU.). La terapia de
exposición, en la que un individuo está expuesto repetidamente a estímulos que provocan miedo en ausencia de
resultados aversivos repetidos, es el representante clínico de la extinción y, de hecho, la terapia de exposición,
propuesta por primera vez por Wolpe (1959) en forma de desensibilización sistemática, se derivó de principios
modelos de aprendizaje de extinción.
El aprendizaje inhibitorio se considera fundamental para la extinción (Bouton, 1993; Miller et

al., 1988; Wagner, 1981), aunque es probable que intervengan mecanismos adicionales,
como la habituación (Myers y Davis, 2007). Dentro de un enfoque de condicionamiento
pavloviano, los modelos de aprendizaje inhibitorio significan que la asociación CS-US original
aprendida durante el condicionamiento del miedo no se borra durante la extinción, sino que
se deja intacta a medida que se desarrolla un nuevo aprendizaje inhibitorio secundario
sobre el CS-US, específicamente, que el CS ya no predice los EE. UU. (P. Ej., Bouton y King,
1983; Bouton, 1993). La investigación sobre los mecanismos neuronales que subyacen a la
extinción del miedo respalda un modelo inhibitorio, desde la amígdala, que es
particularmente activo durante el condicionamiento del miedo (Shin y Liberzon, 2010),
Bouton y sus colegas proponen que después de la extinción, el CS posee dos significados; su
significado excitador original (CS-US) así como un significado inhibitorio adicional (CSnoUS). Por
lo tanto, aunque el miedo cede con suficientes ensayos del CS en ausencia de
Estados Unidos, la retención de al menos parte de la asociación original puede descubrirse mediante varios
procedimientos, cada uno de los cuales muestra un efecto continuo de la asociación excitadora original
después de la extinción. Primero, el miedo condicional muestra una recuperación espontánea (Quirk, 2002), lo
que significa que la fuerza de la RC aumenta en proporción al tiempo transcurrido desde el final de la extinción.
Clínicamente, este efecto es paralelo al regreso del miedo que ocurre comúnmente con el tiempo transcurrido
desde la finalización de la terapia de exposición (p. Ej., Craske y Rachman, 1986; Craske y Mystkowski, 2006).
Por lo tanto, un individuo cuyo miedo a viajar en avión se reduce significativamente al final del tratamiento de
exposición es vulnerable a un regreso por temor a volar en ausencia de viajes en avión repetidos después de la
finalización del tratamiento.
En segundo lugar, la renovación del miedo condicional ocurre si el contexto

circundante cambia entre la extinción y la repetición de la prueba (Bouton, 1993). En
otras palabras, el miedo a la extinción parece ser específico del contexto en el que se
produce la extinción. Estos efectos se han observado en muestras clínicas análogas
sometidas a terapia de exposición y pruebas de seguimiento en el mismo contexto
frente a diferentes contextos (Mystkowski et al., 2002; Mystkowski et al., 2003;
Mysktowski et al., 2006; Culver, Stoyanova & Craske , 2011). La relevancia clínica de la
renovación surge cuando la terapia de exposición se completa en uno o solo en un
número limitado de contextos (como en presencia de un terapeuta o siempre

inmediatamente antes o después de una sesión de terapia),
En tercer lugar, el restablecimiento del miedo condicional se produce si se producen presentaciones estadounidenses
no señalizadas (o no emparejadas) entre la extinción y la repetición de la prueba (Rescorla y Heth, 1975; Hermans et al.,
2005; Van Damme et al., 2006). La implicación clínica del restablecimiento es que los eventos adversos que siguen a la
terapia de exposición pueden llevar a un retorno del miedo al estímulo temido anteriormente si se encuentra en un
contexto que induce ansiedad. Por ejemplo, el miedo a hacer preguntas en las reuniones de trabajo puede resurgir
después de haber sido rechazado en otra situación social, o posiblemente después de un evento adverso no
relacionado, como un accidente automovilístico. En cuarto lugar, se observa una rápida readquisición del CR si los
emparejamientos CS-US se repiten después de la extinción (Ricker & Bouton,
1996). La aplicación clínica es que los temores que han disminuido pueden volverse a adquirir fácil y
rápidamente con la re-traumatización, como puede ocurrir en situaciones de combate u otros entornos
peligrosos.
Déficit en los trastornos de inhibición y ansiedad

Un número considerable de personas no logran un alivio de los síntomas

clínicamente significativo de las terapias basadas en la exposición (Arch y Craske,
2009) o experimentan un retorno del miedo después de la terapia de exposición
(ver Craske y Mystkowski, 2006). Esto puede derivar en parte de los déficits en el
aprendizaje de la extinción (Lissek et al., 2005; Craske, Waters et al., 2008) y más
específicamente, los déficits en el aprendizaje inhibitorio y la regulación neuronal
inhibitoria durante la extinción, que caracterizan a las personas con trastornos de
ansiedad o ansiedad de rasgo elevada (p. ej., Jovanovic et al., 2010; Milad et al.,
2009; Milad et al., 2013; Rougemont-Bucking et al., 2011; Indovina et al., 2011; ver
Craske, Liao et al. , 2012 para un resumen). En otras palabras,
Como tal, existe un enorme valor clínico para optimizar el aprendizaje inhibitorio durante la terapia de
exposición para mejorar la eficacia del tratamiento en general y compensar los déficits que están
presentes en el individuo ansioso. Un modelo de exposición que tenga en cuenta elementos del
aprendizaje inhibitorio tiene el potencial de compensar los efectos negativos de la recuperación,

renovación, reinstalación y readquisición espontáneas. El objetivo es mejorar el aprendizaje inhibitorio (y
posiblemente la regulación inhibidora neuronal subyacente) durante la terapia de exposición y mejorar
su recuperación una vez finalizada la terapia de exposición.
Aprendizaje inhibitorio frente a enfoques de prueba de habituación y comportamiento a la
exposición
En particular, las estrategias enumeradas a continuación no siempre son

consistentes con un modelo de terapia de exposición basado en la habituación,
que se basa en la reducción del miedo durante los ensayos de exposición como un
índice crítico de cambio terapéutico (p. Ej., Lader y Matthews, 1978; Foa y Kozak,
1986; Foa Y McNally, 1996). Los modelos de habituación postulan que la reducción
del miedo durante una prueba de exposición es un precursor necesario de
cambios cognitivos posteriores y más duraderos en el daño percibido asociado con
el estímulo fóbico. Las estrategias que se derivan de los modelos de aprendizaje

inhibitorio no enfatizan la reducción del miedo per se durante las pruebas de
exposición y, en cambio, a veces utilizan estrategias diseñadas para mantener un
miedo elevado durante las pruebas de exposición. En apoyo,
2006). De manera similar, la cantidad en que se reduce el miedo al final de una prueba de exposición o una serie
de pruebas de exposición no predice el nivel de miedo expresado en la evaluación de seguimiento en muestras
humanas temerosas (Baker et al., 2010; Culver et al., 2012; Kircanski et al., 2012). Esto es consistente con la
noción de divergencia en los sistemas de respuesta, y que la expresión externa del miedo por un lado, y las
asociaciones condicionales indicativas del aprendizaje subyacente por el otro, no siempre pueden cambiar en
concordancia (Beckers, Krypotos, Boddez, Effting, Y Kindt, 2013). El miedo expresado en el seguimiento (como el
índice crítico de la fuerza y consolidación del aprendizaje de la extinción) parece estar más probablemente
influenciado por factores como el paso del tiempo, cambios de contexto, eventos adversos o reaprendizaje que
por el nivel de miedo experimentado al final de la extinción / exposición. Algunos aspectos del modelo de
aprendizaje inhibitorio se superponen con modelos cognitivos que enfatizan las pruebas de comportamiento
para refutar creencias y suposiciones (Salkovskis et al., 2006). Sin embargo, el modelo de aprendizaje inhibitorio
no se limita a las pruebas de comportamiento como una estrategia para generar asociaciones inhibitorias, ni se
limita a probar las cogniciones expresadas explícitamente.
Estrategias terapéuticas para mejorar el aprendizaje inhibitorio y su recuperación
(1) Violación de expectativas
La primera estrategia es diseñar exposiciones que violen al máximo las expectativas con respecto a la
frecuencia o intensidad de los resultados aversivos (Davey, 1992; Gallistel y Gibbon, 2000; Rescorla y
Wagner, 1972). Esta estrategia se deriva de la premisa de que el desajuste entre la expectativa y el
resultado es fundamental para el nuevo aprendizaje (Rescorla y Wagner, 1972) y para el desarrollo de
expectativas inhibitorias que competirán con las expectativas excitatorias.
expectativas. Cuanto más la experiencia pueda violar la expectativa, mayor será el aprendizaje inhibitorio. Descubrimos que este enfoque
produjo el mismo beneficio a largo plazo en el seguimiento con solo una prueba de exposición cada dos días en comparación con las pruebas
repetidas de exposición cada día para la acrofobia (Baker et al., 2010). Deacon y col. (2013) encontraron que la exposición interoceptiva que
continuó hasta que la expectativa del paciente de un resultado aversivo alcanzó menos del 5% fue superior a la exposición interoceptiva
estándar. En este enfoque, las tareas de exposición están diseñadas para adaptarse a "qué necesita aprender" en lugar de reducir el miedo o
"permanecer en la situación hasta que el miedo disminuya", como se predicaría de un modelo de terapia de exposición basado en la
habituación. Por ejemplo, para las personas que esperan irracionalmente volverse erráticas y lastimarse debido a una ansiedad prolongada, la
ansiedad se induce durante períodos prolongados con el fin de violar completamente las expectativas con respecto a su comportamiento.
Clínicamente, es importante que el cliente identifique los EE. UU. Al predecir la expectativa que se va a infringir. Por ejemplo, para los clientes
con ansiedad social, predecir que se “pondrán ansiosos” durante una interacción social no sería suficiente, mientras que predecir que serían
ignorados o rechazados sería suficiente. El enfoque de violación de expectativa vincula los parámetros de exposición directamente a las
expectativas declaradas conscientemente para eventos aversivos. Como tal, se superpone con modelos en los que la exposición se usa para la
refutación de creencias, y que se demostró que es superior a los enfoques de habituación en un pequeño estudio (ver Salkovskis et al., 2006). A
medida que se acerca más evidencia en contra de la habituación, ni la reducción del miedo ni la eliminación de los niveles de miedo predicen el
resultado a largo plazo de la extinción o la exposición (Plendlet al., 2010; Prenoveau et al., 2013; Rescorla, 2006; Baker et al., 2010; Culver et al.,
2012; Kircanski et al. ., 2012 - discutido en secciones anteriores). Además, se encontró que las estrategias de exposición que impiden
específicamente la habituación son más efectivas que las estrategias que no lo hacen (Lang y Craske, 2000; Kircanski, Mortazavi et al., 2012;
Culver, Stoyanova et al., 2012 - revisadas en secciones posteriores). En el enfoque de violación de expectativas, el final de un juicio de
exposición está determinado por las condiciones que violan las expectativas y no por la reducción del miedo; por ejemplo, la exposición
continúa durante el tiempo que se determina para violar de manera más efectiva las expectativas en lugar de si el miedo ha disminuido. El
aprendizaje se centra en si el resultado negativo esperado ocurrió o no, o fue tan "malo" como se esperaba (es decir, fue "manejable o no"). Por
lo tanto, después de cada prueba de exposición, el aprendizaje se consolida pidiendo a los participantes que juzguen lo que aprendieron con
respecto a la no ocurrencia del evento temido, las discrepancias entre lo que se predijo y lo que ocurrió, y el grado de "sorpresa" de la práctica
de exposición ( por ejemplo, Rescorla y Wagner, 1972). De hecho, el ensayo mental, o en este caso el ensayo mental de la asociación inhibitoria
CS-noUS, es un componente importante de la consolidación de la memoria (Joos, 2011; Meeter y Murre, 2004). el aprendizaje se consolida
pidiendo a los participantes que juzguen lo que aprendieron con respecto a la no ocurrencia del evento temido, las discrepancias entre lo que
se predijo y lo que ocurrió, y el grado de "sorpresa" de la práctica de exposición (p. ej., Rescorla y Wagner, 1972) . De hecho, el ensayo mental, o
en este caso el ensayo mental de la asociación inhibitoria CS-noUS, es un componente importante de la consolidación de la memoria (Joos,
2011; Meeter y Murre, 2004). el aprendizaje se consolida pidiendo a los participantes que juzguen lo que aprendieron con respecto a la no
ocurrencia del evento temido, las discrepancias entre lo que se predijo y lo que ocurrió, y el grado de "sorpresa" de la práctica de exposición (p.
ej., Rescorla y Wagner, 1972) . De hecho, el ensayo mental, o en este caso el ensayo mental de la asociación inhibitoria CS-noUS, es un
componente importante de la consolidación de la memoria (Joos, 2011; Meeter y Murre, 2004).

Un aspecto clave de un modelo de violación de expectativas es facilitar la atención tanto a la CS como a la no
ocurrencia de los EE. UU. Los modelos de corrección de errores (p. Ej., Rescorla y Wagner, 1972) postulan un
papel importante para la prominencia del SC, de modo que cualquier cambio en la fuerza asociativa (p. Ej.,
Aprendizaje de extinción) se dirigirá a la señal más sobresaliente (Mackintosh, 1975; Pearce y Hall, 1980).
Dado que el aprendizaje de la extinción representa la formación de una relación no contingente entre el SC y
los EE. UU., La conciencia tanto del CS como de la no ocurrencia de los EE. UU. Es esencial. Ésta puede ser una
de las razones por las que la distracción es un comportamiento de seguridad tan pernicioso, ya que puede
reducir la conciencia de la CS, o la relación CS-no US1. También puede explicar las limitaciones de los
modelos basados en la habituación, ya que
la habituación se ve reforzada por un procedimiento que probablemente reducirá la prominencia del estímulo (es decir,
la exposición repetida al mismo estímulo). Volvemos a la importancia de la prominencia a continuación, cuando nos
referimos a la extinción reforzada ocasionalmente como una estrategia para mejorar el aprendizaje inhibitorio.
Dentro del modelo de violación de la expectativa, la exposición gradual puede emplearse a

las condiciones bajo las cuales se considera que el resultado temido es más probable que
ocurra (es decir, las condiciones que proporcionan una violación óptima de la expectativa).
Sin embargo, a diferencia de un modelo basado en la habituación, el enfoque gradual está
vinculado a las condiciones de 'violación' per se (p. Ej., La duración de la exposición) y no
necesariamente vinculado al nivel de miedo (es decir, repetir cada elemento en una
jerarquía de miedo suficientes veces para miedo a declinar antes de pasar al siguiente
elemento de la jerarquía). Por ejemplo, para las personas que temen sufrir un ataque
cardíaco debido a un ataque de pánico en un ascensor, la exposición puede realizarse a
pruebas progresivamente más largas en el ascensor, aunque el miedo no disminuya con
cada prueba de exposición. Notablemente,
2004) y en varios de nuestros estudios, la falta de habituación a lo largo de la terapia de
exposición no se asoció con peores resultados (p. Ej., Lang y Craske, 2000; Kircanski et al., 2012;
Culver, Mortazavi et al., 2012).
La premisa básica del enfoque de violación de la expectativa, que es que el aprendizaje de la

extinción se ve reforzado por el desajuste entre la expectativa y la experiencia, implica que las
estrategias que reducen la expectativa antes de la extinción pueden tener un impacto negativo en
el aprendizaje de la extinción. Con este fin, las intervenciones cognitivas tradicionales diseñadas
para disminuir la sobreestimación de la probabilidad (p. Ej., "Es poco probable que me muerda el
perro") y la valencia negativa percibida (p. Ej., "No es tan malo ser rechazado") pueden ser
perjudiciales para la inhibición. aprender cuando se emplea antes o durante las exposiciones. Es
decir, las intervenciones cognitivas pueden reducir la expectativa de un resultado negativo antes
de la exposición y, por lo tanto, disminuir el desajuste entre la expectativa inicial y el resultado
real. Por lo tanto,
Los enfoques de habituación a la exposición postulan que la exposición a un elemento dado continúa durante el tiempo
suficiente para que el miedo disminuya y para el número de ocasiones necesarias para que el miedo disminuya
significativamente. En un modelo de aprendizaje inhibitorio, la exposición continúa durante el período de tiempo

predeterminado como una prueba adecuada de una expectativa establecida, y continúa durante el número de ocasiones
necesarias para reducir las expectativas.
(2) Extinción más profunda
Una segunda estrategia es la “extinción profunda” (Rescorla, 2000, 2006), en la que o bien los múltiples CS de
miedo se extinguen primero por separado antes de combinarse durante la extinción, o una señal previamente
extinguida se empareja con un nuevo CS. Se ha demostrado que esto reduce la recuperación espontánea y el
restablecimiento del miedo en animales (Rescorla, 2006) y humanos.
1 Cabe destacar que un metaanálisis reciente de la distracción durante la exposición para fobias específicas indicó que la exposición no instruida superó
a la exposición distraída en los resultados conductuales, pero, en condiciones específicas de distracción interactiva y ensayos de exposición repetida, la
exposición distraída superó la exposición enfocada en los resultados conductuales y de angustia (Podina , Koster, Philippot, Dethier y David,
2013).
(Culver, Vervliet & Craske, en prensa). Siempre que sea posible, combinamos múltiples señales (internas y / o externas) durante la terapia de exposición, después de realizar inicialmente alguna
exposición a cada señal de forma aislada. Sin embargo, es importante que ambos estímulos predigan el mismo EE. UU. Exposición interoceptiva a sensaciones corporales temidas (como el consumo
de cafeína) y exposición in vivo a situaciones agorafóbicas externas temidas (como ir de compras en un centro comercial lleno de gente) seguida de la inclusión de la exposición interoceptiva
durante la exposición in vivo (tomando café mientras se está en el centro comercial) es un ejemplo de extinción más profunda del trastorno de pánico y la agorafobia (Barlow y Craske, 1994). Otro
ejemplo sería la exposición a un tipo específico de araña, luego una segunda araña claramente diferente, seguida de la exposición a ambas arañas al mismo tiempo. Un tercer ejemplo sería la
exposición a una obsesión (como la obsesión de apuñalar a un ser querido), la exposición a una señal que desencadena obsesiones (como un cuchillo en presencia de un ser querido), seguida de la
exposición tanto a la obsesión como a la de un ser querido. el cuchillo en presencia del ser querido. Aunque se presume que la extinción más profunda ejerce sus efectos a través de una mayor
violación de las expectativas, el procedimiento podría implementarse sin pedir específicamente a los clientes que identifiquen sus expectativas de antemano. Por lo tanto, la extinción más profunda
representa una forma en la que un enfoque de aprendizaje inhibitorio se extiende más allá de las pruebas de comportamiento con el propósito de la refutación de creencias. seguido de la
exposición tanto a la obsesión como al cuchillo en presencia del ser querido. Aunque se presume que la extinción más profunda ejerce sus efectos a través de una mayor violación de las
expectativas, el procedimiento podría implementarse sin pedir específicamente a los clientes que identifiquen sus expectativas de antemano. Por lo tanto, la extinción más profunda representa una
forma en la que un enfoque de aprendizaje inhibitorio se extiende más allá de las pruebas de comportamiento con el propósito de la refutación de creencias. seguido de la exposición tanto a la
obsesión como al cuchillo en presencia del ser querido. Aunque se presume que la extinción más profunda ejerce sus efectos a través de una mayor violación de las expectativas, el procedimiento
podría implementarse sin pedir específicamente a los clientes que identifiquen sus expectativas de antemano. Por lo tanto, la extinción más profunda representa una forma en la que un enfoque de
aprendizaje inhibitorio se extiende más allá de las pruebas de comportamiento con el propósito de la refutación de creencias.
(3) Extinción reforzada ocasional

Una tercera estrategia que acaba de obtener evidencia en estudios humanos es el aprendizaje reforzado
ocasional durante la extinción. La extinción reforzada ocasional implica emparejamientos ocasionales CS-US
durante el entrenamiento de extinción (Bouton, Woods y Pineno, 2004). Los beneficios pueden derivar de un
efecto de violación de expectativas en el que es menos probable que el participante espere laSiguiente
Presentación de CS para predecir los EE. UU. Porque los emparejamientos CS-EE. UU. Se han asociado con otros
dos emparejamientos CS-EE. UU. y Emparejamientos CS-no US (Bouton et al., 2004). Alternativamente, el
procedimiento de refuerzo ocasional durante la extinción puede mejorar la prominencia del SC, lo que a su vez
contribuye a un nuevo aprendizaje sobre el SC (Pearce y Hall, 1980). Al igual que con los estudios en animales
(Bouton et al., 2004), encontramos que la extinción reforzada ocasional sostenía la excitación del miedo durante
la extinción pero atenuaba la posterior readquisición del miedo en un estudio de condicionamiento humano
(Culver et al., En revisión). El fenómeno de la readquisición rápida es más probable en presencia de resultados
aversivos repetidos (p. Ej., Rechazo social en el caso del trastorno de ansiedad social y ataques de pánico en el
caso del trastorno de pánico). También puede ocurrir en el contexto de entornos peligrosos que conducen a la
retraumatización, aunque el enfoque de la extinción ocasionalmente reforzada es éticamente prohibitivo en

tales casos. En el caso de la ansiedad social, un individuo puede extinguir con éxito la respuesta al miedo en
situaciones sociales solo para que la respuesta al miedo regrese rápidamente después de un emparejamiento
posterior de una situación social con un resultado negativo (p. Ej., Rechazo o evaluación negativa). Aunque se
justifica más evidencia, la traducción clínica de la extinción reforzada ocasional es la adición de rechazos sociales
ocasionales y "ataques de vergüenza" en las exposiciones a situaciones sociales, o la inducción deliberada de
ataques de pánico (p. Ej., Por sustancias como la yohimbina) en las exposiciones. a situaciones temidas por
trastorno de pánico. Llevamos a cabo de forma rutinaria dicha exposición reforzada e incluso alentamos a los
clientes a buscar la oportunidad de obtener resultados negativos ocasionales por las razones indicadas. Aunque
se presume que la extinción reforzada ocasional ejerce sus efectos al menos en parte a través de una mayor
violación de las expectativas, el procedimiento podría implementarse sin preguntar específicamente
clientes para identificar sus expectativas de antemano. Por lo tanto, la extinción reforzada ocasional representa otra
forma en la que un enfoque de aprendizaje inhibitorio se extiende más allá de las pruebas de comportamiento con el
propósito de la refutación de creencias.

(4) Eliminación de señales de seguridad
Una cuarta estrategia es la prevención o eliminación de "señales de seguridad" o "comportamientos de
seguridad". Las señales y comportamientos de seguridad comunes para los clientes con ansiedad son la
presencia de otra persona, terapeutas, teléfonos celulares, medicamentos o comida o bebida. Para las personas
que esperan resultados aversivos dependientes del miedo mismo (es decir, "miedo al miedo", como las personas
con trastorno de pánico que temen perder el control si entran en pánico, o las personas con ansiedad social que
temen la humillación si muestran ansiedad), reducción del miedo en sí mismo podría convertirse en una señal
de seguridad. En la literatura experimental, las señales de seguridad alivian la angustia a corto plazo, pero
cuando ya no están presentes, el miedo regresa (Lovibond, Davis y O'Flaherty, 2000). Se cree que este efecto se
deriva en parte de la interferencia con el desarrollo de asociaciones inhibitorias. En muestras fóbicas, se ha
demostrado que la disponibilidad y el uso de señales y comportamientos de seguridad son perjudiciales para la
terapia de exposición (Sloan y Telch, 2002), mientras que las instrucciones para abstenerse de utilizar
comportamientos de seguridad mejoraron los resultados (Salkovskis, 1991). Sin embargo, datos recientes han
presentado hallazgos contradictorios (Rachman, Shafran, Radomsky y Zysk, 2011). Específicamente, el uso de
toallitas higiénicas después de exposiciones para personas con temores a la contaminación no condujo a una
recuperación más espontánea del miedo o el disgusto que la exposición sin toallitas higiénicas. De manera
similar, Deacon y sus colegas no han logrado replicar el efecto deletéreo de continuar participando en
comportamientos de seguridad (incluida la disponibilidad del comportamiento de seguridad pero sin un
compromiso real) durante la exposición al miedo claustrofóbico (Deacon et al., 2010; Sy et al. ., 2011). Sin
embargo, la capacidad de los comportamientos de seguridad para mitigar el aprendizaje de la extinción
probablemente varía según la proporción de inhibición y excitación en un ensayo determinado. Es decir, la
presencia de estímulos inhibitorios (es decir, estímulos que disminuyen la probabilidad de que se entreguen los
EE. UU.) Mitigarán el aprendizaje de extinción en la medida en que disminuyan la expectativa de los EE. UU., Y la
discrepancia entre lo que se predice y lo que realmente ocurre determina la grado de cambio asociativo. El
impacto de los estímulos inhibidores sobre el aprendizaje de la extinción dependerá, por tanto, del número y la
fuerza de los estímulos inhibidores frente al número y la fuerza de los estímulos excitadores (es decir, los
estímulos que predicen los EE. UU.; Rescorla y Wagner, 1972). El consenso general sigue siendo que las señales o
comportamientos de seguridad deben eliminarse gradualmente durante el transcurso de la terapia de
exposición (Hermans, Craske, Mineka y Lovibond, 2006). Se recomienda la eliminación gradual solo para reducir
la deserción del tratamiento. Si lo desea, se prefiere la eliminación inmediata de las señales de seguridad.
(5) Variabilidad
Una quinta estrategia implica la variabilidad del estímulo a lo largo de la exposición, ya que la variación
de la tarea por aprender mejora la retención del material no emocional aprendido (Magill y Hall, 1990;
Schmidt y Bjork, 1992, Shea y Morgan, 1979). Se cree que la variabilidad mejora la capacidad de
almacenamiento de la información recién aprendida (Bjork y Bjork, 1992, 2006), empareja la información
que se debe aprender con más señales de recuperación (Estes, 1955) o genera una regla que captura la
invariancia entre tareas. (Schmidt & Bjork, 1992), lo que hace que la información sea más recuperable en
un momento posterior. Aunque esta estrategia no se originó
A partir de modelos de condicionamiento asociativo, los efectos también pueden explicarse mediante
modelos de extinción de recuperación de contexto (Bouton, 1993), ya que es más probable que la
variabilidad caracterice contextos en los que se encuentran estímulos fóbicos una vez que se completa la
terapia de exposición. Por lo tanto, la variabilidad durante la exposición puede contrarrestar los efectos
de renovación del contexto después de la exposición. Encontramos que la variabilidad en términos de
tiempo entre sesiones de exposición (es decir, intervalos progresivamente más largos entre sesiones de
exposición) condujo a resultados superiores en el seguimiento que la exposición masiva no variable en
muestras de arañas temerosas (Rowe y Craske, 1998a; Tsao y Craske, 2000 ). Además, la variabilidad en
términos de los estímulos utilizados durante la exposición condujo a resultados positivos en términos de
recuperación espontánea en muestras con miedo a las arañas y con miedo a la altura (Rowe y Craske,
1998b; Lang y Craske, 2000), aunque un tercer estudio de ansiedad por contaminantes mostró solo
tendencias (Kircanski, Mortazavi et al., 2012). La exposición tradicional avanza de manera constante de
un elemento de la jerarquía al siguiente, y cada elemento se repite varias veces hasta que la ansiedad
disminuye. En cambio, en la exposición variable, la exposición se realiza a elementos de la jerarquía en
orden aleatorio, sin tener en cuenta los niveles de miedo o la reducción del miedo, aunque generalmente
comienza con el elemento que menos ansiedad produce para evitar el rechazo del tratamiento. De
manera rutinaria, realizamos exposiciones con diferentes estímulos, durante diferentes duraciones, en
diferentes niveles de intensidad, o seleccionamos elementos de una jerarquía de miedo fuera de orden,
en lugar de continuar la exposición en una situación hasta que el miedo disminuye antes de pasar a la
siguiente situación. Notablemente,
Además, una mayor variabilidad en los niveles de miedo a lo largo de la exposición (es decir, aumentos repetidos
después de disminuciones en los niveles de miedo minuto a minuto) es un predictor positivo de los resultados en la
ansiedad por contaminantes y la ansiedad por hablar en público (Kircanski et al., 2012; Culver et al.,
2012). Posiblemente, el estado emocional (es decir, el nivel de miedo) sirve como una señal de recuperación y es
probable que ocurran diversos niveles de miedo en situaciones posteriores a la terapia de exposición en las que se
requiere la recuperación (Bjork y Bjork, 1992, 2006). Por lo tanto, la variación en el nivel de miedo a lo largo de la
exposición compensará la renovación del contexto una vez que se complete la terapia de exposición. La variabilidad en el
estado emocional también puede mejorar la prominencia del estímulo fóbico y, por lo tanto, mejorar el aprendizaje de
asociaciones inhibitorias. Fomentamos habitualmente la variabilidad en la respuesta al miedo durante las exposiciones,
por ejemplo, realizando exposiciones de duración "impredecible" a estímulos fóbicos (con el acuerdo de los clientes con
los principios generales de antemano).

(6) Señales de recuperación
Una opción para mejorar la recuperación del aprendizaje de la extinción y compensar la renovación del contexto es
incluir señales de recuperación (de la asociación CS-no US) durante el entrenamiento de extinción para ser utilizadas en
otros contextos una vez que la extinción haya terminado (Brooks & Bouton, 1994; Vansteenwegen et al. , 2006; Dibbets y
Maes, 2011). Sin embargo, un riesgo de las señales de recuperación es que pueden adquirir un valor inhibitorio y
convertirse en una señal de seguridad (Dibbets et al. 2008). Las señales de recuperación difieren de las señales de
seguridad en que recuperan la relación CS-no US (es decir, actúan como un generador de ocasiones), mientras que las
señales de seguridad están directamente asociadas con la no ocurrencia de los EE. UU. Por ejemplo, el consultorio de un
terapeuta donde se llevaron a cabo sesiones de exposición anteriores puede actuar como una señal de recuperación
para una nueva exposición, mientras que las benzodiazepinas (p. Ej., en el caso de trastorno de pánico) podría actuar
como una señal de seguridad. En muestras de ansiedad análogas clínicas, los efectos de un
en un estudio (Culver et al., 2011), las instrucciones para restablecer mentalmente lo aprendido durante la
exposición (una señal de recuperación instructiva) tuvieron efectos más sólidos en la reducción del contexto.
renovación en otro estudio (Mystkowski et al., 2006). En el tratamiento de los trastornos de ansiedad, este
enfoque prescribe que las personas lleven consigo señales (p. Ej., Muñequera) para recordarles lo que han
aprendido durante la terapia de exposición (siempre que las señales no se conviertan en señales de seguridad),
o que se les pida que recuerden ellos mismos de lo que han aprendido en la terapia de exposición cada vez que
encuentran sensaciones o situaciones previamente temidas. Sin embargo, estas estrategias se emplean mejor
como habilidad para la prevención de recaídas. Usando señales de recuperación al principio de la terapia, si
bien el enfoque está en la adquisición del aprendizaje de extinción, puede tener un impacto negativo en el
progreso, ya que estas señales pueden reducir la expectativa del evento aversivo (y por lo tanto mitigar los
efectos de violación de la expectativa). Además, cualquier señal de recuperación debe usarse con moderación
para mitigar su probabilidad de convertirse en un inhibidor condicionado o una señal de seguridad.
(7) Contextos múltiples
La renovación del contexto implica el retorno del miedo a un estímulo fóbico cuando se encuentra en un
contexto (interno o externo) que difiere del contexto en el que se llevó a cabo la terapia de exposición (Mineka,
Mystkowski et al., 1999; Mystkowksi, Craske et al. , 2002; Rodríguez, Craske et al., 1999). Se ha demostrado que
múltiples contextos contrarrestan la renovación del contexto en muestras de roedores (p. Ej., Gunther et al.,
1998), en estudios de laboratorio en humanos (p. Ej., Bandarian et al., 2011; Bandarian et al., 2012) y en un
estudio clínico análogo de la terapia de exposición (Vansteenwegen et al., 2007). Por otro lado, un estudio de
condicionamiento en roedores (Bouton, García-Gutiérrez, Zilkski y Moody, 2006) y otro estudio de
condicionamiento en humanos (Neumann et al., 2007) no pudieron demostrar beneficios detectables de
múltiples contextos a lo largo de la extinción sobre la renovación del contexto. , sugiriendo que los efectos son
inestables. La traducción clínica implica la realización de exposiciones interoceptivas, imaginales e in vivo en
múltiples contextos diferentes, como cuando está solo, en lugares desconocidos o en diferentes momentos del
día o en diferentes días de la semana.
(8) Reconsolidación
Un (re) descubrimiento reciente es que la recuperación de recuerdos ya almacenados induce un proceso de
reconsolidación (Nader, Schafe y Le Doux, 2000), ya que la memoria se escribe nuevamente en la memoria a
largo plazo, lo que requiere procesos neuroquímicos de novo. Por lo tanto, puede ser posible cambiar los
recuerdos durante el marco de tiempo de reconsolidación al recuperarlos. Monfils y col. (2009) utilizaron una
estrategia conductual para este propósito, planteando la hipótesis de que la información nueva presentada
durante la ventana de reconsolidación puede incorporarse a la memoria y cambiarla. Por tanto, la extinción
durante una ventana de reconsolidación puede debilitar la propia memoria del miedo. Monfils y col. encontró
que una breve presentación del CS 30 minutos antes de los ensayos de extinción sostenida redujo
significativamente la recuperación espontánea, la renovación, la reinstalación y la rápida readquisición en una
muestra de roedores. Desde entonces, este efecto se ha demostrado en muestras humanas sanas (Agren et al.,
2012; Schiller et al., 2010). La implicación clínica es introducir el estímulo fóbico durante un breve período de 30
minutos antes de repetidos ensayos de exposición. Sin embargo, como ocurre con muchas de las otras
estrategias enumeradas anteriormente, se necesitan más pruebas. Por ejemplo, los hallazgos sobre la
reconsolidación previa a la exposición no se han replicado en todos los casos (Chan, Leung, Westbrook, McNally,
2010). Además, el
Los mismos resultados ocurren ya sea que la exposición breve al CS ocurrió en la ventana antes de la extinción o
en una ventana después de la finalización de la extinción (Baker, McNally y Richardson, 2013; Ponnusamy et al.,
2011), lo que sugiere que los resultados pueden relacionarse más para mejorar la recuperación del aprendizaje
de extinción en lugar de borrar el aprendizaje de adquisición. Además, en la práctica clínica, la mayoría de los
clientes recuperarán sus recuerdos de miedo hasta cierto punto cada vez que ingresen a las sesiones de
tratamiento. La pregunta es qué tipo, grado o frecuencia de recuperación abre la ventana de reconsolidación y
brinda la oportunidad de actualizar los recuerdos subyacentes (Vervliet et al., 2013).
Estrategia terapéutica para mejorar la regulación inhibitoria
La neurociencia social ha identificado otra estrategia para mejorar la regulación inhibitoria que implica el
procesamiento lingüístico o etiquetado afectivo. El etiquetado afectivo puede funcionar para aumentar los
procesos inhibitorios asociativos dentro de la extinción o puede funcionar de manera independiente pero
complementaria al aprendizaje de la extinción. Varios estudios han demostrado que el procesamiento lingüístico
activa una región de la corteza, la corteza prefrontal ventrolateral derecha que reduce la actividad en la
amígdala, atenuando así la respuesta ansiosa (Lieberman et al., 2007). Parece que la participación de las áreas
corticales del cerebro que funcionan de manera ejecutiva actúa para amortiguar la actividad del sistema límbico.
En dos estudios, hemos demostrado los beneficios del etiquetado afectivo cuando los individuos están
expuestos a estímulos temidos. Tabibnia y col. (2008) encontraron que las imágenes repetidas de arañas
evocadoras emparejadas con etiquetas de palabras, con valencia negativa e irrelevantes para las imágenes (p.
Ej., "Bomba" y "guerra"), producían una mayor reducción en la respuesta de conductancia de la piel (SCR)
posterior a las imágenes, uno semana después, que las imágenes no emparejadas. Además, Kircanski et al.
(2012) encontraron beneficios adicionales del etiquetado afectivo en una muestra de individuos con fobias a las
arañas mientras se sometían a terapia de exposición. En comparación con la reevaluación cognitiva de los
pensamientos, la distracción y la exposición por sí solas, se descubrió que el etiquetado de los efectos durante la
exposición reduce la conductancia de la piel y aumenta el comportamiento de aproximación a una semana de
seguimiento en un contexto diferente al contexto de exposición (Kircanski et al., 2012). Estos datos sugieren que
el procesamiento lingüístico en forma de etiquetado, a diferencia de la terapia cognitiva más tradicional que
intenta cambiar el contenido de las evaluaciones, puede mejorar los resultados de la exposición. Pedimos a los
clientes de forma rutinaria que expresen sus respuestas emocionales, sin intentar cambiar sus respuestas
emocionales, en medio de la exposición.
Estudios de caso
En la siguiente sección, presentamos ejemplos de casos de implementación de un modelo de terapia de
exposición basado en el aprendizaje inhibitorio para una variedad de trastornos de ansiedad. No se pretende
que sea exhaustivo, sino ejemplar.
Trastorno obsesivo compulsivo

Roberto era un padre de dos hijos de 43 años que buscó terapia por pensamientos intrusivos
relacionados con dañar físicamente a su hijo recién nacido. Si bien creía que nunca dañaría a sus
hijos, estas imágenes lo angustiaban mucho. En concreto, se imaginó sofocando a su hijo
mientras dormía. A menudo se dedicaba a buscar consuelo en su esposa, pidiéndole que
describiera lo buen padre que era. Además, cuando se enfrentó a estas imágenes o pensamientos
intrusivos, intentó traer a la mente una imagen de un positivo anterior.
Craske y col. Pagina 12
encuentro con sus hijos. Como resultado de estos pensamientos e imágenes, Roberto disminuyó
significativamente el tiempo que pasaba con sus hijos, particularmente cuando estaba solo, y esto causó mucha
preocupación en su familia. Había dejado de arropar a sus hijos por la noche y se negaba a permitir que
ninguno de los dos durmiera en su cama con él y su esposa.
La sesión 1 implicó una discusión detallada sobre la naturaleza del aprendizaje asociativo y
cómo la evitación puede interferir con el nuevo aprendizaje al prevenir cualquier violación
de la expectativa. Las discusiones restaron importancia a la importancia de la reducción
inmediata del miedo y, en cambio, se centraron en estrategias que, si bien a corto plazo
pueden provocar más angustia, conducirían a una eventual reducción del miedo. Es decir, el
terapeuta enfatizó que la terapia inicialmente activaría expectativas de resultados negativos,
para obtener la experiencia de aprendizaje óptima de la terapia de exposición, y que esto
puede causar más angustia al principio. El terapeuta enfatizó además que el miedo
eventualmente se reduciría como resultado del tratamiento, pero que el mecanismo
subyacente a la eventual reducción del miedo sería la continua violación de la expectativa.
Las sesiones 2 a 5 se centraron en la exposición in vivo. Los ejercicios de exposición inicial se basaron en pasar tiempo a solas con sus hijos, y específicamente con su hijo pequeño. Estos fueron
elegidos porque se consideraron solo "moderadamente difíciles". Descubrimos que comenzar con exposiciones moderadamente difíciles aumenta la probabilidad de éxito y facilita la aceptación
del paciente. Sin embargo, no necesariamente avanzamos en una jerarquía de una manera lineal consistente con el concepto de variabilidad discutido anteriormente. Por ejemplo, las exposiciones
más difíciles, como colocar su mano sobre el cuello de su hijo mientras dormía durante un período de tiempo específico, se completaron al principio de la terapia. Las exposiciones adicionales
incluyeron arropar a sus hijos por la noche, leer noticias sobre padres que dañaron a sus hijos y luego jugar con su hijo, y acostarse con sus hijos mientras dormían la siesta en su cama. Roberto
trabajó para completar todas estas exposiciones solo, ya que la presencia de su esposa actuó como una señal de seguridad que redujo sus expectativas de que lastimaría a sus hijos. También se
eliminaron gradualmente otras señales de seguridad. Las exposiciones se extendieron hasta recordar deliberadamente las intrusivas imágenes violentas de asfixiar a su hijo antes de participar en
varias de estas tareas (ver más abajo). Roberto temía que si recordaba estas imágenes, sería más probable que realmente realizara un acto violento. Por lo tanto, era importante incluir estas
imágenes en las sesiones de exposición para maximizar cualquier violación de la expectativa. El terapeuta de Roberto trabajó con él para desarrollar un guión imaginal detallado (que incluye una
variedad de elementos sensoriales) para usar durante la exposición. ya que la presencia de su esposa actuó como una señal de seguridad que redujo sus expectativas de que lastimaría a sus hijos.
También se eliminaron gradualmente otras señales de seguridad. Las exposiciones se extendieron hasta recordar deliberadamente las intrusivas imágenes violentas de asfixiar a su hijo antes de
participar en varias de estas tareas (ver más abajo). Roberto temía que si recordaba estas imágenes, sería más probable que realmente realizara un acto violento. Por lo tanto, era importante
incluir estas imágenes en las sesiones de exposición para maximizar cualquier violación de la expectativa. El terapeuta de Roberto trabajó con él para desarrollar un guión imaginal detallado (que
incluye una variedad de elementos sensoriales) para usar durante la exposición. ya que la presencia de su esposa actuó como una señal de seguridad que redujo sus expectativas de que lastimaría
a sus hijos. También se eliminaron gradualmente otras señales de seguridad. Las exposiciones se extendieron hasta recordar deliberadamente las intrusivas imágenes violentas de asfixiar a su hijo
antes de participar en varias de estas tareas (ver más abajo). Roberto temía que si recordaba estas imágenes, sería más probable que realmente realizara un acto violento. Por lo tanto, era
importante incluir estas imágenes en las sesiones de exposición para maximizar cualquier violación de la expectativa. El terapeuta de Roberto trabajó con él para desarrollar un guión imaginal
detallado (que incluye una variedad de elementos sensoriales) para usar durante la exposición. Las exposiciones se extendieron hasta recordar deliberadamente las intrusivas imágenes violentas de asfixiar a su hijo antes de participar en varias de
Si bien a primera vista estos parecen similares a las exposiciones que pueden realizarse desde el
punto de vista de modelos cognitivos o basados en la habituación, es importante señalar varias
diferencias. Primero, antes de cada exposición, Roberto aprendió a describir el resultado temido
para facilitar la violación de las expectativas. Por ejemplo, Roberto informó que estaba 80%
seguro de que intentaría asfixiar a su hijo si colocaba la mano sobre el cuello de su hijo durante
10 minutos mientras dormía. Se eligió la duración de la exposición de diez minutos ya que
Roberto informó que exposiciones más cortas no aumentaron sus expectativas de dañar a su hijo.
En segundo lugar, después de cada ejercicio de exposición durante la sesión, Roberto y su
terapeuta entablaron una larga discusión sobre la no ocurrencia de su temido evento. Esto
representó un intento de consolidar el aprendizaje de la extinción.
resultado de la exposición? " "¿Qué pasó?" "¿Cómo fue eso sorprendente?" y "¿Qué aprendiste?" se
utilizaron como parte de una discusión interactiva. A Roberto se le entregaron hojas de seguimiento para
las prácticas entre sesiones en las que podía enumerar el resultado negativo anticipado antes de la
exposición (por ejemplo, asfixiar a su hijo) y participar en la consolidación posterior a la exposición. Este
último involucró a Roberto enumerando si su resultado temido ocurrió o no, citando evidencia para
apoyar su conocimiento de la no ocurrencia de los EE. UU. (P. Ej., "¿Cómo sabe que su resultado temido
no ocurrió"?), Y describiendo lo que aprendió. de participar en la exposición.
En tercer lugar, se le indicó a Roberto que continuara con una exposición determinada hasta que se violara su
expectativa o hasta que hubiera alcanzado la meta de comportamiento acordada, independientemente de su nivel de
angustia. Aunque el miedo a menudo disminuyó a lo largo de los ensayos de exposición, el terapeuta de Roberto señaló
que el miedo no tiene por qué disminuir necesariamente cada vez, ya que cada instancia de mayor expectativa brinda
oportunidades adicionales para mejorar el aprendizaje. Las exposiciones a un SC determinado (p. Ej., Tocar el cuello de
su hijo mientras dormía) se repitieron varias veces durante el curso del tratamiento; sin embargo, ocasionalmente se
agregaron elementos adicionales (aumentando la duración de la exposición, agregando señales adicionales, ver más
abajo) para aumentar su expectativa de un resultado negativo.
Finalmente, la reestructuración cognitiva no se empleó antes o durante las exposiciones, ya que esto podría
reducir la expectativa de un resultado aversivo y mitigar el aprendizaje de extinción. Más bien, el terapeuta de
Roberto enfatizó la importancia de las estrategias que aumentan la expectativa para maximizar el aprendizaje y
señaló que ciertas estrategias (por ejemplo, conductas de seguridad, corregir la sobreestimación de la
probabilidad) podrían impactar negativamente el aprendizaje de la extinción. Las estrategias "cognitivas" se
limitaron a las discusiones posteriores a la exposición para facilitar la consolidación de nuevos aprendizajes.
Las sesiones 6 a 11 continuaron con la exposición in vivo al tiempo que incorporaron varias
estrategias de mejora de la extinción. Con el fin de maximizar el aprendizaje de la extinción
para un SC dado, se incluyeron varios estímulos condicionales simultáneamente para
"predecir en exceso" la ocurrencia de los EE. UU. Esta extinción más profunda se logró de
varias maneras. Primero, después de realizar varias exposiciones a señales de forma aislada,
se combinaron dos señales en compuesto. Por ejemplo, Roberto inicialmente realizó
exposiciones para a) colocar su mano sobre el cuello de su hijo mientras dormía yb) recordar
imágenes intrusivas, por separado. Luego, estos se combinaron en una sola sesión de
exposición. En segundo lugar, las señales que se extinguieron de forma aislada se

presentaron ocasionalmente durante una nueva prueba de exposición. Esto aumenta la
expectativa de la novela CS al mismo tiempo que mantiene su prominencia. Por ejemplo,
Antes de la terminación, el terapeuta de Roberto discutió la naturaleza dependiente del contexto del
aprendizaje de la extinción y sugirió varias estrategias de prevención de recaídas. Específicamente, Roberto
trabajó para “restablecer mentalmente” contextos de extinción previos imaginando, en detalle, una sesión de
exposición que salió bien (es decir, se violó su expectativa). Practicó esto durante varias pruebas de exposición
durante su última semana de terapia, pero se le advirtió que no lo hiciera con demasiada frecuencia ni que
confiara en él como una señal de seguridad.
En la Tabla 1 se muestran ejemplos de varios ensayos de exposición.
Trastorno de estrés postraumático

Julia sobrevivió a una agresión sexual hace aproximadamente un año, pero todavía le preocupan
las imágenes intrusivas del evento y la evitación situacional extensa. Por ejemplo, con frecuencia
evita estar sola y prefiere tener uno o más amigos con ella siempre que esté en público. Informó
que evita cualquier tipo de interacción social en la que otros puedan estar bebiendo, ya que teme
que el alcohol pueda aumentar la probabilidad de que un agresor potencial actúe violentamente.
Además, siempre lleva gas pimienta cuando sale de casa. Julia informó que está interesada en
tener una relación romántica, pero le da mucho miedo el contacto interpersonal con una pareja
potencial.
La sesión 1 implicó una discusión detallada sobre la naturaleza del aprendizaje asociativo y cómo los
comportamientos de evitación y seguridad pueden interferir con la exposición al prevenir la violación en
expectativa. Además, Julia y su terapeuta desarrollaron una lista de situaciones evitadas junto con el
resultado temido asociado con estas situaciones. Aunque la jerarquía contenía calificaciones de angustia
y expectativa, las exposiciones no procedieron linealmente desde el elemento menos angustiante al más
angustiante, de acuerdo con el concepto de variabilidad discutido anteriormente.
Las sesiones 2 a 4 se centraron en exposiciones in vivo centradas en la violación de las expectativas y, al mismo
tiempo, disminuyeron el uso de comportamientos de seguridad por parte de Julia. Las exposiciones típicas incluían
asistir a reuniones sociales solas, particularmente en situaciones en las que las personas pueden estar bebiendo
socialmente, salir de su casa sin su spray de pimienta y comenzar a tener citas. De acuerdo con un modelo inhibitorio,
antes de participar en exposiciones, se le pidió a Julia que declarara su temido resultado negativo y que rastreara la
no ocurrencia de los EE. UU. Después de cada exposición.
Las sesiones 5 a 12 continuaron con la exposición in vivo y al mismo tiempo incorporaron la

exposición imaginaria a su trauma. Julia notó varias preocupaciones con respecto a
participar en una exposición imaginaria, como no poder tolerar la angustia asociada con la
exposición y estar demasiado angustiada para realizar más tareas a lo largo del día. El
terapeuta de Julia trabajó con ella para aclarar y poner en práctica estas expectativas con el
fin de "probarlas". Por ejemplo, su incapacidad percibida para tolerar la angustia estaba
relacionada con la preocupación de que el estrés de la exposición causaría un "colapso
mental" y la haría "volverse loca". Con el fin de enfocar sus inquietudes acerca de la
imposibilidad de realizar las tareas, se le pidió a Julia que participara en tareas menores (por
ejemplo, preparar la cena, completar un proyecto de trabajo) inmediatamente después de
las exposiciones imaginales.
Julia informó que se sentía muy avergonzada por su trauma y dijo que temía que otros la juzgaran por
las acciones que tomó, o no tomó, en torno al asalto. Las exposiciones iniciales con su terapeuta
brindaron oportunidades para violar esta expectativa, ya que las respuestas del terapeuta a la
revelación (calidez y validación) eran inconsistentes con los comportamientos críticos. Se animó a Julia a
compartir sus preocupaciones y elementos de su historia con amigos cercanos para proporcionar una
violación adicional de esta asociación condicional.
Además de estas preocupaciones, Julia informó que las imágenes traumáticas eran
intrínsecamente aversivas dada su naturaleza vívida. El terapeuta de Julia discutió cómo la
exposición repetida le permitiría discriminar entre la experiencia del recuerdo y el evento en
sí (discriminación de estímulos). De hecho, la investigación sugiere que la exposición

repetida conduce a una mejor discriminación de estímulos / aprendizaje perceptivo (Tsodyks
y Gilbert, 2004). Además, la exposición repetida a los elementos aversivos de la memoria
puede eventualmente reducir su prominencia, permitiendo que la prominencia de señales
contextuales no amenazantes pase a primer plano. La adición de estas señales contextuales
(por ejemplo, la seguridad de la oficina del terapeuta) puede facilitar los intentos de
discriminación. Aunque no está directamente relacionado con los modelos inhibidores
discutidos anteriormente,
Este enfoque difería de un modelo de exposición basado en la habituación al enfocarse en aspectos de violación
de expectativas y discriminación de estímulos, empleando etiquetado afectivo y vinculando la finalización de la
exposición a objetivos de comportamiento en lugar del nivel de miedo. Además, este enfoque difería de los
modelos cognitivos en la medida en que evitaba la inclusión de la reestructuración cognitiva antes o durante la
exposición, y empleaba procesos de exposición y extinción, en lugar de intervenciones cognitivas, para atacar
reacciones condicionales adicionales como la vergüenza. En la Tabla 2 se muestran ejemplos de varios ensayos
de exposición.
Fobia social
Deandre es un hombre de 40 años que estaba experimentando temores de rechazo social y humillación al
inicio del tratamiento. Después de un aumento en los síntomas de ansiedad social hace aproximadamente un
año, Deandre se negó a solicitar trabajo o socializar con los amigos de su esposa. Su principal incentivo para
buscar tratamiento fue la oportunidad de reparar su matrimonio, que se había visto afectado durante el
último año debido a su evitación social.
La sesión 1 involucró la planificación del tratamiento y la psicoeducación. El terapeuta

discutió la prevalencia, los orígenes y la psicopatología de la fobia social y los
fundamentos de las psicoterapias basadas en la exposición (por ejemplo, los principios
del condicionamiento asociativo). Era importante proporcionar una descripción
detallada y franca de cuáles serían las responsabilidades de Deandre durante la terapia
de exposición a fin de evaluar su voluntad de seguir adelante con un programa que
incluye asignaciones conductuales. Uno de los principios que Deandre llevó adelante
desde la sesión inicial fue el enfoque del tratamiento de “científico personal”, que
refleja el énfasis en el empirismo en esta terapia de exposición. Es decir, cada ejercicio
de exposición fue diseñado para evaluar una hipótesis, típicamente de la forma "CS
predice EE. UU.". Además,
Las sesiones 2 a 5 se dedicaron a crear un inventario de situaciones sociales temidas, a diseñar en

colaboración los ejercicios de exposición correspondientes y a realizar exposiciones entre sesiones y
entre sesiones. Durante el diseño de los ejercicios de exposición, se registró el nivel de miedo predicho
por Deandre para cada situación, pero estas predicciones no se utilizaron para determinar el orden de
los ejercicios, como es una práctica común en los modelos basados en la habituación. En cambio, el
énfasis estaba en la prueba de hipótesis, o el aprendizaje, que debía lograrse en cada escenario. El
orden de los ejercicios de exposición fue guiado por lo que Deandre juzgó ser el
experiencia de aprendizaje o prueba de hipótesis más urgente para él en cualquier punto dado del tratamiento.
Por ejemplo, al comienzo del tratamiento, Deandre estaba más preocupado por saber que los amigos de su
esposa probablemente no lo humillarían, y las exposiciones inicialmente se concentraron en asistir a eventos

sociales con su esposa, aunque tales ejercicios se calificaron como más miedosos que otras situaciones
evitadas. (por ejemplo, encuentros con dependientes de la tienda de comestibles).
El ejercicio de exposición típico fue bastante estructurado e involucró múltiples etapas. Primero, el terapeuta
estableció lo que Deandre esperaba que sucediera en las situaciones sociales que percibía como amenazantes.
Esta predicción se registró en una hoja de trabajo estándar y se etiquetó como
hipótesis. Una de sus hipótesis era que si le expresaba una opinión a un compañero de trabajo, sería
considerado incompetente, como lo demuestran las miradas burlonas, las cejas arqueadas y la evasión.
(Deandre aprendió a través de ejercicios sucesivos a presentar sus hipótesis en términos conductuales
específicos, dado que las hipótesis vagas son extremadamente difíciles de apoyar o refutar en cualquier sentido
objetivo). En segundo lugar, Deandre realizó el comportamiento social y observó el resultado. Como cualquier
buen científico, registró las respuestas de sus compañeros de trabajo en papel utilizando un lenguaje objetivo.
La descripción conductual de la respuesta se trató como resultado de la prueba de hipótesis, oevidencia. En
tercer lugar, Deandre y el terapeuta compararon la hipótesis con la evidencia. Al principio, el terapeuta
socráticamente lo guió a través de este proceso haciéndole preguntas como "¿Es la evidencia consistente con lo
que predijo?" y "¿Aprendiste algo sobre las respuestas de tus compañeros de trabajo?" A medida que avanzaba
la terapia, Deandre realizó esteconsolidación por su cuenta, con referencia, según sea necesario, a un conjunto
estándar de preguntas sobre la asociación CS-US.
Aunque el proceso de consolidación puede considerarse una forma de terapia cognitiva, hay varias formas en
que el tratamiento de Deandre divergió de las terapias cognitivo-conductuales tradicionales para la fobia social.
Primero, la reestructuración cognitiva no se implementó antes de las exposiciones para reducir la ansiedad
anticipatoria o prepararlo para las pruebas de exposición. El fundamento de esta decisión fue mantener la
expectativa de EE. UU. Antes de la exposición para que el ensayo pudiera producir el máximoviolación de la
expectativa. La declaración “¿Realmente tiene sentido tener miedo de la fiesta del próximo fin de semana? ¿Qué
sucedió en las últimas fiestas a las que asistió? " se consideraría útil la reestructuración previa a la exposición en
algunas terapias, pero de hecho se esperaría que limitara el aprendizaje inhibitorio que se cree que sigue a la
violación de las expectativas. En segundo lugar, no se fomentó la reestructuración cognitiva en medio de
exposiciones. En la terapia cognitivo-conductual tradicional, se le podría haber pedido a Deandre que preste
atención a los elementos positivos o no amenazantes de una situación social durante un ejercicio de exposición
como una forma de demostrar que no todas las partes del evento fueron negativas. Sin embargo, esta
estrategia también podría distraer a Deandre de la relación CS-noUS y, por lo tanto, en última instancia, podría
disminuir el aprendizaje inhibitorio.
Hubo varias características de estos ensayos de exposición que los distinguieron de un enfoque basado
en la habituación. La principal diferencia fue el énfasis en la violación de expectativas, en lugar de los
niveles de miedo, en las etapas de diseño y consolidación. El rigor con el que el terapeuta obtuvo una
hipótesis objetiva orientada al comportamiento para cada ejercicio de exposición y el cuestionamiento
socrático sobre las discrepancias entre la hipótesis y la evidencia se derivó de la centralidad de la
violación de la expectativa al modelo de aprendizaje inhibitorio, y es consistente con el modelo de
prueba conductual. 'de exposición dentro cognitiva
terapia de comportamiento. Además, las exposiciones de Deandre se adaptaron, hasta cierto punto, para
aumentar la variabilidad del miedo inducido tanto dentro como a través de los ejercicios y, a veces, implicaron
miedo sostenido, de formas que diferían de los enfoques de la terapia de exposición basados en la
habituación y en las `` pruebas conductuales ''. Por ejemplo, no hubo una relación lineal entre el número de
ejercicios de exposición que completó y sus calificaciones de miedo subjetivo inicial o final durante un
ejercicio dado. Alcanzó niveles máximos de miedo durante algunas de sus primeras exposiciones y algunas de
las últimas. Además, durante varias exposiciones, Deandre informó niveles elevados de miedo en todo
momento. Dado que la duración de las exposiciones no dependía del miedo subjetivo, muchas de ellas
terminaron sin disminuciones significativas en las calificaciones de miedo.
En las sesiones 6 a 12, el terapeuta ayudó a Deandre a diseñar exposiciones aumentadas para mejorar el
aprendizaje inhibitorio. Primero, se identificaron y eliminaron los comportamientos sutiles de seguridad
relacionados con el habla de Deandre en las interacciones sociales. Por ejemplo, a Deandre se le disuadió de
juguetear con las manos, usar auriculares o llevar una revista para leer como una forma de distraerse durante
los ejercicios de exposición. A medida que se eliminaron los comportamientos de seguridad, Deandre prestó
máxima atención a las asociaciones (o la falta de ellas) entre el CS (entorno social) y los EE. UU. (Cambios
específicos en las expresiones faciales y la mirada de su (s) interlocutor (es)). Este cambio en el enfoque de la
atención permitió una violación máxima de las expectativas de CS-US (es decir, hipótesis). En segundo lugar, y en
esta misma línea, El terapeuta de Deandre trabajó con él para contrarrestar su tendencia a reproducir
imaginariamente los aspectos negativos percibidos de los encuentros sociales después de las exposiciones. En la
medida en que este "procesamiento posterior al evento" interfiriera con su conocimiento de la no ocurrencia de
los EE. UU., Puede haber interrumpido el aprendizaje de la extinción. Al reenfocar su atención hacia indicadores
conductuales concretos de la no ocurrencia del rechazo, Deandre pudo discernir mejor la relación no
contingente entre las señales sociales y los resultados aversivos.
En tercer lugar, Deandre realizó exposiciones que implicaban una probabilidad muy alta de retroalimentación social
negativa. Realizó varios "ataques de vergüenza", durante los cuales actuó deliberadamente de maneras que
probablemente provocaron miradas de desconcierto, vergüenza o incluso desdeños de los demás. Expresado en
términos del modelo de aprendizaje inhibitorio, este procedimiento aumentó las posibilidades de exposición a los EE. UU.
O de extinción reforzada ocasional. Un ejemplo de ataque de vergüenza fue pasar una sesión de terapia en el ascensor
de un edificio y gritar los números del piso en voz alta mientras la gente entraba y salía, prestando especial atención a las
reacciones faciales y verbales de los pasajeros. En la Tabla 3 se presentan varios otros ejemplos de ensayos de exposición.
Fobia específica
Sharon es una mujer de 25 años que buscaba tratamiento para una fobia a los perros. Le tenía miedo a
los perros, especialmente a los grandes, desde que vio a su hermana mayor siendo perseguida y
mordida por un perro cuando Sharon tenía 10 años. La fobia fue problemática en la medida en que
varios de sus amigos más cercanos tenían perros en casa y ella se negó a visitarlos, decisión que
provocó importantes fricciones en esas relaciones. Además, recientemente había abandonado su liga
de fútbol recreativo, una actividad de ocio muy importante para Sharon, porque sus compañeros de
equipo llevaban regularmente a sus perros a los juegos y prácticas.
La sesión 1 incluyó una evaluación exhaustiva de los comportamientos de evitación situacional y una discusión sobre
cómo el modelo de terapia de exposición podría ayudar a Sharon a recuperar la vida social y el ocio.
actividades que se vieron afectadas por la fobia a los perros. El terapeuta explicó los paralelismos entre los
ejercicios de exposición sistemática y la prueba de hipótesis en la investigación científica. Sharon reconoció que
el programa de exposición implicaría entrar en contacto con situaciones que antes se temían y evitaban, y que el
objetivo era experimentar estas situaciones de una manera que permitiera un nuevo aprendizaje, en lugar de
lograr una reducción inmediata del miedo. También en la Sesión 1, se definieron cuidadosamente las metas
conductuales específicas para el tratamiento. El terapeuta afirmó que la terapia podría terminarse
razonablemente en cualquier momento una vez que se cumplieron las metas de desempeño, pero se
recomendaron de 6 a 12 sesiones para que los principios básicos de exposición, así como las estrategias
específicas de aprendizaje inhibitorio, pudieran comunicarse y ensayarse.
Las sesiones 2 a 5 se utilizaron para la práctica repetida de la exposición in vivo. A Sharon se le enseñó a usar
una hoja de trabajo para registrar situaciones temidas y lo que ella hipotetizó que ocurriría en cada situación.
Para un ejercicio, Sharon escribió que evitó "quedarse en la banca durante un partido de fútbol" porque predijo
que "uno de los perros de mis compañeros de equipo me morderá". El terapeuta estaba atento a las
oportunidades para ayudar a Sharon a aumentar la especificidad de sus hipótesis porque, como en la
investigación científica, las hipótesis deben ser lo suficientemente específicas para ser refutables. Como tal, se le
pidió a Sharon que elaborara sobre las características de la línea lateral del campo de fútbol que predecían al
máximo una mordedura de perro: “pararse en la línea lateral a 10 yardas de un perro durante 10 minutos en un
partido de fútbol. ”A Sharon se le asignó entonces la tarea de abordar esta situación durante un partido de
fútbol entre sesiones y documentar el resultado en su hoja de trabajo. El terapeuta incluso la desafió a pasar
cinco minutos adicionales en el entorno de la línea lateral para proporcionar una prueba especialmente rigurosa
de la hipótesis de la mordedura de su perro. Durante la siguiente sesión, el terapeuta instruyó a Sharon sobre
cómo comparar metódicamente los resultados de la prueba de hipótesis (es decir, la evidencia) con su hipótesis.
Sharon informó que su evidencia experiencial refutaba su hipótesis (es decir, no ocurrió ninguna mordedura de
perro), y trabajó con el terapeuta para generar una caracterización revisada y más plausible de la asociación CS-
US (p. Ej., "Puedo estar al lado de un perro para todo el partido de fútbol y no me muerde ”). Era fundamental
señalar que esta exposición y otras similares no implican permanecer en la situación evitada hasta que el miedo
desaparezca. En cambio, las exposiciones se orientaron hacia la violación de expectativas; es decir, la
compensación del ejercicio de exposición fue determinada por las especificaciones de la hipótesis temporal (la
mordedura de perro ocurrirá en 10 minutos). De hecho, Sharon informó que su miedo no había disminuido
sustancialmente al terminar la exposición al margen.

Las sesiones 6–12 aumentaron las exposiciones con estrategias extraídas de la investigación
del aprendizaje inhibitorio. El principio de contextos múltiples fue especialmente relevante:
es decir, los contextos de exposición se modificaron deliberadamente a lo largo del tiempo
para mejorar la recuperación y la generalización del aprendizaje inhibitorio. Por ejemplo, las
exposiciones se diseñaron para que Sharon se acercara a perros de varios tamaños y en
múltiples entornos, especialmente en situaciones que probablemente serían más
importantes para Sharon después de completar la terapia (por ejemplo, en casas de amigos
y en el campo de fútbol). También completó los ejercicios de exposición por sí misma (p. Ej.,
Sin amigos presentes en los ejercicios entre sesiones), ya que tener a otros presentes para
apaciguar a un perro agresivo podría haber servido como una señal de seguridad y evitar la
violación total de su expectativa de que un perro la atacara.
Las exposiciones también variaron con respecto a los contextos internos, sobre todo los niveles de miedo de Sharon
durante el ejercicio. Aunque las exposiciones de Sharon comenzaron con perros más pequeños para reducir la
probabilidad de rechazo del tratamiento, el terapeuta no asignó progresivamente ejercicios de exposición ligeramente
más temidos a lo largo del tiempo en el sentido de seguir linealmente una “escalera” o jerarquía de exposición. Como
resultado, hubo una variabilidad sustancial en el miedo autoinformado de Sharon a lo largo de las pruebas de
exposición, y algunas pruebas terminaron, después de que se alcanzó la meta del ejercicio y / o se violó la expectativa
declarada, cuando el miedo autoinformado fue relativamente alto. En la Tabla 4 se presentan ejemplos de ensayos de
exposición específicos.
Trastorno de pánico
Charlie era un hombre de 43 años que era dueño de una empresa de construcción. Si bien no tuvo problemas de salud importantes a lo largo de su vida, experimentó su
primer ataque de pánico inesperado hace dos años. Inicialmente, estos ataques de pánico ocurrieron una vez cada dos meses. En los últimos seis meses, sin embargo, su tasa
de ataques de pánico había aumentado a aproximadamente una vez por semana. Charlie estaba muy preocupado por tener ataques de pánico adicionales y lo que estos
ataques de pánico pueden significar para su salud. Había visitado médicos y, a pesar de los resultados favorables de las pruebas, estaba convencido de que sus ataques de
pánico conducirían a uno de dos resultados negativos para la salud: un derrame cerebral inminente o un ataque cardíaco. Específicamente, temía que las sensaciones
interoceptivas (por ejemplo, mareos, dificultad para respirar y corazón acelerado) estuvieran relacionadas o pudieran exacerbar una condición médica subyacente. Un médico
le recetó benzodiazepinas para reducir la ansiedad, que tomó según las necesidades. Charlie había dejado de hacer ejercicio por completo, rara vez se dedicaba a trabajos de
construcción y evitaba jugar con sus hijos a juegos de esfuerzo porque temía sufrir un derrame cerebral o un ataque cardíaco. Para ayudarlo a sentirse más cómodo, la esposa
de Charlie se unió a él en las visitas a los sitios de construcción, donde el polvo podría dificultar la respiración de Charlie, y jugó con los niños para que Charlie pudiera
descansar. Los ataques de pánico de Charlie le causaron una gran angustia y afectaron su estilo de vida, por lo que buscó tratamiento psicológico. y evitaba jugar con sus hijos
a juegos de esfuerzo porque temía sufrir un derrame cerebral o un ataque cardíaco. Para ayudarlo a sentirse más cómodo, la esposa de Charlie se unió a él en las visitas a los
sitios de construcción, donde el polvo podría dificultar la respiración de Charlie, y jugó con los niños para que Charlie pudiera descansar. Los ataques de pánico de Charlie le
causaron una gran angustia y afectaron su estilo de vida, por lo que buscó tratamiento psicológico. y evitaba jugar con sus hijos a juegos de esfuerzo porque temía sufrir un
derrame cerebral o un ataque cardíaco. Para ayudarlo a sentirse más cómodo, la esposa de Charlie se unió a él en las visitas a los sitios de construcción, donde el polvo podría
dificultar la respiración de Charlie, y jugó con los niños para que Charlie pudiera descansar. Los ataques de pánico de Charlie le causaron una gran angustia y afectaron su
estilo de vida, por lo que buscó tratamiento psicológico.
La sesión 1 incluyó discusiones sobre el aprendizaje asociativo, cómo la evitación previene el aprendizaje de
la extinción y la importancia de las exposiciones para la reducción eventual (no inmediata) del miedo. El
terapeuta de Charlie incorporó tres estrategias de mejora de la extinción a lo largo del tratamiento:
violación de las expectativas, extinción más profunda y eliminación de las señales de seguridad.
Las sesiones 2 a 7 se centraron principalmente en la exposición interoceptiva a través de la inducción de

mareos, dificultad para respirar y un corazón acelerado. Para inducir el mareo, Charlie giraba en círculo.
Debido a que Charlie creía que había un 85% de posibilidades de que ocurriera un derrame cerebral o
un ataque cardíaco después de 30 segundos de sentirse mareado, se involucró en una exposición que
fue de mayor duración: 60 segundos. Esto se hizo para maximizar la violación de expectativas de Charlie.
Para inducir la falta de aire, Charlie respiraba con una pajita, visitaba un sitio de construcción
polvoriento o hacía ejercicio. Estas exposiciones fueron diseñadas de manera similar para durar más allá
del punto en el que Charlie creía que sufriría un derrame cerebral o un ataque cardíaco. Por último, para
inducir un corazón acelerado, Charlie tomaría cafeína. Bebió más cafeína de la que esperaba que le
produjera un ataque cardíaco o un derrame cerebral.
síntomas interoceptivos para violar la expectativa de que Charlie experimentaría un derrame cerebral o un
ataque cardíaco.
A partir de la sesión 4, las exposiciones incluyeron la eliminación gradual de las señales de seguridad,
Charlie comenzó a asistir a la terapia sin que su esposa esperara fuera de la habitación y se le pidió que
no trajera más benzodiazepinas a la sesión. Para la sesión 7, Charlie también pudo realizar
exposiciones entre sesiones sin la presencia de señales de seguridad.
Las sesiones 8 a 14 se centraron en la extinción más profunda, que implicó la combinación de múltiples
estímulos temidos que se han extinguido de forma aislada para mejorar el aprendizaje de la extinción. Para
Charlie, esto inicialmente significó combinar la dificultad para respirar con una frecuencia cardíaca acelerada.
Estas exposiciones incluyeron beber cafeína antes de hacer ejercicio o jugar con sus hijos. Una vez que Charlie
completó estas exposiciones, el terapeuta diseñó exposiciones para agregar mareos (por ejemplo, dar vueltas
en un círculo antes de hacer ejercicio o jugar con sus hijos). Esta combinación hizo que Charlie pensara que
había un 99% de posibilidades de que tuviera un derrame cerebral o un ataque cardíaco. Por lo tanto, los tres
síntomas interoceptivos temidos de Charlie se incluyeron en una exposición para maximizar la violación de las
expectativas.
En particular, las exposiciones anteriores diferían de los modelos basados en la habituación de una manera
importante. Aunque Charlie calificó su nivel de miedo antes y después de cada exposición,dentro de-Se le quitó
importancia a la reducción del miedo a la sesión (p. ej., el miedo que tenía al mareo al principio y al final de una
sesión o una exposición). En cambio, el terapeuta de Charlie alentó estrategias que continuamenteaumentado
expectativa y miedo para facilitar el aprendizaje de la extinción.
Además, este enfoque difiere de los modelos cognitivos que enfatizan la reevaluación de malas
interpretaciones catastróficas y la atención a posibles signos de seguridad ambiental antes o
durante la exposición (Clark y Beck, 2010). Por ejemplo, en las intervenciones cognitivo-
conductuales tradicionales para el trastorno de pánico, se le puede pedir a un cliente que evalúe
la probabilidad de que una frecuencia cardíaca elevada lleve a un ataque cardíaco examinando la
evidencia: “¿Cuántas veces ha tenido una frecuencia cardíaca elevada? ¿Cuántos ataques
cardíacos ha tenido? ¿Cuáles fueron los resultados de su último examen físico? " Reducir las
evaluaciones catastróficas y dirigir la atención a posibles señales de seguridad en el entorno
antes de la terapia de exposición puede impactar inadvertidamente el aprendizaje de la extinción
al reducir la expectativa y mitigar la atención a los estímulos condicionales excitadores. Sin
embargo,
En la Tabla 5 se presentan ejemplos de ensayos de exposición.
Resumen
La traducción del aprendizaje de la extinción a la terapia de exposición para los trastornos del miedo y la
ansiedad implica apuntar directamente a la adquisición inicial, consolidación y posterior recuperación de nuevos
aprendizajes. Si bien el enfoque de la exposición puede diferir dependiendo de la condición psicológica que se
esté tratando, en cada caso, la terapia de exposición generalmente contendrá los siguientes elementos. Primero
está el objetivo específico de la terapia de exposición: juntos, el terapeuta y el cliente deciden el objetivo
específico de la práctica en términos de duración o de comportamiento en términos específicos y mensurables.
En segundo lugar está el resultado negativo anticipado: el terapeuta obtiene de
el cliente el resultado particular temido de participar en la tarea. Luego, las exposiciones se diseñan de
tal manera y continúan hasta que se viola una anticipación o expectativa determinada. En tercer lugar,
está el reconocimiento y la consolidación de la no ocurrencia del evento anticipado: después de
completar una práctica de exposición, los terapeutas ayudan a los clientes a discutir la no ocurrencia del
evento temido. Esto refleja la consolidación del nuevo aprendizaje en cuanto a la relación no contingente
entre el estímulo condicional y el estímulo incondicional. Además, la exposición incluye "estrategias de
mejora del aprendizaje inhibitorio y mejora de la regulación inhibitoria", incluida la extinción más
profunda (o exposición a múltiples señales temidas), extinción reforzada ocasionalmente (o exposición
ocasional a resultados aversivos), destete de las señales de seguridad, variabilidad de estímulos y
respuestas, señales de recuperación, contextos múltiples y etiquetado de afectos. La Tabla 6 resume
estas estrategias junto con las "frases clave" que hemos encontrado útiles para expresar su razón de ser
a los clientes.
Enmarcar la exposición dentro de una perspectiva moderna de la teoría del aprendizaje tiene numerosas ventajas, entre
las que se incluye proporcionar una explicación parsimoniosa de los elementos compartidos de la exposición tradicional
(o experimentos de comportamiento), al mismo tiempo que se explican sus deficiencias. Además, vincula la investigación
clínica con la riqueza de la investigación sobre la teoría del aprendizaje en poblaciones animales y humanas. En tercer
lugar, promete mejorar la eficacia de los procedimientos basados en la exposición mediante la focalización selectiva de
los mecanismos de aprendizaje asociativo. Las teorías del aprendizaje asociativo proporcionan un modelo explicativo
parsimonioso a partir del cual situar los procesos de exposición. Sin embargo, se necesita investigación traslacional
adicional para dilucidar aún más las condiciones óptimas necesarias para mejorar la regulación inhibitoria y los métodos
precisos para implementar estas estrategias en la atención clínica de rutina.
Expresiones de gratitud
Los autores desean agradecer los valiosos comentarios de Katharina Kircanski en la fase de preparación del
manuscrito.
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• Resumimos la investigación relacionada con un modelo inhibitorio de terapia de exposición
•
Incluye estrategias para la adquisición, consolidación y recuperación de la extinción
• Los estudios de caso proporcionan guías útiles para implementar estas estrategias con los
pacientes.
tabla 1
Ejemplos de ejercicios de exposición al TOC

Sesión 3
ANTES de la exposición:
Objetivo: Coloque la mano en el cuello del hijo durante 10 minutos mientras duerme (4 veces en el transcurso de la semana)
¿Qué es lo que más te preocupa que suceda? En la Lo estrangularé
escala de 0 a 100, ¿qué tan probable parece esto? 80%

Después de la exposición:
¿Ocurrió lo que más le preocupaba? Y o norte No

¿Cómo lo sabes? Mi mano nunca se apretó alrededor de su cuello
¿Qué aprendiste? Puedo estar a solas con mi hijo mientras duerme y no lastimarlo
Sesión 4
Objetivo: Lea noticias de padres que lastiman a sus hijos durante 15 minutos y luego juegue con los niños
durante 10 minutos. (3 veces en el transcurso de la semana)
¿Qué es lo que más te preocupa que suceda? En la Lastimaré a mis hijos


¿Cómo lo sabes? Nunca lastimé a mis hijos, incluso cuando estaba solo con ellos. Leer historias
¿Qué aprendiste? sobre otros que lastiman a sus hijos no significa que yo lo haré.
Sesión 6
Objetivo: Imagínese estrangular a mi hijo durante 5 minutos y luego colocar la mano en el cuello del hijo durante 10 minutos
mientras duerme (3 veces en el transcurso de la semana)
¿Qué es lo que más te preocupa que suceda? En la Lo estrangularé al

¿Cómo lo sabes? Mi mano nunca se apretó alrededor de su cuello
¿Qué aprendiste? Estaba muy ansioso, pero no lastimé a mi hijo. El hecho de que tenga pensamientos sobre
lastimarlo no significa que lo haga.
Tabla 2
Ejemplos de ejercicios de exposición al trastorno de estrés postraumático

Sesión 3
Objetivo: Ir a un bar restaurante durante 30 minutos, sin teléfono celular ni spray de
¿Qué es lo que más te preocupa que suceda? En la pimienta, se me acercarán hombres borrachos que me agarrarán


¿Cómo lo sabes? Aunque algunos hombres se me acercaron, todos fueron respetuosos y nadie actuó de
manera agresiva.
¿Qué aprendiste? Puedo asistir a eventos sociales donde la gente bebe y aún así estar seguro
Sesión 5 (en sesión)
Objetivo: Realice una exposición imaginal durante 20 minutos (escuche la grabación 4x durante el transcurso de la
semana)
¿Qué es lo que más te preocupa que suceda? En la No podré manejar la angustia y saldré corriendo de la habitación 80%
escala de 0 a 100, ¿qué tan probable parece esto?

¿Cómo lo sabes? Me quedé todo el tiempo
¿Qué aprendiste? Puedo comenzar a enfrentar estos recuerdos aterradores
Sesión 7 (en sesión)
Objetivo: Realice una exposición imaginal durante 20 minutos, luego responda a los correos electrónicos del trabajo durante 10 minutos. No
¿Qué es lo que más te preocupa que suceda? En la podré responder a los correos electrónicos de manera eficaz


¿Cómo lo sabes? Releí los correos electrónicos y tenían sentido. La gente respondió a los correos electrónicos como si entendieran
mis correos electrónicos.
¿Qué aprendiste? Todavía puedo hacer las cosas después de enfrentar el recuerdo
Tabla 3
Ejemplos de ejercicios de exposición a la fobia social

Sesión 3
Objetivo: Expresar una opinión profesional a un compañero de trabajo (4 veces en el transcurso de
¿Qué es lo que más te preocupa que suceda? En la la semana) El compañero de trabajo me mirará con desprecio y se alejará sin responder
¿Ocurrió lo que más le preocupaba? Y o No

norte
¿Cómo lo sabes? El compañero de trabajo respondió de inmediato, estuvo de acuerdo con mi opinión y seguimos hablando.
¿Qué aprendiste? Los compañeros de trabajo no siempre ignoran mis opiniones.
Sesión 4
Objetivo: Predecir los resultados de los eventos deportivos a las personas en el gimnasio y bar local (sin
¿Qué es lo que más te preocupa que suceda? En la alcohol) La gente me mirará con desdén (cejas fruncidas y ojos entrecerrados) y se alejará 80%


norte
¿Cómo lo sabes? La gente respondió con sus propias predicciones. No parecieron desdeñosos. Los
¿Qué aprendiste? extraños no necesariamente rechazarán mi conversación.
Sesión 9
Objetivo: Sube en el ascensor del centro comercial local durante 30 minutos y grita los nombres de los pisos en voz
alta (4 veces en el transcurso de la semana).
¿Qué es lo que más te preocupa que suceda? La gente me mirará con enojo, me sentiré humillado y lloraré y saldré del
ascensor..
En la escala de 0 a 100, ¿qué tan probable parece esto? 90%


norte
¿Cómo lo sabes? Recibí miradas más perplejas que enojadas. Me sentí humillado, pero no lloré y pude
permanecer en el ascensor durante 30 minutos.
¿Qué aprendiste? Incluso cuando me siento humillado, es un estado temporal y, en última instancia, puedo tolerarlo.
Cuadro 4
Ejemplos de ejercicios específicos de exposición a fobia

Sesión 4
Objetivo: Párese en la línea lateral a 10 yardas de un perro durante 15 minutos en un partido de fútbol Antes
¿Qué es lo que más te preocupa que suceda? En la de que pasen los 10 minutos, un perro me morderá


¿Cómo lo sabes? El perro nunca se me acerco
¿Qué aprendiste? Probablemente pueda quedarme al margen durante todo un juego y no ser mordido
Sesión 5
Objetivo: Acaricia al perro de Katie [su amiga] durante 30
¿Qué es lo que más te preocupa que suceda? En la minutos. Me morderá.


¿Cómo lo sabes? Nunca me mordió y parecía disfrutar de mi compañía (lamió mi mano, se quedó en mi regazo)
¿Qué aprendiste? Algunos perros no muerden cuando los acarician
Sesión 10
Objetivo: Mira todo un partido de fútbol (90 minutos) sentado en el suelo, sujetando las correas de dos
perros [que pertenecen a sus compañeros de equipo]
¿Qué es lo que más te preocupa que suceda? En la El perro me muerde y no estaré en condiciones de defenderme o escapar 70%

¿Cómo lo sabes? Los perros no hicieron ningún gesto amenazante y parecían acostumbrarse a mí con el tiempo. Puedo estar
¿Qué aprendiste? en una posición relativamente vulnerable con los perros.

Cuadro 5
Ejemplos de ejercicios de exposición al trastorno de pánico

Sesión 2
Objetivo: Gira en círculo durante 60 segundos.
¿Qué es lo que más te preocupa que suceda? En la Tendré un derrame cerebral.


¿Cómo lo sabes? Permanecí consciente y no sentí ningún dolor.
¿Qué aprendiste? Sentirse mareado no significa necesariamente que vaya a sufrir un derrame cerebral.
Sesión 8
Objetivo: Sal a trotar durante 15 minutos.
¿Qué es lo que más te preocupa que suceda? En la Tener dificultad para respirar y un corazón acelerado me provocará un ataque cardíaco. 75%


¿Cómo lo sabes? Mi corazón no se detuvo.
¿Qué aprendiste? Incluso cuando se combinan, no necesariamente tendré un ataque cardíaco si me falta el aire y
tengo el corazón acelerado.
Sesión 14
Objetivo: Gire en círculo durante 60 segundos y salga a trotar durante 15 minutos sin mis pastillas ni mi esposa.
¿Qué es lo que más te preocupa que suceda? Puedo tener un derrame cerebral o un ataque cardíaco y, si lo tengo, no tendré mis píldoras ni mi esposa conmigo para
ayudarme.
En la escala de 0 a 100, ¿qué tan probable parece esto? 80%


¿Cómo lo sabes? Mi corazón no se detuvo, permanecí consciente y no sentí ningún dolor.
¿Qué aprendiste? Probablemente no tendré un derrame cerebral o un ataque cardíaco, por lo que es posible que no necesite que mis píldoras o mi
esposa estén presentes cada vez que sienta estas sensaciones físicas.
Tabla 6
Estrategias para mejorar el aprendizaje inhibitorio

Estrategia Descripción Frase de captura
Violación de la expectativa Diseñar exposiciones para violar expectativas específicas. Pruébalo

Profundización de la extinción Presentar dos señales durante la misma exposición después de realizar la extinción inicial con al Combínalo
menos una de ellas.
Extinción reforzada Presente ocasionalmente a los EE. UU. Durante las Enfrenta tu miedo
Variabilidad exposiciones.Varios estímulos y contextos. Variarlo

Eliminar comportamientos de seguridad Disminuir el uso de señales y comportamientos de seguridad Tirarlo
Enfoque de atención Mantener la atención en el CS objetivo durante la exposición Quédate con eso
Afectar el etiquetado Anime a los clientes a describir su experiencia emocional durante la exposición. Hablarlo
Señales de restablecimiento / recuperación mental Use una señal presente durante la extinción o restablezca imaginariamente exposiciones anteriores Tráelo de vuelta
exitosas

Craske, Et - Al. (2014) - Maximizing Exposure Therapy An Inhibitory Learning Approach..en - Es

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Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

Acceso público a los NIH

Maximización de la terapia de exposición: un enfoque de aprendizaje inhibitorio

Michelle G. Craske1, Michael Treanor1, Chris Conway1, Tomislav Zbozinek1, y Bram

2Centro de Excelencia en Generalización en Salud y Psicopatología, KU Leuven-University of

postraumático, la fobia social, la fobia específica y el trastorno de pánico.

inundación), breve versus prolongada, con y sin varias estrategias de afrontamiento

© 2014 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.

comportamiento específicas seguidas de su descripción en el contexto de estudios de caso de trastorno de

McNally, 1996; Salkovskis, Hackmann, Wells , Gelder y Clark,

que el modelo de aprendizaje inhibitorio difiere de estos otros modelos.

Modelo de aprendizaje inhibitorio de extinción

resultados aversivos repetidos, es el representante clínico de la extinción y, de hecho, la terapia de exposición,

modelos de aprendizaje de extinción.

El aprendizaje inhibitorio se considera fundamental para la extinción (Bouton, 1993; Miller et

finalización del tratamiento.

En segundo lugar, la renovación del miedo condicional ocurre si el contexto

número limitado de contextos (como en presencia de un terapeuta o siempre

emparejamientos CS-US se repiten después de la extinción (Ricker & Bouton,

Déficit en los trastornos de inhibición y ansiedad

Un número considerable de personas no logran un alivio de los síntomas

aprendizaje inhibitorio tiene el potencial de compensar los efectos negativos de la recuperación,

Aprendizaje inhibitorio frente a enfoques de prueba de habituación y comportamiento a la

En particular, las estrategias enumeradas a continuación no siempre son

el estímulo fóbico. Las estrategias que se derivan de los modelos de aprendizaje

de pruebas de exposición no predice el nivel de miedo expresado en la evaluación de seguimiento en muestras

limita a probar las cogniciones expresadas explícitamente.

Estrategias terapéuticas para mejorar el aprendizaje inhibitorio y su recuperación

(1) Violación de expectativas

componente importante de la consolidación de la memoria (Joos, 2011; Meeter y Murre, 2004).

Un aspecto clave de un modelo de violación de expectativas es facilitar la atención tanto a la CS como a la no

modelos basados en la habituación, ya que

Dentro del modelo de violación de la expectativa, la exposición gradual puede emplearse a

Culver, Mortazavi et al., 2012).

La premisa básica del enfoque de violación de la expectativa, que es que el aprendizaje de la

significativamente. En un modelo de aprendizaje inhibitorio, la exposición continúa durante el período de tiempo

necesarias para reducir las expectativas.

(2) Extinción más profunda

restablecimiento del miedo en animales (Rescorla, 2006) y humanos.

(3) Extinción reforzada ocasional

retraumatización, aunque el enfoque de la extinción ocasionalmente reforzada es éticamente prohibitivo en

ocasionales y "ataques de vergüenza" en las exposiciones a situaciones sociales, o la inducción deliberada de

violación de las expectativas, el procedimiento podría implementarse sin preguntar específicamente

propósito de la refutación de creencias.

(4) Eliminación de señales de seguridad

Una cuarta estrategia es la prevención o eliminación de "señales de seguridad" o "comportamientos de

deriva en parte de la interferencia con el desarrollo de asociaciones inhibitorias. En muestras fóbicas, se ha

comportamientos de seguridad (incluida la disponibilidad del comportamiento de seguridad pero sin un

embargo, la capacidad de los comportamientos de seguridad para mitigar el aprendizaje de la extinción

probablemente varía según la proporción de inhibición y excitación en un ensayo determinado. Es decir, la

comportamientos de seguridad deben eliminarse gradualmente durante el transcurso de la terapia de

los principios generales de antemano).

(6) Señales de recuperación

para mitigar su probabilidad de convertirse en un inhibidor condicionado o una señal de seguridad.

(7) Contextos múltiples

condicionamiento en roedores (Bouton, García-Gutiérrez, Zilkski y Moody, 2006) y otro estudio de

condicionamiento en humanos (Neumann et al., 2007) no pudieron demostrar beneficios detectables de

inestables. La traducción clínica implica la realización de exposiciones interoceptivas, imaginales e in vivo en

día o en diferentes días de la semana.

significativamente la recuperación espontánea, la renovación, la reinstalación y la rápida readquisición en una

brinda la oportunidad de actualizar los recuerdos subyacentes (Vervliet et al., 2013).

Estrategia terapéutica para mejorar la regulación inhibitoria

exposición reduce la conductancia de la piel y aumenta el comportamiento de aproximación a una semana de