ANEXO E

FORMATO REGISTRO PRUEBA FISICA

NOMBRE: PEPITO PEREZ

GRADO: SP CODIGO MILITAR: 80057001

DEPENDENCIA BACIM7
PRUEBA FISICA Ier Trimestre
FECHA 22/09/2018
TAMIZAJE PREPARTICIPATIVO SI NO
EVIDENCIA ACONDICIONAMIENTO SI NO

TALLA 172 cm PESO: 74 kg

P.C: 90 cm EDAD: 38 años
T.A: 120/80 mmHg FC: 59 lpm
ICT: 0,52 RIESGO SI NO

PRESENTA PRUEBA SI NO
CARRERA 1.5 MILLAS
PUNTAJE 99%
TIEMPO: 10' 48''
CAMINATA 2 KM TIEMPO
FLEXIONES BRAZOS
PUNTAJE 100%
NUMERO: 30
ABDOMINALES
PUNTAJE 100%
NUMERO: 30
PUNTOS EN CONTRA POR SOBREPESO 0
PUNTAJE TOTAL DE LA PRUEBA FISICA 10

PUNTOS ART. 28 ESCALA DE PUNTAJE DISP 016/18 10

NOMBRE PERSONAL DE SANIDAD QUE AUTORIZA FIRMA Y SELLO

OBSERVACIONES

EVALUADOR FIRMA

EVALUADO FIRMA