CERTIFICADO DE ORIGEN

ASOCIACION LATINOAMERICANA DE INTEGRACION

N CERTIFICADO: _____00-0000-
000__________

PAIS EE.UU PAIS

EXPORTADOR IMPORTADOR: PERU
:

N de Orden NALADISA DENOMINACION DE LAS MERCADERIAS

(1)

123456 5111.19.10.0 PRENDAS DE LANA DE ALPACA

0

DECLARACION DE ORIGEN

DECLARAMOS que las mercaderas indicadas en el presente formulario,

correspondiente a la Factura Comercial
N 123456 cumplen con lo establecido en las normas de origen del
Acuerdo a conformidad
con el siguiente desglose:

N de Orden NORMAS (3)

(1)

123456

Declaro bajo juramento, en cumplimiento de las normas de origen, que los

datos consignados son fidedignos.
Fecha: ____26/02/2017_______________________________
Sello y firma del Representante legal del exportador o productor:
OBSERVACIONES:
CERTIFICACION DE ORIGEN
Certifico la veracidad de la presente declaracin, que sello y firmo en la
ciudad de ________________________
a los
___________________________________________________________________________
____________

________________________________
Sello y firma Entidad Certificadora

Notas: (1) Esta columna indica el orden en que se individualizan

las mercaderas comprendidas en el presente certificado.
En caso de ser insuficiente los
nmeros de orden, se continuar la individualizacin
de las mercaderas en ejemplares suplementarios de
este certificado, numerados correlativamente.
(2) Especificar si se trata de un Acuerdo de alcance
regional o de alcance parcial, indicando nmero de
registro.
(3) En esta columna se identificar la norma de origen
con que cumple cada mercaderia individualizada por su
nmero de orden.
- El formulario no podr presentar raspaduras,
tachaduras o enmiendas.