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  • DHA FO 041 Datos Generales

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    El documento es un formulario para recopilar datos generales de un establecimiento médico, incluyendo el nombre y dirección del establecimiento, datos del propietario como nombre, dirección y contacto, y datos del director médico como nombre, título, especialidad y contacto.

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    3. DHA FO 041 Datos Generales

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    FORMULARIO CODIGO: DGHA-FO-041

    Datos Generales del Establecimiento,


    VERSION: 00
    Director Médico y Propietario
    RESPONSABLE: Subdirección Técnica PAGINA: 1 de 1

    Datos del Establecimiento


    Nombre del Establecimiento
    Dirección (Calle y Número)
    Barrio o Sector
    Municipio
    Provincia
    ONAPI
    Registro Nacional de Contribuyente
    Teléfono
    Correo Electrónico (Obligatorio)
    Fecha de Apertura
    Datos del Propietario
    Nombre (s)
    Apellido (s)
    Cédula de Identidad
    Dirección (Calle y Número)
    Barrio o Sector
    Municipio
    Provincia
    Teléfono
    Celular
    Correo Electrónico (Obligatorio)
    Datos del Director Médico
    Nombre (s)
    Apellido (s)
    Cédula de Identidad
    Dirección (Calle y Número)
    Barrio o Sector
    Municipio
    Provincia
    Teléfono
    Celular
    Correo Electrónico (Obligatorio)
    Título Profesional
    Especialidad
    No. de Exequátur
    Fecha de Expedición

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