Colegio de Farmacuticos y Qumicos de Guatemala

Timbre Farmacutico para Apertura, Direccin Tcnica y Traslado de Establecimientos Farmacuticos

1. Tipo de solicitud
Apertura y Direccin Tcnica Traslado Direccin Tcnica Ampliacin Cambio de Categoria

2. Datos del Solicitante

Nombre: Direccin Particular: Tels: Celular: No Colegiado: Correo electrnico:

3. Establecimientos bajo su responsabilidad

Nombre
1 2 3 4 5 6 7 8

Categora

Direccin

4. Datos del Propietario o Representante Legal del Establecimiento

Nombre: Direccin: No. de cedula

Telfono:

5. Categoria y datos del Establecimiento

Farmacia Farmacia y Droguera Otro Especifique: Droguera Drogueria con fraccion Laboratorio Distribuidora con fraccionam.

Nombre Direccin: Telefono:

Para traslados Direccion anterior:

Correo electrnico:

DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ADJUNTAR A ESTE FORMULARIO DEPENDIENDO DEL TIPO DE GESTIN
PARA APERTURAS, TRASLADOS Original y copia de la solicitud en formulario F-LS-g-001 Constancia de Colegiado Activo original y vigente PARA CAMBIO DE DIRECTOR TCNICO Original y copia de la solicitud en formulario F-LS-g-002 Constancia de Colegiado Activo original y vigente

Fotocopia de cierres, renuncias y cambios de Renuncia y Finiquito del Director Tcnico nombre de establecimientos (Cuando anterior Aplique) Fotocopia de la Cedula de Vecindad o DPI del Propietario o Representante Legal Fotocopia de la Patente de Comercio de la Empresa Fotocopia de la Licencia Sanitaria (Cuando aplique) Fotocopia de la Cedula de Vecindad o DPI del Propietario o Representante Legal Fotocopia de la Patente de Comercio de la Empresa Fotocopia de la Licencia Sanitaria

Al da de hoy tengo bajo mi responsabilidad profesional ( Tcnicas y ( ) en trmite haciendo un total de (

) Direcciones ).

Declaro bajo juramento que los datos contenidos en este documento son ciertos y exactos. Estoy advertido que faltar a la verdad es un delito de perjurio sancionado con prisin y multa correspondientes conforme al Articulo N 459 del Codigo Penal.
_________________________
Firma y Sello del Profesional

Guatemala_______de____________ de 2,01____ Vo.Bo.____________________________

Presidente Junta Directiva