Notas de Evolucion: Q369 Q369 Labio Leporino, Unilateral

NIVEL 3 COBROS ZARCO MENDEZ ERNESTO CALEB 1029304
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre
MASCULINO 07/01/2010 8 Año(s) 5 Mes(es) 29 Día(s) 466751

Sexo Fecha Nacimiento Edad
Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
FECHA DE ELABORACION: 05/feb/2010 10:53 FECHA DE IMPRESION: 06/jul/2018 20:25
Diagnóstico: Paciente con LPH unilateral izquierdo. Acude a

Q369 Q369 Labio leporino, unilateral
valoración de primera vez.
NOTA DE EVOLUCION
Servicio Cirugía plástica.
Subjetivo Refiere la madre escape de líquidos por la nariz durante la deglución.
Objetivo Paciente de 26 días de vida con LPH unilateral izquierdo. Operado de pilorotomía el día 30 de enero del 2010.
Análisis Acude a valoración de primera vez; tiene citas a audiología, foniatría y genética para el mes de julio. Ya fue fue
valorado por ortodoncia y actualmente porta una placa palatina.
No. Expediente: 466751 -- ZARCO MENDEZ ERNESTO CALEB
Planes - Diagnóstico LPH unilateral izquierdo.

Se programa queiloplastía para el día martes 11 de mayo del 2010.
Planes - Tratamiento Queiloplastía el 11 de mayo del 2010.
Clave y Nombre Médico Dr. Gerardo Fernández Sobrino.

(Elabora y Supervisa) Dr. José Luis Alvarado Gutiérrez.
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
FECHA DE ELABORACION: 17/may/2010 11:26 FECHA DE IMPRESION: 06/jul/2018 20:25
Diagnóstico: Q379 Q379 Fisura del paladar con labio leporino unilateral, sin otra e
POSTOPERADO SIN INFECCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio CIRUGIA PLASTICA
Subjetivo MASC DE 4 MESES DE EDAD PO DE QUEILOPLASTIA EL 11 DE MAYO DE 2010.
Objetivo HERIDA LINEAL CON ADECUADO PROCESO DE CICATRIZACION SE RETIRAN PUNTOS DE SUTURA. SE
EXTRAE EL CONFORMADOR DE LA NARINA IZQUIERDA.
Análisis ADECUADA EVOLUCION
Planes - Diagnóstico LPH UNILATERAL IZQUIERDO COMPLETO

Planes - Tratamiento CITA EN 10 DIAS. SE DAN INDICACIONES PARA CUIDADO DE HERIDA.
Clave y Nombre Médico DR GERARDO FERNANDEZ SOBRINO 12960

(Elabora y Supervisa) DR JAIME ARAOZ ARROYO RCPP
DR JOSE LUIS LOPEZ ROBLES RCPR
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
PO SIN INFECCION
NOTA DE EVOLUCION
Subjetivo MASC DE 4 MESES DE EDAD PO DE QUEILOPLASTIA
Objetivo CICATRIZ CON ADECUADA CICATRIZACION, LINEAL, SIN DATOS DE HEMATOMA O SEROMA O
INFECCION. LONGITUD ADECUADA DEL LABIO.
Análisis ADECUADA EVOLUCION. MADRE APREHENSIVA.
Planes - Diagnóstico LPH UNILATERAL IZQUIERDO COMPLETO

Planes - Tratamiento MASAJE EN CICATRIZ. ORTODONCIA. CONTINUAREMOS VIGILANCIA CITA SUBSECUENTE.
Clave y Nombre Médico DR GERARDO FERNANDEZ SOBRINO MB 12960

(Elabora y Supervisa) DR JOSE LUIS LOPEZ RCPR
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
FECHA DE ELABORACION: 04/jun/2010 12:47 FECHA DE IMPRESION: 06/jul/2018 20:25
Diagnóstico: SC SC SIN CLASIFICAR LPH unilateral izquierdo

NOTA DE EVOLUCION
Servicio Genética Médica
Subsecuente
Subjetivo Paciente masculino de 5 meses de edad el cual acude en compañía de su madre. Cuentra con los siguientes
antecedentes de importancia: Madre de 35 años de edad , originaria del D.F. , Padre de 35 años de edad ,
originario del D.F. , niega antecedentes de consanguinidad. Nohay antecedentes en la familia de LPH. Producto de
la GI . CPN a partir del tercer mes acudiendo a conusulta una vez al mes, USG (4) reportados normales los 3
primeros, en el quinto mes por USG en cuarta dimension detectaron LPH izquierdo. ingesta de calcio y
multivimanicos durante el embarazo, ingesta de acido fólico a partir del tercer mes, IVU al 6to mes con tx no
especificado, AA en el tercer mes en tx con reposo , no recuerda tx, niega complicaciones durante el embarazo,
niega infectocontagiosos, niega toxicomanias. GI , cesarea, programada, Peso : 2890 grms, Talla: 50 cms,
APGAR;7/8, anestesia general, tardo unos segundo en respirar, se utilizo un ciclo de ventilaciones ,niega presencia
de cianosis o ictericia. Egresa a las 72 horas como sana.
DPM: Fija mirada 3 mes, sonrisa social 2 meses, sostén cefalico 4 mes, aun no inicia sosten cefalico, balbuceo a
partri del tercer mes.
Objetivo Peso: 6.5 kgs , Talla : 64 cms. Craneo normocefalo, frente regular con tendencia a la hipertricosis ,presencia de
hemangioma en frente, , cejas marcadas, dispersas, fisuras palpebrales rectas, puenta nasal regular, punta nariz
bulbosa , filtrum y labio superior no valorables por cirugía, labio inferior regular, cavidad oral no valorable paladar
por presencia de aparato auxiliar, no se alcanza a visualizar uvuela, menton regular, pabellones auriculars bien
implantados, cuello con presencia de hemangioma en region posterior , dorso con presencia de hoyuelo presacro,
torax normolineo, sin presencia de agregados cardiacos, abdomen sin presencia de adenomegalias, genitales
externos masculinos sin anormalidades, ano permeable, extremidades superiores sin limitaciones al movimientos ,
aberrantes en palmas de las manos, pliegues profundos, miembros inferiores sin limitaciones al movimiento,
presencia aberrantes en plantas de ambos pies.
Análisis Paciente masculino de 5 meses de edad con dx . de LPH unilateral izquierdo completo. No cuenta con
antecedentes familiares de importancia. Se menciona a la madre que se trata de un tipo de herencia multifactorial ,
se da explicacion acerca de esto asi como se asesormaiento con un RR del 5% en futuros embarazos, la madre no
tiene planes de mas embarazos. Sin embargo se da explicación y receta acerca de la importancia del acido folico
(4mgs) 3 meses antes y 3 meses primeros del embarazo. Se da cita abierta en caso de requerirse.
Planes - Diagnóstico LPH unilateral izquierdo completo
Planes - Tratamiento Cita abierta.
Clave y Nombre Médico Dr. Camilo Villarroel Cortez MA 200144

(Elabora y Supervisa) Dr. Alejandro Gaviño Vergara R1GM 13915
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: Q36 Q36 Labio leporino

NOTA DE EVOLUCION
Servicio SALUD MENTAL
Subjetivo PACIENTE DE PRIMERA VEZ
Objetivo
Análisis PACIENTE QUE ESTA INTEGRADO A FAMILIA NUCLEAR, FUNCIONAL PADRES DE 36 AÑOS. LA MADRE
REFIERE SENTIRSE APOYADA POR SU ESPOSO Y FAMILIA DE ORIGEN.
SE OBERVAN SÍNTOMAS DE DEPRESIÓN ADAPTATIVA.
SE OBERVA INTERACCIÓN ADECUADA MADRE-HIJO. ES DECIR, LA MADRE LE HABLA, OBSERVA Y
ACARICIA PIEL-PIEL A SU BEBE.

SE DA CITA PARA VALORACIÓN DEL PACIENTE.
Planes - Diagnóstico LPH
Planes - Tratamiento FAMILIA FUNCIONAL

DIADA MADRE-HIJO CON APOYO EMOCIONAL
BUEN PRONOSTICO PARA EL TRATAMIENTO.
Clave y Nombre Médico PSIC. MARTHA GOMEZ 12007
(Elabora y Supervisa)
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
FECHA DE ELABORACION: 07/jul/2010 14:00 FECHA DE IMPRESION: 06/jul/2018 20:25
Diagnóstico: Q369 Q369 Labio leporino, unilateral

NOTA DE EVOLUCION
Subjetivo ASINTOMATICO
Objetivo PACIENTE MASCULINO CON 1 MES OPERADO DE QUEILOPLASTIA CON BUEN RESULTADO , CICATRIZ
LINEAL,
NO ALTERACIONES.
Análisis BUENA EVOLUCION
Planes - Diagnóstico LPH IZQUIERDO.

Planes - Tratamiento SE DA CITA EN 2 MESES PARA VALORA EVOLUCION, MASAJE DE HERIDA QUIRURGICA.
Clave y Nombre Médico DR. GERARDO FERNANDEZ SOBRINO 12960

(Elabora y Supervisa) DR. DAVILA/DR. ARAOZ RCPP
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
FECHA DE ELABORACION: 20/ago/2010 13:59 FECHA DE IMPRESION: 06/jul/2018 20:25
Diagnóstico: Q36 Q36 Labio leporino

NOTA DE EVOLUCION
Subjetivo SEGUIMEINTO
Objetivo PACIENTE QUE ES VALORADO
Análisis SE INTENTA VALORAR AL PACIENTE PERO SE TORNA MUY IRRITABLE, SE REALIZA OBSERVACIÓN
CLINICA CON APOYO DE LA MADRE Y ENTREVISTA.
TIENE SOSTEN CEFALICO, ACTUALMETES SIENTA, TOMA UN JUGUETE, LO CAMBIA DE MANO, TIENE
SEGUIMENTO VISUAL, SONRISA SOCIAL A LA INTERACCIÓN.
POR HISTORIA DE DESARROLLO SE ENTIMA QUE PRESENTA UN DESARROLLO NORMAL.

DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL
Planes - Tratamiento SE DA CITA PARA EN SEIS MESES PARA SEGUIMIENTO
BUEN PRONOSTICO PARA SU ATENCIÓN.
Clave y Nombre Médico PSIC. MARTHA GOMEZ 12007
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
FECHA DE ELABORACION: 20/sep/2010 09:48 FECHA DE IMPRESION: 06/jul/2018 20:25
Diagnóstico: Q378 Q378 Fisura del paladar con labio leporino bilateral, sin otra es
operado de queiloplastia
NOTA DE EVOLUCION
Servicio cirugia plastica
Subjetivo asintomatico
Objetivo |buena evolucion de queiloplastia se observa cicatriz ensanchada.
Análisis se indica masaje y cita en enero para planear palatoplastia
Planes - Diagnóstico labio y paladar hendido unilateral izquierdo

Planes - Tratamiento
Clave y Nombre Médico dr. gerardo fernandez sobrino. 12960

(Elabora y Supervisa) dr. jaime araoz arroyo 0261
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
FECHA DE ELABORACION: 20/ene/2011 11:19 FECHA DE IMPRESION: 06/jul/2018 20:25
TIENE CICATRIZ LIGERAMENTE
NOTA DE EVOLUCION
Subjetivo NO IMPRESIONA TENER MOLESTIAS
Objetivo CICATRIZ LIGERAMENTE HIPERTROFICA, PALADAR HENDIDO ABIERTO GRADO I
Análisis SE PROGRAMA PARA PALATOPLASTIA
Planes - Diagnóstico
Planes - Tratamiento SE PROGRAMA PARA PALATOPLASTIA CON DR FERNANDEZ SOBRINO
Clave y Nombre Médico DR FERNANDEZ 12960 / DR MORALES OROZCO CHRISTIAN

FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
FECHA DE ELABORACION: 18/abr/2011 10:24 FECHA DE IMPRESION: 06/jul/2018 20:25
NOTA DE EVOLUCION
Subjetivo PACIENTE CON FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA IZQUIERDA EN QUIEN SE ENCUENTRA PENDIENTE
PALATOPLASTIA.
ACUDE FAMILIAR PARA PROGRAMACION, REFIRIENDO QUE EL PACIENTE SE ENCUENTRA

RECUPERANDOSE DE CUADRO IVAS.
Objetivo .
Análisis SE PROGRAMA CIRUGIA PARA EL 28 DE ABRIL PREVIA VALORACION DE ANESTESIA PARA

CORROBORAR ESTADO DE SALUD.
Planes - Diagnóstico FLAP IZQUIERDO
Planes - Tratamiento CIRUGIA 28 ABRIL
Clave y Nombre Médico DR GERARDO FERNANDEZ SOBRINO

12960
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Subjetivo PACIENTE QUIEN ACUDE A REVISIO.
SE REALIZO PALATOPLASTIA LA SEMANA PASADA.
SE REFIERE ASINTOMATICO
Objetivo PACIENTE CON PALADAR CON LINEA DE SUTURA SIN PROBLEMAS CON ESCASOS RESTOS
ALIMENTICIOS, AREAS ÑATERALES CON GELFOAM. NO DATOS DE INFECCION O DEHISCENCIA.

Análisis BUENA EVOLUCION.
Planes - Diagnóstico FKAP UNILATERAL
Planes - Tratamiento SE ENVIA A ORTODONCIA PARA COLOCAR GUARDA PROTECTORA DE ACETATO.
Clave y Nombre Médico DR GERARDO FERNANDEZ SOBRINO

12960
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: Q37 Q37 Fisura del paladar con labio leporino

NOTA DE EVOLUCION
Servicio Salud mental
Subjetivo
Objetivo
Análisis Paciente que se revalora, sin embargo no se concluye porque se muestra irritable; asiste con la abuela materna la
cual menciona que ella actualmente lo cuida y que se da cuenta de que lo sobreproteje. Se recomienda ingrese a
una estancia infantil. clínicamente se observa con adecuado desarrollo psicomotor.
Cita en 2012
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico 12007 Psic. martha Gómez

FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: Q369 Q369 Labio leporino, unilateral

NOTA DE EVOLUCION
Servicio CPR
Subjetivo PACIENTE MASCULINO DE 1 AÑO 6 MESES POSPERADO DE PALATOPLASTIA, SE REPORTA
Objetivo A LA EF CICATRIZ LABIO DELGADA, CON LEVE ELEVACION DEL MISMO, PALADAR INTEGRO CON
CICATRIZ EN LA LINEA MEDIA, SIN DEHISCENCIA. PRESENTA FISURA ALVEOLAR.
Análisis CONTINUA EN VIGILANCIA DE EVOLUCION, CONTINUA MANEJO X ORTODONCIA Y TERAPIA DEL
LENGUAJE.
Planes - Tratamiento CITA 6 MESES PARA REVISION DE SEGUIMIENTO.
Planes - Educativo CITA 6 MESES

(Elabora y Supervisa) DR ISRAEL GRANDE BECERRIL 14145
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
FECHA DE ELABORACION: 14/dic/2011 09:38 FECHA DE IMPRESION: 06/jul/2018 20:25
Diagnóstico: Q351 Q351 Fisura del paladar duro, unilateral LPH UNILATERAL IZQUIERDO
NOTA DE EVOLUCION
Servicio CIRUGIA PLASTICA Y RECONSTRUCTIVA
Subjetivo MASCULINO DE 2 AÑOS D E EDAD, PO PALATOPLASTIA EN ABRIL 2011, MANEJO ORTODONCICO,

FONIATRICO, AUDIOLOGIA, ASINTOMATICO
Objetivo SE ENCUENTRA TRANQUILO, ORIENTADO, COOPERADOR, CARDIOPULMONAR SIN COMPROMSIO,
EXTREMIDADES SIN COMPROMISO, BOCA CON PALADAR SIN FISTULAS, HENDIDURA ALVEOLAR
IZQUIERDA, LABIO CON CICATRIZ DE QUEILOPLASTIA, SIN DEFORMIDAD EN SILBIDO.
Análisis PACIENTE CON ADECUADA EVOLUCION
Planes - Diagnóstico LPH UNILATERAL

Planes - Tratamiento CITA EN 1 AÑO PARA VIGILANCIA
Planes - Educativo

(Elabora y Supervisa) DR ISRAEL GRANDE BECERRIL
DR DEL AFUNETE R2CPR
DR LUIS DELGADILLO ORTUÑO R2CPR
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
FECHA DE ELABORACION: 06/mar/2012 12:37 FECHA DE IMPRESION: 06/jul/2018 20:25
Diagnóstico: Q37 Q37 Fisura del paladar con labio leporino

NOTA DE EVOLUCION
Servicio Salud Mental
Subjetivo Seguimiento
Objetivo
Análisis Paciente que se valora en el área del desarrollo, el cual tiene un desarrollo psicomotor del 90%, normal.
Actualmente acude a estancia infantil, adecuado lenguaje para su edad; asi comodesarrollo social, motro grueso y
fino.
Planes - Diagnóstico lph

Desarrollo psicomotor norma
Planes - Tratamiento cita en un año.
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico 12007 Psic. Martha Gómez

FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre
MASCULINO 07/01/2010 8 Año(s) 5 Mes(es) 29 Día(s) - 466751

Sexo Fecha Nacimiento Edad Cama
Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio OTORRINOLARINGOLOGIA NOTA SUBSECUENTE CONSULTORIO NO 1
Subjetivo PACIENTE MASCULINO DE 2 AÑOS DE EDAD CON SECUELAS DE LPH, ASINTOMATICO, AUDICION
APARENTEMENTE NORMAL.
Objetivo CON FISTULA EN PALADAR, FUGA DE LIQUIDOS POR NARIZ, SEPTUM CON DEFLEXION DERECHA. AMBAS
MT INTEGRAS, MOVILES. AUDICION NORMAL BILATERAL.
Análisis CON SECUELAS DE LPH, SIN ALTERACIONES EN OIDOS EN ESTOS MOMENTOS, AUDICION NORMAL.
Planes - Diagnóstico SEC LPH, AUDICION NORMAL BILATERAL, NO DATOS DE OMD.
Planes - Tratamiento EJERCICIOS TUBARIOS, CITA ANUAL.

Planes - Educativo --
Clave y Nombre Médico DRA. DOSAL DE LA ROSA REBECA

(Elabora y Supervisa) MAORL
200221
4452525
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
Calle y Número:AV PROLONGACION DIVISION DEL NORTE Colonia:BARRIO SAN PEDRO Ciudad:MEXICO Estado:CIUDAD DE
MEXICO Municipio: XOCHIMILCO C.P:16090 Teléfono:0445514521908
NOTA DE COMUNICACION HUMANA

FECHA DE ELABORACION: 24/08/12 12:00 AM FECHA DE IMPRESION: 06/jul/2018 20:25
Diagnóstico: SC SC SIN CLASIFICAR DISLALIAS ORGANICAS SECUNDARIAS A LPH

SERVICIO: COMUNICACION HUMANA
SUBJETIVO: MASCULINO DE 2 AÑOS 7 MESES CON IDX: LABIO PALADAR HENDIDO IZQUIERDO.
ACUDE A SU CITACOMO PACIENTE SUBSECUENTE. REFIRE LA MAMÁ QUE ASISTE A CENDI CON
ADECUADA ADAPTACION. EN LA CONSULTA SE MOSTRO COOPERADOR, INTERESADO EN EL
MEDIO, REALIZA ORDENES SENCILLAS COTIDIANAS, CODIFICA Y DECODIFICA PARTES
GRUESAS DEL CUERPO Y CARA, CONOCE MAS COLORES (EN INGLES Y ESPAÑOL). NO
CONTROLA ESFINTERES.
NIVEL DEL LENGUAJE EN CUANTO AL LENGUAJE PRESENTA INCREMENTO EN SU VOCABULARIO Y EN
ESTRUCTURACION DEL LENGUAJE, SE COMUNICA A TRAVÉS DE FRASES DE 5 - 6 PALABRAS
CON DISLALIAS SISTEMATIZADAS Y NO SISTEMATIZADAS. SE LE APLICO LA PRUEBA DE
ARTICULACION DE VALERO FERNANDEZ ENCONTRANDO ALTERACION EN FONEMAS /p/ (POR
NASALIDAD), /s/k/t/ (OMITE O SUSTITUYE), VOZ HIPERRINOFINICA GRADO II, HAY EMISION
NASAL INCONSTANTE Y DE ACUERDO A LA ESCALA SU LENGUAJE EN UN 8. PRESENTA
FISTULA PALATINA. ESTA EN TRATAMIENTO POR PRESENTAR ALERGIA ( CON MEDICO
PLAN DE TRABAJO: POR EL MOMENTO SE DA PLAN CON: FONEMA /t/, EJERCICIOS OROFACIALES, ESQUEMA
CORPORAL, ALBUM FAMILIAR, DESCRIPCIONES, DISCRIMINACION AUDITIVA. CONTINAUR SUS
CITAS POR LOS DEMAS SERVICIOS. HOY TIENE CITA EN AUDIOLOGIA.
CITA: 1/12.
IDX: DISLALIAS ORGANICAS SECUNDARIAS A LABIO PALADAR HENDIDO IZQUIERDO.
NOMBRE Y CLAVE DEL TL. MIRIAM VALDEZ GAMBOA.
TERAPEUTA TRATANTE: 10472.
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: H652 H652 Otitis media cronica serosa

NOTA DE EVOLUCION
Servicio Comunicación Humana Audiología
Subjetivo Caleb de 2.7 años con diagnóstico de LPH izquierdo corregido quirúrgicamnete, audición normal bilateral, acude a
control.
La madre niega sospecha de hipoacusia asi como otra sintomatología otológica agregada. Lenguaje verbal referido
a nivel oracional con alteraciones articulaciones tornandose regularmente inteligible aún para ajenos a su núcleo
familiar. En seguimiento por los servicios de ORL 8control anual),CPR (vigilancia), Ortodoncia (seguimiento), Salud
Mental.
Acude a estancia escolar desde hace un año con adecuada adaptación y participación.
Objetivo Masculino, colaborador, con conducta audiitiva de normooyente, voz con timbre hiperrinofonico, lenguaje oracional,
bien contextualizado y estructurado con alteraciones articulatorias tornandose inteligible. Otoscopia: CAe
permeables, membranas timpánicas íntegras, opacas. Timpanometría: ambos trazos planos, ausencia de reflejo
estapedial ipsilateral. Audiometría tonal: no colaboró.
Análisis
Planes - Diagnóstico 1.OMD bilateral
Planes - Tratamiento 1. Ejercicios tubarios.

2. Manejo por ORL
3. Control en seis meses
4. Ingreso a grupo de T. lenguaje
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico Dra. Erika Montoya Domínguez

(Elabora y Supervisa) 12684
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: Q35 Q35 Fisura del paladar

NOTA DE EVOLUCION
Servicio Salud Mental
Subjetivo Seguimiento
Objetivo
Análisis Paciente de seguimiento, asiste a valoración.

Caleb, actualmente come solo con cuchara y toma líquidos en vaso. Sube y baja escaleras alternando las piernas,
mantiene el equilibrio momentáneamente sobre un pie. Imita trazo de circulo, nombra imágenes, et.
En paciente que presenta un lenguaje fruido, con dificultad articulatoria en algunos fonemas (valorado por
comunicación humana). En el área motriz presenta un desarrollo del 80%, en el área adaptativa presenta un
desarrollo del 80%, en lenguaje 90%, y en personal social 80%, paciente con un desarrollo global del 85%. Con
adecuada adaptación escolar.
Caleb es un niño que interactúa de forma espontanea, hace narraciones sobre canciones que le gustan, se observa
con adecuada estimulación en el ambiente del hogar.
Se dan recomendaciones para continuar el control de esfínter; ya que muestra conductas madurativas para adquirir
este aprendizaje.
Se da de alta con cita abierta.
Planes - Diagnóstico lph
desarrollo normal, desarrollo global 85%

apoyo familiar adecuado para el tratamiento y desarrollo del paciente.
Planes - Tratamiento Se da de alta con cita abierta.
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico 12007 Psic. Martha Gómez

FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________

Diagnóstico: DISLALIAS ORGANICAS SECUNDARIAS A

SC SC SIN CLASIFICAR
LABIO PALADAR HENDIDO IZQUIERDO.
SUBJETIVO: MASCULINO DE 3 AÑOS 1 MES CON IDX: LABIO PALADAR HENDIDO IZQUIERDO. ACUDE A SU
COMO PACIENTE SUBSECUENTE. REFIERE LA MAMÁ QUE ASISTE A CENDI CON ADECUADA
ADAPTACION Y APROVECHAMIENTO. EN LA CONSULTA SE MOSTRO INTERESADO EN EL
MEDIO, REALIZA ORDENES SENCILLAS OTIDIANAS. DECODIFICA LOS CONCEPTOS ARRIBA,
ABAJO, GRANDE, CHICO.
NIVEL DEL LENGUAJE SE COMUNICO A TRAVES DE FRASES CON MAYOR ESTRUCTURACION (SE AUTOCORRIGE), CON
DISLALIAS SISTEMATIZADAS Y NO SISTEMATIZADAS. SE LE APLICO LA PRUEBA DE
ARTICULACION DE VALERO FERNANDEZ ENCOENTRANDO ALTERADO EL FONEMA /p/ (POR
NASALIDAD), ALTERADOS /s/k/t/ (LOS OMITE O SUSTITUYE), VOZ HIPERRINOFONICA GRADO II,
HAY EMISION NASAL INCONSTANTE. Y DE ACUERDO A LA ESCALA SU LENGUAJE EN UN 8.
PRESENTA FISTULA PALATINA. CONTNIUA EN TRATAMIENTO POR ALERGICA (A NIVEL
PARTICULAR). SE LE OFRECE LUGAR PARA TERAPIA DE LENGUAJE EN ESTE SERVICIO, PERO LA
MAMÁ REFIERE QUE "NO LO PUEDE , QUE TRABAJARA MAS EN CASA QUE ESTE TIEMPO NO LO
HIZO POR QUE LA ABUELA MATERNA SE ENFERMO).
PLAN DE TRABAJO: POR EL MOMENTO SE DA PLAN: EJERCICIOS OROFACIALES, ESTRUCTURACION DEL LENGUAJE,
VOCABULARIO, OFICIOS, MATERIALES, FONEMA /k/,DISCRIMINACION AUDITIVA. CONTINUAR

SUS CITAS POR LOS DEMAS SERVICIOS. HOY ACUDIO A SALUD MENTAL QUIEN LO DIO DE
ALTA CON CITA ABIERTA.
CITA: 2/12.
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio ortodoncia
Subjetivo Paciente masculino de 3 años de edad con diagnóstico de base de

Asintomático de cavidad oral Secuelas de labio paladar hendido unilateral izquierdo
Objetivo Paciente activo, reactivo, cooperador

Extraoralmernte presenta características propias de su diagnóstico de base
Intraoralmente presentabrida cicatrizal a nivel de paladar resto de mucosa con adecuada hidratación y coloración
Dentición mixta con pérdida de la continuidad de tejido amelodentinario .
Análisis
Planes - Diagnóstico Maloclusión
Planes - Tratamiento Por lo que el dia de hoy se indican ejercicios de digitopresión .
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico

(Elabora y Supervisa) Dr.Alejandro Muñoz Paz
Dra .Kenia Rodriguez Romero
Dra .Edith Corona Reyna
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
LPH UNILATERAL IZQUIERDO
NOTA DE EVOLUCION
Subjetivo MASCULINO DE 3 AÑOS DE EDAD, CON SECUELAS DE LPH

ASINTOMATICO
ACUDE A TRATAMIENTO ORTODONCICO A BASE DE EJERCICIOS
Objetivo SE ENCUENTRA ALA NASAL DERECHA ANCHA, PLANA, COLUMELA NO ALINEADA EN LA LINEA MEDIA,
CICATRIZ LABIAL MADURA Y ANCHA, ALINEACION DE PIEZAS DENTARIAS MAXILARES, CON BRECHA
ALINEADA EN ALVEOLO, PALADAR INTEGRO, MEJORIA PARCIAL EN FONACION, FALLA CON /C/
Análisis CONTINUARA EN VIGILANCIA ANUAL

ORTODONCIA
Planes - Diagnóstico LPH UNILATERAL IZQUIERDO
Planes - Tratamiento CITA ANUAL
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico DR FERNANDEZ SOBRINO 12960

(Elabora y Supervisa) DR DELGADILLO ORTUÑO CPR
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________


SUBJETIVO: MASCULINO DE 3 AÑOS 3 MESES CON IDX: LABIO PALADAR HENDIDO IZQUIERDO. ACUDE A SU
CITA COMO PACIENTE SUBSECUENTE. REFIERE LA MAMÁ QUE CONTINUA EN CENDI CON
ADECUADA ADAPTACION Y APROVECHAMIENTO. NO LO HA INGRESADO A TERAPIA DE
LENGUAJE (POR QUE EN LA ESCUELA NO LE DAN PERMISO DE FALTAR). EN LA CONSULTA SE
MOSTRO INTERESADO EN EL MEDIO, REALIZA ORDENES COTIDIANAS. CONOCE MAS PARTES
GRUESAS DE CUERPO Y CARA. SALTA EN DOS PIES.
NIVEL DEL LENGUAJE SE COMUNICA A TRAVÉS DE FRASES CON MAYOR ESTRUCTURACION CON DISLALIAS
SISTEMATIZADAS Y NO SISTEMATIZADAS. SE LE APLICO LA PRUEBA DE ARTICULACION DE
VALERO FERNANDEZ ENCONTRANDO ALTERADOS LOS FONEMAS /s/t/r/rr, ALTERADO POR
NASALIDAD /p/, ALTERADO NO SISTEMATIZADO EL FONEMA /k/, VOZ HIPERRINOFONICA
GRADO II,HAY EMISION NASAL INCONSTANTE, SU LENGUAJE DE ACUERDO A LA ESCALA SE
ENCUENTRA EN UN 8. PRESENTA FISTULA PALATINA. CONTINUA EN TRATAMIENTO POR
ALERGOLOGO PARTICULAR.
PLAN DE TRABAJO: POR EL MOMENTO SE DA PLAN CON: FONEMAS /k/t, EJERCICIOS OROFACIALES, PERCEPCION
VISUAL, COORDINACION, OFICIOS, MATERIALES, DISCRIMINACION AUDITIVA. CONTINUAR EN
CENDI EN SUS CITAS POR LOS DEMAS SERVICIOS. SE INSISTE EN LA IMPORTANCIA DE QUE
RECIBA TERAPIA DE LENGUAJE.
CITA: EN MES Y MEDIO.
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: Rinosinusitis
J303 J303 Otras rinitis alergicas
Labio y paladar hendido.
NOTA DE EVOLUCION
Servicio ALERGIA PRIMERA VEZ
Subjetivo Ernesto masculino de 3 años 5 meses de edad, con antecedente de LPH. Referido de la consulta de salud
mental por rinitis alérgica tratada con alergólogo particular. Se encuentra sin tratamiento.
AHF: Madre de 39 años de edad, licenciatura en química, niega enfermedades, niega tabaquismo y alcoholismo.
Padre de 39 años de edad, niega enfermedades, niega tabaquismo y alcoholismo. Niega enfermedades
alérgicas en su familia. Carga genética para DM2 y HAS.
APERINATALES: Producto de la G1, P0, C1, Control prenatal desde el tercer mes de embarazo. Presentó
amenaza de aborto en el 4to y 6to mes de embarazo, recibiendo tratamiento ambulatorio y reposo. USG desde
el 5to mes de embarazo le detectaron labio y paladar hendido. Nace en hospital privado de 38 SDG, por cesárea
electiva, con peso de 2890kg talla 50cm, lloró y respiró al nacer, refiere nació deprimido pero recuperó
rápidamente, Apgar 7/8.
ALIMENTACION: Alimentado con leche materna por un mes, posteriormente por dificultad por labio y paladar
hendido ya no tuvo adecuada succión e inició con fórmula de inició. Niega alimentos alergénicos antes del año de
edad. Integrado a la dieta familiar al año y medio. No ha consumido camarones.
APP: Refiere alergia a ácaros. A los 20 días de vida, presentó vomitos por lo cual se le cambió fórmula
hidrolizada, sin embargo el vómito era secundario a píloro, OP de pilóro a los 23 días de vida. OP de corrección
de labio a los 4 meses y del paladar al año 3 meses. Al año 8 meses de edad al ingreso a la guardería, es
cuidado por su abuelos paternos quienes tiene perros, gatos, pericos, canarios y en ocasiones gallos y guajolotes,
con lo cual su mamá comienza a observar infecciones de vías aéres superiores de repetición, llegando a
presentar 2 infecciones por mes. Al año 11 meses de edad, presentó neumonía, siendo llevado con alergologo
particular, donde le indica radiografía con lo que diagnostican neumonía y se mantiene con tratamiento
ambulatorio, sin requerir hospitalización, requiriendo nebulización con salbutamol. Posterior fue tratado con
esteroide inhalado no especificado, diagnosticándose rinitis alérgica. Le realizan pruebas cutáneas POSITIVAS
para ácaros, recibiendo inmunoterapia desde hace un año.
nasales: prurito nasal 0/7, congestión nasal 7/7, rinorrea hialina 7/7, estornudos 7/7.
Oculares: Niega hiperemia y prurito.
Respiratorios: Niega broncoespasmo, niega tos posterior al ejercicio.
Objetivo PESO: 14KG TALLA: 99CM.

A la exploración física se encuentra paciente despierto, activo, reactivo, buena coloración de tegumentos, ojeras
+++, sin papilas, otoscopia sin alteraciones, cicatriz quirúrgica en región nasal, con ala nasal derecha ancha,
plana, columnela no alineada, presenta abundante rinorrea verdosa en región de ambas narinas, con paladar
íntegro, con descarga posterior, amigdalas hiperemicas, faringe +++, cuello sin adenomegalias, campos
pulmonares murmullo vesicular presente y normal, ruidos cardiacos rítmicos adecuada intensidad y frecuencia,
abdomen blando, depresible no doloroso, extremidades simétricas, íntegras, llenado capilar de dos segundos.
Análisis Ernesto se encuentra en tratamiento con alergólogo particular a base de ITE con ácaros refiere la mamá desde
hace un año, con mejoría parcial, acude debido a que no ha visto completa mejoría de síntomas nasales. No
cuenta con antecedentes familiares de atopia. Se encuentra con datos de rinosinusitis, por lo cual se deja
tratamiento con antibiótico, aseos nasales, antihsitamínico y esteroide tópico. Cuenta con labio y paladar hendido,
lo cual es un factor para que este presentando obstrucción persistente, lo cual se explica a la mamá.
Planes - Diagnóstico Rinosinusitis

Labio y paladar hendido.
Planes - Tratamiento Avamys spray nasal
Nasalub spray nasal
Loratadina.
Planes - Educativo Control ambiental.
Clave y Nombre Médico DRA SANDRA BAUTISTA MA 200213

(Elabora y Supervisa) DRA ELSY ALTAMIRANO ALCOCER R5AIP 13619
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________


SUBJETIVO: MASCULINO DE 3 AÑOS 5 MESES CON IDX: LABIO PALADR HENDIDO IZQUIERDO,
RINOSINUSITIS. ACUDE A SU CITA COMO PACIENTE SUBSECUENTE. REFIERE LA MAMÁ QUE
ASISTE A CENDI CON ADECUADA ADAPTACION, QUE "NO LE HA SIDO POSIBLE LLEVARLO A
TERAPIA DE LENGUAJE, SE LE HA OFRECIDO LUGAR EN EESTE SERVICIO PERO NOS COMENTA
QUE NO LO PUEDE TRAER". EN LA CONSULTA SE MOSTRO INTERESADO EN EL MEDIO, REALIZA
ORDENES. CODIFICA Y DECDIFCA LOSCONCEPTOS ARRIBA, ABAJO, GRANDE, CHICO, ADENTRO,
AFUERA.
NIVEL DEL LENGUAJE SE COMUNICA A TRAVES DE FRASES CON MAYOR ESTRUCTURACION CON DISLALIAS
VALERO FERNANDEZ ENCONTRANDO ALTERADOS LOS FONEMAS /s/t/r/rr/ ALTERADO NO
SISTEMATIZADO /k/, ALTERADO POR NASALIDAD /p/. VOZ HIPERRINOFONICA GRADO II, HAY
EMISION NASAL INCONSTANTE. SU LENGUAJE DE ACUERDO A LA ESCALA SE ENCUENTRA EN
UN 8. CONOCE CAMPOS SEMANTICOS DE ANIMALES, FRUTAS, TRANSPORTES TERRESTRE Y
MARITIMOS. CANTA ALGUNAS PARTES DE LAS CANCIONES.
PLAN DE TRABAJO: POR EL MOMENTO SE DA PLAN CON FONEMAS /t/k/, EJERCICIOS OROFACIALES, PERCEPCION
VISUAL, COORDINACION, CUENTOS, DISCRIMINACION AUDITIVA. SE INSISTE EN LA

IMPORTANCIA DE QUE RECIBA TERAPIA DE LENGUAJE. CONTINUAR SUS CITAS POR LOS
DEMAS SERVICIOS Y EN ESCOLARIDAD. YA TIENE CITA EN AUDIOLOGIA.
CITA: 2/12.
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
FECHA DE ELABORACION: 22/jul/2013 12:26 FECHA DE IMPRESION: 06/jul/2018 20:25
NOTA DE EVOLUCION
Servicio ORTODONCIA
Subjetivo Paciente masculino de 3 años de edad con diagnóstico de base de Sec. de LPH unilateral izquierdo acude a cita
de control de crecimiento
Objetivo Paciente activo, reactivo, cooperador . Extraoralmernte presenta características propias de su diagnóstico de base
Análisis
Por lo que el día de hoy pasa a consulta de control de crecimiento, por el momento no hay modificación en el
tratamiento. Se indica a madre del menor continuar con ejercicios de digitopresión.
Planes - Educativo INDICACIONES.
1. Higiene estricta de cavidad oral con pasta y cepillo
Clave y Nombre Médico

(Elabora y Supervisa) Dr. Alejandro Muñoz Paz 1878
Dra. Lourdes Reyes Gutiérrez 14294
Dra. Iliana Larrea Soto 14565
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No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: H65 H65 Otitis media no supurativa

NOTA DE EVOLUCION
Servicio Comunicación Humana Audiologia
Subjetivo Caleb de 3 años 8 meses de edad con diagnóstico de LPH izquierdo corregido quirúrgicamnete, audición normal
bilateral, acude a
control.
a nivel oracional con alteraciones articulaciones tornandose regularmente inteligible aún para ajenos a su núcleo
familiar. Acude a estancia escolar con adecuada adaptación y participación. En seguimiento por los servicios
integrantes de la clinica de LPH. No asiste a tewrapia de lenguaje. Persiste con rinusinusitis.
Objetivo Masculino,preescolar, regular colaboración, con conducta ausiitva de hipoacusico superficial, voz con timbre
hiperrinofónico, lenguaje oracional con alteraciones articulatorias tornándose regularmente inteligible. CAEs
permeables, membranas timpanicas integras, opacas. Timpanograma: persisten trazos planos. Audiometria tonal:
realizada con regular colaboración obteniendose curvas de hipoacusia superficial derecha conductiva y de audición
normal izquierda con caidas selectivas en graves. Logoaudiometria: no quiso colaborar. Estudio a tomar con
reservas por colaboración del paciente.
Análisis
Planes - Diagnóstico 1. OMD bilateeral

2. Hipoacusia derecha superfcial conductiva secundaria
3. Audición normal izquierda para frecuencias de la palabra.
Planes - Pronóstico
Planes - Tratamiento 1. se insiste en condicionamiento para estudio tonal.

2. Ejercicios tubarios.
3. Controlo por ORL.
4. Cita subsecuente.
Planes - Educativo

FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________


SUBJETIVO: MASCULINO DE 3 AÑOS 8 MESES CON IDX: LABIO PALADR HENDIDO IZQUIERDO,
RINOSINUSITIS. ACUDE A SU CITA COMOPPACIENTE SUBSECUENTE. REFIERE LA MAMÁ QUE
CONTINUA ASISTIENDO A CENDI CON ADECUADA ADAPTACION Y APROVECHAMIENTO, QUE
NO LO HA PODIDO INGRESAR A TERAPIA DE LENGUAJE. SE LA HA OFRECIDO LUGAR EN ESTE
SERVICIO PERO LA MAMÁ NOS HA COMENTADO QUE "NO LES ES POSIBLE TRAERLO". EN LA
CONSULTA SE MOSTRO INTERESADO EN EL MEDIO, REALIZA ORDENES. CONOCE MAS PARTES
DEL CUERPO Y CARA.
NIVEL DEL LENGUAJE PRESENTA INCREMENTO EN SU VOCABULARIO, SE COMUNICA A TRAVES DE FRASES CON
MEJOR ESTRUCTURACION CON DISLALIAS SISTEMATIZADAS Y NO SISTEMATIZADAS. SE LE
APLICO LA PRUEBA DE ARTICULACION DE VALERO FERNANDEZ ENCONTRANDO ALTERADOS
NO SISTEMATIZADOS LOS FONEMAS /t/k/, ALTERADO POR NASALIDAD /p/, ALTERADOS /s/r/rr/,
VOZ HIPERRINOFONICA GRADO II, HAY EMISION NASAL INCONSTANTE. SU LENGUAJE DE
ACUERDO A LA ESCALA SE ENCUENTRA EN UN 8. CONTINUA EN TRATAMIENTO POR
ORTODONCIA.
PLAN DE TRABAJO: POR EL MOMENTO SE DA PLAN CON: EJERCICIOS OROFACIALES, DE ABSORCION, RESPIRACION,
DESCRIPCIONES, FONEMAS /t/k/, PERCEPCION VISUAL, COODINACION, DISCRIMINACION

AUDITIVA. CONTINUAR EN CENDI, EN SUS CITAS POR LOS DEMAS SERVICIOS. RECIBIR TERAPIA
DE LENGUAJE. HOY ACUDIO A AUDIOLOGIA REPORTANDO IDX: OMD BILATERAL, HIPOACUSIA
DERECHA SUPERFICIAL CONDUCTIVA SECUNDARIA, AUDICION NORMAL IZQUIERDA PARA
FRECUENCIAS DE LA PALABRA.
CITA: 2/12.
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio ORTODONCIA
Subjetivo Paciente masculino de 3 años de edad con diagnóstico de base de Sec. de LPH unilateral izquierdo acude a cita
de control de crecimiento
Objetivo Paciente activo, reactivo, cooperador . Extraoralmernte presenta características propias de su diagnóstico de base
Análisis
Planes - Tratamiento Por lo que el día de hoy pasa a consulta de control de crecimiento, por el momento no hay modificación en el
tratamiento. Se indica a madre del menor continuar con ejercicios de digitopresión. Se programa cita en el mes de
diciembre para observar avances.
Planes - Educativo INDICACIONES.
1. Higiene estricta de cavidad oral con pasta y cepillo
Clave y Nombre Médico Dr. Alejandro Muñoz Paz. 1879

(Elabora y Supervisa) Dra. Cindy Campos Villanueva. 14292
Dra. Cintia Hornedo Guillén. 14564
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________


SUBJETIVO: MASCULINO DE 3 AÑOS 10 MESES CON IDX: LABIO PALADAR HENDIDO IZQUIERDO. ACUDE A
SU CITA COMO PACIENTE SUBSECUENTE. REFIERE LA MAMÁ QUE ASISTE A CENDI CON
ADECUADA ADAPTACION, QUE "NO LO HA INGRESADO A TERAPIA DE LENGUAJE" (VER NOTA
DEL ESTE SERVICIO DE AGOSTO DE 2013). EN LA CONSULTA SE MOSTRO INTERESADO EN EL
MEDIO, REALIZA ORDENES SENCILLAS COTIDIANAS. CONOCE LOS COLORES, LAS FIGURAS
GEOMETRICAS DE CIRCULO, CUADRADO Y TRIANGULO.
NIVEL DEL LENGUAJE PRESENTA INCREMENTO EN SU VOCABULARIO, SE COMUNICA TRAVES DE FRASES CON
INADECUADA ESTRUCTURACION CON DISLALIAS SISTEMATIZADAS Y NO SISTEMATIZADAS. SE
LE APLICO LA PRUEBA DE ARTICULACION DE VALERO FERNANDEZ ENCONTRANDO
ALTERADOS LOS FONEMAS /s/rr/r/, ALTERADO POR NASALIDAD /p/, ALTERADOS NO
SISTEMATIZADOS LOS FONEMAS /t/k/, VOZ HIPERRINOFONICA GRADO II, HAY EMISION NASAL
Y DE ACUERDO A LA ESCALA SU LENGUAJE EN UN 8. LOGRA CONTESTAR PREGUNTAS
SENCILLAS COTIDIANAS.
PLAN DE TRABAJO: POR EL MOMENTO SE DA PLAN CON: DESCRIPCIONES, ESTRUCTURACION DEL LENGUAJE,
VOCABULARIO, PERCEPCION VISUAL, COORDINACION, FONEMAS /t/s/ (AQUI OBTUVO EL PUNTO
Y MODO DEL FONEMA /s/, SE LE PIDE A LA MAMÁ CONTINUE TRABAJANDOLO),

DISCRIMINACION AUDITIVA. CONTINUAR EN CENDI Y EN SUS CITAS POR LOS DEMAS
SERVICIOS. RECIBIR TERAPIA DE LENGUAJE.
CITA: 2/12.
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION ESTOMATOLOGIA

Diagnóstico: SC SC SIN CLASIFICAR Secuelas de LPH unilateral izquierdo

NOTA DE EVOLUCION ESTOMATOLOGIA
Servicio ORTODONCIA
Subjetivo Paciente masculino de 3 años de edad con diagnóstico de base de Secuelas de LPH unilateral izquierdo, acude a
cita programada de control de crecimiento.
Asintomático de cavidad oral.

Objetivo Paciente activo, reactivo, cooperador. Extraoralmernte con características propias de su diagnóstico de base.
Intraoralmente presenta brida cicatrizal de predominio izquierdo a nivel de paladar, resto de mucosas con adecuada
hidratación y coloración. Dentición mixta completa para edad con pérdida de la continuidad de tejido
amelodentinario de diversos órganos dentarios.

Análisis Maloclusión
Caries de diversos grados
Tipo Diagnostico SUBSECUENTE
Planes - Tratamiento El día de hoy, el paciente pasa a consulta donde es valorado y se observa totalidad de órganos dentarios
temporales erupcionados, por lo que se solicitan modelos de estudio de laboratorio para elaborar aparato
miofuncional tipo Frankel y se entrega solicitud a madre. Se deja cita abierta para entrega de modelos de estudio y
se indica a madre del menor continuar con ejercicios de digitopresión.
Próxima cita: entrega de modelos de estudio para elaborar aparato miofuncional tipo Frankel.
Planes - Educativo INDICACIONES:
1.-Higiene de cavidad oral con pasta y cepillo.

2.-Realizar ejercicios de dígitopresión.
Tratamientos 8 - Consultas Ortodoncia/Ortopedia
Consulta/ Revisión/ Control 1
Clave y Nombre Médico Dr. Carlos Avila Sánchez 14291

(Elabora y Supervisa) Dra. Paola De Avila Rojas 14567
Medico Adscrito Dr. Alejandro Muñoz Paz
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________


SUBJETIVO: MASCULINO DE 4 AÑOS CON IDX: LABIO PALADAR HENDIDO IZQUIERDO. ACUDE A SU CITA
COMO PACIENTE SUBSECUENTE. REFIERE LA MAMÁ QUE DESDE HACE DOS MESES NO ASISTE
A CENDI (POR EDAD YA ESTABA EN UN CENDI DE SEDESOL), QUE EL PROXIMO MES LO
INGRESARA PREESCOLAR. EN LA CONSULTA SE MOSTRO DEN EL MEDIO, REALIZA ORDENES,
ENSAMBLADO DE FIGURAS.
NIVEL DEL LENGUAJE SE COMUNICO A TRAVES DE FRASES CON MEJOR ESTRUCTURACION CON DISLALIAS
VALERO FERNANDEZ ENCONTRANDO ALTERADOS LOS FONEMAS /r/rr/s/, ALTERADO
PNASALIDAD /p/, ALTERADOS NO SISTEMATIZADOS LOS FONEMAS /t/k/, VOZ HIPERRINOFONICA
GRADO II, HAY EMISION NASAL, EN ESTA OCASION "CON TONO CHIQUIADO", REFIERE LA
MAMÁ QUE DESDE QUE NO VA A LA ESCUELA "SE PORTA CHIQUIADO, CONCENTIDO, NO
QUIERE EN OCASIONES OBEDECER". SU LENGUAJE DE ACUERDO A LA ESCALA SE ENCUENTRA
EN UN 8.
PLAN DE TRABAJO: POR EL MOMENTO SE DA PLAN CON: FONEMAS /t/s/ (AQUI OBTUVO EL PUNTO Y MODO DE
ARTIOCULACIONDE ESTOS FONEMAS Y EN SILABAS, SE LE PIDE A LA MAMÁ CONTINUE
TRABAJANDO), EJERCICIOS OROFACIALES, PERCEPCION VISUAL, COODINACION,

DESCRIPCIONES, CUENTOS, DISCRIMINACION AUDITIVA. REINGRESO A ESCOLARIDAD.
CONTINUAR SUS CITAS POR LOS DEMAS SERVICIOS.
CITA: 2/12.
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________


Servicio ESTOMATOLOGIA
Subjetivo Paciente masculino de 3 años de edad con diagnostico de base de Secuelas de LPH unilateral izquierdo, acude a
cita programada de operatoria dental.
Asintomatio de cavidad oral

Objetivo Paciente activo, ractivo, cooperador. Extraoralmente presenta caracteristicas propias de su diagnostico de base.
Intraoralmente presenta brida cicatrizal de predominio izquierdo a nivel de paladar duro, resto de mucosas íntegras
con adecuada coloración e hidratación. Dentición mixta completa para la edad con perdida de la continuidad de
tejido amelodentinario de diversos órganos dentarios. Restos alimenticios en caras vestibulares de diversos
órganos dentarios de manera generalizada.
Caries de diversos organos dentarios
Placa dentobacteriana.
Planes - Tratamiento Por lo que bajo asilamiento relativo y con la ténica de decir-mostrar-hacer se colocan selladores de fosetas y fisuras
en OD: 65 y 64, se corrobora oclusión y da por terminado el procedimiento sin complicaciones. Se dan citas para
operatoria.
Próxima cita: Operatoria.
1.-Higiene de cavidad bucal con pasta y cepillo

2.-No comer alimentos chiclosos o pegajosos
Tratamientos 0 - Convencional
Selladores 2
Clave y Nombre Médico Dra. Edith Corona Reyna 14561
(Elabora y Supervisa) Dra. Sonia Salazar Rodarte S/C
Medico Adscrito Dra. Emely Estrada Hernandez
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________



con adecuada coloración e hidratación. Dentición mixta completa para la edad con pérdida de la continuidad de

Planes - Tratamiento Por lo que el día de hoy, bajo asilamiento absoluto con dique de hule y grapas atrumáticas se colocan selladores
de fosetas y fisuras en OD: 75. Se corrobora oclusión y da por terminado el procedimiento sin complicaciones. Se
dan citas para operatoria.


Selladores 1

No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________




Planes - Tratamiento Por lo que el día de hoy, bajo asilamiento absoluto con dique de hule y grapas atrumáticas se realiza higiene con
cepillo profiláctico y se colocan selladores de fosetas y fisuras en OD: 53, 54 y 55. Así como el 64 y 65. Se
corrobora oclusión y da por terminado el procedimiento sin complicaciones. Se dan citas para operatoria.

Selladores 5

No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________


CITA COMO PACIENTE SUBSECUENTE. REFIERE LA MAMÁ QUE ESTA POR INGRESARLO A
PREESCOLAR, QUE LO REINGRESO A CENDI PARTICULAR. EN LA CONSULTA SE MOSTRO
INTERESADO EN EL MEDIO, REALIZA ORDENES COTIDIANAS. PRESENTA MAYOR
MANIPULACION DE MATERIAL. CONOCE LAS FIGURAS GEOMETRICAS DE CIRCULO,
CUADRADO, TRIANGULO Y RECTANGULO LOS COLORES, PARTES GRUESAS DE CUERPO Y
CARA.
NIVEL DEL LENGUAJE SE COMUNICA A TRAVES DE FRASES CON MAYOR ESTRUCTURACION CON DISLALIAS
VALERO FERNANDEZ ENCONTRANDO ALTERADOS LOS FONEMAS /r/rr/, ALTERADO POR
NASALIDAD /p/, ALTERADO NO SISTEMATIZADO EL FONEMA /t/, MEJOR ARTICULACION DE LOS
FONEMAS /s/sk/. VOZ NO VALORABLE POR CURSAR CON INFECCION DE VIAS AEREAS
SUPERIORES. EN ESTA OCACION NO UTILIZO "TONO CHIQUIADO". SU LENGUAJE DE ACUERDO
A LA ESCALA SE ENCUENTRA EN UN 8.
PLAN DE TRABAJO: POR EL MOMENTO SE DA PLAN CON: FONEMAS /t/s/, EJERCICIOS OROFACIALES, DE ABSORCION,
PERCEPCION VISUAL, COORDINACION, DISCRIMINACION AUDITIVA, SECUENCIAS, OFICIOS,

MATERIALES. CONTINUAR EN ESCOLARIDAD Y EN SUS CITAS POR LOS DEMAS SERVICIOS.
CITA: 2/12.

No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________


Servicio ESTOMATOLOGÍA

Objetivo Paciente activo, ractivo, cooperador. Extraoralmente presenta caracterÍsticas propias de su diagnostico de base.

Planes - Tratamiento Por lo que el día de hoy, bajo contension por protección se coloca asilamiento absoluto con dique de hule y grapas
atrumáticas y se realiza higiene con cepillo profiláctico. Se coloca sellador de fosetas y fisuras en OD: 75. Así como
resina fluida en OD 74. Se corrobora oclusión y da por terminado el procedimiento sin complicaciones. Se dan citas
para continuar operatoria.


Resinas 1
Selladores 1

No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
LPH IZQUIERDO
NOTA DE EVOLUCION
Servicio CPRT
Subjetivo PACIENTE MASCULINO DE 4 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE LPH IZQUIERDO, CON
INSUFICIENCIA VELIOFARINGEA, SE REFIERE EN MEJORIA POR FAMILIARES
Objetivo EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, CON BUENA MOVIOLIDAD DE PALADAR, CON RETRACCIOON DE
QUEILOPLASTIA , CON ALOADAR CERRADO, CON FISURA ALVEOLAR QUE CONDICIONA A FISTULA, LA
CUAL ES TRATADA POR OROTODONCIA, CON DIFICUOLTAD PARA ELO FONEMA T
Análisis CON BEUNA EVOLUCIO EN FONIATRIA, SE CITA EN 1 AÑO PARA VALORAR COLOCACION DE INJERTO
ALVEOLAR
Planes - Pronóstico RESERVADO
Planes - Tratamiento CITA EN 1 AÑO
Planes - Educativo SE DA INFORMES A FAMILIAR
Clave y Nombre Médico DR GERARDO FDZ 12960

FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________




Planes - Tratamiento Bajo aislamiento absoluto se retira tejido cariado de organo dentario 84 y 85, previo grabado con acido fosforico y
colocacion de adhesivo, se coloca ressina, se corrobora oclusion y se da por terminado procedimiento sin
complicaciones.
Próxima cita: Operatoria

Resinas 2
Selladores 1
Clave y Nombre Médico Dr. Agustin Tiol Carrillo

(Elabora y Supervisa) Dra. Brianda Rojas Vazquez
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: Q35 Q35 Fisura del paladar

NOTA DE EVOLUCION
Servicio ORL C-1
Subjetivo Masculino de 4 años de edad, con diagnóstico de secuelas de LPH, actualmente asintomático.
Objetivo PAciente despierto, alerta, cooperador. Cavidad oral con paladar cerrado, sin evidencia de fístula. Nariz: mucosa
normcrómica, cornetes en ciclo, meatos libres sin descarga, septum funcional. Otoscopia izquierda normal.
otoscopia derecha: tímpano discretamente opaco sin retracción ni presencia de líquido.
Análisis Paciente con adecuada evolución cita a control anual.
Planes - Diagnóstico secuelas de LPH

Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico Dra Claudia Olvera 14621

(Elabora y Supervisa) Dr Jonathan Ponce 14625
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________


SUBJETIVO: MASCULINO DE 4 AÑOS 8 MESES CON IDX: LABIO PALADAR HENDIDIO HENDIDO IZQUIERDO.
ACUDE A SU CITA COMO PACIENTE SUBSECUENTE. REFIERE LA MAMÁ QUE CURSA
PREESCOLAR CON ADECUADO APROVECHAMIENTO. EN LA CONSULTA SE MOSTRO
INTERESADO EN EL MEDIO, REALIZA ORDENES. CONOCE LOS CONCEPTOS ARRIBA, ABAJO,
GRANDE, CHICO, ADENTRO, AFUERA, CERCA, LEJOS.
NIVEL DEL LENGUAJE SE COMUNICA A TRAVES DE FRASES ESTRUCTURADAS CON DISLALIAS SISTEMATIZADAS Y
NO SISTEMATIZADAS. SE LE APLICO LA PRUEBA DE ARTICULACION DE VALERO FERNANDEZ
ENCONTRANDO ALTERADOS NO SISTEMATIZADOS LO FONEMAS /s/r/, MEJOR ARTICULACION
DEL FONEMA /t/, ALTERADO /rr/, VOZ HIPERRINOFONICA GRADO I, HAY EMISION NASAL. SU
LENGUAJE DE ACUERDO A LA ESCALA SE ENCUENTRA EN UN 7. LOGRA ESTABLECER UNA
CONVERSACION SENCILLA COTIDINA, RELATAR SUCESOS COTIDIANOS.
PLAN DE TRABAJO: POR EL MOMENTO SE DA PLAN CON: FONEMAS /t/s/r/,EJERCICIOS OROFACIALES, DE
ABSORCION, RESPIRACION, COORDINACION, PERCEPCION VISUAL, CUENTOS, OFICIOS,
MATERIALES. CONTINUAR EN ESCOLARIDAD Y EN SUS CITAS POR LOS DEMAS SERVICIOS.
CITA: 2/12.

No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
FECHA DE ELABORACION: 31/oct/2014 11:01 FECHA DE IMPRESION: 06/jul/2018 20:25
Diagnóstico: H901 H901 Hipoacusia conductiva, unilateral con audicion irrestricta c
NOTA DE EVOLUCION
Servicio Audiología
Subjetivo Caleb de 4 años 9 meses de edad con diagnóstico de LPH izquierdo corregido quirúrgicamente, OMD bilateral,
Hipoacusia derecha superfcial conductiva secundaria, Audición normal izquierda, acude a control.
a nivel oracional con alteraciones articulaciones tornándose regularmente inteligible aún para ajenos a su núcleo
familiar. Cursa 2o año de preescolar en escuela particular con adecuada adaptación y participación. En
seguimiento por los servicios integrantes de la clinica de LPH. No asiste a terapia de lenguaje.
Objetivo Masculino, preescolar, regular colaboración, con conducta auditiva de hipoacusico superficial, voz con timbre
hiperrinofónico, lenguaje oracional con alteraciones articulatorias tornándose regularmente inteligible. CAEs
permeables, membranas timpanicas integras. Timpanograma: persisten trazos planos. Audiometria tonal: realizada
con regular colaboración obteniendose curvas de hipoacusia superficial derecha conductiva y de audición
normal izquierda con caidas selectivas en graves. Logoaudiometria: acorde tonal.
Análisis
Planes - Diagnóstico 1. mismo previo
Planes - Tratamiento 1. ejercicios tubarios.

2. Manejo por ORL:
3. Control posterior.
Planes - Educativo

FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________


SUBJETIVO: MASCULINO DE 4 AÑOS 10 MESES CON IDX: LABIO PALADAR HENDIDO IZQUIERDO. ACUDE A
SU CITA COMO PACIENTE SUBSECUENTE. REFIERE EL PAPÁ QUE CURSA PREESCOLAR CON
ADECUADO APROVECHAMIENTO. EN LA CONSULTA SE MOSTRO INTERESADO EN EL MEDIO,
REALIZA ORDENES COTIDIANAS.
NIVEL DEL LENGUAJE SE COMUNICA A TRAVES DE FRASES ESTRUCTURADAS CON DISLALIAS SISTEMATIZADAS Y NO
SISTEMATIZADAS. SE LE APLICO LA PRUEBA DE ARTICULACION DE VALERO FERNANDEZ
ENCONTRANDO CONSOLIDADO EL FONEMA /t/, ALTERADOS NO SISTEMATIZADOS LOS
FONEMAS /s/r/, ALTERADO /rr/, VOZ NO VALORABLE POR CURSAR CON IVAS. LOGRA RELATAR
SUCESOS COTIDIANOS. SU LENGUAJE DE ACUERDO A LA ESCALA SE ENCUENTRA EN UN 7.
PLAN DE TRABAJO: POR EL MOMENTO SE DA PLAN CON: FONEMAS /s/r/, EJERCICIOS OROFACIALES,
PREPARATORIOS PARA /rr/, DE ABSORCION, DE RESPIRACION, CUENTOS, DISCRIMINACION
AUDITIVA. CONTINUAR EN ESCOLARIDAD Y EN SUS CITAS POR LOS DEMAS SERVICIOS.
ACUDIO A AUDIOLOGIA EN OCTUBRE DE 2014 REPORTANDO IDX: OMD BILATERAL,
HIPOACUSIA DERECHA SUPERFICIAL CONDUCTIVA SECUNDARIA, AUDICION NORMAL
IZQUIERDA.
CITA: 2/12.
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________


SUBJETIVO: MASCULINO DE 5 AÑOS 1 MES CON IDX: LABIO PALADAR HENDIDO IZQUIERDO. ACUDE A SU
CITA COMO PACIENTE SUBSECUENTE. REFIERE LA MAMÁ QUE CURSA PREESCOLAR CON
ADECUADA ADAPTACION Y APROVECHAMIENTO. EN LA CONSULTA SE MOSTRO INTERESADO
EN EL MEDIO, REALIZA ORDENES. LE ESTAN ENSEÑANDO VOCALES, NUMEROS. ESTA POR
CONSOLIDADRDERECHA - IZQUIERDA.
SISTEMATIZDAS . SE LE APLICO LA PRUEBA DE ARTICULACION DE VALERO FERNANDEZ
ENCONTRANDO ALTERADO NO SISTEMATIZADO EL FONEMA /s/, ALTERADO EL FONEMA /rr/,
MEJOR ARTICULACION DEL FONEMA /r/, VOZ HIPERRINOFONICA GRADO II, HAY EMISION
NASAL. SU LENGUAJE DE ACUERDO A LA ESCALA SE ENCUENTRA EN UN 7. LOGRA CONTESTAR
PREGUNTAS Y RELATAR SUCESOS COTIDIANOS. SI CLAEB SE LO PROPONE SU LENGUAJE
MEJORA EN VOZ Y ARTICULACION. SE INSISTE EN LA IMPORTANCIA DEL TRABAJO
CONSTANTE EN CASA. HOY TIENE CITA EN ORTODONCIA.
PLAN DE TRABAJO: POR EL MOMENTO SE DA PLAN CON: FONEMAS /r/s/, EJERCICIOS OROFOCIALES, DE ABSORCION,
RESPIRACION, PERCEPCION VISUAL, COORDINACION, CUENTOS. CONTINUAR EN ESCOLARIDAD
Y EN SUS CITAS POR LOS DEMAS SERVICIOS.

CITA: 2/12.
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: Q375 Q375 Fisura del paladar duro y del paladar blando con labio lepor
SECUELAS DE LPH IZQUIERDO
NOTA DE EVOLUCION
Servicio CPR
Subjetivo MASCULINO DE 5 AÑOS CON DX DE SECUELAS DE LPH

ACTUALMENTE CON FISTULA ALVEOLAR IZQUIERDA.
PADRE REFIERE MEJORIA AL HABLA SOLO PROBLEMA CON LA LETRA R QUE COMUNICACION YA
ASIGNO TERAPIA.
Objetivo EF:
SE OBSERVA CICATRIZ DE LABIO ZIQUIERDA LIGERA,MENTE ASIMETRICA, CON FISTULA ALVEOLAR
IZQUIERDA DE .5CM, SE OBSERVA ADECUADA MOVILIDAD DE PALADAR

Análisis
Planes - Pronóstico EL PACIENBTE REFIERE TENER CITA EN 3 SEMANAS EN ORTODONCIA PARA COLOCAR PLACA
OBTURADORA POR LO QUE SE CITA EN 6 MESES PARA VALORAR EVOLUCION
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico DR FDEZ MBCPR

(Elabora y Supervisa) DRA GUADARRAMA R7CPR
DR GUERRA R5CPR
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________


CITA COMO PACIENTE SUSBECUENTE. SE REFIERE QUE CURSA SEGUNDO DE PREESCOLAR CON
ADECUADA ADAPTACION Y APROVECHAMIENTO. EN LA CONSULTA SE MOSTRO INTERSADO
EN EL MEDIO, REALIZA ORDENES COTIDIANAS. LOGRA LEER ORACIONES CORTAS CON
ADECUADA COMPRENSION.
ENCONTRANDO ALTERADO EL FONEMA /rr/, ALTERADO NO SISTEMATIZADO EL FONEMA /s/
(ESTE LO PRESENTA ALTERADO POR INADECUADO MODO). VOZ HIPERRINOFONICA GRADO II,
HAY EMISION NASAL. COMO YA SE HA COMENTADO EN NOTAS ANTERIORES SI ERNESTO
CALEB SE LO PROPONE SU LENGUAJE MEJORA EN VOZ Y ARTICULACION, DE ACUERDO A LA
ESCALA SU LENGUAJE EN UN 7. SE INSISTE EN EL TRABAJO CONSTANTE EN CASA. ESTAN POR
ENTREGARLE EL APARATO ORTODONTICO.
PLAN DE TRABAJO: POR EL MOMENTO SE DA PLAN CON: FONEMAS /rr/s/, EJERCICIOS OROFACIALES DE ABSORCION,
PERCEPCION VISUAL. SE INSISTE EN EL TRABAJO EN CASA. CONTINUAR EN ESCOLARIDAD Y
EN SUS CITAS POR LOS DEMAS SERVICIOS.

CITA: 2/12.
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: H65 H65 Otitis media no supurativa

NOTA DE EVOLUCION
Servicio ORL C-1
Subjetivo MASCULINO DE 5 AÑOS CON DX DE SECUELAS DE LPH, OMS
PA: MADRE LO REFIERE ASINTOMATICO NO REFIERE ACTITUD HIPOACUSICA.

Objetivo A LA EE CON CAES PERMABLES MT TIMPANICAS INTEGRAS DE COLORACION OPACA, A LA RINOSCPIA
ANTEROIOR CON SPETUM ALINEADO CON COLAPSA DE ALA NASAL IZQUIERDA, CAVIDAD ORAL CON
ADECUADA APERTURA CON SECUELAS DE LPH, CON AMIGDALAS PALATINAS INTRAVELICAS SIN
DESCARGA POSTERIOR.
Análisis PACIENTE PTE CITA EN AUDIOLOGIA EN OCT, SE VALORARA AUDIOMETRIA PARA NORMAR CONDUCTA.
Planes - Diagnóstico OMS
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico DR. JUA GUTIERREZ

(Elabora y Supervisa) DR. JUAN SOLIS
FIRMA 1791
NB0972
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________


CITA COMO PACIENTE SUBSECUENTE. REFIERE LA MAMÁ QUE CURSA TERCER GRADO DE
PREESCOLAR CON ADECUADA ADAPTACION Y ADAPTACION, FORMA PARTE DE LA ESCOLTA.
EN LA CONSULTA SE MOSTRO INTERESADO EN EL MEDIO, REALIZA ORDENES. LEE CON
ADECUADA COMPRESION. CONOCE LOS NUMEROS DEL 1 AL 100.
SISTEMATIZADAS . ES IMPORTANTE MENCIONAR QUE LA VOZ DE ERNESTO CALEB SE
ESCUCHA CON MAYOR ALTERACION. COMENTA LA MAMÁ QUE "CON ELLA HABLA MAS
NASAL", QUE EN LA ESCUELA Y CUANDO VE AL PAPÁ "HABLA MEJOR". SE LE APLICO LA
PRUEBA DE ARTICULACION DE VALERO FERNANDEZ ENCONTRANDO ALTERADOS POR
NASALIDAD LOS FONEMA p/t/ch/s/ (DE ESTOS FONEMAS UNICAMENTE EN LA CITA ANTERIOR
PRESENTO ALTERADO EL FONEMA /s/), ALTERADO EL FONEMA /rr/, VOZ HIPERRINOFONICA
GRADO II, HAY MAYOR EMISION NASAL (Y SE OBSERVA QUE LO HACE CON MAS INTENCION
CUANDO SE DIRIGE A LA MAMÁ). SU LENGUAJE DE ACUERDO A LA ESCALA EN ESTA CITA SE
ENCUENTRA EN UN 6. COMO YA SE HA MENCIONADO EN CITAS ANTERIORES SI ERNESTO
CALEB SE LO PROPONE SU LENGUAJE MEJORA EN VOZ. ESTA EN TRATAMIENTO POR

ORTODONCIA. REQUIERE DE RECIBIR APOYO PSICOLOGICO.
PLAN DE TRABAJO: POR EL MOMENTO SE DA PLAN CON: FONEMAS /s/t/ch/, EJERCICIOS OROFACIALES, DE
ABSORCION, RESPIRACION, PERCEPCION VISUAL, CANTOS, DISCRIMINACION AUDITIVA.
CONTINUAR EN ESCOLARIDAD Y EN SUS CITAS POR LOS DEMAS SERVICIOS. SOLICITAR CITA
EN SALUD MENTAL. YA TIENE CITA EN AUDIOLOGIA.
CITA: 2/12.
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________




Análisis Maloclusión.
Planes - Tratamiento Se realiza activacion de aparato miofuncional tipo Frankel, quedando en adecuada posicion y funcion.
Próxima cita: Control de Frankel.

Clave y Nombre Médico RII Ana Karen Parra Villarreal 14829

(Elabora y Supervisa) RI Antonio Rodriguez Ramirez NB0938
Medico Adscrito Dra. Alejandro Muñoz Paz
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE ORTOPEDIA
Subjetivo Paciente masculino de 5 años de edad con diagnóstico de pie plano
Objetivo Pacient e asintomático, con deambulación con retropie en valgo
Análisis Paciente activo, reactivo, cooperador. Extremidades pélvicas eutróficas, simétricas, neurovascular sin compromiso.
Presenta valgo de retropie, y signo de muchos dedos, con pie plano bilateral
Planes - Diagnóstico Pie plano bilateral
Planes - Pronóstico Reservado a evolución

Planes - Tratamiento Plantillas de pelite con SALI de 14mm y cuña interna a talón bilateral
Planes - Educativo Uso de plantillas a permanencia

Ejercicios de fortalecimiento
Clave y Nombre Médico Dr. López Ramos 12133
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: Z011 Z011 Examen de oidos y de la audicion

NOTA DE EVOLUCION
Hipoacusia derecha superfcial conductiva secundaria, Audición normal izquierda, acude a revaloración.
La madre refiere audición normal bilateral ya que caleb responde a llamdo de voz de intensidad normal así como a
estímulos sonoros de distintas intensidades, otorreas negadas. Lenguaje verbal referido a nivel oracional bien
contextualizado y estructurado con alteraciones articulatorias para fonema/r/s/p/t/ tornándose regularmente
inteligible aún para ajenos a su núcleo
familiar. Cursa 3er año de preescolar en escuela particular con adecuada adaptación y participación. En
seguimiento por los servicios integrantes de la clinica de LPH. No asiste a terapia de lenguaje, la madre refiere
dificultad por horario laboral. Se encuentra realizando ejerciicos tubarios.
Objetivo Masculino, preescolar, colaborador, con conducta auditiva de normooyente corroborado por audiometría y
logoaudiometría, voz con timbre hiperrinofónico, escape nasal, lenguaje oracional bien contextualizado y
estructurado con alteraciones articulatorias para fonema /s/p/g/ tornándose inteligible. Pabellones auriculares bien
implantados, CAEs permeables, membranas timpanicas integras, opacas: Timpanograma: persisten trazos planos.
Se observa mejoría importante en audición derecha.
Análisis
Planes - Diagnóstico 1. Audición normal bilateral
Planes - Tratamiento 1. Continuar con ejercicios tubarios, se indica inspirómetro incentivo.

2. Revaloración anual o antes en caso necesario.
Planes - Educativo

FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: Q371 Q371 Fisura del paladar duro con labio leporino, unilateral
NOTA DE EVOLUCION
Servicio Otorrinolaringologia.
Subjetivo Masculino de 5 años con secuelas de lph izquierdo.

Conducta de normoacusico.
Objetivo Masculino despierto y cooperador; oidos con caes permeables, mt integras con retracción grado I; nariz con
desviación septal izquierda y secrecion mucosa hialina; orofaringe con amígdalas palatinas grado II sin descarga
retronasal.
Análisis Valoración audiológica con audición normal bilateral.
Por el momento no requiere colocación de TV.

Planes - Diagnóstico Ya comentado.
Planes - Tratamiento Ejercicios de trompa auditiva.

Cita marzo 2016.
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico Dr. Gutierrez Butanda Juan.

(Elabora y Supervisa) Dra. Maldonado Alonso Paola.
FIRMA 1791
NB0926
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
LPH izquierdo secuelas
NOTA DE EVOLUCION
Servicio Cirugía Plástica Reconstructiva
Subjetivo Masculino de 5 años con diagnóstico de secuelas de LPH izquierdo.
Objetivo Peso 18.5kg Talla 108cm

Exploración dirigida nariz con desviación septal izquierda, falta de proyección y sin definición de la punta; cicatriz en
labio izquierdo ligeramente asimétrica, físura alveolar izquierda menor a 1 cm, adecuada movilidad de paladar.
Análisis Masculino de 5 años en seguimiento por secuelas de LPH actualmente en manejo por ortodoncia con placa
protésica presentando mejoría por lo que se continua con mismo manejo y seguimiento.
Planes - Diagnóstico Secuelas de LPH izquierdo
Planes - Pronóstico Reservado
Planes - Tratamiento Protesis obturadora (ortodoncia)

Medidas higiénico dietéticas
Terapia de lenguaje
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico Dr. Gerardo Fernández 12960

(Elabora y Supervisa) Dr. González R2CPR
FIRMA 12960
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________

Diagnóstico: SC SC SIN CLASIFICAR RETARDO DEL LENGUAJE.

SUBJETIVO: NO SE PRESENTO A SU CITA.

No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________


Servicio ORTODONCIA
Subjetivo Paciente masculino de 6 años de edad con diagnostico de base de Secuela de LPH unilateral izquierdo, acude a
cita programada para control de aparatología miofuncional.

Objetivo Paciente activo, ractivo, cooperador. Extraoralmente presenta características propias de su diagnostico de base.

Análisis - Maloclusión.
- Caries de diversos organos dentarios
- Placa dentobacteriana.
Planes - Tratamiento Se realiza activacion de aparato miofuncional tipo Frankel, quedando en adecuada posicion y funcion.

2.-Higiene de aparato con agua y jabón.
Clave y Nombre Médico RI Ana Laura Canseco Cruz NB 0907

(Elabora y Supervisa) RII Paulina Rodríguez Buelna NB0940
Medico Adscrito Dra. Alejandro Muñoz Paz 1878

No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: Q371 Q371 Fisura del paladar duro con labio leporino, unilateral
NOTA DE EVOLUCION
Servicio Cirugía Plástica Reconstructiva
Subjetivo Masculino de 6 años con diagnóstico de secuelas de LPH izquierdo.
Objetivo Paciente tranquilo, cooperador con adecuada coloracion de mucotegumentos.

Oidos CAE permeable, membranas timpanicas integras.
Nariz desviacionseptal izquierda con escasa secrecion mucoide la cual se retira.
Cavidad oral con adecuada apertura piso de la boca sin edema nielevaciones, amigdalas palatinas grado I sin
reaccion periamigdalina.
Análisis PAciente masculino con adecuada evolucion, audicion normal bilateral, por el momento mantenemos en vigilancia
Planes - Diagnóstico Secuelas de LPH izquierdo
Planes - Tratamiento cita en 1 año
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico DR JUAN GUTIERREEZ BUTANDA

DR SALVADOR TORRES GOMEZ R5 ORL P
FIRMA 1791
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: M214 M214 Pie plano [pes planus] (adquirido) pie plano
NOTA DE EVOLUCION
Servicio ORTOPEDIA
28.03.2016
Subjetivo Masculino de 6 años con diagnóstico pie plano
en manejo con plantillas
refiere mejoria de sintomas de dolor
Objetivo Buen estado general
Marcha en progresion neutra pie plnao laxo grado III valgo del retropie
genu valgo simetrico
arcos de movilidad ceompeltos
Análisis PAciente masculino con adecuada evolucion, se indican permanecre con plantillas
Planes - Diagnóstico dx: 1- Pie plano

cita control en 6 meses
Planes - Tratamiento Cita 6 meses
Planes - Educativo Continua plantillas

cita 6 meses
recomendaciones deportivas
Clave y Nombre Médico DR. LOPEZ RAMOS
(Elabora y Supervisa) DRA. RONCANCIO
FIRMA 12133
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________


Servicio ORTODONCIA
Subjetivo Paciente masculino de 6 años de edad con diagnostico de Secuela de LPH unilateral izquierdo, acude a cita
programada para control de aparatología miofuncional.
Madre refiere que se rompió el aprato por lo cuál dejó de usarlo.
Asintomatico de cavidad oral

Planes - Diagnóstico - Maloclusión.
Planes - Tratamiento Se repara aparato miofuncional tipo Frankel con acrílico, ajustando arcos de alambre y activación quedando en
adecuada posicion y funcion.

Clave y Nombre Médico RII Luis Villegas García 14997

(Elabora y Supervisa) RI Cristino Sicairos Bianca Anahí

No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________


Servicio ORTODONCIA
Subjetivo Paciente masculino de 6 años de edad con diagnostico de Secuela de LPH unilateral izquierdo, acude a cita
programada para control de aparatología miofuncional.
Asintomatico de cavidad oral


Planes - Diagnóstico - Maloclusión.
Planes - Tratamiento Se ajusta aparato miofuncional tipo Frankel con acrílico, ajustando arcos de alambre y activación quedando en
adecuada posicion y funcion.

Clave y Nombre Médico RII JONATHAN SOLIS CASTILLO NB0937

(Elabora y Supervisa) RI ELITANIA SANTANA DELGADILLO
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________


CITA COMO PACIENTE SUBSECUENTE. REFIERE EL PAPÁ QUE CURSA TERCER GRADO DE
PREESCOLAR CON ADECUADA ADAPTACION Y APROVECHAMIENTO. EN LA CONSULTA SE
MOSTRO INTERESADO EN EL MEDIO, REALIZA ORDENES. LEE CON ADECUADA COMPRENSION.
CONOCE MAS NUMEROS.
NIVEL DEL LENGUAJE SE COMUNICA A TRAVES DE FRASES ESTRUCTURADAS CON DISLALAIS SISTEMATIZADAS Y NO
ENCONTRANDO ALTERADOS POR NASALIDAD LOS FONEMAS /p/t/ch/s/, ALTERADO EL FONEMA
/rr/, VOZ NO VALORABLE POR CURSAR CON IVAS. SU LENGUAJE DE ACUERDO A LA ESCALA SE
ENCUENTRA EN UN 6. HOY ACUDIO CON EL PAPÁ QUIEN REFIERE QUE ESTA SEPARADO DE LA
MAMÁ DE ERNESTO CALEB Y "NO SABE QUE EJERCICIOS ESTA TRABAJANDO". CONTINUA EN
TRATAMIENTO POR ORTODONCIA. SE PLATICA CON EL PAPÁ SOBRE LA IMPORTANCIA DEL
TRABAJO EN CASA, ASI COMO DE RECIBIR TERAPIA DE LENGUAJE Y ACUDIR A SALUD
MENTAL.
ABSORCION, RESPIRACION, PERCEPCION VISUAL. CONTINUAR EN SUS CITAS POR LOS DEMAS
SERVICIOS. ACUDIR A SALUD MENTAL. ACUDIO A AUDIOLOGIA EN OCTUBRE DE 2015
REPORTANDO IDX: AUDICION NORMAL BILATERAL. RECIBIR TERAPIA DE LENGUAJE.
CITA: 2/12.
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________


CITA COMO PACIENTE SUBSECUENTE. REFIERE EL PAPÁ QUE CONCLUYO PREESCOLAR CON
ADECUADA ADAPTACION Y APROVECHAMIENTO (PERTENECIO A LA ESCOLTA DE LA
ESCUELA). EN LA CONSULTA SE MOSTRO INTERESADO EN EL MEDIO, REALIZA ORDENES
COTIDIANAS. LEE CON ADECUADA COMPRESION, REALIZA SUMAS Y RESTAS DE UNIDADES.
SISTEMATIZADAS. PRESENTA ALTERADOS POR NASALIDAD LOS FONEMAS /p/t/ch/s/, ALTERADO
EL FONEMA /rr/, VOZ NO VALORABLE POR CURSAR CON IVAS. SU LENGUAJE DE ACUERDO A LA
ESCALA SE ENCUENTRA EN UN 6. CONTINUA EN TRATAMIENTO POR ORTODONCIA. LOGRA
RELATAR SUCESOS COTIDIANOS.
PLAN DE TRABAJO: POR EL MOMENTO SE DA PLAN CON: FONEMAS /s/t/, EJERCICIOS OROFACIALES, EJERCICIOS
PREPARATORIOS PARA /rr/, DE ABSORCION, RESPIRACION, PERCEPCION VISUAL. CONTINUAR
SUS CITAS POR LOS DEMAS SERVICIOS. RECIBIR TERAPIA DEL LENGUAJE. SOLICITAR CITA EN
SALUD MENTAL. CONTINUAR EN ESCOLARIDAD Y EN SUS CITAS POR LOS DEMAS SERVICIOS.
CITA: 2/12.

No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: M214 M214 Pie plano [pes planus] (adquirido) PIE PLANO BILATERAL
NOTA DE EVOLUCION
Servicio ORTOPEDIA
12.09.16
Subjetivo Masculino de 6 años con diagnóstico pie plano
en manejo con plantillas
refiere mejoria de sintomas de dolor
Objetivo Buen estado general
Marcha en progresion neutra pie plnao laxo grado III valgo del retropie
genu valgo simetrico
arcos de movilidad ceompeltos
Análisis PAciente masculino con adecuada evolucion, se indican permanecre con plantillas
Planes - Diagnóstico dx: 1- Pie plano

cita control en 6 meses
Planes - Tratamiento Cita 6 meses

Continua plantillas
recomendaciones deportivaS
Planes - Educativo Continua plantillas
cita 6 meses
recomendaciones deportivas
Clave y Nombre Médico DR. LOPEZ RAMOS
FIRMA 12133
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: Z62 Z62 Otros problemas relacionados con la crianza del niño
NOTA DE EVOLUCION
Subjetivo Acude Caleb de 6 años con 8 meses, con Dx. LPH y pie plano, paciente enviado por Lic. Miriam de foniatría para
valoración.
Antecedentes de desarrollo: Paciente producto de la gesta 1/1, la madre tuvo amenaza de aborto a los 3 meses, el
paciente nació de 9 meses por cesárea, "lloró antes de salir del vientre", tuvieron que cedar a la madre , el paciente
tuvo Apgar bajo (el padre no recuerda), no estuvo en incubadora, estuvo en cunero , sin oxígeno.
Sostén cefálico a los 2 meses, sedestación a los 6 meses, gateó a los 7 meses, caminó al año un mes, dejó el
pañal a los 3 años y medio, el padre refiere que el niño no quería (los padres ya estaban separados).
El paciente fue a la guardería desde el año y medio ,le fue bien ,lo querían mucho ,no había quejas de el de
conducta ni aprendizaje, era líder.
En el kinder le fue muy bien , estaba en la escolta, buenas calificaciones, aprendía bien, ninguna queja de
conducta, al principio le costó relacionarse con otros niños, hace poco el padre notó que el niño ya convive más con
otros niños.
Actualmente el niño entró a primero de primaria, ha tenido buena adaptación, continúa con buen aprendizaje, no
hay quejas de conducta y está teniendo mejor relación con amigos poco a poco , aunque eso es algo que le ha
costado trabajo antes.
El padre refiere que el niño ha llegado a ser dominante con la madre , hace berrinches, obtiene lo que quiere y
chantajea, le cuesta trabajo seguir las reglas. Con el padre se porta bien aunque no hace caso a la primera, hacen
tratos y lo maneja por medio de premios.
La madre le dijo al papá que el niño repite las palabras frecuentemente y que a veces le cuesta trabajo hilar la
conversación y deja de prestar atención a la conversación por distaerse con algo.
El padre refire que el niño está en general feliz aunque en ocasiones se enoja , tiene miedo a la oscuridad ,
películas de terror, sin embargo no lo notan ansioso.
Objetivo Masculino de edad aparente igual a la cronológica, en adecuadas condiciones de higiene y aliño, alerta, conciente,
tranquilo , muy platicador, muy participativo, muy juguetón. En escuela ya sabe leer en voz alta, toma dictados de
enunciados, hizo una numeración del 1 al 50, empieza a sumar y restar.
Análisis Paciente integrado a famliia monoparental, vive con su mamá (Rosa María, 43 años, Lic. en Química en Alimentos,
trabaja actualmente como consultora empresarial), a veces los visita la abuelita y un tía .
El padre y la madre se divorciaron cuando el niño tenía un año, el padre se llama Ernesto, tiene 43 años, el es
mecánico automotriz, trabaja en un empresa de cosméticos en el área automotriz), el padre se volvió a casar y vive
con ella, el niño y la esposa del padre tienen buena relación.
El padre y la madre se llevan amistosamente, pero no son demasiado cercanos, sin embargo su relación es cordial,
el padre ve al niño martes y jueves y un fin de semana si y otro no.
Planes - Diagnóstico Z62 Otros problemas relacionados con la crianza del niño
Planes - Pronóstico Bueno
Planes - Tratamiento Orientación conductual básica, manejo conductual básico

Se cita a la madre en siguiente ocasión
Entrenamiento en aproximaciones sucesivas con miedos (oscuridad y perros)
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico PSIC. COINTA ARROYO JIMÉNEZ 14488

FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio CPR
Subjetivo MASCULINO DE 6 AÑOS DE EDAD CON DX:

- SECUELAS DE LPH IZQUIERDO
LA MADRE LO REFIERE CON EJERCICIOS DE FONIATRIA.

Objetivo EF: NARIZ CON DESVIACION SEPTAL IZQUIERDA, CICATRIZ ASIMETRICA, FISURA ALVEOLAR IZQUIERDA
MENOR DE 1 CM. PALADAR SIN ALTERACIONES DE MOVILIDAD.
Análisis PACIENTE CON DIAGNOSTICOS YA COMENTADOS, CON EJERCICIOS DE FONIATRIA, SE CITA EN 6

MESES PARA REALIZACION ORTOPANTOGRAFIA Y VALORACION PARA CIERRE DE FISTULA.
Planes - Diagnóstico MISMOS
Planes - Tratamiento CITA EN 6 MESES
Planes - Educativo SE INFORMA A LA MADRE
Clave y Nombre Médico DR. FERNANDEZ MACPR

(Elabora y Supervisa) DR. ROBERTO VILSCHIS CPR
DR. JORGE USCANGA R1CP
FIRMA NB1051
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________


CITA COMO PACIENTE SUBSECUENTE. REFIERE EL PAPÁ QUE CURSA PRIMER GRADO DE
PRIMARIA CON ADECUADA ADAPTACION Y APROVECHAMIENTO. EN LA CONSULTA SE
MOSTRO COOPERADOR, REALIZA ORDENES COTIDIANAS. PRESENTA ADECUADA
COMPRENSION LECTORA.
NIVEL DEL LENGUAJE REFIERE EL PAPÁ QUE "LA ABUELA MATERNA ESTA MUY ENFERMA Y LA MAMÁ DE CALEB ES
QUIEN LA CUIDA, POR LO QUE NO TRABAJARON CON EL PLAN INDICADO". SU LENGUAJE
CONTINUA CON LAS MISMAS ALTERACIONES ARTICULATORIAS. SE COMUNICA A TRAVES DE
FRASES CON DISLALIAS SISTEMATIZADAS Y NO SISTEMATIZADAS. SE LE APLICO LA PRUEBA
DE ARTICULACION DE VALERO FERNANDEZ ENCONTRANDO ALTERADOS POR NASALIDAD LOS
FONEMAS /p/s/ch/t/, ALTERADO EL FONEMA /rr/, VOZ HIPERRINFONICA GRADO II, HAY EMISION
NASAL. SU LENGUAJE DE ACUERDO A LA ESCALA SE ENCUENTRA EN UN 6. CONTINUA EN
TRATAMIENTO POR ORTODONCIA. SE PIDE AL PAPÁ TRABAJE CON CALEB LOS EJERCICIOS
INDICADOS.
PLAN DE TRABAJO: POR EL MOMENTO SE DA PLAN CON: FONEMAS /s/t/, EJERCICIOS OROFACIALES,
PREPARATORIOS PARA /rr/, DE ABSORCION, RESPIRACION, PERCEPCION VISUAL. RECIBIR

TERAPIA DE LENGUAJE. CONTINUAR EN ESCOLARIDAD Y EN SUS CITAS POR LOS DEMAS
SERVICIOS.
CITA: 2/12.
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: Z011 Z011 Examen de oidos y de la audicion

NOTA DE EVOLUCION
Audición normal bilateral, acude a revaloración.
La madre refiere audición normal bilateral, otorreas negadas. Lenguaje verbal referido a nivel oracional bien
contextualizado y estructurado con alteraciones articulatorias para fonema /s/p/ de forma inconstante tornándose
inteligible aún para ajenos a su núcleo familiar. Cursa 1er año de primaria en escuela particular con adecuada
adaptación y participación. En seguimiento por los servicios integrantes de la clinica de LPH.
Objetivo Masculino, escolar, colaborador, con conducta auditiva de normooyente corroborado por audiometría, voz con
timbre hiperrinofónico, escape nasal, lenguaje oracional bien contextualizado y estructurado con alteraciones
articulatorias para fonema /s/p/g/ tornándose inteligible. Pabellones auriculares bien implantados, CAEs
permeables, membranas timpanicas integras, opacas: Timpanograma: persisten trazos planos.
Análisis
Planes - Diagnóstico 1. Mismo previo
Planes - Tratamiento 1. Ejercicos tubarios.

2. Revaloración audiológica cada dos años o antes en caso necesario.
Planes - Educativo

FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: Q357 Q357 Fisura de la uvula

NOTA DE EVOLUCION
Servicio CPR
Subjetivo PACIENTE CON LPH IZQUIERDO, CON FISURA ALVEOLAR.

ACUDE A REVISION.
NIEGA ESCAPE NASAL. ACUDE CON FONIATRIA DE CONTROL.
Objetivo A LA EF NARIZ CON DEFORMIDAD A EXPENSAS DE ALA NASAL IZQUIERDA APLANADA, NOSTRIL
HORIZONTALIZADO, DEPRESION DE LA PUNTA-
CICATRIZ DE QUEILOPLASTIA YOUNG E1 S2 C 0 G1 P1
A LA EF INTRAORAL CON FISURA ALVEOLAR IZQUIERDA. PALADAR CON CICATRIZ SIN ALTERACIONES.
Análisis PACIENTE CON LPH, CON FISURA ALVEOLAR. CONTINUA EN VIGILANCIA.

NO HA LLEVADO SU TERAPIA DEL LENGUAJE NI HA ACUDIDO A ORTODONCIA.
Planes - Diagnóstico LPH IZQ
Planes - Tratamiento SE ENVIA A ORTODONCIA Y A FONIATRIA
Planes - Educativo SE DA A FAMILIAR

(Elabora y Supervisa) DR CARRASCO R2 CPR
FIRMA 12960
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________

Diagnóstico: SC SC SIN CLASIFICAR DISLALIAS.

SUBJETIVO: AVISO QUE NO ACUDIRIA A SU CITA.
SE REPROGRAMA

No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________


CITA COMO PACIENTE SUBSECUENTE. REFEIR LA MAMÁ QUE CURSA PRIMER GRADO DE
PRIMARIA CON ADECUADA ADAPTACION Y APROVECHAMIENTO (PROMEDIO 10). EN LA
CONSULTA SE MOSTRO INTERESADO EN EL MEDIO, REALIZA ORDENES COTIDIANAS. SU
LECTURA CON ACEPTABLE COMPRENSION. REALIZA SUMAS Y RESTAS.
ENCONTRANDO ALTERADO EL FONEMA /rr/, ALTERADOS POR NASALIDAD LOS FONEMAS
/p/s/ch/t/, VOZ HIPERRINOFONICA GRADO II, HAY EMISION NASAL. SU LENGUAJE DE ACUERDO A
LA ESCALA SE ENCUENTRA EN UN 6. SI SE LO PROPONE ERNESTO CALEB SU LENGUAJE
MEJORA. SE LE OFRECE LUGAR PARA TERAPIA O CITA CADA MES PERO LA MAMÁ NOS
COMENTA QUE "NO LO PUEDE TRAER POR LA ESCUELA Y POR SU TRABAJO". SE LE PIDE
BUSQUE TERAPIA DE LENGUAJE CERCANA A SU DOMICILIO Y TRABAJAR CON LOS EJERCICIOS
INDICADOS.
PLAN DE TRABAJO: POR EL MOMENTO SE DA PLAN CON: FONEMAS /s/t/ch/, EJERCICIOS OROFACIALES,
PREPARATORIOS PARA /rr/, DE ABSORCION, PERCEPCION VISUAL, COORDINACION. RECIBIR

TERAPIA DE LENGUAJE. CONTINUAR EN ESCOLARIDAD Y EN SUS CITAS POR LOS DEMAS
SERVICIOS. SOLICITARA CITA PARA REALIZACION DE NASO.
CITA: 2/12.
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________


CITA COMO PACIENTE SUBSECUENTE. REFIERE EL PAPÁ QUE CURSO PRIMER GRADO DE
PRIMARIA CON PROMEDIO DE 10. EN LA CONSULTA SE MOSTRO INTERESADO EN EL MEDIO,
REALIZA ORDENES COTIDIANAS. SU LECTURA CON ADECUADA COMPRENSION.
ENCONTRANDO ALTERADO EL FONEMA /rr/, ALTERADOS POR NASALIDAD LOS FONEMAS
/p/s/ch/t/, VOZ HIPERRINOFONICA GRADO II, HAY EMISION NASAL. SU LENGUAJE DE ACUERDO A
LA ESCALA SE ENCUENTRA EN UN 6. EN ESTA OCASION SE PRESENTO MAYOR EMISION NASAL.
NO LO HAN INGRESADO A TERAPIA DE LENGUAJE, NO LO PUEDEN TRAER A TERAPIA DE
LENGUAJE EN ESTE SERVICIO. REFIERE EL PAPÁ QUE "FALLECIO LA ABUELA MATERNA, QUIEN
CUIDABA A ERNESTO CALEB". REQUIERE DE RECIBIR APOYO PSICOLOGICO FAMILIAR. YA
TIENEN CITA EN SALUD MENTAL.
ABSORCION, RESPIRACION, CANTOS, PERCEPCION VISUAL. RECIBIR TERAPIA DE LENGUAJE,
APOYO PSICOLOGICO FAMILIAR. CONTINUAR EN ESCOLARIDAD Y EN SUS CITAS POR LOS

DEMAS SERVICIOS. SE DA CITA PRA REALIZACION DE NASO.
CITA: 2/12.
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________


Servicio ORTODONCIA
Subjetivo Paciente masculino de 7 años de edad con secuelas de labio y paladar hendido unilateral izquierdo
Objetivo Activo, reactivo, cooperador. Cráneo normocéfalo, no se palpan endo ni exostosis. Cabello y pabellones auriculares
con adecuada implantación. Ojos simétrico, pupilas normorreactivas a la luz. Trayectos condilares conservados.
Cicatriz en labio superior de lado izquierdo secundaria a
labioplastia. Narina derecha deprimida. Intraoralmente cicatriz secundaria a palatoplastia. Retrusión maxilar.
hidratación y coloración. Dentición mixta completa para edad con pérdida de la continuidad de tejido
amelodentinario de diversos órganos dentarios.
Análisis Se valora paciente quien presenta secuelas de labio y paladar hendido; mordida cruzada a expensas de retrusión
maxilar, médico adscrito indica colocación de aparatología miofuncional tipo Frankel III.
Planes - Diagnóstico -Secuelas de labio y paladar hendido unilateral derecho incompleto

- Retrusión maxilar
Planes - Tratamiento Se coloca aparatología miofuncional tipo Frankel III. Se dan indicaciones a madre de menor
Próxima cita: control de Frankel
-Uso 24 horas de Frankel, retirar para comer y para lavarlo con agua, cepillo y jabón
-higiene bucal con pasta y cepillo bucal después de cada comida
Prótesis 1
Clave y Nombre Médico R1 Paulina Rodríguez Vargas. NB1090
Medico Adscrito Dr. Alejandro Muñoz Paz. 1878
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________

Diagnóstico: K021 Caries de la dentina

Subjetivo Paciente masculino de 7 años de edad con secuelas de labio y paladar hendido unilateral izquierdo.
Acude a consulta para control de higiene y erupción.

Asintomático de cavidada bucal.
Cicatriz en labio superior de lado izquierdo secundaria a labioplastia. Narina derecha deprimida. Intraoralmente
presenta brida cicatrizal de predominio izquierdo a nivel de paladar, resto de mucosas con adecuada hidratación y
coloración. Dentición mixta completa para edad con pérdida de la continuidad de tejido amelodentinario de diversos
órganos dentarios.
Análisis Se valora paciente quien presenta condicones regulares de higiene bucal, dentición mixta con presencia de caries
dentales por lo cual se agenda cita para rehabilitación.
Planes - Diagnóstico -Secuelas de labio y paladar hendido unilateral derecho incompleto
- Caries en diversos OD´s
Planes - Tratamiento Se realiza examen clínico estomatológico y se agenda cita para operatoria.
Próxima cita: Operatoria dental.
-Higiene bucal con pasta y cepillo bucal después de cada comida

Clave y Nombre Médico R2 Jazmin Salas Resendiz NB1045

(Elabora y Supervisa) R1 Berenice Cerda Vergara 15321
Medico Adscrito Dra. Emely Estrada Hernández 11849
Dra. Michelle Haro Broc 14012
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: SECUELAS LPH IZQUIERDO

Q351 Fisura del paladar duro
IVF
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NASOENDOSCOPIA
Subjetivo Se trata de paciente masculino Zarco mendez Ernesto de 7 años 8 meses de edad, conocido por el servicio de
audiologia, con diagnostico de secuelas LPH Izquierdo, se envia a realizacion de Nasoendoscopia.
PA: Es traido por la mamá Rosa María Mendez a realizacion de Nasoendoscopia, previa rinoscopia anterior y
colocacion de anestesia local, se introduce fibra optica por narina derecha reportando cornetes en ciclo, mucosa
hialina, esfinter velofaríngeo con patron de cierre circular sin rodete, con insuficiencia del 50% para fonemas
velares principalmente /g/, /j/, /k/,/s/.
Objetivo
Análisis
Planes - Diagnóstico Secuelas LPH izquierdo

IVF
Planes - Tratamiento 1. Se envia a terapia de lenguaje, de manera regular, debido a que no acude a terapia de lenguaje.
2. CPR.
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico DRA. ADORACION CANO

(Elabora y Supervisa) DRA. ANA MARIA FLORES LECHUGA
MEDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE ORL, COMUNICACION HUMANA- AUDIOLOGIA
14456
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________

FECHA DE ELABORACION: 16/nov/2017 18:34 FECHA DE IMPRESION: 06/jul/2018 20:25

Acude a consulta para operatoria dental.

Cicatriz en labio superior de lado izquierdo secundaria a queiloplastia. Narina derecha deprimida. Intraoralmente
órganos dentarios.
Análisis Se valora paciente quien presenta condicones regulares de higiene bucal, dentición mixta con presencia de caries
dentales que requieren rehabilitación.
Planes - Diagnóstico -Secuelas de labio y paladar hendido unilateral izquierdo
- Caries en diversos OD
Planes - Tratamiento Se infiltra lidocaína al 2% con epinefrina 1: 100 000. Bajo aislamiento absoluto, se retira tejido carioso de OD 64 se
realiza apertura cameral intencionada, se retira pulpa cameral y se coloca formocresol, se obtura con ZOE, se
realizan cortes axiales y proximales de dicho OD, se ajusta CAC y se cementa con ionómero de vidrio, se
desproteiniza con hipoclorito y se graba con acido ortofosforico superficie oclusal de OD 65 y se coloca SFF, se
corrobora oclusión y se da por terminado procedimiento


Coronas 1
Pulpotomias 1
Clave y Nombre Médico RII Rodolfo Peña Fernandez NB1048

(Elabora y Supervisa) RI Vanessa Alejandri Gamboa NB1159
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________

FECHA DE ELABORACION: 23/nov/2017 17:34 FECHA DE IMPRESION: 06/jul/2018 20:25


órganos dentarios.
Análisis Se valora paciente quien presenta condicones regulares de higiene bucal, dentición mixta,proceso de erupción
activa de OD 36 y 46, caries dentales que requieren rehabilitación.
Planes - Diagnóstico -Secuelas de labio y paladar hendido unilateral izquierdo
Planes - Tratamiento Se infiltra lidocaína al 2% con epinefrina 1: 100 000. Bajo aislamiento absoluto, se retira tejido carioso de OD 84, se
desproteiniza con hipoclorito OD84 y 85, se graba cavidad con ácido ortofosfórico, se impregna de adhesivo y se
obtura con resina OD84, se coloca SFF en OD 85


Resinas 1
Selladores 1
Clave y Nombre Médico RII Rodolfo Peña Fernandez NB1048

(Elabora y Supervisa) RI Vanessa Alejandri Gamboa NB1159
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________


Subjetivo Paciente masculino de 8 años de edad de:

- Secuelas de labio y paladar hendido unilateral izquierdo.

órganos dentarios.
Análisis Se valora paciente quien presenta condicones regulares de higiene bucal, dentición mixta, caries de diversos
órganos dentarios, abundante placa dentobacteriana por lo que se indica tinción de placa dentobacteriana y
refuerzo de técnica de cepillado. Perisistencia de Od. 61 el cual se indica extraer, se comenta con familiar de menor
que si no asiste limpio a sus citas ya no se brindará atención.
Planes - Diagnóstico - Secuelas de labio y paladar hendido unilateral izquierdo
Planes - Tratamiento Se realiza tinción de placa dentobacteriana, se refuerza técnica de cepillado, se coloca benzocaína tópica y se
realiza extracción de órgano de dentario 51, se corrobora hemostasia con gasa a presión, se da por terminado
procedimiento sin incidentes ni complicaciones.


Clave y Nombre Médico RII Ariadna Galán Delgado 15180

(Elabora y Supervisa) RI Adriana Salazar Gutiérrez NB1089

No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________

Diagnóstico: Q371 Fisura del paladar duro con labio leporino unilateral
Servicio ORTODONCIA
Subjetivo Paciente masculino de 8 años de edad de:

- Secuelas de labio y paladar hendido unilateral izquierdo.
Acude a consulta para control de Frankel

Objetivo Alerta, tegumentos de adecuada coloración e hidratación, normocéfalo, no se palpan endo ni exostosis. Cabello y
pabellones auriculares con adecuada implantación. Ojos simétricos, pupilas normorreactivas a la luz. Trayectos
condilares conservados. Cicatriz en labio superior de lado izquierdo secundaria a queiloplastia. Narina deprimida.
hidratación y coloración. Dentición mixta.
Análisis Se valora paciente quien presenta mordida cruzada anterior, tercio medio facial retrusivo, en tratamiento con
aparatología de ortopedia maxilar, de tipo miofuncional, médico adscrito indica activación y continuar con uso
Planes - Diagnóstico - Secuelas de labio y paladar hendido unilateral izquierdo

Planes - Tratamiento Se realiza activación de escudos vestibulares

Próxima cita: control de Frankel
Clave y Nombre Médico R2 Paulina Rodríguez Vargas. NB1090

Medico Adscrito Dr. Alejandro Muñoz Paz. 1878
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: SC SC SIN CLASIFICAR S/C

NOTA DE EVOLUCION
Servicio COMUNICACION HUMANA
Subjetivo NO ASISTIO
Objetivo
Análisis
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico A CANO 215

FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: J342 Desviación del tabique nasal

NOTA DE EVOLUCION
Servicio ORL C.1
Subjetivo PACIENTE MASCULINO DE 8 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE SECUELAS DE LPH.

LA MADRE LO REFIERE CON ADECUADA AUDICION, VALORADO POR AUDIOLOGIA Y FONITARIA,
ENCONTRANDO INSUFICIENCIA VELOPLATINA DEL 50% PARA FONEMAS ESPECIFICOS.
SIN DATOS DE INFECCIÓN RECIENTE DE VIAS AEREAS SUPERIORES.
Objetivo OIDOS:MEMBRANAS TIMPANICAS OPACAS
NARIZ:SEPTUM DESVIADO A LA IZQUIERDA EN BLOQUE
CAVIDAD ORAL:FISTULA EN REBORDE MAXILAR Y APERUTRA PIRIFORME IZQUIERDA, AMIGDALAS
PALATINAS INTRAVELICAS.
Análisis PACIENTE PENDIENTE DE CIERRE DE FISTULA NASOPALATINA POR PARTE DE SERVICIO DE CIRUGIA
PLASTICA, CONSIDERAR SEPTOPLASTIA POSTERIOR A ESTE PROCEDIMIENTO.
Planes - Diagnóstico SECUELAS DE LPH
DESVIACION SEPTAL
Planes - Pronóstico RESERVADO A EVOLUCION CLINICA
Planes - Tratamiento VALORAR POSTERIOR A PROCEDIMIENTO DE CIRUGIA PLASTICA

RESTO NORMAL
Planes - Educativo SE INFORMA A LA MADRE
Clave y Nombre Médico Dr. Juan Gutiérrez Butanda

(Elabora y Supervisa) Jefe de Servicio de Otorrinolaringología Pediátrica
CP 718143 Num. empleado 1791
Dr. José Antonio Marino Silva
Residente de Otorrinolaringología Pediátrica
CP 7804442 Num. empleado NB1123
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Notas de Evolucion: Q369 Q369 Labio Leporino, Unilateral

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Diagnóstico: Paciente con LPH unilateral izquierdo. Acude a

Subjetivo Refiere la madre escape de líquidos por la nariz durante la deglución.

Planes - Diagnóstico LPH unilateral izquierdo.

Clave y Nombre Médico Dr. Gerardo Fernández Sobrino.

MASCULINO 07/01/2010 8 Año(s) 5 Mes(es) 29 Día(s) 466751

Subjetivo MASC DE 4 MESES DE EDAD PO DE QUEILOPLASTIA EL 11 DE MAYO DE 2010.

Planes - Diagnóstico LPH UNILATERAL IZQUIERDO COMPLETO

Planes - Tratamiento CITA EN 10 DIAS. SE DAN INDICACIONES PARA CUIDADO DE HERIDA.

Clave y Nombre Médico DR GERARDO FERNANDEZ SOBRINO 12960

MASCULINO 07/01/2010 8 Año(s) 5 Mes(es) 29 Día(s) 466751

Subjetivo MASC DE 4 MESES DE EDAD PO DE QUEILOPLASTIA

Planes - Diagnóstico LPH UNILATERAL IZQUIERDO COMPLETO

Planes - Tratamiento MASAJE EN CICATRIZ. ORTODONCIA. CONTINUAREMOS VIGILANCIA CITA SUBSECUENTE.

Clave y Nombre Médico DR GERARDO FERNANDEZ SOBRINO MB 12960

MASCULINO 07/01/2010 8 Año(s) 5 Mes(es) 29 Día(s) 466751

Diagnóstico: SC SC SIN CLASIFICAR LPH unilateral izquierdo

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MASCULINO 07/01/2010 8 Año(s) 5 Mes(es) 29 Día(s) 466751

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