Dolor Lumbar

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Guías clínicas
ANTHONY DELITTO, PT, PhD • STEVEN Z. GEORGE, PT, PhD • LINDA
VAN DILLEN, PT, PhD • JULIE M. WHITMAN, PT, DSc
GWENDOLYN SOWA, MD, PhD • PAUL SHEKELLE, MD, PhD • THOMAS
R. DENNINGER, DPT • JOSEPH J. GODGES, DPT, MA
Dolor lumbar
Guías de práctica clínica vinculadas a la
Clasificación Internacional de Funcionamiento,
Discapacidad y salud de la sección de ortopedia
de la Asociación Estadounidense de Terapia
Física
J Orthop Sports Phys Ther. 2012; 42 (4): A1-
A57. doi: 10.2519 / jospt.2012.42.4.A1
COLABORADORES: Jason M. Beneciuk, DPT • Mark D. Bishop, PT,
PhD
Christopher D. Kramer, DPT • William Koch, DPT • Mark Shepherd,
DPT
REVISORES: J. Haxby Abbott, MScPT, PhD • Roy D. Altman, MD •
Matthew Briggs, DPT • David Butler, BPhty, GDAMT, MAppSc, EdD
Joseph P. Farrell, DPT, MAppSci • Amanda Ferland, DPT • Helene
Fearon, PT • Julie M. Fritz, PT, PhD • Joy MacDermid, PT, PhD
James W. Matheson, DPT • Philip McClure, PT, PhD • Stuart M.
McGill, PhD • Leslie Torburn, DPT • Mark Werneke, PT, MS
Para las afiliaciones de autor, coordinador, colaborador y revisor,
consulte el final del texto. © 2012 Sección Ortopédica, Asociación
Estadounidense de Terapia Física (APTA), Inc, y el
Revista de fisioterapia ortopédica y deportiva . La Sección Ortopédica,
APTA, Inc, y el Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy dan
su consentimiento para reproducir
y distribuir esta guía con fines educativos. Dirigir la correspondencia a:
Joseph Godges, DPT, ICF Practice Guidelines Coordinator, Orthopaedic
Section,
APTA, Inc, 2920 East Avenue South, Suite 200, La Crosse, WI 54601.
Correo electrónico: icf@orthopt.org
RECOMENDACIONES ................................................. .. A2
INTRODUCCIÓN ................................................. ........... A3
MÉTODOS ................................................. .................. A4
DIRECTRICES CLÍNICAS:
Diagnóstico basado en deterioro / función ................. A11
Exámenes ................................................. ......... A21
Intervención ................................................. ........... A31
RESUMEN DE RECOMENDACIONES ............................. A44
AFILIACIONES Y CONTACTOS DEL AUTOR / REVISOR ...... A47
REFERENCIAS ................................................. ............ A48
Revista de fisioterapia ortopédica y deportiva®
Descargado de www.jospt.org en el 23 de abril de 2021. Solo para uso
personal. Ningún otro uso sin permiso.
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Reservados todos los derechos.
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Dolor lumbar: pautas de práctica clínica
a2 | abril de 2012 | volumen 42 | número 4 | revista de fisioterapia
ortopédica y deportiva
FACTORES DE RIESGO: La literatura actual no apoya una definición
causa positiva de los episodios iniciales de lumbalgia. Factores de riesgo
son multifactoriales, específicos de la población y solo débilmente
asociado con el desarrollo de dolor lumbar. (Recomendar
mendación basada en evidencia moderada.)
CURSO CLÍNICO: El curso clínico del dolor lumbar puede
describirse como agudo, subagudo, recurrente o crónico. Dado
la alta prevalencia de dolor lumbar crónico y recurrente
y los costos asociados, los médicos deben dar alta prioridad
sobre las intervenciones que previenen (1) las recurrencias y (2)
la transición al dolor lumbar crónico. (Recomendación
basado en evidencia teórica / fundacional.)
DIAGNÓSTICO / CLASIFICACIÓN: Lumbalgia, sin síntomas
síntomas o signos de afecciones médicas o psicológicas graves,
asociado con hallazgos clínicos de (1) deterioro de la movilidad
en las regiones torácica, lumbar o sacroilíaca, (2) referido o
irradia dolor a una extremidad inferior, y (3) generalizado
dolor, es útil para clasificar a un paciente con dolor lumbar
en la siguiente Clasificación Estadística Internacional de
Categorías de enfermedades y problemas de salud relacionados (ICD):
dolor lumbar, lumbago, lumbosacro segmentario / somático
disfunción, distensión lumbar, inestabilidad espinal, espalda plana
síndrome, lumbago debido al desplazamiento de intervertebral
disco, lumbago con ciática y el asociado internacional
Clasificación de funcionamiento, discapacidad y salud (CIF)
Categoría de lumbalgia basada en el deterioro (b28013 Dolor
en la espalda, b28018 Dolor en una parte del cuerpo, especificado como
dolor en la
tac, ingle y muslo) y lo siguiente, correspondiente
alteraciones de la función corporal:
• Dolor lumbar agudo o subagudo con déficit de movilidad
(b7101 Movilidad de varias articulaciones)
• Dolor lumbar agudo, subagudo o crónico con movimiento
deficiencias de coordinación (b7601 Control de complejos
movimientos voluntarios)
• Dolor lumbar agudo con miembros inferiores relacionados (referidos)
dolor de cabeza (b28015 Dolor en las extremidades inferiores)
• Dolor lumbar agudo, subagudo o crónico con radiación
dolor (b2804 dolor irradiado en un segmento o región)
• Dolor lumbar agudo o subagudo con problemas cognitivos o
relacionados
tendencias afectivas (b2703 Sensibilidad a un estímulo nocivo
lus, b1522 Rango de emoción, b1608 Funciones del pensamiento,
especificada como la tendencia a elaborar sntomas fsicos
toms por razones cognitivas / ideacionales, b1528 Emocional
funciones, especificadas como la tendencia a elaborar
síntomas por razones emocionales / afectivas)
• Dolor lumbar crónico con dolor generalizado relacionado
(b2800 Dolor generalizado, b1520 Adecuación de la emo-
ción, b1602 Contenido del pensamiento)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Los médicos deben considerar el
diagnóstico
clasificaciones de tic asociadas con afecciones médicas graves
factores psicosociales o psicosociales e iniciar la derivación al
médico priado cuando (1) la clínica del paciente
Los hallazgos sugieren una gravedad médica o psicológica.
patología, (2) las limitaciones de actividad informadas o deficiencias
Los aspectos de la función y la estructura del cuerpo no son consistentes
con los presentados en la sección de diagnóstico / clasificación
de estas pautas, o (3) los síntomas del paciente no son
resolviendo con intervenciones dirigidas a la normalización de la
deficiencias de la función corporal del paciente. (Recomendación
basado en evidencia sólida.)
EXAMEN - MEDIDAS DE RESULTADO: Los médicos deben
utilizar
cuestionarios validados de autoinforme, como el Oswestry
Índice de discapacidad y la pregunta de discapacidad de Roland-Morris
tionnaire. Estas herramientas son útiles para identificar la enfermedad de
un paciente.
estado basal relativo al dolor, la función y la discapacidad y
para monitorear un cambio en el estado de un paciente a lo largo
el curso del tratamiento. (Recomendación basada en fuertes
evidencia.)
EXAMEN - LIMITACIÓN DE ACTIVIDAD Y PARTICIPACIÓN
MEDIDAS DE RESTRICCIÓN: Los médicos deben evaluar de forma
rutinaria
limitación de actividad y restricción de participación a través de
medidas validadas basadas en el desempeño. Cambios en el
nivel de limitación de actividad y restricción de participación del
paciente
debe ser monitoreada con estas mismas medidas durante
el curso del tratamiento. (Recomendación basada en expertos
opinión.)
INTERVENCIONES - TERAPIA MANUAL: Los médicos deben
considerar
er utilizando procedimientos de manipulación de empuje para reducir el
dolor
y discapacidad en pacientes con déficit de movilidad y agudos
dolor lumbar o relacionado con la espalda en las nalgas o en los muslos.
Empuje ma-
Los procedimientos de movilización estimulantes y sin empuje también
pueden
usarse para mejorar la movilidad de la columna y la cadera y reducir el
dolor
y discapacidad en pacientes con enfermedades subagudas y crónicas
bajas
dolor de espalda y de las extremidades inferiores relacionado con la
espalda. (Recomendación-
ción basada en pruebas sólidas).
INTERVENCIONES - COORDINACIÓN, FORTALECIMIENTO
Y
EJERCICIOS DE RESISTENCIA: los médicos deben considerar
utilizar
ejercicios de coordinación, fortalecimiento y resistencia del tronco
para reducir el dolor lumbar y la discapacidad en pacientes con sub-
Recomendaciones *
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revista de fisioterapia ortopédica y deportiva | volumen 42 | número 4 |
abril de 2012 | a3
dolor lumbar agudo y crónico con coordinación de movimiento
alteraciones de la función y en pacientes post-microdiscec-
para mi. (Recomendación basada en pruebas sólidas).
INTERVENCIONES - CENTRALIZACIÓN Y PREFERENCIA
DIRECCIONAL-
EJERCICIOS Y PROCEDIMIENTOS DE ENCE: Los médicos
deben considerar
utilizar movimientos, ejercicios o procedimientos repetidos para
promover la centralización para reducir los síntomas en pacientes con
dolor lumbar agudo con extremidad inferior relacionada (referida)
dolor. Los médicos deben considerar el uso de ejercicios repetidos en
una dirección específica determinada por la respuesta del tratamiento a
la
probar la movilidad y reducir los síntomas en pacientes con
enfermedades agudas,
lumbalgia subaguda o crónica con déficit de movilidad.
(Recomendación basada en pruebas sólidas).
INTERVENCIONES - EJERCICIOS DE FLEXIÓN: Los médicos
pueden considerar
ejercicios de flexión, combinados con otras intervenciones como
terapia manual, ejercicios de fortalecimiento, movilización nerviosa
procedimientos y marcha progresiva, para reducir el dolor y
discapacidad en pacientes mayores con dolor lumbar crónico con
irradiando dolor. (Recomendación basada en evidencia débil).
INTERVENCIONES - PROGRAMA DE MOVILIZACIÓN DEL
NERVIO INFERIOR
CEDURAS: Los médicos deben considerar la posibilidad de utilizar un
cuarto inferior
procedimientos de movilización nerviosa para reducir el dolor y la
discapacidad
en pacientes con dolor lumbar subagudo y crónico y
irradiando dolor. (Recomendación basada en evidencia débil).
INTERVENCIONES - TRACCIÓN: Existe evidencia contradictoria
para
la eficacia de la tracción lumbar intermitente para pacientes con
dolor lumbar. Existe evidencia preliminar de que un sub-
grupo de pacientes con signos de compresión de la raíz nerviosa a lo
largo
con periférico de los síntomas o un cruce positivo
La elevación de la pierna recta se beneficiará de un tracto lumbar
intermitente.
en decúbito prono. Hay evidencia moderada de que
Los médicos no deben utilizar lumbares intermitentes o estáticos.
tracción para reducir los síntomas en pacientes con
o lumbalgia subaguda, no radicular o pacientes con
dolor lumbar crónico. (Recomendación basada en conflictos
ing evidencia.)
INTERVENCIONES - EDUCACIÓN Y ASESORAMIENTO DEL
PACIENTE:
Los médicos no deben utilizar la educación y el asesoramiento del
paciente.
estrategias que aumentan directa o indirectamente la
amenaza percibida o miedo asociado con el dolor lumbar, como
como estrategias de educación y asesoramiento que (1) promueven
reposo prolongado en cama o (2) proporcionar anatomía patológica en
profundidad
explicaciones cal para la causa específica de la baja del paciente
dolor de espalda. Estrategias de educación y asesoramiento del paciente
para
los pacientes con lumbalgia deben enfatizar (1) el pro-
movimiento de la comprensión de lo anatómico / estructural
fuerza inherente a la columna humana, (2) la neurociencia
que explica la percepción del dolor, (3) el general favorable
pronóstico del dolor lumbar, (4) el uso de afrontamiento activo del dolor
estrategias que disminuyen el miedo y el catastrofismo, (5) el
reanudación anticipada de las actividades normales o profesionales,
incluso
cuando todavía experimenta dolor, y (6) la importancia de
mejora en los niveles de actividad, no solo alivio del dolor. (Recomendar
mendación basada en evidencia moderada.)
INTERVENCIONES - EJERCICIO DE RESISTENCIA
PROGRESIVO Y FIT-
ACTIVIDADES DE NESS: Los médicos deben considerar (1)
moderada a
ejercicio de alta intensidad para pacientes con lumbalgia crónica
dolor sin dolor generalizado, y (2) incorporando pro-
aptitud y resistencia agresivas, de baja intensidad y submáximas
actividades en el manejo del dolor y la promoción de la salud
estrategias para pacientes con lumbalgia crónica con
dolor generalizado. (Recomendación basada en pruebas sólidas).
* Estas recomendaciones y guías de práctica clínica se basan en la
literatura aceptada para su publicación antes de enero de 2011.
Recomendaciones (continuación) *
OBJETIVO DE LAS DIRECTRICES
La sección ortopédica de la fisioterapia estadounidense
Asociación (APTA) tiene un esfuerzo continuo para crear evidencia-
pautas de práctica basadas en la fisioterapia ortopédica
manejo de pacientes con alteraciones musculoesqueléticas
descrito en la International Health Organization's International
Clasificación de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (CIF). 325
Los propósitos de estas guías clínicas son:
• Describir la práctica de fisioterapia basada en la evidencia, incluyendo
diagnóstico, pronóstico, intervención y evaluación de
resultado, para los trastornos musculoesqueléticos comúnmente man-
envejecido por fisioterapeutas ortopédicos
• Clasificar y definir afecciones musculoesqueléticas comunes utilizando
la terminología de la Organización Mundial de la Salud relacionada con
Introducción
Página 4
Deficiencias de la función corporal y la estructura corporal, actividad.
limitaciones y restricciones de participación
• Identificar intervenciones respaldadas por la mejor evidencia actual
para abordar las deficiencias de la función y la estructura del cuerpo,
limitaciones de actividad y restricciones de participación asociadas
con afecciones musculoesqueléticas comunes
• Identificar las medidas de resultado apropiadas para evaluar los
cambios.
como resultado de las intervenciones de fisioterapia en las funciones
corporales
ción y estructura, así como en la actividad y participación de
el individuo
• Proporcionar una descripción a los responsables de la formulación de
políticas, utilizando
terminología ampliamente aceptada, de la práctica de la ortopedia
fisioterapeutas
• Proporcionar información para los revisores de reclamaciones y
pagadores
la práctica de la fisioterapia ortopédica para
afecciones musculoesqueléticas comunes
• Crear una publicación de referencia para fisioterapia ortopédica.
clínicos de terapia, instructores académicos, instructores clínicos
tros, estudiantes, pasantes, residentes y becarios con respecto a la
la mejor práctica actual de fisioterapia ortopédica
El propósito de esta guía de práctica clínica para el dolor lumbar:
líneas, en particular, es describir la literatura revisada por pares
ture y haga recomendaciones relacionadas con (1) el tratamiento
emparejado con las categorías de respondedores del subgrupo de dolor
lumbar,
(2) tratamientos que tienen evidencia para prevenir la recurrencia de
lumbalgia, y (3) tratamientos que tienen evidencia para
influir en la progresión del dolor lumbar agudo a crónico
y discapacidad.
DECLARACIÓN DE INTENCIONES
Estas pautas no deben interpretarse como
servir como estándar de atención médica. Los estándares de atención son
determinado sobre la base de todos los datos clínicos disponibles para un
paciente individual y están sujetos a cambios científicos
el avance del conocimiento y la tecnología y los patrones de atención
evolucionar. Estos parámetros de práctica deben considerarse
sólo directrices. La adherencia a ellos no asegurará un éxito.
resultado completo en cada paciente, ni deben interpretarse
como incluir todos los métodos adecuados de cuidado o excluir otros
métodos de atención aceptables destinados a los mismos resultados. La
juicio final con respecto a un procedimiento clínico en particular
o el plan de tratamiento debe realizarse a la luz de los datos clínicos
presentado por el paciente, la opción de diagnóstico y tratamiento
ciones disponibles, y los valores, expectativas y
preferencias. Sin embargo, sugerimos que las salidas importantes
de las pautas aceptadas deben documentarse en el
historiales médicos del paciente en el momento en que se tomó la
decisión clínica pertinente.
Se hace la sion.
Introducción (continuación)
Los expertos en contenido fueron designados por la Sección de
Ortopedia.
ción, APTA como desarrolladores y autores de la práctica clínica
pautas para las afecciones musculoesqueléticas de la espalda baja
región. A estos expertos en contenido se les dio la tarea de identificar
deterioro de la función y estructura del cuerpo, limitación de la actividad
ciones y restricciones de participación, descritas utilizando ICF
terminología, que podría (1) categorizar a los pacientes en
patrones de deterioro exclusivos en los que basar la interacción
estrategias de ventin, y (2) sirven como medidas de cambios en
función durante el transcurso de un episodio de atención. El segundo
La tarea encomendada a los expertos en contenido fue describir el apoyo
portar evidencia para la clase de patrón de deterioro identificado
sificación, así como intervenciones para pacientes con actividad
limitaciones y deficiencias de la función y la estructura del cuerpo
coherente con la clasificación del patrón de deterioro identificado
ción. También fue reconocido por la Sección de Ortopedia,
Expertos en contenido de APTA que solo realizan un
búsqueda y revisión de la evidencia relacionada con la categoría
diagnóstica
egorías basadas en la Clasificación Estadística Internacional de
Terminología sobre enfermedades y problemas de salud relacionados
(ICD)
no sería suficiente para estas prácticas clínicas basadas en la CIF
directrices, ya que la mayor parte de la evidencia asociada con cambios
en niveles de deterioro o función en poblaciones homogéneas
no se puede buscar fácilmente con la terminología de la CIE.
ogy. Por tanto, los autores de estas directrices de forma independiente
realizó una búsqueda sistemática de MEDLINE, CINAHL,
y la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (1966
hasta 2010) para cualquier artículo relevante relacionado con la
clasificación
catión, examen e intervención para musculoesquelético
condiciones relacionadas con la región lumbar. El autor principal
(AD) asignó una subcategoría específica (clasificación, medida
y estrategias de intervención para el control musculoesquelético.
de la región lumbar) para buscar en función de su
área específica de especialización. Se asignaron dos autores a
cada subcategoría y ambos individuos realizaron una
tasa de búsqueda, incluidas, entre otras, las 3 bases de datos
enumerados anteriormente, para identificar los artículos para garantizar
que no hay estudios de
la relevancia fueron omitidas. Además, cuando los artículos relevantes
Métodos
Página 5
abril de 2012 | a5
identificadas, se realizaron búsquedas manuales en sus listas de
referencias en
un intento de identificar otros artículos que podrían haber
tributo al contenido de estas guías de práctica clínica.
Los artículos de las búsquedas se compilaron y revisaron para
precisión de los autores. Artículos con los niveles más altos de
pruebas que eran más relevantes para la clasificación, el examen
nación, e intervención para pacientes con problemas
musculoesqueléticos
Las condiciones relacionadas con la región lumbar se incluyeron en
estas pautas.
Estas pautas se publicaron en 2012 sobre la base de artículos
aceptado para su publicación en la literatura científica antes de
Enero de 2011. Estas pautas se considerarán para
ver en 2017, o antes si hay nueva evidencia disponible.
Cualquier actualización de las pautas en el período intermedio será
anotado en la Sección Ortopédica del sitio web de la APTA:
www.orthopt.org .
NIVELES DE EVIDENCIA
Los artículos de investigación clínica individuales se clasificaron según
a los criterios descritos por el Center for Evidence-Based Medi-
cine, Oxford, Reino Unido (http://www.cebm.net/index.
aspx? o = 1025) para diagnóstico, prospectivo y terapéutico
estudios. 238 Si los 2 expertos en contenido no se pusieron de acuerdo
en una calificación
de evidencia para un artículo en particular, un tercer experto en
contenido fue
utilizado para resolver el problema.
I
Evidencia obtenida de estudios de diagnóstico de alta calidad,
estudios prospectivos o ensayos controlados aleatorios
II
Evidencia obtenida de estudios de diagnóstico de menor calidad,
estudios prospectivos o ensayos controlados aleatorios
(p. ej., criterios de diagnóstico y estándares de referencia más débiles,
aleatorización inadecuada, sin cegamiento, seguimiento <80%)
III
Estudios de casos controlados o estudios retrospectivos
IV
Series de casos
V
Opinión experta
GRADOS DE PRUEBA
La solidez general de la evidencia que respalda las recomendaciones
daciones hechas en estas pautas se clasificarán de acuerdo con
directrices descritas por Guyatt et al, 132 modificadas por Mac-
Dermid y adoptado por el coordinador y revisores de este
proyecto. En este sistema modificado, los típicos A, B, C y D
Los grados de evidencia se han modificado para incluir el papel de
opinión de expertos consensuada e investigación científica básica para
demostrar
demostrar plausibilidad biológica o biomecánica.
GRADOS DE RECOMENDACIÓN
RESIDENCIA EN
FUERZA DE LA PRUEBA
A
Fuerte evidencia
Una preponderancia de nivel I y /
o estudios de nivel II apoyan la
ommendation. Esto debe incluir
al menos 1 nivel de estudio
B
Evidencia moderada
Un solo aleatorizado de alta calidad
ensayo controlado o un prepondedor
apoyo de estudios de nivel II
La recomendación
C
Evidencia débil
Un solo estudio de nivel II o un estudio preponderante
deficiencia de los estudios de nivel III y IV,
incluyendo declaraciones de consen-
sus por expertos en contenido, soporte
La recomendación
D
Evidencia contradictoria
Los estudios de mayor calidad
conducido sobre este tema en desacuerdo con
respeto a sus conclusiones. La
la recomendación se basa en
estos estudios contradictorios
mi
Teórico/
fundacional
evidencia
Una preponderancia de evidencia
de estudios en animales o cadáveres,
a partir de modelos conceptuales / principios
principios, o de la ciencia básica /
la investigación de banco apoya esto
conclusión
F
Opinión experta
Mejores prácticas basadas en la clínica
experiencia cal de la directriz
Equipo de desarrollo
PROCESO DE REVISIÓN
La Sección de Ortopedia, APTA también seleccionó consultores
de las siguientes áreas para servir como revisores de los primeros
borradores de estas guías de práctica clínica:
• Revisión de reclamos
• Codificación
• Epidemiología
• Rehabilitación del dolor lumbar
• Terapia manipuladora
• Pautas de práctica médica
• Ciencia del movimiento
• Educación de residencia en fisioterapia ortopédica
• Investigación de resultados
• Ciencias del dolor
• Educación académica de fisioterapia
• Reumatología
Métodos (continuación)
Página 6
• Biomecánica espinal
• Educación de residencia en fisioterapia deportiva
• Rehabilitación deportiva
Los comentarios de estos revisores fueron utilizados por los autores.
para editar estas guías de práctica clínica antes de enviar
para su publicación en el Journal of Orthopaedic & Sports
Fisioterapia . Además, varios fisioterapeutas
Practicando en fisioterapia ortopédica y deportiva.
Se enviaron borradores iniciales de esta guía de práctica clínica.
junto con formularios de retroalimentación para evaluar su utilidad,
validez,
e impacto.
Varios médicos en ejercicio y revisores señalaron que la
Resumen de los criterios de clasificación del dolor de cuello basado en
la CIF
Las Guías de Práctica Clínica 49 fueron útiles para vincular datos
durante los exámenes físicos y subjetivos del paciente
a la clasificación e intervención diagnósticas. Por lo tanto, similar
Los criterios de clasificación recomendados fueron incluidos por el
autores de estas prácticas clínicas de dolor lumbar basadas en la ICF
Directrices, que proporcionan un resumen de síntomas, deterioro
hallazgos e intervenciones emparejadas para cada diagnóstico.
categoría tic. Este resumen se proporciona en el Recomendado
Deterioro del dolor lumbar / Clasificación basada en funciones
Tabla de criterios con intervenciones recomendadas.
CLASIFICACIÓN
Los códigos y condiciones principales de la CIE-10 asociados con
dolor lumbar son: M99.0 Dis-
función , M53.2 Inestabilidades espinales , M40.3 Síndrome de
espalda plana ,
M51.2 Lumbago debido a desplazamiento de disco intervertebral ,
M54.1
Radiculopatía lumbar , M54.4 Lumbago con ciática , M54.5 Baja
dolor de espalda , G96.8 Trastorno del sistema nervioso central,
especificado como
sensibilidad del sistema nervioso central al dolor , y F45.4 So-
trastorno de dolor matoforme . 324 Los códigos ICD-9-CM
correspondientes
y las condiciones, que se utilizan en los Estados Unidos, son 739,3
Lesión no alopática, región lumbar , ligamento lumbosacro 846.0
esguince , 724.3 Ciática , 724.4 Neuritis torácica o lumbosacra o ra-
diculitis, no especificada y 724.2 Lumbago .
Los códigos primarios de función corporal de ICF asociados con el
Las condiciones mencionadas anteriormente de la CIE-10 son b28013
Dolor en la espalda ,
b28018 Dolor en una parte del cuerpo, especificado como dolor en
las nalgas, la ingle y
muslo , b28015 Dolor en la extremidad inferior , b2803 Dolor
irradiado en la der-
matome , b2703 Sensibilidad a un estímulo nocivo , b2800 General-
dolor izado , b7101 Movilidad de varias articulaciones , b7108
Movilidad de articulaciones
funciones, especificadas como movilidad en un segmento vertebral ,
b7601
Control de movimientos voluntarios complejos , b789 Funciones de
movimiento
ciones, especificadas como movilidad de las meninges, nervios
periféricos y
tejidos adyacentes , b1520 Adecuación de la emoción , b1522 Rango
de la emoción , b1528 Funciones emocionales, especificadas como la
tendencia
elaborar síntomas físicos por razones emocionales / afectivas ,
b1602 Contenido del pensamiento y b1608 Funciones del
pensamiento,
como la tendencia a elaborar sntomas fsicos para el desarrollo
cognitivo /
razones ideacionales .
Los códigos primarios de estructura corporal de ICF asociados con baja
el dolor de espalda es s76001 Columna vertebral torácica , s76002
Lumbar
columna vertebral , s7602 Ligamentos y fascias del tronco , s130
Struc-
tura de las meninges , s1201 Nervios espinales , s7601 Músculos del
tronco , s7401
Articulaciones de la región pélvica , s7402 Músculos de la región
pélvica , s75001 Cadera
articulación , s75002 Músculos del muslo , s1100 Estructura de los
lóbulos corticales ,
s1101 Estructura del mesencéfalo , s1102 Estructura del diencéfalo ,
s1103
Ganglios basales y estructuras relacionadas , s1104 Estructura del
tronco encefálico ,
y s1200 Estructura de la médula espinal .
Las actividades principales de la ICF y los códigos de participación
personas con dolor lumbar son d4108 Doblado , d4106
Desplazamiento
centro de gravedad del cuerpo , d4158 Mantener una posición
corporal , d4153
Mantener una posición sentada , d2303 Completar la rutina diaria ,
d5701 Gestión de la dieta y el estado físico , y d129 Expresión
sensorial intencionada
experiencias, especificadas como percepción repetitiva de sensorial
no dañino
estímulos .
Los códigos ICD-10 e ICF asociados con el dolor lumbar son
proporcionado en la siguiente tabla.
Métodos (continuación)
Página 7
abril de 2012 | a7
Códigos ICD-10 e ICF asociados con el dolor lumbar
CLASIFICACIÓN ESTADÍSTICA INTERNACIONAL DE
ENFERMEDADES Y CÓDIGOS DE PROBLEMAS DE SALUD
CONEXOS (CIE)
Dolor lumbar agudo y subagudo con movilidad
Déficits
M99.0
Disfunción lumbosacra segmentaria / somática
Dolor lumbar agudo, subagudo y crónico con
Deficiencias en la coordinación del movimiento
M53.2
Inestabilidades espinales
Dolor lumbar agudo con dolor lumbar relacionado (referido)
Dolor en las extremidades
M40.3
Síndrome de espalda plana
M51.2
Otro desplazamiento especificado del disco intervertebral (lumbago
debido al desplazamiento
del disco intervertebral)
Dolor lumbar agudo, subagudo y crónico con
Dolor irradiante
M54.1
Radiculopatía lumbar (neuritis o radiculitis)
M54.4
Lumbago con ciática
Dolor lumbar agudo o subagudo con
Tendencias cognitivas o afectivas
M54.5
Dolor lumbar
G96.8
Trastorno del sistema nervioso central, especificado como sensibilidad
del sistema nervioso central
al dolor
Dolor lumbar crónico con dolor generalizado relacionado M54.5
Dolor lumbar
G96.8
Trastorno del sistema nervioso central, especificado como sensibilidad
del sistema nervioso central
al dolor
F45.4
Trastorno de dolor somatomorfo persistente
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE CÓDIGOS DE
FUNCIONAMIENTO, DISCAPACIDAD Y SALUD (ICF)
DOLOR DE ESPALDA AGUDO CON DÉFICITES DE MOVILIDAD
Funciones corporales
b28013
Dolor de espalda
b28018
Dolor en una parte del cuerpo, especificado como dolor en las nalgas, la
ingle y el muslo
b7101
Movilidad de varias articulaciones
b7108
Movilidad de las funciones articulares, especificada como movilidad en
un segmento vertebral
Estructura del cuerpo
s76001
Columna vertebral torácica
s76002
Columna vertebral lumbar
s7401
Articulaciones de la región pélvica
Actividades y participación
d4108
Doblado
DOLOR DE ESPALDA SUBAGUO CON DÉFICITES DE
MOVILIDAD
b28013
Dolor de espalda
b28018
Dolor en una parte del cuerpo, especificado como dolor en las nalgas, la
ingle y el muslo
b7101
b7108
Movilidad de las funciones articulares, especificada como movilidad en
un segmento vertebral
s76001
Columna vertebral torácica
s76002
s7401
Articulaciones de la región pélvica
s7402
Músculos de la región pélvica
s75001
Articulación de cadera
s75002
Músculos del muslo
Página 8
Estructura corporal (continuación)
s75003
Ligamentos y fascia del muslo
d4108
Doblado
DOLOR DE ESPALDA AGUDO CON DEFICIENCIAS DE LA
COORDINACIÓN DE MOVIMIENTOS
b28013
Dolor de espalda
b28015
Dolor en la extremidad inferior
b7601
Control de movimientos voluntarios complejos
s7601
Músculos del tronco
s7602
Ligamentos y fascias del tronco
s7402
d4106
Cambiar el centro de gravedad del cuerpo
d4158
Mantener una posición corporal, especificada como mantener la
alineación del tronco, la pelvis y
extremidades inferiores de modo que los segmentos vertebrales
lumbares funcionen en un estado
rango medio, posición
DOLOR DE ESPALDA SUBAGUDO Y CRÓNICO CON
DEFICIENCIAS DE LA COORDINACIÓN DE MOVIMIENTOS
b28013
Dolor de espalda
b28015
b7601
Control de movimientos voluntarios complejos
s7601
Músculos del tronco
s7602
Ligamentos y fascias del tronco
s7402
s75001
Articulación de cadera
s75002
Músculos del muslo
s75003
d4106
Cambiar el centro de gravedad del cuerpo
d4158
alineación del tronco, la pelvis y
extremidades inferiores de modo que los segmentos vertebrales
lumbares funcionen en un estado
rango medio, posición
d4153
Mantener una posición sentada
d4108
Doblado
d4302
Llevando en el brazo
d4303
Llevar en hombros, cadera y espalda.
d5701
Manejo de la dieta y el estado físico
d2303
Completando la rutina diaria
d6402
Limpieza de la sala de estar
d6601
Ayudar a otros en movimiento
d9202
arte y Cultura
e1151
Productos y tecnología de apoyo para uso personal en la vida diaria
e1351
Productos y tecnología de apoyo para el empleo
e1401
Productos y tecnología de apoyo para la cultura, la recreación y el
deporte
DOLOR DE ESPALDA AGUDO CON DOLOR DE EXTREMIDAD
INFERIOR RELACIONADO (REFERIDO)
b28013
Dolor de espalda
b28015
b7101
s76002
d4153
Mantener una posición sentada
Página 9
abril de 2012 | a9
Actividades y participación (continuación)
d4158
columna lumbar extendida,
o posición neutra, como al entrar y salir de una posición sentada o de
pie, o
al levantar, transportar o dejar objetos
DOLOR DE ESPALDA AGUDO CON DOLOR RADIANTE
b28013
Dolor de espalda
b2803
Dolor irradiado en un dermatoma
b789
Funciones de movimiento, especificadas como movilidad de las
meninges, nervios periféricos y adyacentes.
tejidos
s1201
Nervios espinales
s130
Estructura de las meninges
d4108
Doblado
d4150
Mantener una posición acostada
d4154
Mantener una posición de pie
DOLOR DE ESPALDA SUBAGUDO Y CRÓNICO CON DOLOR
RADIANTE
b28013
Dolor de espalda
b2803
Dolor irradiado en un dermatoma
b789
Funciones de movimiento, especificadas como movilidad de las
meninges, nervios periféricos y adyacentes.
tejidos
s1201
Nervios espinales
s130
Estructura de las meninges
s75002
Músculos del muslo
s75003
d4108
Doblado
d4150
Mantener una posición acostada
d4154
Mantener una posición de pie
d4158
Mantener una posición corporal, especificada como mantener una
posición hundida o sentada durante mucho tiempo
d4751
Conducir vehículos motorizados
DOLOR DE ESPALDA AGUDO O SUBACUTO CON TENDENCIAS
COGNITIVAS O AFECTIVAS RELACIONADAS
b2703
Sensibilidad a un estímulo nocivo (función sensorial de sentir dolor o
incomodidad
sensaciones)
b1522
Rango de emoción (funciones mentales que producen el espectro de
experiencia de excitación
de afecto o sentimientos como amor, odio, ansiedad, tristeza, alegría,
miedo e ira)
b1608
Funciones del pensamiento, especificadas como la tendencia a elaborar
síntomas físicos para
razones cognitivas / ideacionales
b1528
Funciones emocionales, especificadas como la tendencia a elaborar
síntomas físicos para
razones emocionales / afectivas
s1100
Estructura de los lóbulos corticales
s1101
Estructura del mesencéfalo
s1102
Estructura del diencéfalo
s1103
Ganglios basales y estructuras relacionadas
s1104
Estructura del tronco encefálico
s1200
Estructura de la médula espinal
d2303
d5701
d129
Experiencias sensoriales intencionadas, especificadas como percepción
repetitiva de sensaciones sensoriales no dañinas.
estímulos
Página 10
DOLOR DE ESPALDA CRÓNICO CON DOLOR GENERALIZADO
RELACIONADO
b2800
Dolor generalizado (sensación de sensación desagradable que indica
daño potencial o real a
alguna estructura corporal se siente en todo el cuerpo o en todo el
cuerpo)
b1520
Adecuación de la emoción (funciones mentales que producen
congruencia de sentimiento o afecto
con la situación, como la felicidad de recibir buenas noticias)
b1602
Contenido del pensamiento (funciones mentales que consisten en las
ideas que están presentes en el pensamiento
proceso de ing y lo que se está conceptualizando. Incluye: deterioro de
los delirios,
ideas sobrevaloradas y somatización)
s1100
Estructura de los lóbulos corticales
s1101
Estructura del mesencéfalo
s1102
Estructura del diencéfalo
s1103
Ganglios basales y estructuras relacionadas
s1104
Estructura del tronco encefálico
s1200
Estructura de la médula espinal
d2303
d5701
d129
Experiencias sensoriales intencionadas, especificadas como percepción
repetitiva de sensaciones sensoriales no dañinas.
estímulos
d7105
El contacto físico en las relaciones (hacer y responder al contacto
corporal con otros, en un
de manera contextual y socialmente apropiada)
d7203
Interactuar de acuerdo con las reglas sociales (actuar de forma
independiente en las interacciones sociales y
Cumplir con las convenciones sociales que rigen el papel, la posición u
otro estatus social de uno
interacciones con otros)
Página 11
abril de 2012 | a11
PREDOMINIO
La opinión de expertos ha comparado la frecuencia de la experiencia de
dolor lumbar
experimentado por la sociedad moderna a una "epidemia", y los
informes en la literatura
erature apoyan consistentemente este punto de vista. Una revisión
sistemática reciente
estimó la incidencia de un año de un primer episodio de lumbalgia
dolor oscila entre el 6,3% y el 15,3%, mientras que las estimaciones de
la
La incidencia de 1 año de cualquier episodio de dolor lumbar oscila
entre
1,5% y 36%. 166 El dolor lumbar es la principal causa de actividad
situación, limitación y ausencia laboral en gran parte del mundo
y está asociado con una enorme carga económica. 180,282,291
Además, las personas que han experimentado una baja limitación de la
actividad
el dolor de espalda a menudo experimenta episodios recurrentes con
estimaciones
oscilando entre el 24% y el 33%. 280,309 El dolor lumbar crónico ha
demostraron específicamente incrementos rápidos. Freburger et al 101
demuestran
mostró un aumento del dolor lumbar crónico del 3,9% (95%
IC: 3,4, 4,4) en 1992 a 10,2% (IC del 95%: 9,3, 11,0) en 2006 en un
encuesta telefónica de hogares de Carolina del Norte.
Si bien es evidente que los individuos de todos los estratos de la
sociedad
sólo experimenta dolor lumbar, su prevalencia parece
variar en función de factores como el sexo, la edad, la educación y la
ocupación
cupation. Las mujeres tienden a tener una mayor prevalencia de
dolor de espalda que los hombres, aunque las diferencias reportadas
varían
en magnitud. 21,239,240,262 También se asocia un aumento en la edad
con mayor prevalencia de lumbalgia. El mas severo
Las formas de lumbalgia continúan aumentando con los 86 años y el
la prevalencia general aumenta hasta las edades de 60 a 65 años .
193,201 Menor
El nivel educativo se asocia con una mayor prevalencia de
lumbalgia 86,88,166,254 así como un episodio de mayor duración y
peor resultado. 88
Las diferencias ocupacionales en la prevalencia del dolor lumbar han
También se ha informado 166 con una asociación entre mayor
la demanda física y la prevalencia de la lumbalgia. 210 Material
Se informó que los trabajadores tenían una prevalencia de dolor lumbar
del 39%, mientras que los trabajadores cuyas responsabilidades laborales
eran
clasificados como sedentarios tenían una prevalencia de
18,3%. 210 Aunque existen diferencias entre diferentes ocupaciones
grupos pacionales, tasas similares de prevalencia del dolor lumbar han
se ha informado entre grupos de trabajo y no trabajadores. 240
FACTORES DE RIESGO
Los estudios de factores de riesgo son importantes porque buscan pro-
Vide información sobre variables importantes en la etiología de
lumbalgia mecánica, así como el potencial de resistencia
tancia para la recuperación del dolor lumbar. Varios factores
han sido examinados por su valor para predecir la primera
conjunto de dolor lumbar. Las 2 categorías principales de sospecha de
riesgo
Los factores del dolor lumbar son individuales y relacionados con la
actividad.
(trabajo y ocio) factores. Los factores individuales incluyen pero son
no limitado a datos demográficos, antropométricos, físicos y
factores psicosociales.
Los factores individuales para los que hay más
la investigación incluye genética, género, edad, constitución corporal,
fuerza y flexibilidad. Los factores genéticos han sido
vinculado a trastornos específicos de la columna, como la degeneración
del disco
eración. 17 El vínculo de la herencia con el desarrollo de enfermedades
inespecíficas
El dolor lumbar, sin embargo, sigue siendo cuestionable. Un estudio de
Battie et al 18 demostraron que parece haber algunos
relación entre la genética, la estructura corporal y el entorno temprano
Influencias mentales en la determinación de los cambios degenerativos.
de la columna vertebral frecuentemente asociado con el envejecimiento.
Degenerativo
cambios en la resonancia magnética (MRI), mielogra-
phy, y la tomografía asistida por computadora (CAT), sin embargo, son
no está fuertemente relacionado con los síntomas del dolor lumbar.
31,161,319 Hay
hay alguna evidencia que respalda el dolor de espalda asociado con
operar equipo pesado. 310 Hipertensión cardiovascular
y los factores de riesgo del estilo de vida (tabaquismo, sobrepeso,
obesidad) son
asociado con la ciática. 271 No hay evidencia concluyente para
una relación entre la fuerza de los músculos del tronco o la movilidad de
la columna lumbar y el riesgo de dolor lumbar. 139
Los factores psicosociales parecen jugar un mayor progreso
papel nóstico que los factores físicos en el dolor lumbar.
Hay algunas revisiones que cuestionan si hay cambios
en variables de comportamiento y reducciones de discapacidad que fa-
cilitar una mejora en la función puede ser más importante
que los factores de rendimiento físico para un tratamiento exitoso
de dolor lumbar crónico. 315 Hay alguna evidencia que sugiere
muestra que el miedo puede jugar un papel cuando el dolor se ha vuelto
persistente
sistente. 125,126 Existe un consenso creciente de que la angustia /
La depresión juega un papel importante en las primeras etapas, y la
clínica
Los ciudadanos deben centrarse en estos factores. 243 Angustia física,
depresión
la presión y la evitación del miedo son elementos psicosociales bien
definidos.
entidades que se evalúan mejor con herramientas de detección
específicas.
No hay evidencia de alta calidad que apoye el dibujo del dolor.
DIRECTRICES CLÍNICAS
Deterioro / Basado en funciones
Diagnóstico
II
II
Pagina 12
utilizar como herramienta de evaluación psicológica; por lo tanto, el
dolor
no se recomiendan para este propósito. 42
Aunque algunas variables individuales y de estilo de vida
se han asociado con la prevalencia de la espalda baja
dolor, los mismos factores pueden no tener influencia
sobre la recuperación de pacientes que ya tienen dolor de espalda. Para
ejemplo, antecedentes de lumbalgia, satisfacción laboral
nivel educativo, estado civil, número de dependientes,
fumar, trabajar turnos de más de 8 horas, ocupación y
El tamaño de la industria o la empresa no influye en la duración de
baja por enfermedad debido al dolor lumbar. 282 Además, la clínica
curso para pacientes con comorbilidades, que pueden parecer más
complicado al inicio del tratamiento, es tan favorable como
para aquellos sin tales comorbilidades. 213 Evidencia consistente
se encontró para las propias expectativas de recuperación como una
predicción
tor por la decisión de volver al trabajo. Pacientes con mayor
expectativas tenían menos ausencias por enfermedad en el momento de
medición de baja altura. 188 Se encontró evidencia consistente para
el valor predictivo de la intensidad del dolor (más dolor asociado
con peor resultado), varios parámetros relacionados con el trabajo (p. ej.,
alta satisfacción asociada con un mejor resultado) y afrontamiento
estilo (afrontamiento activo asociado con mejores resultados). 297
En los adolescentes, el riesgo global de dolor lumbar es
similar a los adultos, con tasas de prevalencia tan altas como
70% a 80% a los 20 años. 170 Similar a los adultos,
las niñas parecen tener una mayor prevalencia, con un estudio que
demuestra
afirmando que las mujeres tienen casi 3 veces más riesgo de padecer
dolor de espalda
como sus homólogos masculinos. 300 Antropometría (p. Ej., Altura,
peso, índice de masa corporal) no parecen estar fuertemente
asociado con el dolor lumbar en los adolescentes, ni lum-
movilidad de la barra 189 o debilidad de los músculos del tronco. 15 En
adolescentes,
factores de estilo de vida que se han estudiado con respecto al riesgo
para el dolor lumbar incluyen actividad física, actividad sedentaria,
y carga mecánica. En cuanto a la actividad física, hay
parecen ser hallazgos mixtos, con ciertas actividades relacionadas
a deportes específicos (por ejemplo, levantamiento de pesas,
musculación, remo)
asociado con el dolor lumbar. 90,145,214 En espárrago de sección
transversal
s, la actividad y la prevalencia del dolor de espalda adquieren una forma
de U
función, con dolor de espalda aumentado en los sedentarios y
finaliza la actividad superior. 290,311 Sin embargo, en estudios
longitudinales,
la relación entre modificar la actividad física y
La prevalencia del dolor de espalda no está bien establecida. 172.261
Como
es el caso de los adultos, factores psicológicos y psicosociales
suelen aumentar en niños con lumbalgia y
Existe alguna evidencia de que tales factores pueden predecir el futuro.
aparición de dolor lumbar. 171-173,311
La literatura actual no respalda una
causa de los episodios iniciales de dolor lumbar. Factor de riesgo
Los factores son multifactoriales, específicos de la población y
débilmente asociado con el desarrollo de dolor lumbar.
CARACTERÍSTICAS PATOANATÓMICAS
Cualquier estructura inervada en la columna lumbar puede causar
síntomas de lumbalgia y dolor referido en la extremidad
ity o extremidades. Esta larga lista de estructuras potenciales incluye
incluye los músculos, ligamentos, duramadre y raíces nerviosas,
articulaciones cigapofisarias, anillo fibroso, fascia toracolumbar,
y vértebras. 177,178,192 Uno podría esperar que la mejora en
la resolución de la tecnología de imágenes ha aumentado la probabilidad
campana de detectar un vínculo entre la patología y el dolor en el
espina lumbar. Sin embargo, la determinación de un patógeno
El origen tmico del dolor lumbar se dificulta por la tasa de
hallazgos falsos positivos en estudios de imágenes, es decir, individuos
sin lumbalgia que muestre hallazgos anormales. Para examen-
Por ejemplo, la evidencia de material de disco herniado se muestra en la
computadora
tomografía (TC) erizada, 319 RM, 31 y mielografía 161
en 20% a 76% de personas sin ciática. Además, Sav-
age et al 264 informaron que el 32% de sus sujetos asintomáticos
tenía espinas lumbares "anormales" (evidencia de degeneración del disco
protrusión o abultamiento del disco, hipertrofia facetaria o nervios
compresión de la raíz) y sólo el 47% de sus sujetos que fueron
experimentando dolor lumbar tenía una anomalía identificada.
En estudios longitudinales, el dolor lumbar puede desarrollarse en el
abdomen.
aparición de cualquier cambio asociado en la apariencia radiográfica de
La espina. 264 Boos et al 33 siguieron a pacientes asintomáticos con
una hernia de disco durante 5 años y determinó que el trabajo físico
características y aspectos psicológicos del trabajo eran más
poderoso que las anomalías de disco identificadas por resonancia
magnética en la predicción
la necesidad de una consulta médica relacionada con el dolor lumbar.
Por tanto, la asociación entre quejas clínicas y
examen patológico actual con hallazgos radiológicos
debe considerarse con cautela. Además, incluso cuando es anormal
malidades están presentes, estableciendo una causa y efecto directo
entre el hallazgo patológico y la condición del paciente
ha demostrado ser difícil de alcanzar y la mayoría de las veces no ayuda
mucho
en el manejo de pacientes.
CURSO CLÍNICO
Clásicamente, se ha descrito la evolución del dolor lumbar
constar de fases aguda, subaguda y crónica, con temperatura
definiciones porales típicamente asociadas con cada fase. Tiempo
Se han reportado diferentes definiciones operativas en el
literatura, definiciones comúnmente aceptadas para la aguda, sub-
las fases aguda y crónica son, respectivamente, menos de 1 mes,
entre 2 y 3 meses, y más de 3 meses desde la
inicio del episodio de lumbalgia.
Debido a que el dolor lumbar es a menudo de naturaleza recurrente,
uso exclusivo de definiciones temporales para describir su
curso ha sido cuestionado en la literatura. 302.304
El argumento principal es que cuando el dolor lumbar es recurrente
alquiler, el tiempo para mejorar a partir de un solo episodio no
II
II
B
II
Página 13
abril de 2012 | a13
describir con precisión los resultados. Esto no es puramente académico
problema, ya que el pronóstico del dolor lumbar cambia cuando el
Se considera la influencia de la recurrencia. De pacientes con aguda
lumbalgia que fueron seguidos durante 1 año, el 65% informó 1
o más episodios adicionales. 23 En ese mismo estudio, 2 meses
fue el tiempo medio hasta otro episodio de lumbalgia y
60 días fue la mediana de duración total del dolor lumbar en el
año. Otros estudios han informado que son menores, pero aún
sustanciales,
tasas de recurrencia que van del 20% al 35% durante un período de
6 a 22 meses 41 y 45% a más de 3 años. 8
Cuando se consideran estos otros factores, el progreso
nosis para el dolor lumbar se vuelve menos favorable y
más variable. Al año de seguimiento de los pacientes
con dolor lumbar seguido por médicos de atención primaria,
69% de los pacientes con inicio reciente (en los últimos 6 meses)
de lumbalgia informaron haber tenido dolor en el último mes. 303
Solo el 21% de estos pacientes estaban libres de dolor al año, con el 55%
reportando baja discapacidad y baja intensidad de dolor, 10% reportando
baja discapacidad y alta intensidad de dolor, y el 14% informa alta
discapacidad con diferentes cantidades de intensidad del dolor. 303
Similar
se observaron tendencias para el 82% de los pacientes con persistencia
(aparición más prolongada que los últimos 6 meses) lumbalgia que
portado tener dolor en el último mes. 303 Al año de seguimiento,
solo el 12% estaban libres de dolor, y el 52% informó de baja
discapacidad
y baja intensidad del dolor, el 16% informó de baja discapacidad y alta
intensidad del dolor, y el 20% informa una alta discapacidad con
variaciones
cantidades de intensidad del dolor. 303
Los médicos también deben considerar la detección y el tratamiento
factores que aumentan la probabilidad de desarrollar recurrentes
o dolor lumbar crónico. Factores pronósticos para el desarrollo
El dolor recurrente incluye (1) antecedentes de episodios previos
sodes , 280,304 (2) excesiva movilidad de la columna, 139,191 y (3)
excesiva
movilidad en otras articulaciones. 218,224 Factores pronósticos para el
desarrollo
mención del dolor crónico incluye (1) la presencia de síntomas a
continuación
la rodilla, 48,175 (2) angustia psicológica o depresión, 48,243,249
(3) miedo al dolor, al movimiento y a volver a lesionarse o expectativas
bajas
de recuperación, 123,125,126,175,188,282 (4) dolor de alta intensidad,
175 y (5)
un estilo de afrontamiento pasivo. 170,249,297
El curso clínico del dolor lumbar puede
descrito como agudo, subagudo, recurrente o crónico.
Dada la alta prevalencia de recurrentes y crónicos
ic dolor lumbar y los costos asociados, los médicos deben
dar alta prioridad a las intervenciones que previenen (1) la recurrencia
rencias y (2) la transición al dolor lumbar crónico.
DIAGNÓSTICO / CLASIFICACIÓN
Intenta identificar intervenciones efectivas para
Los individuos con lumbalgia han sido en gran parte
sin éxito, con la mayoría de las intervenciones encontradas
ser ineficaz o tener solo tamaños de efecto marginales. La mayoría
Los estudios de intervención han adoptado un enfoque en el que la baja
el dolor de espalda se trata como una entidad homogénea una vez que
Se excluyen las señales de alerta y la compresión de la raíz nerviosa. La
mayoría de cli-
nicos, sin embargo, perciben que los subgrupos reconocibles ex-
ist, y los investigadores están de acuerdo en que la atención clínica
puede mejorarse
con métodos efectivos de subgrupos. La utilidad del subgrupo
basado en la patoanatomía está limitado por la incapacidad de identificar
tificar un mecanismo patológico para la mayoría de los pacientes.
Énfasis en
el desarrollo de métodos de subgrupos para conservadores
Por lo tanto, se ha prestado atención a los patrones de signos y síntomas.
toms del examen clínico. 276 El desarrollo de
Los sistemas de clasificación han sido identificados como una prioridad
entre
investigadores en el manejo de la atención primaria de pacientes con
dolor lumbar. 34 Este desafío ha sido asumido en gran medida por
investigadores que se han centrado en intervenciones no quirúrgicas
con el objetivo de identificar subgrupos de pacientes en los que
Se pueden administrar intervenciones personalizadas con el objetivo de
recuperación más rápida. 35,51,78,79,107,108,141,152,202,293
La mejor evidencia disponible apoya una clasificación
enfoque que resta importancia a la importancia
de identificar lesiones anatómicas específicas después de rojo
Se ha completado la selección de banderas. Si bien muchas
intervenciones han
sido descartado como ineficaz o acompañado de
tamaños del efecto pequeños cuando se estudian en personas con
heterogeneidad,
dolor lumbar inespecífico, 83 informes recientes en la literatura
sugieren que las intervenciones basadas en la clasificación de subgrupos
tienen el potencial de mejorar el tamaño del efecto sobre los estudios
donde
las intervenciones idénticas se administraron en una talla única
enfoque para todos. 35,51,108,124,204
Existe una variedad de sistemas de clasificación del dolor lumbar
descrito en la literatura. 27,256 La premisa subyacente es que
clasificar a los pacientes en grupos según las características clínicas
isticos y emparejar estos subgrupos de pacientes con el manejo
Las estrategias que puedan beneficiarlos mejorarán el resultado.
de las intervenciones de fisioterapia. Por tanto, los autores de
estas pautas proporcionan una síntesis de esta clasificación
enfoques destacando subgrupos particulares de pacientes
con lumbalgia que tienen altos niveles de evidencia que apoyan-
su identificación y gestión.
El sistema de clasificación basado en el tratamiento 107,110 utiliza
información de la historia y el examen físico
nación para colocar a los pacientes en 1 de 4 tratamientos separados
subgrupos de ment. Las etiquetas de estos 4 subgrupos, que son
movilización, ejercicio específico, inmovilización y tracción,
tiene la intención de capturar el enfoque principal de la fisioterapia
intervención. Fritz et al, 108 utilizando un estudio clínico aleatorizado
ensayo de 78 pacientes con dolor lumbar agudo relacionado con el
trabajo,
informó que los pacientes que recibieron intervenciones coincidieron
con los resultados de sus exámenes obtuvieron mejores resultados que
II
mi
I
I
I
Página 14
pacientes que recibieron intervenciones que no se correspondieron
con los resultados de su examen.
El sistema de clasificación descrito en esta guía práctica-
líneas, vinculadas a la ICF, son paralelas a la clase basada en el
tratamiento
sistema de clasificación 107 con 3 diferencias notables. El primero
La diferencia es que las categorías en estas prácticas clínicas
Las directrices incorporan las siguientes deficiencias de ICF de
terminología de las funciones corporales: lumbalgia con movilidad
déficit, lumbalgia con deterioro de la coordinación del movimiento
dolor de espalda con dolor relacionado en las extremidades inferiores,
lumbalgia
dolor de espalda con dolor irradiado y dolor lumbar con dolor
relacionado
dolor generalizado. La segunda diferencia es la suma del
lumbalgia con "tendencias cognitivas o afectivas relacionadas"
y categorías de "dolor generalizado" para proporcionar una clasificación
para pacientes con dolor que, además de los relacionados con el
movimiento
deficiencias de la función corporal, tienen deficiencias mentales
funcionamiento (idoneidad de la emoción, contenido del pensamiento)
y alteraciones de la función sensorial (dolor generalizado). La
La tercera diferencia es la suma del nivel de agudeza del paciente.
a este sistema de clasificación basado en ICF, con el nivel de acu-
definida en términos de (1) tiempo desde el inicio de los síntomas y
(2) relaciones movimiento / dolor.
Estas guías de práctica clínica basadas en la CIF
ampliar el trabajo de otros 260.283 e incorporar
calificar el modelo ICF en el manejo del dolor lumbar
ment. Específicamente, estas guías clínicas describirán el
categorías de clasificación diagnóstica utilizando ICF deterioro de
terminología de las funciones corporales y vincular esas categorías a la
condición asociada de ICD. Estas guías clínicas también
incorporar el nivel de agudeza del paciente en la descripción de
la categoría de deterioro de las funciones corporales, que describe el
categoría / patrón de deterioro como agudo, subagudo o crónico.
Además de las definiciones temporales típicamente asociadas
con las fases aguda, subaguda y crónica de la enfermedad de un paciente
episodios de dolor lumbar, el nivel de agudeza en estos
Las directrices también incorporarán la relación de la paciente
informó dolor a los movimientos activos que realiza el paciente,
como agacharse, oa movimientos pasivos que el médico
utiliza durante el examen físico del paciente, como
como prueba de movimiento segmentario o levantamiento de la pierna
estirada. La AU-
Los autores de estas directrices proponen que el carácter recurrente
del dolor lumbar requiere que los médicos se expandan más allá del
marcos de tiempo utilizados tradicionalmente para casos agudos (menos
de 1 mes),
subagudo (entre 2 y 3 meses) y crónico (mayor
de 3 meses) categorización del dolor lumbar. Por ejemplo,
Los médicos con frecuencia deben ayudar a los pacientes con
Manejo de las exacerbaciones agudas del dolor lumbar "crónico".
condiciones. Para pacientes que han tenido dolor lumbar durante
más de 3 meses y / o para pacientes que tienen recidiva
dolor lumbar, estas guías clínicas promueven la cat-
egorizar el dolor lumbar agudo, subagudo y crónico basado en
en las relaciones movimiento / dolor en lugar de usar únicamente el
tiempo
desde la aparición inicial del dolor lumbar en el paciente. Movimiento/
Las relaciones de dolor se utilizan comúnmente en fisioterapia para
clasificar a los pacientes en categorías de tratamiento que responden
mejor para las estrategias de intervención adaptadas,
35,89,103,105,107,108 también
como para orientar la dosificación de la terapia manual, el ejercicio
terapéutico,
e intervenciones de educación del paciente. 176 La dosificación de inter-
convenciones basadas en las relaciones movimiento / dolor es
consistente
con el concepto de irritabilidad tisular y es importante para
orientar las decisiones clínicas con respecto a la frecuencia del
tratamiento,
intensidad, duración y tipo con el objetivo de igualar la
dosis óptima de tratamiento para el estado del tejido que se
tratado. La irritabilidad es un término utilizado por la práctica de
rehabilitación.
ners para reflejar la capacidad del tejido para manejar el estrés físico 222
y presuntamente relacionado con su estado físico y el ex-
tienda de actividad inflamatoria presente, que es relevante para
el déficit de movilidad, alteraciones de la coordinación del movimiento,
y clasificaciones de diagnóstico de dolor radiante utilizadas en estos
guías clínicas.
Terminología ICF sobre el deterioro de las funciones corporales
y caracteristicas
Para el dolor lumbar agudo con déficit de movilidad , la enfermedad
tinguosa característica del movimiento / dolor es que el
paciente demuestra un rango de movimiento espinal restringido y
movilidad segmentaria, y que la espalda baja y baja del paciente
Los síntomas de las extremidades inferiores relacionados con la espalda
se reproducen con
provocación de los segmentos involucrados, con intervención
estrategias enfocadas a reducir el dolor y mejorar la movilidad
de los segmentos espinales afectados.
Para el dolor lumbar agudo con coordinación de movimientos im-
emparejamientos y lumbalgia aguda con dolor irradiado ,
la característica distintiva de movimiento / dolor es el dolor que
ocurre con rangos iniciales a medios de movimientos activos o pasivos,
con estrategias de intervención centradas en movimientos que limitan
dolor o aumentar el movimiento sin dolor en los rangos medios.
Para el dolor lumbar subagudo y déficit de movilidad , sub-
dolor lumbar agudo con deterioro de la coordinación del
movimiento
tos , y dolor de espalda baja subaguda con la radiación de dolor ,
la característica distintiva de movimiento / dolor es el dolor que
ocurre con rangos medios a finales de movimientos activos o pasivos,
con estrategias de intervención centradas en movimientos que incluyen
tolerancias de movimiento de pliegue en los rangos medios y finales de
mociones.
Para el dolor lumbar crónico con coordinación de movimientos
deficiencias y dolor lumbar crónico con radiación
dolor , la característica distintiva de movimiento / dolor es
dolor que ocurre con movimientos sostenidos de rango final o
posiciones, con estrategias de intervención centradas en el movimiento
V
Página 15
abril de 2012 | a15
mentos que aumentan las tolerancias de movimiento en los rangos
finales
de movimiento.
Otra categoría de dolor agudo, el dolor lumbar agudo con
dolor prolongado (referido) en las extremidades inferiores , es una
afección con
alta irritabilidad pero, en contraste con los síntomas agudos antes
mencionados
categorías de dolor lumbar, la estrategia de intervención se centra
en centralizar o abolir los síntomas del paciente.
Para el dolor lumbar agudo y subagudo con engranajes relacionados
Tendencias nitivas y afectivas y lumbalgia crónica.
con categorías de dolor generalizado , el dolor lumbar no
no seguir el movimiento inicial, de rango medio o de rango final /
relaciones de dolor que reflejan el estrés tisular, la inflamación y
irritabilidad. De ahí que las estrategias de intervención para estos dolores
las categorías no se centran en normalizar el movimiento / el dolor
relaciones sino más bien en abordar los aspectos cognitivos y
tendencias afectivas y conductas de dolor con educación del paciente
atención y asesoramiento.
En los ensayos clínicos aleatorios que sugieren que
intervenciones basadas en la clasificación basada en la discapacidad
Los cationes son una estrategia eficaz para el manejo de
lumbalgia, 35,79,108 los sujetos en el
Los grupos de clasificación fueron reevaluados continuamente durante
el episodio de atención del paciente y, si el examen del paciente
El hallazgo de la nación cambió, lo que resultó en una nueva
clasificación,
el tratamiento se modificó para coincidir con la nueva clasificación.
Por lo tanto, es importante que los médicos reevalúen y ajusten el
programa de tratamiento sobre la base de cambios en la exploración
física
hallazgos de aminación y considerar que los más relevantes
deterioro de la función corporal, estrategia de intervención primaria,
y la clasificación asociada basada en ICF cambiará a menudo
durante el episodio de atención del paciente. Además, al usar
enfoques de clasificación basados en el deterioro, pacientes con
el dolor lumbar a menudo se ajusta a más de una clasificación basada en
la ICF,
o no encajan definitivamente en una sola categoría de clasificación, 279
y
por lo tanto, la expectativa es clasificar a la mayoría de los pacientes, no
todos ellos. Además, puede existir una superposición entre el ICF-
sistema de clasificación basado en estas guías clínicas
y otros sistemas de clasificación publicados. 102,312
Criterios de clasificación basados en deterioro / función
El diagnóstico ICD de lumbosacra segmentaria / so-
disfunción matic y el diagnóstico de ICF asociado
de la lumbalgia aguda con déficit de movilidad son
hecho con un nivel razonable de certeza cuando el paciente
presenta los siguientes hallazgos clínicos 35,51,108,116 :
• Dolor agudo de espalda, glúteos o muslos (duración de 1 mes
o menos)
• Rango de movimiento lumbar restringido y movilidad segmentaria
• Síntomas de las extremidades inferiores relacionados con la espalda
baja y la espalda baja
reproducido con provocación de la parte inferior del tórax involucrado
segmentos ic, lumbar o sacroilíaco
El diagnóstico ICD de lumbosacra segmentaria / so-
disfunción matic y el diagnóstico de ICF asociado
de lumbalgia subaguda con déficit de movilidad
se realizan con un nivel razonable de certeza cuando el
El paciente presenta los siguientes hallazgos clínicos 35,116 :
• Dolor subagudo, unilateral, lumbar, de nalgas o de muslos
• Los síntomas se reproducen con movimientos espinales de rango final
y
provocación de la parte inferior torácica, lumbar o sacra involucrada
segmentos roiliacos
• Presencia de cintura torácica, lumbar, pélvica o cadera activa,
déficit de movilidad segmentaria o accesoria
El diagnóstico de ICD de inestabilidades espinales y la
diagnóstico de ICF asociado de dolor lumbar agudo
con deficiencias en la coordinación del movimiento son
presenta los siguientes hallazgos clínicos 35,108 :
• Exacerbación aguda del dolor lumbar recurrente que se
principalmente asociado con dolor referido en las extremidades
inferiores
• Síntomas producidos con el movimiento espinal de rango inicial a
medio.
mentos y provocación de los segmentos lumbares afectados
• Deficiencias en la coordinación del movimiento de la lumbopélvica.
región con movimientos de flexión y extensión de la espalda baja
diagnóstico de ICF asociado de espalda baja subaguda
dolor con alteraciones de la coordinación del movimiento
se realizan con un nivel razonable de certeza cuando el
El paciente presenta los siguientes hallazgos clínicos 116,152 :
• Exacerbación subaguda del dolor lumbar recurrente que es
comúnmente asociado con dolor referido en las extremidades inferiores
• Síntomas producidos con movimientos de rango medio que empeoran
con movimientos o posiciones de rango final y provocación de
los segmentos lumbares afectados
• Puede haber hipermovilidad segmentaria lumbar
• Los déficits de movilidad del tórax y las regiones pélvica / cadera
pueden
estar
• Disminución de la fuerza muscular del tronco o la región pélvica y
resistencia
• Deficiencias en la coordinación del movimiento al realizar
actividades de autocuidado / administración del hogar
diagnóstico de ICF asociado de dolor lumbar crónico
con deficiencias en la coordinación del movimiento son
I
I
I
II
II
II
Página 16
presenta los siguientes hallazgos clínicos 78,141,293 :
• Dolor lumbar crónico y recurrente que comúnmente se asocia
atado con dolor referido en las extremidades inferiores
• Presencia de 1 o más de los siguientes:
- Dolor lumbar y / o lumbar relacionado con las extremidades inferiores
que empeora con movimientos sostenidos al final del rango o
posiciones
- Hipermovilidad lumbar con movimiento segmentario
evaluación
- Déficits de movilidad del tórax y lumbopélvico / cadera
regiones
- Disminución de la fuerza muscular del tronco o la región pélvica y
resistencia
- Deficiencias en la coordinación del movimiento mientras se realiza
recreativo u ocupacional comunitario / relacionado con el trabajo
ocupaciones
El diagnóstico de ICD del síndrome de espalda plana , o lum-
bago debido al desplazamiento del disco intervertebral , y
el diagnóstico asociado de ICF de espalda baja aguda
dolor con dolor relacionado (referido) en las extremidades inferiores
son
presenta los siguientes hallazgos clínicos 35,89,94,108,204 :
• Dolor lumbar, comúnmente asociado con but-
dolor de toc, muslo o pierna, que empeora con las actividades de flexión
y sentado
• Dolor lumbar y de las extremidades inferiores que se puede centralizar
y disminuido con el posicionamiento, los procedimientos manuales y /
o movimientos repetidos
• Desplazamiento lateral del tronco, lordosis lumbar reducida, lumbrera
limitada
la movilidad de la extensión de la barra y los hallazgos clínicos
asociados
con el dolor lumbar subagudo o crónico con movimiento
La categoría de deficiencias de coordinación están comúnmente
presentes
El diagnóstico de ICD de lumbago con ciática y el
diagnóstico de ICF asociado de dolor lumbar agudo
con dolor irradiado se hacen con un razonable
nivel de certeza cuando el paciente presenta las siguientes
resultados clínicos 114 :
• Dolor lumbar agudo con dolor asociado irradiado en el
involucrada extremidad inferior
• Parestesias, entumecimiento y debilidad de las extremidades inferiores
puede ser informado
• Los síntomas se reproducen o se agravan con la inicial a
movilidad espinal de rango medio , tensión de las extremidades
inferiores / pierna recta
Ensayos de subida y / o caída
• Signos de afectación de la raíz nerviosa (sensorial, de fuerza o reflejo
déficits) pueden estar presentes
Es común que los síntomas y las alteraciones del cuerpo
función en pacientes que tienen dolor lumbar agudo con ra-
diating dolor sea también presente en los pacientes que tienen aguda
dolor lumbar con extremidad inferior relacionada (referida)
el dolor .
El diagnóstico ICD de lumbago con ciática y
el diagnóstico asociado de ICF de espalda baja subaguda
El dolor con dolor irradiado se hace con una razón:
nivel de certeza posible cuando el paciente presenta los siguientes
reduciendo los hallazgos clínicos 35,65,120 :
• Dolor subagudo, recurrente, en la zona media y / o lumbar con
asociado irradiando dolor y potencial sensorial, fuerza,
o déficit de reflejos en la extremidad inferior afectada
• Los síntomas se reproducen o agravan con el rango medio.
y empeoran con la tensión nerviosa de las extremidades inferiores en el
rango final /
pruebas de levantamiento y / o caída de la pierna estirada
El diagnóstico de ICD de lumbago con ciática y el
diagnóstico de ICF asociado de dolor lumbar crónico
con dolor irradiado se hacen con un razonable
nivel de certeza cuando el paciente presenta las siguientes
resultados clínicos 65,121 :
• Dolor crónico, recurrente, en la zona media y / o lumbar con
asociado irradiando dolor y potencial sensorial, fuerza,
o déficit de reflejos en la extremidad inferior afectada
• Los síntomas se reproducen o agravan con el sostenido
tensión nerviosa de la extremidad inferior de rango final / elevación de
la pierna estirada y /
o pruebas de caída
El diagnóstico de ICD de lumbalgia / lumbalgia
cepa / lumbago y el diagnóstico de ICF asociado
de dolor lumbar agudo o subagudo con relacionados
Las tendencias cognitivas o afectivas se hacen con un razonamiento
nivel de certeza posible cuando el paciente presenta los siguientes
reduciendo los hallazgos clínicos 112,124,136,183,318 :
• Lumbalgia aguda o subaguda y / o lumbalgia inferior relacionada
dolor en las extremidades
- Dos respuestas positivas a la Evaluación de Atención Primaria de
Trastornos mentales para síntomas depresivos
- Puntuaciones altas en la pregunta sobre creencias para evitar el miedo.
naire y comportamiento coherente con un individuo que
tiene ansiedad o miedo excesivos
- Puntajes altos en la Escala de catastrofización del dolor y
procesos productivos consistentes con individuos con alta ayuda
menos, cavilación o pesimismo sobre el dolor lumbar
El diagnóstico de ICD de lumbalgia / lumbalgia
cepa / lumbago y el diagnóstico de ICF asociado de
dolor lumbar crónico con generalizado relacionado
I
II
II
III
I
I
Página 17
abril de 2012 | a17
dolor se producen con un nivel razonable de certeza cuando el
El paciente presenta los siguientes hallazgos clínicos 12,75,136,183 :
• Dolor lumbar y / o lumbar relacionado con las extremidades inferiores
con una duración de los síntomas de más de 3 meses
• Dolor generalizado que no es compatible con otras alteraciones.
criterios de clasificación basados en estos
pautas
• Presencia de depresión, creencias de evitación del miedo y / o dolor
catastrofista
Lumbalgia, sin síntomas ni signos de seri-
enfermedades médicas o psicológicas asociadas,
ed con hallazgos clínicos de (1) deterioro de la movilidad
en las regiones torácica, lumbar o sacroilíaca, (2) referido o
irradia dolor a una extremidad inferior, y (3) generalizado
dolor, es útil para clasificar a un paciente con dolor lumbar
en la siguiente Clasificación Estadística Internacional de
Categorías de enfermedades y problemas de salud relacionados (ICD):
dolor lumbar, lumbago, lumbosacro segmentario / somático
disfunción, distensión lumbar, inestabilidad espinal, espalda plana
síndrome, lumbago debido al desplazamiento de intervertebral
disco, lumbago con ciática y el deterioro de la ICF asociado
categoría de lumbalgia basada en ment (b28013 Dolor en la espalda,
b28018 Dolor en una parte del cuerpo, especificado como dolor en la
nalga, la ingle,
y muslo) y las siguientes, las correspondientes deficiencias de
función del cuerpo:
• Dolor lumbar agudo o subagudo con déficit de movilidad
(b7101 Movilidad de varias articulaciones)
• Dolor lumbar agudo, subagudo o crónico con movimiento
deficiencias de coordinación (b7601 Control de vol-
movimientos unitarios)
• Dolor lumbar agudo con extremidad inferior relacionada (referida)
dolor (b28015 Dolor en miembros inferiores)
• Dolor lumbar agudo, subagudo o crónico con radiación
dolor (b2804 dolor irradiado en un segmento o región)
• Dolor lumbar agudo o subagudo con problemas cognitivos o
relacionados
tendencias afectivas (b2703 Sensibilidad a un estímulo nocivo
lus, b1522 Rango de emoción, b1608 Funciones del pensamiento,
especificado como la tendencia a elaborar síntomas físicos
por razones cognitivas / ideacionales, b1528 Funciones emocionales
ciones, especificadas como la tendencia a elaborar sntomas fsicos
toms por razones emocionales / afectivas)
• Dolor lumbar crónico con dolor generalizado relacionado
(b2800 Dolor generalizado, b1520 Adecuación de la emo-
ción, b1602 Contenido del pensamiento)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Un objetivo principal del diagnóstico es coincidir con el paciente
presentación clínica con el más eficaz
enfoque de tratamiento. Un componente de esta decisión
es determinar si el paciente es, de hecho, apropiado
para el manejo de fisioterapia. En la gran mayoría de
pacientes con dolor lumbar, los síntomas pueden atribuirse a
Factores mecánicos inespecíficos. Sin embargo, en un mucho menor
porcentaje de pacientes, la causa del dolor de espalda puede ser
Lo más grave, como el cáncer, 82,84,148 la cola de caballo sin-
drome, 74,84 infección espinal, 307 fracturas por compresión espinal,
149
fracturas espinales por estrés, 150 espondilitis anquilosante, 130 o aneu-
rysm. 97 Hallazgos clínicos que aumentan el nivel de sospecha
que existe una condición médica grave que se presenta como
condiciones musculoesqueléticas, no graves, son comúnmente
descrito como banderas rojas. La siguiente tabla enumera los problemas
médicos graves.
condiciones que pueden causar dolor lumbar y sus asociados
banderas rojas, incluidos tumores, síndrome de la cola de caballo,
infección
ción, fractura por compresión y aneurisma de la aorta abdominal.
Los médicos deben conocer los signos clave y
síntomas asociados con enfermedades graves
que causan dolor lumbar y desarrollan un sistema
para detectar continuamente la presencia de estas condiciones.
Dicho examen puede incluir la administración de exámenes médicos.
cuestionarios que preguntan a los pacientes sobre la naturaleza,
conjunto, y progresión de sus síntomas, movimientos específicos
o posiciones que mejoran o empeoran los síntomas, y cualquier
Patrón de comportamiento sintomático de 24 horas. Además, un neuro-
Se debe incluir un examen de estado lógico para los pacientes.
con dolor lumbar. Por ejemplo, los pacientes que se presentan con pierna
parestesias (p. ej., hormigueo), cambios sensoriales (p. ej.,
entumecimiento),
quejas de debilidad (p. ej., pie caído) o signos de
trastornos del sistema nervioso (p. ej., tono muscular / clonus excesivo)
debe recibir un examen neurológico completo que incluya
ing evaluación de la sensación, reflejos, potencia muscular, motor
control y coordinación de movimientos. Cuando un potencialmente se-
Si se sospecha una afección médica grave, los médicos deben iniciar
comió derivación al médico apropiado.
No mejorar con cuidados conservadores también puede
ser un signo de una afección médica grave 26 o
agnosis. Como pauta general, el fracaso de un paciente
para demostrar una mejora en un período de tiempo que ya no
de 30 días se puede interpretar como una bandera roja. 84
Hay investigaciones recientes disponibles que investigan la espalda baja.
dolor y 1 afección médica grave: fractura espinal
tures. Henschke et al, 149 en una revisión sistemática de 12
estudios, informaron que los 5 factores más útiles para identificar-
Las fracturas de columna eran mayores de 50 años (positivo
razón de verosimilitud [+ LR] = 2.2, razón de verosimilitud negativa [–
LR]
= 0,34), género femenino (+ LR = 2,3, –LR = 0,67), antecedentes de
trauma mayor (+ LR = 12.8, –LR = 0.37), dolor y sensibilidad-
ness (+ LR = 6.7, –LR = 0.44), y una distracción /
lesión dolorosa (+ LR = 1.7, –LR = 0.78). En un estudio de seguimiento
que involucra a una cohorte inicial de pacientes que buscan
B
III
V
III
I
Página 18
tratamiento de atención para el dolor lumbar, la tasa de patología grave
La edad fue bastante baja (0,9%), con la mayoría de los rojos
identificados
casos bandera, 8 de 11, son fracturas de columna. 150 Porque la mayoría
de los
pacientes tenían al menos 1 bandera roja, Henschke et al 150 han
advertido
contra el uso de banderas rojas aisladas debido a un diagnóstico
deficiente
precisión. Para mejorar la precisión del diagnóstico, un diagnóstico
preliminar
regla de dicción para identificar la fractura espinal, que incluía
ser mujer, mayor de 70 años, trauma significativo y
Se desarrolló el uso prolongado de corticosteroides. 149
Además de las condiciones médicas, los médicos deben
ser consciente de los factores psicológicos y sociales que
puede estar contribuyendo al dolor persistente de un paciente
y discapacidad, o que pueda contribuir a la transición de
una condición aguda a una condición crónica e incapacitante. Re-
Los investigadores han demostrado que los factores psicosociales son
una
importante indicador de pronóstico de discapacidad prolongada. 315
El término "banderas amarillas" se utiliza comúnmente en la
Literatura para diferenciar los factores de riesgo psicosocial.
para el dolor persistente de las banderas rojas médicas. Identi-
La identificación de los factores psicológicos se ayuda con el uso de
cuestionarios estándar descritos en la sección Medidas
de estas guías clínicas. Cuando sea relevante psicológico
Se identifican factores, el enfoque de rehabilitación debe ser
modificado para enfatizar la rehabilitación activa, ejercicio gradual
programas, refuerzo positivo del logro funcional
mentos y / o exposición gradual a actividades específicas que
un paciente teme que sea potencialmente doloroso o difícil de realizar.
Estos enfoques se describirán en la sección Intervenciones.
ción de estas guías clínicas. Además, debería
ser procesos estándar para que los médicos realicen pruebas de detección
trastornos psiquiátricos (p. ej., depresión clínica) tienen un claro
indicación de cuándo se espera la derivación para la atención adecuada
en un entorno clínico determinado. Un ejemplo de tal proceso puede
realizarse con la Evaluación de Atención Primaria de Discapacidad
Mental
Ordena la herramienta que ha sido descrita para síntomas depresivos.
detección en entornos de fisioterapia. 136 Un paciente con
resultado de cribado positivo para depresión mayor o severa
Los síntomas deben recibir una entrevista clínica enfocada y
debe completar una pregunta completa sobre síntomas depresivos:
naire (p. ej., cuestionario de salud del paciente o depresión de Beck
Inventario). Se incluye una derivación a un proveedor de atención de
salud mental.
indicado para confirmar un diagnóstico de depresión si los resultados de
la entrevista y el cuestionario proporcionan más indicaciones
que están presentes síntomas depresivos mayores o severos y
el paciente no se da cuenta de esto. Una evaluación inmediata por
Un profesional médico y / o de la salud mental está indicado para
razones de seguridad si el paciente tenía un plan para hacerse daño a sí
mismo /
ella misma o los demás. Se podría utilizar un proceso similar para la
clínica
ciudadanos que evalúan otras psicopatologías (p. ej., ansiedad).
Los autores de estas guías clínicas reconocen que
esta es una descripción general de un proceso bastante importante.
Sin embargo, no existen pautas absolutas para los niveles de
síntomas psicológicos que indican derivación. Por lo tanto,
los médicos tendrán que trabajar dentro de su propio entorno clínico
entornos, utilizando los recursos disponibles, para garantizar esta
detección
se maneja adecuadamente.
Los médicos deben considerar la clasificación diagnóstica
ciones asociadas con afecciones médicas graves o
factores psicosociales e iniciar la derivación al ap-
médico apropiado cuando (1) la clínica del paciente
Los hallazgos sugieren una gravedad médica o psicológica.
patología, (2) las limitaciones de actividad informadas o deficiencias
Los aspectos de la función y la estructura del cuerpo no son consistentes
con los presentados en la sección de diagnóstico / clasificación de
estas pautas, o (3) los síntomas del paciente no se resuelven
ing con intervenciones dirigidas a la normalización de la
alteraciones de la función corporal.
I
V
A
Condición
Datos del historial y del examen físico
Sensibilidad
Especificidad
+ LR (IC del 95%)
–LR (IC del 95%)
Razón de probabilidades
(IC del 95%)
Relacionado con la espalda
tumor 82,84,148
Dolor constante que no se ve afectado por la posición o
actividad; peor al soportar peso, peor
por la noche
...
...
...
...
...
Edad mayor de 50
0,84
0,69
2,2 (1,8, 2,7)
0,34 (0,17; 0,68)
...
Historia de cáncer
0,55
0,98
23,7 (11,3; 49,4)
0,25 (0,01; 9,19)
...
Fracaso de la intervención conservadora (falta de
mejorar en 30 días)
0,29
0,90
3,0 (1,4, 6,3)
0,79 (–0,58; 1,07)
...
Pérdida de peso inexplicable
0,15
0,94
3,0 (1,0, 9,3)
0,87 (0,68; 1,12)
...
No hay alivio con el reposo en cama
1,00
0,46
1,7 (1,2, 2,2)
0,22 (0,02; 3,02)
...
(continuado)
BANDERAS ROJAS PARA LA REGIÓN LOW BACK
Página 19
abril de 2012 | a19
Condición
Datos del historial y del examen físico
Sensibilidad
Especificidad
+ LR (IC del 95%)
–LR (IC del 95%)
Razón de probabilidades
(IC del 95%)
Cauda equina
síndrome 74,84
Retención de orina
0,90
0,95
18.0
0,11
...
Incontinencia fecal
...
...
...
...
...
Anestesia en silla de montar
0,75
...
...
...
...
Déficits sensoriales o motores en los pies (L4, L5,
Áreas S1)
0,80
...
...
...
...
Infección relacionada con la espalda 84
307
Infección reciente (p. Ej., Tracto urinario o piel),
usuario / abusador de drogas intravenosas
0,40
...
...
...
...
Trastorno inmunosupresor concurrente
...
...
...
...
...
Dolor profundo y constante, aumenta con el peso.
Llevando
...
...
...
...
...
Fiebre, malestar e hinchazón.
...
...
...
...
...
Rigidez de la columna; la movilidad de los accesorios puede ser
limitado
...
...
...
...
...
Fiebre: osteomielitis tuberculosa
0,27
0,98
13,5
0,75
...
Fiebre: osteomielitis piógena
0,50
0,98
25,0
0,51
...
Fiebre: absceso epidural espinal
0,83
0,98
41,5
0,17
...
Compresión espinal
fractura 149
Historia de trauma mayor, como vehicular
accidente, caída desde una altura o golpe directo
a la columna vertebral
0,30
0,85
12,8 (8,3; 18,7)
0,37 (0,20; 0,57)
...
Edad mayor de 50
0,79
0,64
2,2 (1,4; 2,8)
0,34 (0,12; 0,75)
...
Edad mayor de 75 años
0,59
0,84
3,7 (2,9; 4,5)
0,49 (0,37; 0,62)
...
Uso prolongado de corticosteroides.
...
...
...
...
...
Sensibilidad puntual sobre el sitio de la fractura
...
...
...
...
...
Aumento del dolor al soportar peso.
...
...
...
...
...
Aneurisma abdominal
( 4 cm) 97
Dolor de espalda, abdominal o en la ingle
...
...
...
...
...
Presencia de enfermedad vascular periférica o
enfermedad de las arterias coronarias y riesgo asociado
factores (edad mayor de 50 años, fumador, hipertensión,
diabetes mellitus)
...
...
...
...
...
Historial de tabaquismo
...
...
...
...
5,07 (4,13, 6,21)
Historia familiar
...
...
...
...
1,94 (1,63; 2,32)
Edad mayor de 70
...
...
...
...
1,71 (1,61; 1,82)
No caucásicos
...
...
...
...
1,02 (0,77; 1,35)
Mujer
...
...
...
...
0,18 (0,07; 0,48)
Síntomas no relacionados con el estrés del movimiento.
asociado con el dolor lumbar somático
...
...
...
...
...
Circunferencia abdominal <100 cm
0,91
0,64
2.5
0,14
...
Presencia de un soplo en el epigastrio central.
área de auscultación
...
...
...
...
...
Palpación de pulso aórtico anormal
0,88
0,56
2.0
0,22
...
Pulso aórtico de 4 cm o más
0,72
...
...
...
...
Pulso aórtico de 5 cm o más
0,82
...
...
...
...
Página 20
ESTUDIOS DE IMAGEN
Las modalidades de imagen tienen frecuentes falsos positivos y
negativos.
resultados positivos, limitando su utilidad en la identificación de activos
generadores de dolor anatómico. Por lo tanto, la utilidad principal de
la imaginología se basa en la planificación quirúrgica o intervencionista
o
para determinar la presencia de afecciones médicas graves.
Para estos fines, la resonancia magnética lumbar representa la más útil
herramienta completa. Sin embargo, el pedido de rutina de imágenes
para la espalda baja
el dolor debe desalentarse. En particular, la obtención de imágenes en
casos agudos
No se ha demostrado que el dolor lumbar produzca nuevos
resultados 43 o alterar los resultados. 54 En el dolor lumbar crónico, el
El papel de las imágenes de diagnóstico de rutina está aún menos
establecido.
Recomendaciones actuales del American College of
Los médicos afirman que (1) las imágenes solo están indicadas para
casos graves
déficits neurológicos progresivos o cuando hay señales de alerta
esperados, y (2) las imágenes de rutina no dan como resultado
beneficiarse y puede provocar daños. 55
Dolor lumbar con déficit de movilidad
Como esto se describe como síntomas agudos, que duran 1 mes o
menos, en ausencia de señales de bandera roja, no se indican imágenes.
56
Dolor lumbar con deficiencias en la coordinación del movimiento
La función deficiente de los músculos del tronco se ha asociado con
dolor, 194 aunque no está claro si esto es una causa o una consecuencia
secuencia de dolor de espalda. Sin embargo, esto representa la base
para los esfuerzos de tratamiento diseñados para mejorar el patrón de
cocción
de los músculos involucrados con un control / estabilización óptimos del
tronco
ción de la columna lumbar. Sobre imágenes, múltiples técnicas
se han utilizado para evaluar los músculos lumbares. Al examinar
el área de la sección transversal del músculo multifidus en pacientes
con dolor lumbar agudo, se ha identificado atrofia muscular
fied. 157 Además, la actividad funcional de los músculos lumbares
evaluados por resonancia magnética demostraron diferencias en el uso y
intensidad de la señal en pacientes con lumbalgia. 98 Del mismo modo,
cambios en el área de la sección transversal en el multifidus con
diferentes
posturas demuestran patrones alterados en pacientes con baja
dolor de espalda. 196 Además de los cambios en el área de la sección
transversal,
También se ha examinado la composición muscular. Grasa severa
Se ha demostrado que la filtración está fuertemente asociada con un
antecedentes de dolor lumbar (odds ratio [OR], 9,2) y lumbalgia
dolor en el último año (OR, 4.1). 182 Del mismo modo, una asociación
Se ha establecido una relación entre la atenuación del tronco en CT
exploración (como una evaluación de la infiltración de grasa) y
funcional
capacidad entre los adultos mayores con dolor lumbar. 155 El po-
Existe potencial para las modalidades de imagen para detectar el con-
controlar las deficiencias y, en última instancia, orientar las decisiones
de tratamiento;
Sin embargo, esto no se ha explorado ampliamente en común.
Práctica clinica.
Dolor lumbar con dolor relacionado (referido) en las extremidades
inferiores
Similar al dolor lumbar con problemas de movilidad, en el
ausencia de señales de alerta, la obtención de imágenes de rutina no está
indicada. En anuncio-
dición, entre los adultos de 65 años de edad o más en quienes la imagen
Los cambios son omnipresentes, la gravedad de la enfermedad de los
discos y las facetas
no se asoció con la gravedad del dolor. 154
Dolor lumbar con dolor irradiado
En pacientes con déficits neurológicos graves o progresivos,
Se recomienda un diagnóstico rápido con resonancia magnética o
tomografía computarizada porque
tratamiento retrasado en pacientes con trastornos neurológicos
progresivos
la participación se asocia con peores resultados. 85,292 En ad-
dición, si los pacientes son candidatos potenciales para cirugía o
inyecciones epidurales de esteroides, resonancia magnética (o
tomografía computarizada si no puede
MRI) puede estar indicada. 56 En ausencia de estos hallazgos,
no hay evidencia de que las imágenes de rutina afecten el tratamiento
decisiones o resultados en estos pacientes. 217
Dolor lumbar con dolor generalizado relacionado
Existe evidencia de que además de no tener ningún progreso adicional
utilidad nóstica, conocimiento de los cambios en las imágenes de rutina
en
los pacientes con dolor lumbar se asocia con un sentido menor
de bienestar. 217 Esto es particularmente relevante en pacientes con
trastornos de dolor generalizado, lo que sugiere que no
debe desaconsejarse enérgicamente el envejecimiento.
Aunque actualmente no se utiliza clínicamente, la resonancia magnética
funcional
se ha utilizado en pacientes con dolor lumbar para demostrar
relaciones entre el dolor de espalda alto sostenido y alterado
actividad de las regiones del cerebro implicadas en emociones negativas.
16 Cur-
que se utiliza actualmente en estudios de investigación, esto puede
representar un
herramienta de evaluación útil en el futuro para apreciar el cerebro
cambios relacionados que contribuyen a la experiencia del dolor de los
pacientes.
Página 21
abril de 2012 | a21
Examen
Estas guías clínicas describirán un conjunto básico de exámenes
pruebas y medidas nacionales, con la mejor evidencia disponible,
que permiten a un médico determinar (1) la presencia de clínica
Hallazgos cal asociados con un deterioro / función basada
categoría de diagnóstico, y (2) cambios en las deficiencias del cuerpo
funciones, limitaciones de actividad y restricciones de participación
en el transcurso del episodio de atención de un paciente. Los clínicos son
se espera que elija el resultado más relevante, la limitación de actividad
medidas de deterioro y / o deterioro a utilizar basadas en
la presentación, las necesidades o los objetivos del paciente. Esto es
especialmente
cierto dentro de la sección de Medidas para el deterioro mental.
Por ejemplo, los médicos deben decidir qué instrumentos se
apropiado para utilizar para un paciente dado basado en ese
presentación del paciente con respecto a la depresión, la ansiedad o el
miedo.
MEDIDAS DE RESULTADO
Los resultados informados por los pacientes se han convertido en
bienestar
establecido en el área de la lumbalgia. Documento de consenso
uments han acordado un conjunto "básico" de dominios que
debe incluirse en la evaluación de resultados del dolor lumbar,
incluyendo dolor, función específica de la espalda, discapacidad laboral,
ic estado de salud y satisfacción del paciente. 32,81 El más frecuente
El índice genérico del estado de salud utilizado es el resultado médico.
Encuesta Short-Form-36 (SF-36), en particular, el físico
dominio de funcionamiento. 80 El SF-36 tiene la clara ventaja
de ser más completo en la captura de estos dominios
y ha respondido razonablemente en ensayos de comparaciones
y estudios de rentabilidad. Sin embargo, las medidas genéricas
también tienen la desventaja de carecer de especificidad regional y
Sensibilidad al cambio en poblaciones específicas de pacientes.
Para optimizar la capacidad de respuesta y la facilidad de administración
ción, las medidas específicas de la región se utilizan comúnmente
en el tratamiento y la investigación del dolor lumbar. El Os-
westry Disability Index es una medida de resultado comúnmente
utilizada
seguro de captar la discapacidad percibida en pacientes con lumbalgia
dolor. 113,118 Descrito originalmente por Fairbank et al, 96 existen
también versiones modificadas ampliamente reportadas en la literatura.
113,118
Este índice contiene 10 ítems: 8 relacionados con actividades de la vida
diaria.
vivos y 2 relacionados con el dolor. Cada elemento se puntúa de 0 a 5
y la puntuación total se expresa como un porcentaje, con mayor
puntuaciones correspondientes a mayor discapacidad. El distrito de
Oswestry
El índice de capacidad tiene un reconocimiento de larga data como un
estándar, con numerosos estudios que establecen su fiabilidad,
validez y capacidad de respuesta. Se han realizado múltiples estudios
tomado para determinar el error asociado con la medida
y el cambio de mínima importancia, con el más reciente
conferencia internacional de consenso determinando que el
El cambio mínimamente importante fue de 10 puntos (de 100) o
30% de la puntuación inicial. 233
El Cuestionario de discapacidad de Roland-Morris es un
alternativa práctica a la Discapacidad de Oswestry en
dex. Descrito originalmente por Roland y Morris, 257
el cuestionario se derivó del genérico Sickness Im-
Perfil de pacto eligiendo 24 elementos que parecían tener rostro
validez en la descripción de pacientes con lumbalgia. El ro-
Land-Morris Disability Questionnaire pide a los pacientes que evalúen
si es posible lograr cada uno de los 24 elementos. La
las actividades están dirigidas por la raíz, "Debido a mi dolor de
espalda", por lo tanto
lo que le permite ser específico de la región. Como la discapacidad de
Oswestry
Index, el Cuestionario de discapacidad de Roland-Morris ha
prestó psicometría, es fácil de administrar y se ha demostrado
ser receptivo en los ensayos clínicos. Ostelo et al 233 informaron de
una conferencia de consenso un cambio mínimamente importante de 5
puntos (de 24) o el 30% de la puntuación inicial.
Se han informado otras medidas de autoinforme, en
incluyendo la Escala de discapacidad por dolor de espalda de Quebec,
113,184
pero no han logrado conseguir una adopción generalizada
ción. Además, la escala analógica visual y el dolor numérico
Las escalas de calificación se utilizan comúnmente tanto en la literatura
como en
clínicamente. Estas escalas tienen la ventaja de ser fáciles de
administrar.
istración, pero no logran capturar adecuadamente la mayoría de los
Áreas "centrales" de resultado en la evaluación del dolor lumbar. Ellos
evalúan el dolor de manera muy específica, sin embargo, y el mínimo
El cambio importante para la escala analógica visual es 15 (usando un
Escala de 100 mm) y es 2 (utilizando una escala de autoinforme de 0-10)
para
la escala numérica de valoración del dolor. 52,135
El proceso de recopilación de funciones informadas por el paciente
Los datos de los resultados nacionales han progresado sustancialmente
durante las últimas 2 décadas a través de la aplicación de
teoría de respuesta al ítem (IRT) y pruebas adaptativas por computadora
(CAT), con varias opciones patentadas disponibles (por ejemplo, PRO-
MIS, FOTO, AM-PAC). 142,144,169,258 En comparación con los
tradicionales
medidas de evaluación de resultados funcionales de autoinforme
nacional
(p. ej., índice de discapacidad de Oswestry), estado funcional de IRT /
CAT
Las herramientas de resultados permiten la administración de menos
elementos de prueba.
a pacientes individuales para obtener información igualmente precisa,
precisa y
puntuaciones fiables. 142,144,169,258 En consecuencia, uno de los
principales cambios
ventajas de las medidas IRT / CAT es la eficiencia con mejoras
cualidades psicométricas. Además, IRT /
I
I
I
I
I
Página 22
Los enfoques CAT para la evaluación funcional teóricamente al-
baja para que una prueba represente con mayor precisión el
funcionamiento en el
extremos de habilidad usando la misma métrica de resultado, aunque
esto supone que el instrumento IRT / CAT ha sido sometido
a pruebas rigurosas, como la selección del grupo de elementos
examinados,
curar la calibración de artículos y algoritmos de selección de artículos
validados
ritmos y procedimientos de puntuación. Se requiere investigación futura
para
Demuestre aún más las ventajas de las funciones IRT / CAT.
Medidas de resultado de estado versus autoinforme más tradicional.
evaluaciones.
Ya sea utilizando evaluaciones tradicionales o instrumentos IRT / CAT
mentos, la evaluación de resultados regular y precisa se convierte en
de suma importancia para determinar la rentabilidad
de cuidado. Cuando se integra con registros médicos electrónicos
software, capturar el proceso de atención y los resultados se convierte
una herramienta poderosa para determinar el valor de la prestación de
cuidados.
Combinar el proceso de atención y los resultados que son importantes
al paciente (p. ej., atención centrada en el paciente) la base para
estudios de efectividad comparativa diseñados para evaluar qué
los tratamientos se asocian con mejores resultados para cada
paciente.
Los médicos deben utilizar preguntas de autoinforme validadas:
naires, como el índice de discapacidad de Oswestry o el
Cuestionario de discapacidad de Roland-Morris. Estas herramientas
son útiles para identificar el estado inicial de un paciente en relación con
dolor, función y discapacidad y para monitorear un cambio en
el estado de un paciente durante el transcurso del tratamiento.
LIMITACIÓN DE ACTIVIDAD Y PARTICIPACIÓN
MEDIDAS DE RESTRICCION
Hay casos en los que los médicos tienen que confiar
en más de instrumentos autoinformados en la determinación
minar las habilidades funcionales generales de una persona como
descrito en el ICF. Esto es especialmente cierto en las decisiones
relacionadas con
Limitaciones de actividad y restricciones de participación (p. ej.,
volver al trabajo). Hay una variedad de herramientas que se utilizan para
evaluar
capacidad funcional en un entorno de trabajo. Una revisión sistemática
fue
realizado por Gouttebarge y sus colegas 129 el 4 de
Evaluaciones de capacidad funcional disponibles principalmente: el
kenship system, el simulador de trabajo ERGOS, el Ergo-Kit,
y el sistema de trabajo de Isernhagen, que identificó 12 artículos
para incluir. La confiabilidad entre evaluadores y la validez predictiva
La calidad del sistema de trabajo de Isernhagen se evaluó como buena.
Sin embargo, la revisión sistemática concluyó que un mayor rigor
Se necesitaban estudios para demostrar la confiabilidad y
la validez de los métodos de evaluación de la capacidad funcional.
Schult y Ekholm 268 compararon los datos principales de ICF
conjuntos para dolor crónico generalizado y lumbalgia
dolor 58,59 con una evaluación de la capacidad de trabajo. Ellos
encontró que la evaluación de la capacidad de trabajo generalmente
estaba de acuerdo
con el conjunto básico integral de ICF que representa el cuerpo
funciones, estructuras corporales, actividades y participación, y
factores ambientales. Sin embargo, los autores concluyeron que
tanto la evaluación de la capacidad de trabajo como los conjuntos de
datos básicos de la ICF
carecía del análisis clínico que podía obtenerse mediante
una evaluación en el lugar de trabajo. 268
Parecería que en algunos casos cuando la limitación de la actividad
La restricción de la participación y la ocupación son una expectativa (p.
ej.,
dolor lumbar crónico), la evaluación de resultados debería
expandirse de herramientas específicas de región autoinformadas a
incluir herramientas medidas por el médico, como la capacidad
funcional
Evaluaciones.
Los médicos deben evaluar de forma rutinaria las limitaciones de la
actividad
restricción de participación y participación mediante validación
medidas basadas en el desempeño. Cambios en el pa-
nivel de limitación de actividad y restricción de participación del
paciente
debe ser monitoreada con estas mismas medidas a lo largo del tiempo.
curso de tratamiento.
A
III
III
F
Rango de movimiento activo lumbar
Categoría ICF
Medición del deterioro de la función corporal: movilidad de varias
articulaciones.
Descripción
La cantidad de flexión lumbar activa, extensión y movimiento de
inclinación lateral medido con un inclinómetro.
Método de medida
Los inclinómetros colocados en la unión toracolumbar y en el sacro se
ponen a cero con el paciente en punto muerto. Se pide al paciente que
inclinarse hacia adelante al máximo y el movimiento se registra en la
unión toracolumbar (medida de flexión total) y en el sacro, que es
se presume que hay movimiento en las articulaciones sacroilíacas y de la
cadera. La diferencia de movimiento representa la medida de flexión
lumbar. El paciente es
luego se le pide que se incline hacia atrás y la diferencia de movimiento
es la medida de extensión lumbar. Se utiliza un proceso similar para el
doblado lateral.
con el inclinómetro alineado en el plano frontal, y se pide al paciente
que se incline hacia cada lado.
Naturaleza de la variable
Continuo
(continuado)
MEDIDAS DE DETERIORO FÍSICO
Página 23
abril de 2012 | a23
Evaluación de movilidad segmentaria
Categoría ICF
Medición del deterioro de la función corporal: movilidad de las
funciones articulares, especificada como movilidad en un segmento
vertebral
Descripción
Con el paciente en decúbito prono, se evalúan el movimiento
segmentario de la columna lumbar y torácica inferior y la respuesta al
dolor.
Método de medida
El paciente se coloca en decúbito prono. El examinador contacta cada
proceso espinoso torácico inferior y lumbar con los pulgares (o
alternativamente con la eminencia hipotenar justo distal a la pisiforme).
El examinador debe estar directamente sobre el área de contacto,
manteniendo
codos extendidos, utilizando la parte superior del tronco para impartir
una fuerza posterior a anterior en una forma oscilatoria progresiva sobre
la espinosa
proceso. Esto se repite para cada segmento torácico y lumbar inferior.
Las presiones también pueden dirigirse lateralmente a la espinosa.
proceso, en la región de las articulaciones cigapofisarias, músculos
multifidi o procesos transversales. Se juzga la movilidad del segmento
ser normal, hipermóvil o hipomóvil. La interpretación de la movilidad se
basa en la percepción del examinador de la movilidad en cada
segmento espinal en relación con los que están por encima y por debajo
del segmento examinado, y en la experiencia y percepción del
examinador de lo normal
movilidad.
Categórico con varios grados según el estudio
Unidades de medida
Ordenado o categórico
Propiedades de medida
Las medidas para determinar la movilidad reportaron baja confiabilidad
para escalas ordenadas, con coeficientes de correlación intraclase (ICC)
de 0.25
en los estudios de pacientes 28 y los coeficientes kappa muestran una
concordancia de pobre a mínima (κ = –0,2-0,26). 153 Fiabilidad para la
presencia de cualquier
La hipomovilidad o hipermovilidad durante la prueba de movimiento
intervertebral demostró una concordancia moderada a buena (κ = 0,38-
0,48). 115
La validez se ha establecido con la correlación de la inestabilidad
segmentaria lumbar radiográfica 2 y con la respuesta al tratamiento. 116
Variaciones de instrumentos
El movimiento segmentario también se puede probar con el sujeto de
costado, de cara al médico, con las caderas y las rodillas flexionadas y el
médico
agarrar la rodilla y flexionar y extender, girar y flexionar lateralmente la
cadera, la pelvis y la columna lumbar mientras se palpa
movimiento intersegmental. 1
Rango de movimiento activo lumbar (continuación)
Unidades de medida
Grados
En un estudio de Saur et al, 263 este método aproximó el movimiento
lumbar obtenido con medidas radiográficas ( r = 0,93 en general; r =
0,95
con flexión y r = 0,85 con extensión). La confiabilidad entre evaluadores
(médico y fisioterapeuta) fue r = 0.88 para flexión (error estándar
de medición [SEM], 4,6 °) y r = 0,42 para la extensión (SEM, 2,3 °).
Se han descrito dos métodos que utilizan inclinómetros. En 1 método, la
ubicación del inclinómetro es idéntica a la de Saur et al 263
método pero el sujeto se inclina hacia adelante dos veces, primero con el
inclinómetro en la unión toracolumbar y luego con el inclinómetro
en el sacro. El procedimiento se repite con la colocación del
inclinómetro pero con el paciente en extensión. Flexión lumbar y
la extensión se calcula como con el método de Saur et al 263 . Se ha
descrito un segundo método en el que la flexión y extensión total
son grabados. El inclinómetro se coloca y se pone a cero en la unión
toracolumbar y el sujeto se inclina hacia adelante una vez y el total
se registra la flexión. El sujeto se dobla hacia atrás y se graba la
extensión total.
Provocación del dolor con pruebas de movilidad segmentaria
Categoría ICF
Medición del deterioro de la función corporal: dolor de espalda; dolor en
una parte del cuerpo, especificado como dolor en las nalgas, la ingle y el
muslo; y
movilidad de las funciones articulares, especificada como movilidad en
un segmento vertebral.
Descripción
Provocación de dolor durante las pruebas de movilidad.
Método de medida
El paciente se coloca en decúbito prono. El examinador contacta cada
proceso espinoso torácico inferior y lumbar con los pulgares (o
alternativamente con la eminencia hipotenar justo distal a la pisiforme).
El examinador debe estar directamente sobre el área de contacto
manteniendo
codos extendidos, utilizando la parte superior del tronco para impartir
una fuerza posterior a anterior en una forma oscilatoria progresiva sobre
la espinosa
proceso. Esto se repite para cada segmento torácico y lumbar inferior.
Las presiones también pueden dirigirse lateralmente a la espinosa.
proceso, en la región de las articulaciones cigapofisarias, músculos
multifidi o procesos transversales. Después de evaluar los niveles de
dolor iniciales,
el examinador pregunta sobre la provocación del dolor durante la
presión posterior a anterior en cada nivel de la columna, y la
provocación del dolor es
juzgado como presente o ausente.
Categórico
Unidades de medida
Presente / ausente
Se informa que los valores de Kappa son de moderados a buenos para la
provocación del dolor durante la prueba de resorte de las vértebras
lumbares (κ = 0,25-
0,55) 117,153
Ninguno
Página 24
Juicios de centralización durante las pruebas de movimiento
Categoría ICF
las extremidades inferiores; y movilidad de varias articulaciones
Descripción
El médico juzga el comportamiento de los síntomas en respuesta a las
pruebas de movimiento para evaluar si la centralización o la
periferización
ocurre. Los juicios de centralización requieren que se realice una
evaluación precisa de la ubicación inicial de los síntomas del paciente,
seguido de la aplicación precisa de movimientos activos o pasivos y las
evaluaciones asociadas de cualquier cambio en el paciente
ubicación inicial de los síntomas en respuesta a los movimientos. La
centralización ocurre cuando la ubicación de los síntomas del paciente,
como
como dolor o parestesias, el paciente percibe que se encuentra en una
ubicación más proximal en respuesta a movimientos únicos y repetidos o
posiciones sostenidas. La periférica ocurre cuando la ubicación de los
síntomas del paciente se percibe en una ubicación más distal, como
como la pantorrilla o el pie, en respuesta a movimientos únicos y
repetidos o posiciones sostenidas.
Método de medida
Se pide al paciente que se flexione y se extienda en el plano sagital, o
que desplace lateralmente la pelvis y el tronco en el plano frontal, de pie,
en decúbito supino,
y en decúbito prono con movimientos únicos y repetidos de manera
sistemática. Cuando sea apropiado, el médico puede guiar manualmente
el
movimientos del paciente y aplicar sobrepresiones pasivas a los
movimientos. Los juicios se hacen con respecto a qué movimiento,
en su caso, produce una centralización de los síntomas del paciente.
Categórico
Unidades de medida
Presente / ausente
Se informa que los coeficientes Kappa son de 0,70 a 0,90 para
fisioterapeutas novatos y experimentados. 109.181
Se han descrito técnicas para mejorar la precisión de estos juicios,
incluidas estrategias para discriminar entre
centralización y respuestas de preferencia direccional. 314 Sin embargo,
no se ha demostrado la viabilidad de utilizar estas estrategias.
Prueba de inestabilidad propensa
Categoría ICF
las extremidades inferiores; movilidad de las funciones articulares,
especificada como movilidad en un
segmento vertebral, control de movimientos voluntarios complejos
Descripción
El paciente yace en decúbito prono con el cuerpo sobre la mesa de
exploración, las piernas sobre el borde y los pies apoyados en el suelo.
Mientras el paciente descansa en
En esta posición, el examinador aplica presión posterior a anterior sobre
las apófisis espinosas de la parte inferior de la columna lumbar. Alguna
Se nota la provocación del dolor. Luego, el paciente levanta las piernas
del piso (el paciente puede sostener la mesa para mantener la posición) y
posteriormente
se vuelve a aplicar presión anterior a la columna lumbar.
Método de medida
Si el dolor está presente en la posición de reposo pero cede
sustancialmente (se reduce en severidad / intensidad o se resuelve) en la
segunda
posición, la prueba es positiva. Una leve mejoría de los síntomas no
constituye una prueba positiva. Si hay dolor en la posición de reposo
pero no disminuye sustancialmente en la segunda posición, la prueba es
negativa. Además, si el paciente no tuvo ninguna provocación de dolor
con presiones de posterior a anterior aplicadas a la columna lumbar, la
prueba se considera "negativa".
Categórico
Unidades de medida
Positivo o negativo
Precisión diagnóstica y
propiedades de medición
Concordancia de buena a excelente informada (κ = 0,87) 153 para 3
pares de evaluadores de fisioterapia que evalúan 63 sujetos consecutivos
actualmente
experimentando dolor lumbar y con antecedentes de lumbalgia. Como
prueba independiente, la prueba de inestabilidad prona tiene limitaciones
uso diagnóstico (+ LR = 1,7 [IC del 95%: 1,1, 2,8]; –LR = 0,48 [IC del
95%: 0,22, 1,1]) 152 ; sin embargo, puede ser más útil como
componente de un
grupo de pruebas para predecir la respuesta a los ejercicios de control
motor. 152
Juicios sobre la presencia de un movimiento aberrante
Categoría ICF
las extremidades inferiores; movilidad de varias articulaciones; y control
de complejos
movimientos voluntarios.
Descripción
El "movimiento aberrante" incluye la presencia de cualquiera de los
siguientes: arco doloroso con flexión o retorno de la flexión,
inestabilidad atrapada,
Signo de Gower e inversión del ritmo lumbopélvico.
Método de medida
El arco doloroso con flexión o retorno de la flexión es positivo si el
paciente informa dolor durante el movimiento pero no en los rangos
finales de la
movimiento.
El “agarre” de la inestabilidad es positivo cuando el paciente se desvía
del movimiento sagital del plano recto durante la flexión y extensión.
El signo de Gower es positivo si el paciente necesita utilizar la "escalada
del muslo" al regresar de la flexión, específicamente, las manos empujan
contra el
la parte anterior de los muslos de manera secuencial de distal a proximal
para disminuir la carga en la zona lumbar al volver a la posición erguida
desde una posición inclinada hacia adelante.
La inversión del ritmo lumbopélvico es positiva si el paciente, al
regresar de una posición inclinada hacia adelante, dobla repentinamente
las rodillas para
extienda las caderas, moviendo la pelvis hacia delante, mientras regresa
a la posición de pie.
(continuado)
Página 25
abril de 2012 | a25
Elevación de pierna recta
Categoría ICF
Medición del deterioro de la función corporal: dolor que irradia en un
dermatoma; y funciones de movimiento, especificadas como movilidad
del
meninges, nervios periféricos y tejidos adyacentes.
Descripción
Un signo de movilidad del nervio dural y de las extremidades inferiores.
Método de medida
El paciente está en decúbito supino y el terapeuta eleva pasivamente la
extremidad inferior, flexionando la cadera con la rodilla extendida. Una
prueba positiva es
obtenido con la reproducción del dolor irradiado / radicular de las
extremidades inferiores.
Categórico
Unidades de medida
Positivo negativo
En una población de pacientes con un nuevo episodio de dolor que se
irradia por debajo del pliegue glúteo, la prueba de elevación de la pierna
recta ha demostrado ser buena
confiabilidad (κ = 0.68) para identificar el dolor en una distribución
dermatómica y confiabilidad moderada para identificar pacientes con
síntomas
para ángulos por debajo de 45 ° (κ = 0,43). 305
Ninguno
Prueba de asentamiento
Categoría ICF
las extremidades inferiores; irradiando dolor en un dermatoma;
movilidad de varios
articulaciones y funciones de movimiento, especificadas como
movilidad de las meninges, nervios periféricos y tejidos adyacentes
Descripción
El médico juzga si la reproducción de los síntomas ocurre en respuesta a
diferentes posiciones de la columna cervical, columna torácica, lumbar
columna vertebral y extremidades inferiores.
Método de medida
Se pide al paciente que se siente en una posición caída con las rodillas
flexionadas sobre la mesa. Flexión cervical, extensión de rodilla y
dorsiflexión del tobillo
se suman secuencialmente hasta la aparición de los síntomas de las
extremidades inferiores del paciente. Se emiten juicios con respecto a la
reproducción de
síntomas en esta posición y alivio de los síntomas cuando se extiende el
componente de la columna cervical o se alivia la tensión nerviosa de 1
o más de los componentes de las extremidades inferiores, como la
flexión plantar del tobillo o la flexión de la rodilla.
Categórico
Unidades de medida
Positivo negativo
El kappa informado fue de 0,83 a 0,89 para 6 pares de fisioterapeutas de
diversa experiencia que evaluaron a 93 pacientes que recibieron
tratamiento
para el dolor lumbar y / o en las piernas. 237
Juicios sobre la presencia de un movimiento aberrante (continuación)
Categórico
Unidades de medida
Presente / ausente
La observación de movimientos aberrantes ha demostrado una
confiabilidad de moderada a buena (κ = 0.60) para movimientos
aberrantes y variables
confiabilidad para pruebas individuales (κ = 0-0.69), siendo los arcos
dolorosos los más confiables (κ = 0.61-0.69) 153 en 3 pares de
evaluadores de fisioterapia
evaluando 63 sujetos consecutivos que actualmente experimentan dolor
lumbar y con antecedentes de lumbalgia.
Potencia y resistencia de los músculos del tronco
Categoría ICF
la extremidad inferior; control de movimientos voluntarios complejos
Descripción
El médico evalúa el desempeño de los flexores del tronco, extensores del
tronco, abdominales laterales, transverso del abdomen, abductores de
cadera y
extensores de cadera.
Método de medida
Flexores del tronco
El paciente se coloca en decúbito supino; el examinador eleva ambas
piernas del paciente completamente extendidas hasta el punto en el que
el sacro
comienza a levantarse de la mesa. Se instruye al paciente para que
mantenga el contacto de la parte baja de la espalda con la mesa mientras
baja lentamente
piernas a la mesa sin ayuda. El examinador observa y mide cuando la
zona lumbar pierde contacto con la superficie de la mesa debido a
a la inclinación pélvica anterior.
(continuado)
Página 26
Rotación interna, rotación externa, flexión y extensión de cadera pasiva
Categoría ICF
Medición del deterioro de la función corporal: movilidad de una sola
articulación
Descripción
La cantidad de rotación, flexión y extensión pasiva de la cadera
Método de medida
Rotación externa e interna de la cadera
El paciente se coloca en decúbito prono con los pies sobre el borde de la
mesa de tratamiento. La cadera medida se coloca en 0 ° de abducción, y
el
la cadera contralateral se coloca en aproximadamente 30 ° de abducción.
La rodilla de referencia se flexiona a 90 ° y la pierna se mueve
pasivamente para producir cadera
rotación. La estabilización manual se aplica a la pelvis para evitar el
movimiento pélvico y también en la articulación tibiofemoral para evitar
el movimiento.
(rotación o abducción / aducción), que podría interpretarse como
rotación de la cadera. El movimiento se detiene cuando la extremidad
alcanza
su final del rango de movimiento articular pasivo o cuando el
movimiento pélvico es necesario para un movimiento adicional de la
pierna. El inclinómetro
está alineado a lo largo del eje de la tibia, justo proximal al maléolo
medial, para el rango de movimiento de rotación medial y lateral
mediciones.
Flexión de cadera
Con el paciente en decúbito supino, el examinador flexiona pasivamente
la cadera a 90 ° y pone a cero un inclinómetro en el vértice de la rodilla.
La cadera es entonces
flexionado hasta que el muslo opuesto comienza a levantarse de la mesa.
(continuado)
Potencia y resistencia de los músculos del tronco (continuación)
Método de medida
(continuado)
Extensores de tronco
El paciente se coloca en decúbito prono, con las manos detrás de la
espalda o a los lados. Se indica al paciente que se extienda a la altura de
la columna lumbar.
y levante el pecho de la mesa a aproximadamente 30 ° y mantenga la
posición. La prueba se cronometra hasta que el paciente ya no puede
sostener el
posición.
Abdominales laterales
El paciente se coloca de lado con las caderas en posición neutra, las
rodillas flexionadas a 90 ° y apoyando la parte superior del cuerpo sobre
el codo. El paciente es
pidió levantar la pelvis de la mesa y enderezar la curva de la columna sin
rodar hacia adelante o hacia atrás. El puesto se mantiene
y cronometrado hasta que el paciente ya no pueda mantener la posición.
Transverso del abdomen
El paciente se coloca en decúbito prono sobre una unidad de
biorretroalimentación a presión que se infla a 70 mmHg. Se indica al
paciente que dibuje
la pared abdominal durante 10 segundos sin inducir el movimiento
pélvico mientras respira normalmente. La disminución máxima de la
presión es
grabado.
Abductores de cadera
El paciente se coloca de lado con ambas piernas completamente
extendidas, en rotación neutra y en una posición relajada del brazo, con
la parte superior superior
extremidad apoyada sobre la caja torácica y mano sobre el abdomen.
226 Se indica al paciente que mantenga la pierna extendida y levante la
parte superior del muslo
y la pierna hacia el techo, manteniendo la extremidad alineada con el
cuerpo. Los pacientes se clasifican según la calidad del movimiento.
Extensores de cadera
El paciente se coloca en decúbito supino con las rodillas flexionadas a
90 ° y las plantas de los pies sobre la mesa. Se indica al paciente que
levante
la pelvis fuera de la mesa hasta un punto donde los hombros, las caderas
y las rodillas estén en línea recta. La posición se mantiene y se
cronometra hasta que
la posición ya no se puede mantener.
Continuo, ordinal
Unidades de medida
Segundos para mantener la posición, evaluación del rendimiento
muscular, cambio en mmHg utilizando un dispositivo de
biorretroalimentación a presión
La evaluación del descenso de dos piernas para determinar la fuerza de
los flexores del tronco ha demostrado propiedades discriminatorias en la
identificación de pacientes con
dolor lumbar crónico. 128,187 Si los pacientes muestran una inclinación
pélvica anterior con una flexión de la cadera mayor de 50 ° en hombres
y 60 ° en mujeres,
tienen más probabilidades de tener dolor lumbar crónico. 327 La
evaluación de la fuerza del extensor del tronco se ha correlacionado en
gran medida con la
desarrollo y persistencia del dolor lumbar. 9.167.219 Hombres que no
pueden mantener una retención isométrica de 31 segundos (33 segundos
para las mujeres) son significativamente más propensos a experimentar
dolor lumbar (+ LR = 4.05-6.5; –LR = 0.24-0.02) con buena
confiabilidad (ICC =
0,89-0,90). 9 La fuerza abdominal lateral se midió en controles sanos y
se encontró confiable (CCI = 0,97). 95,212 Rendimiento de
el transverso del abdomen se ha evaluado en decúbito prono y se ha
encontrado que es fiable (CCI = 0,58; IC del 95%: 0,28, 0,78).
69,164,284 A 4 mmHg
La disminución de la presión se establece como normal, mientras que la
incapacidad para disminuir la presión del dispositivo de
biorretroalimentación se mide en 2 mmHg.
está asociado con la incidencia de dolor lumbar. 164,174,255 La prueba
de abducción de cadera ha demostrado capacidad discriminativa para
predecir pacientes
que desarrollará dolor al estar de pie (+ LR = 2.68-4.59). 226,227
Evaluación de la resistencia de la posición del puente para evaluar el
glúteo mayor
la resistencia ha demostrado una buena fiabilidad (ICC = 0,84). 266 La
duración media de la espera para pacientes con lumbalgia es de 76,7
segundos
en comparación con 172,9 segundos en personas sin lumbalgia. 266
Existen numerosas posiciones de prueba alternativas para todos los
grupos de músculos descritos. Para la flexión del tronco, las variaciones
de prueba incluyen doble flexión
tareas de bajada de piernas y abdominales. Para la extensión del tronco,
se han descrito numerosas variaciones, incluida la prueba de Sorensen y
la
Elevación de pierna recta doble. 9.167.219 La prueba de Sorensen y las
versiones modificadas de esta prueba han sido objeto de una extensa
investigación, y
Los sólidos valores de utilidad diagnóstica de la prueba la convierten en
una alternativa viable a la prueba del extensor de espalda descrita
anteriormente. 219 Transverso
El rendimiento del abdomen se ha descrito mediante un método
palpatorio. 69 Se pueden evaluar la fuerza de la abducción de la cadera y
la extensión de la cadera
con prueba muscular manual. 179 La selección de la prueba por parte del
médico puede depender del nivel de acondicionamiento del paciente y
del comportamiento de los síntomas.
Página 27
abril de 2012 | a27
MEDIDAS DE DETERIORO MENTAL
La identificación de factores afectivos o cognitivos que coexisten
ist con la presentación del paciente de dolor lumbar permite
el profesional para determinar el potencial psicosocial o
influencia psicológica en la presentación clínica. Una variedad
de los métodos para detectar trastornos psicológicos se han
informado en la literatura, con el enfoque en el autoinforme
cuestionarios. La evaluación de esta guía clínica de la psiquiatría
La influencia biológica sobre el dolor lumbar incluirá la detección
para síntomas depresivos, medición de la evitación del miedo
creencias y catastrofismo del dolor, y detección de psico-
angustia lógica con medidas compuestas.
La depresión es una enfermedad o un estado de ánimo que se
experimenta con frecuencia.
con una amplia variedad de síntomas que van desde la pérdida de
apariencia
desde pequeña hasta pensamientos suicidas. 242 La depresión es
comúnmente
experimentado en la población general, pero parece ser
más comúnmente experimentado junto con crónicas
dolor lumbar. 12,75,136 Los síntomas depresivos están asociados
con mayor intensidad del dolor, discapacidad, uso de medicamentos y
desempleo para pacientes con lumbalgia. 286 Basado en
esta información epidemiológica, detección de rutina para
presin debe ser parte del examen clnico de baja
dolor de espalda.
La detección eficaz de la depresión implica más que solo
generando una impresión clínica de que el paciente está deprimido.
Estudios separados en los que participaron cirujanos de columna 131 y
Los terapeutas 136 han demostrado que las impresiones clínicas son
no es lo suficientemente sensible para detectar depresión en pacientes
con baja
dolor de espalda. La evidencia disponible sugiere que 2 preguntas
específicas
ciones de la evaluación de atención primaria de los trastornos mentales
El cuestionario del paciente se puede utilizar para detectar depresión
síntomas en entornos de fisioterapia. 136,318 Las preguntas
sugeridos para su uso son (1) "Durante el último mes, ¿ha
a menudo le molestaba sentirse deprimido, deprimido o sin esperanza? "
y (2) "Durante el último mes, ¿a menudo ha estado
¿Tiene poco interés o placer en hacer las cosas? " El paciente
responde a las preguntas con "sí" o "no" y el número
de sí, los elementos se suman, dando un rango potencial de 0 a 2. Si un
el paciente responde "no" a ambas preguntas, la depresión es muy
poco probable, con un –LR de 0,07. Respondiendo "sí" a 1 o a ambos
Las preguntas deben despertar sospechas de síntomas depresivos. 318
Las creencias de evitación del miedo son una medida compuesta del
el miedo del paciente relacionado con el dolor lumbar y cómo estas
creencias pueden
afectan la actividad física y el trabajo. 197.301.306 Estudios
prospectivos
sugieren que las creencias de evitación del miedo predicen el desarrollo
ment del dolor lumbar crónico. 111,112,183,272 Como resultado,
identifi-
Se ha sugerido la cación de creencias elevadas de evitación del miedo.
ser un componente importante en la evaluación de la espalda baja
dolor. El Cuestionario de Creencias para Evitar el Miedo (FABQ) es
Se utiliza comúnmente para evaluar las creencias de evitación del miedo
en los pacientes.
con dolor lumbar y tiene actividad física (FABQ-PA) y
balanzas de trabajo (FABQ-W). 306 Varios estudios indican que la
FABQ es una medida confiable y válida, 126,165,236,306 sugiriendo
que
es apropiado para su uso en entornos clínicos.
La catastrofización del dolor es una creencia negativa de que el
experimentado
el dolor resultará inevitablemente en el peor resultado posible. 287
Se cree que la catastrofización del dolor es un fenómeno
multidimensional.
constructo que comprende la rumia, la impotencia y la pes-
simismo. 287 La catastrofización del dolor también se ha relacionado
con la
desarrollo y mantenimiento de síndromes de dolor crónico.
Rotación interna, rotación externa, flexión y extensión de cadera pasiva
(continuación)
Método de medida
(continuado)
Extensión de cadera
Con el paciente en decúbito supino en el borde de un pedestal con la
parte inferior de las piernas colgando libremente del extremo del
pedestal, el examinador flexiona ambas caderas
y rodillas de modo que la región lumbar del paciente quede plana contra
el tablero de la mesa. Una extremidad se mantiene en esta posición,
manteniendo la rodilla y
cadera en flexión, la pelvis en aproximadamente 10 ° de inclinación
posterior y la región lumbar al ras contra el tablero de la mesa, mientras
que el ipsilateral
el muslo y la pierna se bajan hacia la mesa de manera que la cadera se
mantenga en 0 ° de abducción y aducción de la cadera. Se instruye al
paciente
para relajarse y permitir que la gravedad baje la pierna y el muslo hacia
el suelo. El ángulo del fémur de esta pierna baja a la línea del tronco.
(y la mesa) se mide. La cantidad de flexión de la rodilla también se
controla para evaluar la flexibilidad relativa del músculo recto femoral.
Continuo
Unidades de medida
Grados
Se informa que la confiabilidad intra-evaluador para medidas pasivas de
rango de movimiento de rotación interna y externa de la cadera es
excelente (ICC de
0,96 a 0,99). 92 La fiabilidad intra evaluador para las mediciones de
flexión de cadera también es excelente (ICC = 0,94). 67 La confiabilidad
intraevaluador para la cadera
Se informa que las mediciones de extensión utilizando la posición de
prueba de Thomas modificada son de moderadas a excelentes, con ICC
entre 0,70
y 0,89, 298 entre 0,71 y 0,95, 128 entre 0,91 y 0,93, 60 y 0,98. 321 Pua
et al 245 informaron una buena confiabilidad intra-evaluador con cadera
rango de movimiento de flexión y extensión (CCI = 0,97 y 0,86,
respectivamente), con SEM de 3,5 ° y 4,7 °, respectivamente, en
pacientes con
osteoartritis de cadera.
Se han descrito posiciones alternativas para probar la rotación interna, la
rotación externa, la flexión y la extensión de la cadera en ambos
sentado corto y en decúbito supino, con la cadera y la rodilla en flexión
de 90 ° para las medidas de rotación. 7,25,29,57,211,251 Rango de
movimiento de extensión de cadera
También se ha descrito que la evaluación se evalúa en decúbito prono.
76,211,251
Página 28
Dolor frecuente catastrófico durante el dolor lumbar agudo
fue predictivo de discapacidad autoinformada 6 meses 241 y 1
un ao despus , 39 incluso despus de considerar
predictores de cal. La catastrofización del dolor se mide por el dolor
Escala catastrófica (PCS), que es una escala de 13 ítems que
evalúa el alcance de las cogniciones catastróficas que un paciente
Experiencias mientras sufre. 285
Además de evaluar los constructos psicológicos, los médicos
también tiene la opción de detectar angustia psicosocial. Uno
ejemplo es el Cuestionario de dolor musculoesquelético de Örebro
(OMPQ). Una revisión sistemática encontró que el OMPQ había
capacidad moderada para predecir el dolor y la discapacidad a largo
plazo,
y fue recomendado para uso clínico. 163 Otro ejemplo
de un cuestionario para detectar la angustia psicosocial es el
Subgrupos para el cribado de espalda de tratamiento dirigido (STarT)
Herramienta. La herramienta STarT Back Screening se desarrolló
originalmente
abierto para su uso en entornos de atención primaria, donde ha
demostrado
propiedades de medición de sonido estratificadas, 159 y recientemente el
STarT Back Screening Tool demostró potencial para su
uso en entornos de fisioterapia. 104 Finalmente, hay un elemento de 5
herramienta de predicción clínica desarrollada en atención primaria para
identificar
pacientes con lumbalgia que corren el riesgo de padecer a largo plazo
limitaciones funcionales. Los pacientes que responden positivamente a
la
siguientes elementos: sentir que todo es un esfuerzo, problemas para
conseguir-
hormigueo en el aliento, episodios de frío / calor, entumecimiento /
hormigueo en partes de
cuerpo y dolor en el corazón / pecho tenían un riesgo elevado de
Resultados a 2 años. 87
Cuestionario de creencias para evitar el miedo
Categoría ICF
Medición del deterioro de la función corporal: contenido del
pensamiento (funciones mentales que consisten en las ideas que están
presentes en el
proceso de pensamiento y lo que se está conceptualizando); y funciones
del pensamiento, especificadas como la tendencia a elaborar síntomas
físicos
por razones cognitivas / ideacionales
Descripción
El Cuestionario de Creencias para Evitar el Miedo (FABQ) evalúa las
creencias para evitar el miedo asociadas con el dolor lumbar y consta de
un
Escala de actividad física FABQ de 4 ítems (FABQ-PA), que puede
variar de 0 a 24 cuando solo se suman las respuestas a los ítems 2 a 5,
y una escala de trabajo FABQ de 7 ítems (FABQ-W), que puede variar
de 0 a 42 cuando solo se suman las respuestas a los ítems 6, 7, 9, 10, 11,
12,
y 15, con puntuaciones más altas que indican niveles más altos de
creencias de evitación del miedo para ambas escalas FABQ. 306
pacientes califican su acuerdo con
afirmaciones relacionadas con la actividad física o el trabajo en una
escala Likert de 7 puntos (0 es "completamente en desacuerdo", 6 es
"completamente de acuerdo"). 306
Método de medida
Autoinforme
Continuo
Unidades de medida
Ítems individuales: escala Likert de 7 puntos
(0 es "completamente en desacuerdo", 6 es "completamente de acuerdo")
Se ha encontrado que las escalas FABQ tienen una confiabilidad
aceptable. 168,236,278,306 Se ha informado la confiabilidad de prueba-
reprueba para el FABQ-PA
( R de Pearson = 0,84-0,88) y FABQ-W ( r de Pearson = 0,88-0,91).
278.306 estimaciones de alfa de Cronbach para el FABQ-PA (que van
desde .70 a
.83) y FABQ-W (que van de .71 a .88) sugieren que ambas escalas
demuestran consistencia interna. 186,278,288,289,306 La FABQ-W
tiene
demostró validez predictiva de discapacidad y pérdida de trabajo en
pacientes con lumbalgia. 111,112,278 Una puntuación de corte sugerida
de FABQ-W
de más de 29 se ha sugerido como un indicador de mala reincorporación
al trabajo en pacientes que reciben fisioterapia para casos agudos
lumbalgia ocupacional 111 y una puntuación de corte superior a 22 se ha
sugerido en poblaciones no trabajadoras. 125 Un FABQ-PA
Se ha sugerido que una puntuación de corte superior a 14, basada en una
división media de la FABQ, es un indicador de resultados de tratamiento
deficientes.
en pacientes con lumbalgia que buscan atención de médicos de atención
primaria u osteópatas. 124 Datos de 2 fisioterapia independientes
Los ensayos clínicos de intervención indicaron que la puntuación de
corte FABQ-W (mayor de 29) era un mejor predictor de la discapacidad
autoinformada en
6 meses en comparación con la puntuación de corte de la FABQ-PA
(mayor de 14). 125 Otro análisis psicométrico indicó que los ítems
individuales
de la FABQ-PA y FABQ-W pudieron identificar con precisión aquellos
con un total elevado (por encima de la mediana) o no elevado (por
debajo de la mediana)
Puntuaciones FABQ-PA y FABQ-W. 143
Escala catastrófica del dolor
Categoría ICF
Medición del deterioro de la función corporal: contenido del
pensamiento (funciones mentales que consisten en las ideas que están
presentes en el
proceso de pensamiento y lo que se está conceptualizando); y funciones
del pensamiento, especificadas como la tendencia a elaborar síntomas
físicos
por razones cognitivas / ideacionales
Descripción
La Escala de Catastrofización del Dolor (PCS) evalúa el alcance de las
cogniciones catastróficas debido al dolor lumbar. 285 El catastrofismo
del dolor ha
se ha definido ampliamente como una orientación negativa exagerada
hacia experiencias de dolor reales o anticipadas. 285 El PCS es un
cuestionario con un rango potencial de 0 a 52, con puntuaciones más
altas que indican niveles más altos de dolor catastrófico. El PCS evalúa
3 dimensiones independientes del catastrofismo del dolor: rumia (ítems
8-11: pensamientos rumiantes, preocupación, incapacidad para inhibir el
dolor)
pensamientos relacionados), magnificación (ítems 6, 7, 13:
magnificación de lo desagradable de las situaciones de dolor y
expectativas de
resultados) e impotencia (ítems 1-5, 12: incapacidad para lidiar con
situaciones dolorosas). 285,296 pacientes califican su acuerdo con las
declaraciones
relacionado con pensamientos y sentimientos cuando se experimenta
dolor en una escala Likert de 5 puntos (0 es "para nada", 4 es "todo el
tiempo"). 285
(continuado)
Página 29
abril de 2012 | a29
Escala catastrófica del dolor (continuación)
Método de medida
Autoinforme
Continuo
Unidades de medida
Ítems individuales: escala Likert de 5 puntos
(0 es "para nada", 4 es "todo el tiempo")
Se ha informado de la fiabilidad test-retest a las 6 ( r = 0,75) y a las 10
semanas ( r = 0,70) para el PCS. 285 estimaciones alfa de Cronbach que
van desde
.85 a .92 sugieren que el PCS es internamente consistente, 72,73,232 y
se han encontrado hallazgos similares para elementos relacionados con
la rumia (.85),
aumento (.75) e impotencia (.86). 232 Se ha encontrado que el PCS
demuestra varios tipos diferentes de validez. 72,73,232,285
Subgrupos para la herramienta de detección de espalda de tratamiento
dirigido
Categoría ICF
Medición de la limitación en las actividades y la participación:
completar la rutina diaria; experiencias sensoriales intencionadas,
especificadas como
percepción repetitiva de estímulos sensoriales no dañinos; e interactuar
de acuerdo con las reglas sociales
las extremidades inferiores; contenido del pensamiento; y funciones de
pensamiento, especificadas
como la tendencia a elaborar síntomas físicos por razones cognitivas /
ideacionales; idoneidad de la emoción (funciones mentales
que produzcan congruencia de sentimiento o afecto con la situación,
como felicidad al recibir una buena noticia); rango de emoción (mental
funciones que producen el espectro de experiencias de excitación del
afecto o sentimientos como el amor, el odio, la ansiedad, la tristeza, la
alegría, el miedo y
ira); y funciones emocionales, especificadas como la tendencia a
elaborar síntomas físicos por razones emocionales / afectivas
Descripción
La herramienta de cribado de espalda de subgrupos para tratamiento
dirigido (STarT) es una medida de cribado de 9 elementos que se utiliza
para identificar subgrupos de
pacientes con dolor lumbar en entornos de atención primaria en función
de la presencia de factores de pronóstico potencialmente modificables
que pueden
ser útil para emparejar a los pacientes con intervenciones específicas.
159 El STarT contiene elementos relacionados con aspectos físicos
(elementos 2, 3, 5, 6) y
factores psicosociales (ítems 1, 4, 7, 8, 9) que han sido identificados
como fuertes predictores independientes de la discapacidad lumbar
persistente
dolor.
Método de medida
Las respuestas potenciales para el INICIO están dicotomizadas ("de
acuerdo" o "en desacuerdo"), con la excepción de un ítem relacionado
con "molestias".
que utiliza una escala Likert de 5 puntos. Las puntuaciones generales de
STarT (que van de 0 a 9) se determinan sumando todas las respuestas
positivas.
Las puntuaciones de la subescala psicosocial (que van de 0 a 5) se
determinan sumando elementos relacionados con molestias, miedo,
catastrofismo,
ansiedad y depresión (es decir, ítems 1, 4, 7, 8, 9). Basado en la
puntuación de la subescala general y psicosocial, el STarT clasifica a los
pacientes
como "de alto riesgo " (puntuaciones de subescala psicosocial 4), en el
que están presentes altos niveles de factores de pronóstico psicosocial
con o sin
factores físicos presentes, " riesgo medio " (puntuación general> 3;
puntuación de la subescala psicosocial <4), en la que los factores físicos
y psicosociales
están presentes pero no un alto nivel de factores psicosociales, o de "
bajo riesgo " (puntuación global 0-3), en los que están presentes pocos
factores pronósticos. 146
Puntuaciones de subescala continua para elementos funcionales y
psicosociales y subgrupos categóricos
Unidades de medida
Artículos individuales:
Elemento de molestia: escala Likert de 5 puntos
Elementos restantes: escala dicotómica
(continuado)
Cuestionario de detección de dolor musculoesquelético de Örebro
Categoría ICF
Medición de la limitación en las actividades y la participación:
completar la rutina diaria; experiencias sensoriales intencionadas,
especificadas como
percepción repetitiva de estímulos sensoriales no dañinos; e interactuar
de acuerdo con las reglas sociales
las extremidades inferiores; contenido del pensamiento; y funciones de
pensamiento, especificadas
como la tendencia a elaborar síntomas físicos por razones cognitivas /
ideacionales
Descripción
El cuestionario de detección del dolor musculoesquelético de Örebro
(OMPSQ) (también denominado examen de detección del dolor lumbar
agudo)
Cuestionario) se desarrolló originalmente para ayudar a los médicos de
atención primaria a identificar las "banderas amarillas" psicosociales y
los pacientes en
riesgo de futura discapacidad laboral debido al dolor. El OMPSQ es un
cuestionario de selección de 25 ítems (de los cuales se puntúan 21) que
consta de
ítems que involucran la ubicación del dolor (ítem 4), ausencia laboral
debido al dolor (ítem 5), duración del dolor (ítem 6), intensidad del dolor
(ítems 8 y 9), control
sobre el dolor (ítem 11), frecuencia de episodios de dolor (ítem 10),
capacidad funcional (ítems 20 a 24), estado de ánimo (ítems 12 y 13),
percepciones
del trabajo (ítems 7 y 16), estimación del pronóstico de los pacientes
(ítems 14 y 15) y evitación del miedo (ítems 17 a 19). 199 El anotado
los elementos se suman para proporcionar una puntuación total que
puede oscilar entre 0 y 210, y las puntuaciones más altas indican un
mayor riesgo de un resultado deficiente.
Método de medida
Autoinforme
Continuo
Unidades de medida
Ítems individuales calificados en una escala de 0 a 10
La capacidad del OMPSQ para predecir el dolor a largo plazo, la
discapacidad y la baja por enfermedad ha sido respaldada en estudios
previos, 207 que incluyen un
revisión sistemática de 7 publicaciones (5 conjuntos de datos discretos).
163
Página 30
Subgrupos para la herramienta de detección de espalda de tratamiento
dirigido (continuación)
Unidades de medida
(continuado)
Puntuación de subgrupos:
Alto riesgo (puntuaciones de subescala psicosocial 4)
Riesgo medio (puntuación general> 3; puntuación de la subescala
psicosocial <4)
Riesgo bajo (puntuación general 3)
Se ha encontrado que las puntuaciones generales de STarT (0,79; IC del
95%: 0,73, 0,95) y la subescala psicosocial (0,76; IC del 95%: 0,52,
0,89) tienen
fiabilidad test-retest aceptable (valores kappa ponderados) en pacientes
con síntomas estables. 159 Estimaciones del alfa de Cronbach para
(.79) y las puntuaciones de la subescala psicosocial (.74) sugieren que el
STarT demuestra consistencia interna. 159 La validez predictiva del
Se ha informado de STarT en el que las puntuaciones de corte de
subgrupos fueron predictivas de resultados deficientes de discapacidad a
los 6 meses en bajas (16,7%),
subgrupos de riesgo medio (53,2%) y alto (78,4%). 159 La validez
discriminante de las puntuaciones STarT (área bajo la curva [AUC]
rango: 0,73 - 0,92) y sugiere que las puntuaciones generales discriminan
mejor los estándares de referencia física (p. ej., discapacidad
y dolor de pierna referido), mientras que las puntuaciones de la
subescala psicosocial discriminan mejor los estándares de referencia
psicosociales (p. ej., catastrofismo,
miedo y depresión). 159 El STarT ha demostrado una validez
concurrente en comparación con el Örebro Musculokeletal Pain
Screening
Cuestionario, en el que ambos instrumentos mostraron características de
subgrupo similares y la capacidad de discriminar por discapacidad,
catastrofismo, miedo, dolor comórbido y tiempo libre como estándares
de referencia. 160 El estado del subgrupo correspondió a la intensidad
del dolor inicial
y puntuaciones de discapacidad de una manera ordinal para pacientes
que buscan atención en entornos de fisioterapia para pacientes
ambulatorios, y análisis longitudinales
indicó diferentes patrones de cambio para los resultados clínicos. 104
Página 31
abril de 2012 | a31
Se han descrito una variedad de intervenciones para el tratamiento
dolor lumbar, y no es la intención de estos
guías de práctica clínica para revisar exhaustivamente todos los
ventions. En cambio, estas pautas se enfocan en aleatorias,
ensayos controlados y / o revisiones sistemáticas que han probado
estas intervenciones en entornos que coincidirían con la
aplicación de terapia cal. De acuerdo con el tema general de
estas pautas, nos centramos en la literatura revisada por pares
tura y hacer recomendaciones relacionadas con (1) tratamiento
emparejado con categorías de subgrupos de respondedores, (2)
tratamientos
que tienen evidencia para prevenir la recurrencia, y (3) tratamientos
que tienen evidencia para influir en la progresión de aguda a
dolor lumbar crónico y discapacidad.
Se cree que la intervención de fisioterapia temprana puede
ayudar a reducir el riesgo de conversión de pacientes con
lumbalgia a pacientes con síntomas crónicos. Un estudio
por Linton et al 200 demostraron que la actividad física activa temprana
intervención terapéutica para pacientes con el primer episodio de
El dolor musculoesquelético agudo disminuyó significativamente la
incidencia.
dencia del dolor crónico. Este estudio representó un estudio de cohorte
comparando pacientes que recibieron temprano versus tardío o no
intervención de fisioterapia para lesiones relacionadas con el trabajo.
A los 12 meses de seguimiento, el grupo que recibió tratamiento activo
temprano
La fisioterapia tuvo reducciones significativas en la cantidad de
tiempo de trabajo perdido. Solo el 2% de los pacientes que recibieron
inter-
vention pasó a desarrollar síntomas crónicos, en comparación con
15% del grupo de tratamiento retrasado. 200 Estos hallazgos han
ha sido apoyado en numerosas ocasiones. 119,133,230,244,308
Recientemente, Gell-
horn et al 120 demostraron que aquellos con remisión temprana a
fisioterapia (menos de 4 semanas), en comparación con los
remitidos después de 3 meses, fueron significativamente menos
propensos a
recibir inyección lumbosacra (OR = 0,46; IC del 95%: 0,44, 0,49)
y visitas frecuentes al médico (OR = 0,47; IC del 95%: 0,44, 0,50)
en pacientes de Medicare.
El orden de las intervenciones presentadas en esta sección es
basado en categorías y estrategias de intervención presentadas
en el deterioro / función del dolor lumbar recomendado-
Criterios de clasificación basados en la intervención recomendada
tabla de ciones.
TERAPIA MANUAL
Movilización / manipulación de empuje y no empuje
es una intervención común utilizada para casos agudos, sub-
dolor lumbar agudo y crónico. A pesar de su población
laridad, revisiones sistemáticas recientes han demostrado ser marginales
efectos del tratamiento en grupos heterogéneos de pacientes
con dolor lumbar. 10,11 Además, la mayoría de los ensayos han
evaluado el efecto
La eficacia de la movilización / manipulación de forma aislada en lugar
de
en combinación con terapias activas. Investigaciones recientes han
demostró que la terapia de manipulación espinal es eficaz
para subgrupos de pacientes y como componente de un
plan de tratamiento intensivo, en lugar de de forma aislada.
La investigación ha determinado un subgrupo de pacientes
Es probable que tenga cambios dramáticos con la aplicación de
Manipulación de empuje a la columna lumbar, consejo para
permanecer activo y ejercicio de movilidad. Flynn et al 99 llevaron a
cabo
un estudio de derivación inicial de los pacientes con más probabilidades
de beneficiarse
de una manipulación de empuje lumbopélvico general. Cinco vari-
Se determinó que las capacidades eran predictoras de un tratamiento
rápido.
éxito, definido como una reducción del 50% o más en Oswes-
pruebe las puntuaciones del índice de discapacidad en 2 visitas. Estos
predictores
incluido:
• Duración de los síntomas de menos de 16 días
• Sin síntomas distal a la rodilla
• Hipomovilidad lumbar
• Al menos 1 cadera con más de 35 o de rotación interna
• Puntuación FABQ-W inferior a 19
La presencia de 4 o más predictores aumentó la probabilidad
de éxito con la manipulación de empuje del 45% al 95%.
Este grupo de elementos de prueba fue validado por Childs et
al, 51 que demostraron resultados similares con pacientes
Cumplir con 4 de los 5 predictores que recibieron impulso
manipulación (+ LR = 13,2; IC del 95%: 3,4, 52,1). Los pacientes fueron
asignados al azar para recibir manipulación de la columna vertebral o del
tronco
ejercicios de fortalecimiento. Pacientes que cumplen con la regla y que
La manipulación recibida tuvo mayores reducciones en la discapacidad.
que todos los demás temas. Estos resultados siguieron siendo
significativos en
Seguimiento a los 6 meses. También se ha publicado una regla
pragmática
para predecir una mejora dramática basada en solo 2 factores:
• Duración inferior a 16 días
• No tener síntomas distales a la rodilla.
Si estos 2 factores estaban presentes, los pacientes tenían un moderado a
gran cambio en la probabilidad de un resultado exitoso después de
aplicación de manipulación de empuje (+ LR = 7.2; 95% CI: 3.2,
16.1). 106
Intervenciones
I
II
I
Página 32
Los pacientes del estudio de Childs et al 51 que recibieron manipulación
Lación y el ejercicio demostraron menos riesgo de empeorar la
enfermedad.
habilidad que aquellos que recibieron solo ejercicio. 50 pacientes que
que recibieron solo ejercicio fueron 8 (IC del 95%: 1,1; 63,5) veces más
Es probable que experimente un empeoramiento de la discapacidad. El
número
necesario a tratar (NNT) con manipulación para prevenir 1 ad-
que el paciente no experimente un empeoramiento de la discapacidad
fue 9,9 (IC del 95%: 4,9; 65,3). 50
Esta regla ha sido examinada más a fondo por Cleland et
al 66 con resultados similares para los pacientes que se ajustan a la
clínica
regla de predicción cal tratada con 2 empujes diferentes
técnicas, la técnica lumbopélvica general utilizada previamente
nique y una técnica de rotación lateral. Los 2 grupos
ceder la manipulación de empuje fue significativamente mejor que un
grupo que recibe movilización sin empuje a la semana, 4 semanas,
y 6 meses.
El ensayo de Cleland et al 66 demostró que el paciente
los resultados dependen de la utilización de un impulso
manipulación, como los que recibieron no empuje
las técnicas no tuvieron una mejora dramática. Esto tenia
previamente establecido por Hancock et al 140 en un segundo
análisis de pacientes que se ajustan a la regla de predicción clínica y
fueron tratados principalmente con movilización sin empuje, donde
no se encontraron diferencias en un grupo de control que recibió
intervención placebo. Los hallazgos de Cleland et al 66 y
Hancock et al 140 documentos demuestran que la rápida mejora
mentos asociados con pacientes que se ajustan a la predicción clínica
Las reglas son específicas para pacientes que reciben manipulación de
empuje.
Un análisis secundario de Fritz et al 116 examinó la
relación entre juicios de accesibilidad pasiva
Evaluaciones de movilidad y resultados clínicos.
después de 2 intervenciones diferentes, ejercicio de estabilización solo
o manipulación de empuje seguida de ejercicio de estabilización.
La duración media de los síntomas para los pacientes incluidos en el
el análisis fue de 27 días (rango, 1-594). Pacientes que fueron as-
Se ha demostrado que tiene hipomovilidad lumbar en el examen físico.
demostró mejoras más significativas con el empuje
la manipulación y la intervención del ejercicio que con la estabilización
ción sola. El setenta y cuatro por ciento de los pacientes con hipomo-
bilidad que recibieron manipulación se consideraron exitosos como
en comparación con el 26% de los pacientes con hipermovilidad que
estaban
tratado con manipulación. Estos hallazgos pueden sugerir que
evaluación de la hipomovilidad, en ausencia de contraindicaciones
ciones, es suficiente para considerar el uso de la manipulación de
empuje como un
Componente de tratamiento integral.
Más allá del éxito asociado con el uso de empuje
manipulación en pacientes con dolor lumbar agudo
que se ajustan a la regla de predicción clínica, hay evidencia
para el uso de la manipulación de empuje en otros pacientes que
experimentan
encendiendo el dolor lumbar. Aure y colegas 13 demostraron
reducciones superiores del dolor y la discapacidad en pacientes con
dolor lumbar crónico que recibió manipulaciones de empuje
en comparación con una intervención de ejercicio. Más recientemente,
Cecchi et al 45 realizaron un ensayo controlado aleatorizado (n =
210) en pacientes con lumbalgia crónica y subaguda.
Los sujetos fueron asignados al azar para recibir manipulación de
empuje,
intervención de la escuela de espalda, o fisioterapia individualizada
intervención. Las reducciones en la discapacidad fueron
significativamente altas
er para el grupo de manipulación al alta y a los 12 meses.
Alivio del dolor a largo plazo, reaparición del dolor lumbar y
el uso de drogas también favoreció al grupo de manipulación.
Whitman et al 316,317 demostraron que, para los pacientes
con hallazgos clínicos y de imagen compatibles con
estenosis espinal central lumbar, un completo
plan de tratamiento que incluye movilización de empuje y no empuje /
La manipulación dirigida a la región lumbopélvica es eficaz.
para mejorar la recuperación del paciente. En el ensayo de control
aleatorizado
al, 58 pacientes fueron aleatorizados para recibir un
enfoque de terapia manual, reentrenamiento abdominal y cuerpo
entrenamiento en cinta rodante con soporte de peso en comparación con
lumbar
ejercicios de flexión y entrenamiento tradicional en cinta. 316 Siete
ty-ocho por ciento de los pacientes que recibieron tratamientos manuales
cumplieron
el umbral de éxito en comparación con el 41% de la flexión-
grupo de ejercicio basado en 6 semanas. En el seguimiento a largo plazo,
todos
Los resultados favorecieron al grupo experimental, aunque estos
las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Terapia manual
se entregó con un enfoque pragmático basado en la discapacidad;
Específicamente, el 100% de los pacientes recibieron movilización sin
empuje.
a la columna lumbar, el 50% de los pacientes recibieron ma-
nipulación a la columna lumbar, y el 31% de los pacientes recibieron
manipulación lumbopélvica. 14 Los pacientes también recibieron
manual
intervenciones de terapia a otras regiones del trimestre inferior
columna torácica y torácica según lo considere importante el tratamiento
apistas. 14 Este estudio apoya el uso de un tratamiento integral
programa de ment que incluye intervenciones de terapia manual
en el manejo de pacientes con estenosis espinal lumbar.
Murphy et al 223 publicaron una cohorte prospectiva
estudio de 57 pacientes consecutivos con central, lat-
espinal lumbar central y lateral combinada o combinada
estenosis. Los pacientes fueron tratados con manipulación de empuje
lumbar.
procedimientos de movilización nerviosa y ejercicio. El significado
Mejora en la discapacidad, según la medición de Roland-Morris.
Cuestionario de discapacidad, fue de 5,1 puntos desde el inicio hasta el
diagnóstico.
cargo, y 5,2 puntos desde el inicio hasta el seguimiento a largo plazo,
Satisfacer los criterios de diferencias mínimas clínicamente importantes.
ence. El dolor en el peor de los casos también se redujo en una media de
3,1 puntos.
Reiman et al, 252 en una revisión sistemática reciente, recomendaron
técnicas de terapia manual que incluyen empuje y no empuje
movilización / manipulación a la región lumbopélvica para pa-
pacientes con estenosis espinal lumbar.
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La cadera ha sido identificada durante mucho tiempo como un potencial
fuente y contribuyente a la disfunción lumbar,
y se ha encontrado que las deficiencias en la movilidad de la cadera
estar asociado con la presencia de lumbalgia. 22,92,253,270,323
Se ha sugerido que los movimientos alterados de la cadera y
la columna vertebral puede contribuir al desarrollo de dolor lumbar,
ya que pueden alterar las cargas colocadas en las facetas lumbares y
ligamentos espinales posteriores. 3.195 Varios autores han descrito
Restricción de la movilidad de la cadera en pacientes con lumbalgia
como
indicador de respuesta positiva a intervenciones dirigidas a
cadera. 38,100,215,231,252 Algunas evidencias tempranas demuestran
éxito
incorporación de intervenciones dirigidas a la cadera en un contexto más
programa de tratamiento integral para pacientes con lumbar
estenosis espinal. 316,317 Aunque la investigación en esta área se está
desarrollando
ing, los médicos pueden considerar incluir un examen de la cadera
e intervenciones dirigidas a las deficiencias de cadera identificadas para
pacientes con lumbalgia.
Los clnicos deben considerar la utilizacin de manipulacin de empuje.
procedimientos lativos para reducir el dolor y la discapacidad en
pacientes con déficit de movilidad y lumbalgia aguda
y dolor de muslos o glúteos relacionado con la espalda. Manipulación de
empuje
También se pueden utilizar procedimientos de movilización activa y sin
empuje.
para mejorar la movilidad de la columna y la cadera y reducir el dolor y
la enfermedad
capacidad en pacientes con lumbalgia subaguda y crónica y
dolor de las extremidades inferiores relacionado con la espalda.
COORDINACIÓN DE TRONCO, FORTALECIMIENTO,
Y EJERCICIOS DE RESISTENCIA
Ejercicio de coordinación, fortalecimiento y resistencia lumbar.
Las crisis son otro tratamiento comúnmente utilizado para los pacientes.
con dolor lumbar. Estos ejercicios también se describen en el
literatura como ejercicios de control motor, transverso del abdomen
entrenamiento, entrenamiento lumbar multifidus y lumbar dinámico
ejercicios de estabilización. Además, estos ejercicios se componen
prescrito únicamente para pacientes que han recibido el tratamiento
médico
diagnóstico de inestabilidad espinal.
En una revisión Cochrane sobre la terapia con ejercicios para
tratamiento del dolor lumbar inespecífico, Hayden
y sus colegas 147 examinaron la literatura sobre el ejercicio
terapia cise para pacientes con enfermedades agudas (11 pacientes
clínicos aleatorizados)
ensayos), subagudo (6 ensayos clínicos aleatorizados) y crónico
(43 ensayos clínicos aleatorizados) dolor lumbar y reportado
que la terapia de ejercicio fue eficaz para disminuir el dolor en el
población crónica, actividad graduada mejor ausentismo
en la población subaguda, y la terapia con ejercicios fue tan eficaz
efectivo como otros tratamientos conservadores o ningún tratamiento en
la población aguda. La mayor crítica que el Cochrane
revisores que encontraron con la literatura actual fue que el resultado
Venir herramientas eran heterogéneas y los informes eran deficientes.
e inconsistente, con la posibilidad de sesgo de publicación.
En una revisión sistemática de 14 controlados aleatorizados
ensayos que examinan la eficacia del control motor
ejercicios para el dolor lumbar inespecífico, Macedo et al.
al 205 concluyó que el control del motor, cuando se utiliza de forma
aislada o
con intervenciones adicionales, es eficaz para disminuir el dolor
y discapacidad relacionada con el dolor lumbar inespecífico. Sin
emabargo,
no hubo evidencia suficiente para encontrar ejercicios de control motor
superior a la terapia manual u otras intervenciones de ejercicio.
Los autores no pudieron proporcionar recomendaciones sobre
Encontrar las mejores estrategias para implementar el control motor.
ejercicio en la práctica clínica.
Una regla de predicción clínica preliminar para el
Se ha propuesto una clasificación de bilización para ayudar
médicos con la identificación precisa de los pacientes que
parecen ser apropiados para un ejercicio centrado en la estabilización
programa. 152 La regla de predicción clínica para la clasificación de
estabilización
La clasificación se desarrolló utilizando una metodología similar a la de
la regla de manipulación. Variables que predijeron significativamente
una mejora del 50% en la discapacidad por dolor lumbar a los 4
semanas en un análisis multivariado se retuvieron para la clínica
regla de predicción. 152 Se identificaron cuatro hallazgos del examen:
• Edad menor de 40 años
• Prueba de inestabilidad en decúbito prono positivo
• Presencia de movimientos aberrantes con pruebas de movimiento.
• Elevación de la pierna estirada superior a 91 °
Se determinó una regla de predicción clínica positiva para la
estabilización.
multado como presencia de al menos 3 de los hallazgos (+ LR = 4.0;
IC del 95%: 1,6, 10,0), mientras que una regla de predicción clínica
negativa
hubo presencia de menos de 2 de los hallazgos (–LR = 0,20;
IC del 95%: 0,03, 1,4). 152 La validación de este grupo de elementos de
prueba es
necesario antes de que pueda recomendarse para clini-
uso cal.
Costa et al 70 utilizaron un estudio aleatorizado controlado con placebo.
ensayo controlado para examinar el uso de motorescontrol
ejercicios de control en 154 pacientes con lumbalgia crónica
dolor. Las intervenciones consistieron en control motor específico
ejercicios dirigidos a los abdominales multífidos y transversos
nis o modalidades no terapéuticas. Demostración de resultados a corto
plazo
mostraron pequeñas pero significativas mejoras a favor de la
grupo de control motor tanto para la tolerancia a la actividad del
paciente como para
impresión global de recuperación. Las intervenciones de ejercicio
no logró reducir el dolor más que las modalidades no terapéuticas
durante el mismo período.
Un ensayo controlado aleatorio fue realizado por
Rasmussen-Barr et al 250 que compararon un grado
programa de ejercicios que enfatizaba la estabilización
ercisa a un programa general de caminata en el tratamiento de la baja
dolor de espalda que dura más de 8 semanas. Tanto a los 12 meses
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y el seguimiento de 36 meses, el grupo de estabilización
realizó el grupo de caminata, con el 55% de la estabilización
grupo y solo el 26% del grupo de caminata que se reunió con el
criterios determinados para el éxito. Esta investigación demuestra
que una intervención de ejercicio gradual que enfatiza la estabilización
los ejercicios parecen mejorar la discapacidad y la salud percibidas
parámetros a corto y largo plazo en pacientes con recidiva
alquiler lumbalgia.
Choi y sus colegas 53 realizaron una revisión de
ensayos controlados dominados que examinaron el efecto
tividad del ejercicio en la prevención de la espalda baja
recurrencia del dolor. Esto se publicó en una revisión Cochrane.
Los tratamientos se definieron como ejercicio, incluido el
fortalecimiento
actividad aeróbica, de resistencia y de resistencia que se produjo durante
el
el episodio de atención del paciente con un médico también
como los que se produjeron tras el alta de un centro sanitario
facultativo. No se evaluaron tipos específicos de ejercicio en
divididamente. El grupo encontró 9 estudios que cumplieron con sus
criterios.
para incluir. Hubo evidencia de calidad moderada de que
el número de recurrencias se redujo significativamente en 2 estudios
(diferencia de medias, –0,35; IC del 95%: –0,60, –0,10) de 0,5 a 2
años de seguimiento. Hubo evidencia de muy baja calidad de que
Los días de baja por enfermedad se redujeron en los pacientes que
continuaron
realizar ejercicios lumbares después del alta (diferencia media
ence, –4,37; IC del 95%: –7,74, –0,99) entre 0,5 y 2 años de
seguimiento-
arriba. En resumen, hubo evidencia de calidad moderada de que
Los programas de ejercicios posteriores al alta pueden prevenir la
reaparición de
dolor lumbar.
En un ensayo controlado aleatorio, Hides et al 156 compararon
comparó un programa de entrenamiento de ejercicio específico de 4
semanas
a asesoramiento y medicación en un grupo de pacientes con
primer episodio de dolor lumbar. El grupo de ejercicio específico que
formó ejercicios de cocontracción que se cree que facilitan el
entrenamiento
del músculo multífido lumbar y transverso del abdomen
grupos. El grupo de ejercicio específico informó tasas de recurrencia
de 30% a 1 año y 35% a 3 años, en comparación con 84% a 1 año
año y 75% a los 3 años para el asesoramiento y control de medicación
grupo.
O'Sullivan et al 234 completaron una encuesta aleatoria
ensayo controlado en el que participaron sujetos con radiología
espondilolisis o espondilolistesis confirmada. A
grupo de ejercicio específico recibió intervenciones semanales di-
recitado en la formación para promover el aislamiento y la
cocontracción de
los músculos abdominales profundos y el multifidus lumbar. A
El grupo de control recibió la atención habitual que consistía típicamente
en aero-
ejercicio bic, entrenamiento del recto abdominal y modalidades. A
la conclusión del programa de 10 semanas, el ejercicio específico
grupo demostró mejoras estadísticamente significativas
tanto en la intensidad del dolor como en la discapacidad funcional. Estas
ganancias
se mantuvieron en un seguimiento de 30 meses.
Yilmaz y colegas 326 investigaron la eficacia de
un programa dinámico de ejercicios de estabilización lumbar
en pacientes con microdiscectomía lumbar reciente.
Los resultados de su ensayo aleatorizado indicaron que lumbar
ejercicios de estabilización espinal bajo la dirección de un físico
terapeuta cal fueron superiores a realizar un ejercicio general
programa de forma independiente en casa y a un grupo de control de
ningún ejercicio prescrito a los 3 meses. Este estudio tuvo un pequeño
tamaño de la muestra con 14 sujetos en cada grupo y no determinó
Escriba cualquier pérdida durante el seguimiento.
Kulig et al 190 realizaron una consulta clínica aleatorizada.
ensayo controlado que compara una exploración intensiva de 12
semanas
programa de ejercicios y educación a la educación solamente
ya la atención habitual de fisioterapia posmicrodiscectomía. En
Los análisis de 2 grupos, el ejercicio y la educación dieron como
resultado un
mayor reducción en los puntajes del índice de discapacidad de Oswestry
y un
mayor mejora en la distancia caminada en comparación con la educación
ción sola. En los análisis de 3 grupos, comparaciones post hoc
mostró una reducción significativamente mayor en Oswestry Disabil-
Resultados del índice de idoneidad después del ejercicio y la educación
comparados
con los grupos de fisioterapia habituales y de solo educación.
Las limitaciones de este estudio incluyeron la falta de adherencia al
grupo.
asignaciones y un tiempo de contacto desproporcionado con el terapeuta.
Los médicos deben considerar la posibilidad de utilizar
Ejercicios de dinámica, fortalecimiento y resistencia.
para reducir el dolor lumbar y la discapacidad en pacientes
con dolor lumbar subagudo y crónico con movimiento
deficiencias de coordinación y en pacientes poslumbares
microdiscectomía.
CENTRALIZACIÓN Y PREFERENCIA DIRECCIONAL
EJERCICIOS Y PROCEDIMIENTOS
Una revisión sistemática de Clare et al 61 incluyó 6
ensayo controlado aleatorio / cuasialeatorio
también investiga la eficacia de la centralización y
ejercicios de preferencia direccional, también descritos comúnmente
como terapia McKenzie, en el tratamiento del dolor espinal. La
Los autores concluyeron que los estudios revisados sugirieron que
La terapia de McKenzie es más eficaz que el tratamiento de
comparación.
mentos (medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, educativos
folleto, fortalecimiento, etc.) en el seguimiento a corto plazo. Eso
Cabe señalar que los estudios de esta revisión excluyeron
als donde se permitieron las cointervenciones y no pueden ser
generalizable a la práctica clínica. Una segunda revisión sistemática
de Aina et al 4 examinaron la centralización de los síntomas espinales.
Informaron que la centralización es un
subgrupo de lumbalgia, con buena fiabilidad durante el examen
ination. Su metanálisis dio como resultado una tasa de prevalencia de
centralización del 70% con lumbalgia subaguda y 52%
con dolor lumbar crónico. La presencia de centralización
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se asoció con buenos resultados y falta de centralización
con malos resultados. Machado et al 206 realizaron una sistemática
revisión y metanálisis de 11 ensayos que utilizan el método McKenzie
enfoque de tratamiento. Los resultados a corto plazo demostraron una
mejora
resultados probados en comparación con los tratamientos pasivos. A
largo plazo
El seguimiento a las 12 semanas favoreció el consejo de permanecer
activo durante
Ejercicio de McKenzie, que plantea interrogantes sobre la clinización a
largo plazo
eficacia cal de los métodos de McKenzie para la gestión
de pacientes con lumbalgia. 206
Long y colegas 202
investigado si un
Examen y seguimiento de McKenzie en 312 pa-
pacientes con lumbalgia aguda, subaguda y crónica
el dolor provocaría una preferencia direccional en estos pacientes.
Se describió la preferencia direccional en esta investigación
como una mejora inmediata y duradera del dolor por
formando flexión lumbar repetida, extensión o deslizamiento lateral /
movimientos espinales de rotación. De los 312 pacientes, 230
participantes
pantalones (74%) tenían una preferencia direccional, caracterizada
como:
extensión (83%), flexión (7%) y respondedores laterales (10%).
Estos pacientes fueron aleatorizados en grupos de (1) direccional
ejercicios que coincidan con la preferencia direccional del paciente, (2)
ejercicios direccionales opuestos a las preferencias direccionales del
paciente.
erencia, o (3) ejercicios no direccionales. Reducción significativa
ocurrieron problemas de dolor, uso de analgésicos y discapacidad
en el grupo de ejercicio direccional que se correspondía con su
preferencia direccional. Un tercio de los pacientes en los
grupo de ejercicio concordante abandonó porque estaban
o no mejora o empeora. Los autores sugieren que
este estudio "añade una mayor validez al demostrar que un sub-
El tratamiento específico del objeto es superior a otros en la creación de
buenos
resultados." 202 Una limitación de este estudio fue que solo
siguió a los participantes durante 2 semanas después de la intervención,
obteniendo poca información sobre los efectos a largo plazo de las
ejercicios basados en preferencias.
Long y colegas 203
llevó a cabo una secundaria
análisis de un ensayo controlado aleatorio previo
examinar una serie de factores que predicen un favor-
resultado capaz en el que los pacientes se subgrupos en función de la
presencia o ausencia de preferencia direccional. Los autores
concluyó de los análisis que aquellos sujetos que exhiben
itó una preferencia direccional o respuesta de centralización que
luego recibió un tratamiento combinado tuvo un 7,8 veces mayor
probabilidad de un buen resultado a las 2 semanas, que se definió
como una reducción mínima del 30% en el distrito de Roland-Morris
cuestionario de capacidad.
Un ensayo controlado aleatorio multicéntrico de
Browder et al 36 buscaron examinar la efectividad
de un enfoque de tratamiento orientado a la extensión en
pacientes con lumbalgia. Los autores incluyeron un homo-
generoso subgrupo de pacientes que respondieron con
ización a los movimientos de extensión. Cuarenta y ocho pacientes
fueron
asignados al azar para recibir ejercicio / movilización
promover la extensión de la columna lumbar o la fuerza lumbopélvica
ening. Los sujetos de ambos grupos asistieron a 8 fisioterapia
tratamientos y se les dio un programa de ejercicios en el hogar. La
pacientes que recibieron la aplicación de tratamiento orientada a la
extensión
proach experimentó mayores reducciones en la discapacidad en
comparación
a aquellos sujetos que recibieron fortalecimiento lumbopélvico
ejercicios a la semana, 4 semanas y 6 meses. Los autores
concluyó que aquellos pacientes que centralizan con ex-
Los movimientos de tensión se benefician preferentemente de una
extensión
enfoque de tratamiento orientado.
Werneke y colaboradores 313 realizaron una prospección
estudio de cohorte longitudinal longitudinal con el objetivo de
determinar
Prevalencia basal de preferencia direccional o no
preferencia direccional en 584 pacientes con baja inespecífica
dolor de espalda que centralizaba, no centralizaba o no podía
ser clasificado. Los autores también buscaron determinar si estos
clasificaciones predijeron el estado funcional y la intensidad del dolor
al alta. Terapeutas expertos en el uso de McKenzie
metodología participó en el estudio. Los autores encontraron
que la prevalencia general de preferencia direccional y cen-
La tralización fue del 60% y 41%, respectivamente. Resultados
indicados
que los pacientes cuyos síntomas mostraron preferencia direccional
con centralización en la ingesta informó un mejor estado funcional
y menos dolor en comparación con los pacientes cuyos síntomas no
no centralizaron y no mostraron preferencia direccional. Una llave
La implicación de este estudio es que los criterios de respuesta del
paciente
con respecto a la preferencia direccional y la centralización debe ser
consideradas como variables independientes al analizar el paciente
resultados.
En un ensayo controlado aleatorio, Petersen et al 235
comparó la manipulación de empuje junto con la
educación del paciente sobre el método McKenzie junto con
con educación general del paciente en 350 pacientes que informaron
síntomas de dolor lumbar por una duración de más de 6
semanas y que se presentaron con centralización o periferia
Alización de los síntomas, con o sin signos de raíz nerviosa.
intervención. Además de la educación del paciente, el
El grupo de manipulación recibió manipulación de empuje y no empuje.
lación, así como el masaje de puntos gatillo a discreción de
el médico tratante, pero no se les permitió realizar
ejercicios o movimientos demostrados para centralizar el
síntomas del paciente. Además de la educación del paciente, el
Los grupos del método McKenzie recibieron intervenciones consistentes
con el método McKenzie (ejercicios de centralización y pro-
tratamientos) a discreción del médico tratante, pero fueron
no se le permite utilizar intervenciones de movilización / manipulación.
A los 2 meses de seguimiento, el tratamiento de McKenzie fue superado
antes de la manipulación con respecto al número de pacientes
que informaron éxito después del tratamiento (71% y 59%,
respectivamente
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tivamente). El grupo McKenzie mostró una mejora en el nivel
de discapacidad en comparación con el grupo de manipulación,
alcanzando un
significación estadística a los 2 y 12 meses de seguimiento.
Los médicos deben considerar utilizar movimientos repetidos
mentos, ejercicios o procedimientos para promover la centralización
ización para reducir los síntomas en pacientes con
lumbalgia con dolor relacionado (referido) en las extremidades
inferiores.
Los médicos deben considerar el uso de ejercicios repetidos en un
dirección específica determinada por la respuesta al tratamiento para
mejorar
movilidad y reducir los síntomas en pacientes con sub-
dolor lumbar agudo o crónico con déficit de movilidad.
EJERCICIOS DE FLEXIÓN
Ejercicios basados en flexión, también llamados ejercicios de flexión de
Williams.
enfermedades, se han considerado durante mucho tiempo un tratamiento
estándar para
pacientes con estenosis espinal lumbar. Ha sido reportado
que la clasificación de ejercicios específicos de flexión parece ser menos
común y ocurre con mayor frecuencia en pacientes mayores,
a menudo con un diagnóstico médico de estenosis espinal lumbar. 107
Directrices actuales que detallan la intervención conservadora para
estenosis recomiendan ejercicios de flexin repetidos en la superficie
posiciones de pino, sentado y de pie. 30 Una revisión reciente
El artículo de Backstrom et al 14 señalan que los ejercicios basados en
flexión
se han utilizado durante mucho tiempo para abrir o ampliar teóricamente
área de la sección transversal de los canales foraminales y la espina
central
canal final, lo que potencialmente alivia la compresión mecánica
de las raíces nerviosas lumbares, mejorando la flexibilidad espinal y
mejorando la hemodinámica.
Un ensayo controlado aleatorio multicéntrico de Whit-
man et al 316 compararon 2 programas de fisioterapia
para pacientes con estudios de imagen y clínicos
presentación compatible con estenosis espinal lumbar central.
Los autores asignaron al azar a 58 pacientes con estenosis espinal
lumbar
nosis a 1 de 2 programas de fisioterapia de seis semanas: (1) un
terapia sexual, ejercicio y cinta rodante con soporte de peso corporal
grupo de caminata; y (2) un ejercicio de flexión lumbar, cinta
grupo de programa de caminatas y caminatas. Pacientes en el manual
grupo de terapia informó una mayor recuperación a las 6 semanas, con
una
número necesario a tratar de 2,6. Al año, el 62% del manual
grupo de terapia continuó teniendo resultados exitosos como
en comparación con el 41% en el grupo de ejercicios basados en flexión.
Un estudio de cohorte de Murphy et al 223 utilizó flexión-
ejercicios basados en el componente de un tratamiento
programa que también utiliza la manipulación de distracción de eje largo
procedimientos de movilización nerviosa y ulación en una población
de pacientes con hallazgos clínicos y de imagen
de lumbar central, lateral o combinado central y lateral
estenosis espinal. Los pacientes fueron instruidos en un ex-
ejercicio haciendo hincapié en la flexión y extensión lumbar para
mejorar
movilidad articular general. La mejora media en la discapacidad como
medido por el índice de discapacidad de Roland-Morris fue
5.1 puntos desde la línea de base hasta el alta y 5.2 puntos desde
desde la línea de base hasta el seguimiento a largo plazo, satisfaciendo el
criterio de
diferencia mínima clínicamente importante. El dolor en el peor era
también se redujo en una media de 3,1 puntos utilizando el 0-10
numérico
escala de calificación del dolor.
Simotas et al 273 realizaron una cohorte prospectiva
estudio que siguió a 49 pacientes con cen-
estenosis espinal lumbar del canal tral para una media de 33
meses, con tratamiento que consiste en ejercicios diarios basados en
flexión.
ercises. A los 3 años de seguimiento, 9 pacientes se habían sometido a
Intervención gical. De los 40 pacientes que no se sometieron
cirugía, 5 informaron empeoramiento de los síntomas, 12 no informaron
cambio, 11 informaron una mejora leve y 12 informaron sus-
mejora sostenida. Doce de estos 40 pacientes que no
se sometieron a cirugía y reportaron no tener dolor o solo un dolor leve.
Los médicos pueden considerar ejercicios de flexión combinados
con otras intervenciones como la terapia manual,
ejercicios de fortalecimiento, pro-
ceduras, y caminar progresivo, para reducir el dolor y
discapacidad en pacientes mayores con dolor lumbar crónico con
irradiando dolor.
MOVILIZACIÓN DEL NERVIO INFERIOR
PROCEDIMIENTOS
George 121 publicó una serie de casos de 6 pacientes con
dolor lumbar subagudo y síntomas en las piernas que (1)
no pudieron mejorar o empeorar sus síntomas
con movimientos de flexión y extensión lumbar, y (2) tenía un
prueba de caída positiva. Todos los pacientes fueron tratados con rango
final
Movilización nerviosa (caída pasiva y elevación de la pierna estirada
estiramiento) procedimientos. Todos los pacientes demostraron
reducción
ciones en la calificación numérica del dolor. Cinco de 6 pacientes
informaron
reducción o eliminación de su muslo, parte inferior de la pierna o pie
síntomas, en los que 2 pacientes ya no tenían síntomas y
3 pacientes informaron que la ubicación de los síntomas estaba en un
estado más
ubicación proximal en el momento del alta. Estos 5 pacientes tuvieron
un promedio
edad de 8 sesiones de tratamiento cada una.
Cleland et al 65 completaron un estudio controlado aleatorizado.
ensayo (n = 30) utilizando los mismos criterios de elegibilidad que
la serie de casos George 121 . Pacientes con espalda baja
quejas, con síntomas distales a las nalgas, que tenían
reproducción de los síntomas con la prueba de caída y no tuvo
Los cambios en los síntomas con la flexión o extensión lumbar fueron
aleatorizado para recibir movilización sin empuje de la zona lumbar
columna vertebral y ejercicio o estiramiento y ejercicio de depresión.
Pacientes
fueron tratados durante 6 sesiones. Al alta, la depresión-estiramiento-
ing grupo exhibió una discapacidad significativamente reducida; general
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dolor percibido; y síntomas del muslo, la parte inferior de la pierna o el
pie.
Además, Murphy et al 223 utilizaron movilidad nerviosa
procedimientos de lización en una cohorte de 55
pacientes con estenosis espinal lumbar como parte de un
protocolo de tratamiento e informó una mejora media de 5,1
utilizando el Cuestionario de discapacidad de Roland-Morris. Hall y
colegas 137,138 demostraron un aumento en la elevación de la pierna
estirada
rango de movimiento después del tratamiento con nervio de rango final
movilización (elevación de la pierna recta combinada con
tracción de las extremidades inferiores) en una cohorte de pacientes con
quejas de las extremidades inferiores.
Un ensayo controlado aleatorio (n = 81) completado por
Scrimshaw y Maher 269 compararon el cuidado estándar
a la atención estándar más miembros inferiores activos y pasivos
procedimientos de movilización en el estado del paciente después de la
columna lumbar
cirugía (discectomía, laminectomía o fusión). Además de
Medidas de referencia, datos de seguimiento del dolor y la discapacidad.
fueron recolectados a las 6 semanas, 6 meses y 12 meses después
cirugía. Los resultados no mostraron diferencias estadísticamente
significativas
diferencias entre los grupos para cualquiera de los resultados en
cualquier
punto en el tiempo. Debido a la heterogeneidad de la población de
pacientes
ción y tratamiento, los resultados deben interpretarse con precaución.
Sin embargo, en la actualidad, ningún otro dato sugiere que la
movilización nerviosa
Los procedimientos de zation son más efectivos que la atención estándar
para
pacientes post-cirugía lumbar.
Numerosos otros estudios de caso han descrito utilidades
lización de la movilización nerviosa de las extremidades inferiores
procedimientos para los síntomas de las extremidades inferiores.
63,64,122,185,294
Los diagnósticos utilizados en estos informes incluyeron distensión de
los isquiotibiales
y síndrome de dolor regional complejo.
Los médicos deben considerar la posibilidad de utilizar un cuarto
inferior
procedimientos de movilización nerviosa para reducir el dolor y
discapacidad en pacientes con enfermedades subagudas y crónicas
dolor de espalda y dolor irradiado.
TRACCIÓN
Una revisión sistemática de Clarke y colaboradores 62 en
demostró el uso de la tracción en comparación con la referencia
tratamientos, placebo / tracción simulada o ningún tratamiento
ment para pacientes con dolor lumbar. Los autores incluyeron
25 ensayos controlados aleatorios que incluyeron pacientes con
dolor lumbar agudo, subagudo o crónico, con o sin
ciática. De los 25 ensayos controlados aleatorios seleccionados, solo
Cinco ensayos se consideraron de alta calidad. Basado en el disponible
evidencia, hay evidencia moderada que no muestra estadísticamente
diferencias significativas en los resultados a corto o largo plazo debido a
entre la tracción como tratamiento único y un placebo, simulacro,
o sin tratamiento. Los autores concluyeron que intermitente
o tracción mecánica continua como tratamiento único para
el dolor lumbar no se puede recomendar para heterogéneos
grupos de pacientes que sufren de dolor lumbar con o sin-
fuera de la ciática.
Varios ensayos controlados aleatorios han comparado
Tracción reducida a una intervención de tracción simulada,
sin encontrar diferencias significativas entre
grupos. Beurskens et al 24 aleatorizaron a 151 sujetos con un
Historial de 6 semanas de dolor lumbar inespecífico para recibir
tracción (35% -50% del peso corporal) o tracción simulada (máx.
mamá 20% del peso corporal) durante doce sesiones de 20 minutos
durante
5 semanas. Medidas de seguimiento para el dolor, la discapacidad y las
impresiones
sión de recuperación percibida se completaron a las 12 semanas y 6
meses, sin diferencias estadísticamente significativas entre
los grupos en cualquier punto. Schimmel et al 267 compararon trac-
ción a través de la Terapia de Dinámica Diferencial Intervertebral
dispositivo (50% del peso corporal + 10 libras de fuerza) para simular la
intervención
con el mismo dispositivo (10 lb de fuerza) en sujetos con una
antecedentes de más de 3 meses de lumbalgia inespecífica y
dolor de pierna. Los sujetos recibieron 20 visitas durante 6 semanas, con
dolor,
discapacidad y calidad de vida medida a las 2, 6 y 14 semanas.
Ambos regímenes de tratamiento mostraron una mejora significativa
versus el valor inicial en todas las medidas a las 14 semanas. Sin
embargo, ninguna señal
Hubo diferencias significativas entre los grupos durante el seguimiento.
En un ensayo clínico aleatorizado, Fritz et al 114 tuvieron como objetivo
investigar si hay un subgrupo de pacientes
con dolor lumbar que se benefician de la mecánica
tracción junto con ejercicio orientado a la extensión. Sesenta y cuatro
pacientes con lumbalgia con síntomas radiculares fueron
asignado para recibir un tratamiento orientado a la extensión
enfoque o un enfoque de tratamiento orientado a la extensión con
tracción mecánica durante un total de 6 semanas. Los resultados
mostraron
una mayor reducción de las creencias sobre discapacidad y evitación del
miedo
para los sujetos del grupo de tracción en el seguimiento de 2 semanas.
Sin embargo, a las 6 semanas, no hubo diferencia estadística. Pero
Los investigadores identificaron 2 variables que pueden ayudar a
identificar
identificar un subgrupo de pacientes que pueden beneficiarse de los
tracción. Aquellos pacientes que experimentaron periférico
de síntomas con movimiento de extensión y tuvo un resultado positivo
La prueba de elevación de la pierna recta cruzada tuvo una mayor
probabilidad de éxito.
impuesto. De estos pacientes, el 84,6% en el grupo de tracción tuvo un
éxito
resultado exitoso en comparación con el 45,5% de los asignados a
el grupo de extensión. Aunque este subgrupo de pacientes con
El dolor lumbar es probablemente pequeño, los autores concluyen que
este
subgrupo se caracteriza por la presencia de ciática, signos de
compresión de la raíz nerviosa, y periférico con ex-
movimientos de tensión o una prueba positiva de elevación de la pierna
recta cruzada.
Beattie et al 19 realizaron un estudio prospectivo, longitudinal
estudio de serie de casos en el que participaron 296 pacientes con
dolor de espalda y evidencia de una enfermedad degenerativa y / o
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disco intervertebral herniado en 1 o más niveles de la zona lumbar
columna vertebral. Cada paciente recibió tracción lumbar en decúbito
prono utilizando el
Sistema de descompresión axial vertebral (VAX-D) durante 8 semanas.
La escala numérica de calificación del dolor y la Dispersión de Roland-
Morris
Cuestionario de capacidad se completaron antes de la intervención, en
al alta, y a los 30 y 180 días después del alta. A
Un total de 250 (84,4%) sujetos completaron el programa de
tratamiento.
tocol, por lo que se realizó un análisis por intención de tratar para
contar para las pérdidas durante el seguimiento. Los investigadores
encontraron que
los pacientes informaron una mejoría significativa del dolor y Roland-
Puntuaciones del cuestionario de discapacidad de Morris después de 16
a 24 visitas
de tracción en decúbito prono al alta y a los 30 y 180 días
después del alta. Cabe señalar que no hubo control
grupo y que hubo grandes variaciones en la magnitud
de cambio en las medidas de resultado utilizadas.
Existe evidencia contradictoria sobre la eficacia de
tracción lumbar termitente para pacientes con baja
dolor de espalda. Existe evidencia preliminar de que un sub-
grupo de pacientes con signos de compresión de la raíz nerviosa a lo
largo
con periférico de los síntomas o un cruce positivo
La elevación de la pierna recta se beneficiará de un tracto lumbar
intermitente.
en decúbito prono. Hay evidencia moderada de que
Los médicos no deben utilizar lumbares intermitentes o estáticos.
tracción para reducir los síntomas en pacientes con enfermedades agudas
o sub-
lumbalgia aguda no radicular o en pacientes con
dolor lumbar.
EDUCACIÓN Y ASESORAMIENTO AL PACIENTE
La educación y el asesoramiento han sido
administrados a pacientes con enfermedades agudas, subagudas,
y lumbalgia crónica. Una encuesta de reconocidos
especialistas clnicos en fisioterapia ortopdica identi-
Afirmó que las estrategias de educación del paciente que consisten en
"Educar
paciente en el programa de tratamiento de atención domiciliaria ”y“
Recomienda
estrategias para prevenir problemas recurrentes ”clasificado como el más
alto
es 2 de una lista de 12 estrategias de intervención. 216 Además,
"Entrenamiento / reeducación del movimiento funcional" se clasificó
como
una "estrategia muy importante" para que los terapeutas la implementen
en
su plan de atención para los pacientes. 216 Para pacientes con espalda
baja
dolor, esto comúnmente implica identificar movimientos que
se asocian con dolor lumbar, como flexión excesiva
ion de la columna lumbar al levantarse de una silla en su lugar
de utilizar la flexión de la cadera para ejecutar el movimiento,
luego brindando indicaciones y educación sobre las opciones de
movimiento
que permitan realizar la actividad con menos, o sin,
síntomas.
La investigación en estrategias de educación y asesoramiento del
paciente ha
centrado en 3 enfoques principales: (1) educación general y ad-
vicio en poblaciones agudas y subagudas; (2) educación conductual
ción, incluida la teoría cognitivo-conductual, la actividad graduada,
y exposición graduada, en una variedad de poblaciones; y (3)
educación de los pacientes sobre la fisiología del dolor.
Las guías de práctica clínica anteriores generalmente recomiendan
recomendar a los médicos que aconsejen a sus pacientes que (1)
permanecer activo, (2) evitar el reposo en cama y (3) reconocer
bordear la historia natural positiva del dolor lumbar agudo.
Por ejemplo, las directrices conjuntas para el “Diagnóstico y
Tratamiento del dolor lumbar ”del American College
de los médicos y el estado de la Sociedad Estadounidense del Dolor,
“Clini-
Los ciudadanos deben proporcionar a los pacientes información basada
en la evidencia.
ción sobre el dolor lumbar con respecto a su curso esperado,
Aconsejar a los pacientes que permanezcan activos y proporcionar
información.
sobre opciones efectivas de cuidado personal (recomendación fuerte,
evidencia de calidad moderada) ". 56
Varios otros sistemáticos
revisiones han demostrado evidencia moderada para asesorar
hacer que los pacientes permanezcan activos, en comparación con el
reposo en cama,
para obtener la mejor oportunidad para la reducción del dolor y
funcional
Mejoras. 77,134,158
En 2007, Liddle et al 198 publicaron una revisión sistemática
ver consejos para el manejo de la espalda baja
dolor. Los principales hallazgos indicaron que la instrucción general
ciones para permanecer activo son suficientes para los pacientes con
dolor lumbar. Educación más involucrada relacionada con la aprobación
Priate el ejercicio y las actividades funcionales para promover la
actividad
el autocuidado es eficaz en pacientes con enfermedades subagudas y
dolor lumbar crónico.
Burton et al 39 completaron un estudio controlado aleatorizado.
ensayo (n = 162) que explora la eficacia de una novela
folleto educativo en comparación con un tradicional
folleto en pacientes con lumbalgia que se atienden en un pri-
entorno de cuidado de María. Información y consejos tradicionales sobre
dolor de espalda se han basado en un modelo biomédico con em-
énfasis en anatomía, biomecánica y patología. La novela
Folleto educativo sin énfasis en la educación en patología.
y procesos patológicos, brindó tranquilidad con respecto a la
probabilidad de recuperación, y promovió actitudes positivas. La
folleto educativo novedoso resultó en un aumento significativo
mejora en las creencias que se mantuvieron al año. Para
pacientes que tenían creencias elevadas de evitación del miedo, hubo
una
mejoría clínicamente importante en el Distrito de Roland-Morris
Cuestionario de capacidad a los 3 meses.
Coudeyre et al 71 demostraron en una gran cantidad de
ensayo controlado dominado que la utilizacin de pam-
La educación en phlet fue eficaz para reducir la persistencia
lumbalgia y aumento de la satisfacción del paciente. Dias de
trabajo perdido, discapacidad según la medición de Quebec Disabil-
Escala de idoneidad, y las creencias de evitación del miedo no difirieron
entre
los grupos que recibieron o no la educación
folleto.
D
V
I
I
I
III
Página 39
abril de 2012 | a39
Albaladejo et al 6 completaron un grupo de 3, agrupado,
ensayo aleatorizado que compara 3 paquetes educativos
edades proporcionadas a 348 pacientes con dolor lumbar,
de los cuales 265 (79,8%) tenían lumbalgia crónica. Todos los pacientes
recibió la atención habitual administrada por médicos de atención
primaria.
Un grupo recibió un folleto y una breve educación sobre salud.
educación centrada en la nutrición. Los otros 2 grupos
Recibió un folleto y una breve educación sobre la gestión activa.
de dolor lumbar. Un tercer grupo también recibió 4 sesiones de
fisioterapia para establecer un programa de ejercicios en casa. En el
Seguimiento de 6 meses, ambos grupos recibieron el tratamiento activo.
La educación para el envejecimiento tuvo una repercusión pequeña pero
estadísticamente significativa.
reducciones en la discapacidad y el dolor, y mejora de la calidad de vida
y puntuaciones de calidad de vida mental. Puntuaciones en la educación
y
grupo de ejercicio en el seguimiento de 6 meses fueron consistentemente
mejor que el grupo de educación sola, pero las diferencias
No somos significativos.
Udermann y sus colegas 295 completaron una prospección
ensayo positivo del efecto de un folleto educativo en
una muestra de pacientes con lumbalgia crónica
(duración media de 10,4 años). Los pacientes recibieron educación
literatura sobre cómo manejar su dolor de espalda y
Completó una prueba de seguimiento de 1 semana sobre contenido y
creencias. A las 9
y 18 meses, hubo reducciones estadísticamente significativas
en el dolor y la frecuencia de episodios de dolor lumbar. Debido a la
diseño del estudio, es imposible concluir que la observada
los efectos fueron el resultado de la intervención; sin embargo, dado el
naturaleza crónica de la población de pacientes, es menos probable que
los resultados se debieron a la historia natural del trastorno.
Educación conductual, también conocida como cognitivo conductual
teoría, abarca muchos aspectos de la educación del paciente y
asesoramiento para pacientes con dolor lumbar, 37 que incluye:
• Ritmo de actividad
• Desvío de atención
• Reestructuración cognitiva
• El establecimiento de metas
• Exposición gradual
• Terapia de mejora de la motivación
• Estrategias de mantenimiento
• Estrategias de resolución de problemas
Varios aspectos de la educación conductual y el asesoramiento
seling se utilizan en la práctica de fisioterapia. 259
Henschke et al, 151 en una revisión Cochrane reciente,
concluyó que hay evidencia de calidad moderada que operante
La terapia y la terapia conductual son más efectivas que la espera.
cuidados habituales o de lista para el alivio del dolor a corto plazo en
pacientes
con dolor lumbar crónico, pero sin un tipo específico de comportamiento
la terapia es superior a otra. De intermedio a largo
término, no hay una diferencia establecida entre el comportamiento
terapia y ejercicio en grupo para el manejo del dolor o
síntomas presivos en pacientes con dolor lumbar crónico.
Godges et al 127 completaron un ensayo controlado específico
analizando el tratamiento de 36 pacientes con
dolor lumbar agudo relacionado con el trabajo con
evadió creencias de evitación del miedo. Todos los sujetos recibieron
estándar
fisioterapia, incluido el fortalecimiento y la exploración ergonómica
ercise, con la mitad de los trabajadores recibiendo adicionalmente
educación y consejería enfatizando lo positivo natural
antecedentes de dolor lumbar y esa actividad ayuda a disminuir
la duración de las quejas. Los resultados demostraron que todos
los trabajadores del grupo de educación volvieron a trabajar en
45 días, en comparación con el grupo de control, en el que un tercio
de los trabajadores no regresó al trabajo a los 45 días. Esto
estudio proporciona más pruebas de la eficacia de la educación
tratamiento y asesoramiento para pacientes con lumbalgia con
creencias elevadas de evitación del miedo.
Otro modelo de educación y asesoramiento para pacientes que ha
presentado en la literatura se basa en la filosofía
de ayudar a un paciente a comprender sus síntomas. En esto
modelo de educación del paciente, hay una distinción entre un
conferencia de anatomía (sobre estructuras espinales) y la neurofísica
Procesos biológicos implicados en la percepción del dolor de espalda.
Moseley et al 221 evaluaron la eficacia de la educación sobre el dolor
contra la anatomía y fisiología tradicionales de la espalda.
educación g. Los sujetos (n = 58) fueron asignados al azar a
grupos de tratamiento y evaluados 15 días después de la intervención. A
seguimiento, el grupo de fisiología del dolor demostró estadísticas
mejoras significativas en la discapacidad, el dolor catastrófico
ización, creencias sobre el dolor, elevación de la pierna estirada e
inclinación hacia adelante
en comparación con los controles. Se demostraron resultados similares
por Moseley 220 en un estudio con un seguimiento más corto
inmediatamente
después de las intervenciones educativas. Cambios en la función física
ción según lo evaluado por la elevación de la pierna estirada y la flexión
hacia adelante
se encontró que estaban altamente correlacionados con cambios en las
creencias sobre el dolor.
Los médicos no deben utilizar la educación del paciente y
estrategias de asesoramiento que, ya sea directa o indirectamente,
aumentar correctamente la amenaza percibida o la asociación de miedo
Atado con dolor lumbar, como educación y asesoramiento.
estrategias que (1) promueven el reposo prolongado en cama o (2)
brindan
explicaciones patoanatómicas en profundidad de los
causa del dolor lumbar del paciente. Educación del paciente y
Las estrategias de asesoramiento para pacientes con lumbalgia deben
enfatizar (1) la promoción de la comprensión del análisis
resistencia mecánica / estructural inherente a la columna vertebral
humana, (2)
la neurociencia que explica la percepción del dolor, (3) el exceso de
todo pronóstico favorable del dolor lumbar, (4) el uso de activos
Estrategias para afrontar el dolor que disminuyen el miedo y la
catástrofe.
(5) la reanudación anticipada de las actividades normales o
profesionales,
II
III
I
II
III
B
Página 40
incluso cuando todavía experimenta dolor, y (6) la importancia de
mejora en los niveles de actividad, no solo alivio del dolor.
EJERCICIO DE RESISTENCIA PROGRESIVO Y FITNESS
OCUPACIONES
Actualmente, la mayoría de las pautas nacionales para pacientes
con dolor lumbar crónico respaldar progresivo
ejercicio aeróbico con niveles moderados a altos de
evidencia. 5,20,46,56,265 También se ha demostrado el ejercicio de alta
intensidad.
se ha demostrado que tiene un efecto positivo en pacientes con
dolor lumbar. 47,68,225,246-248,275,277 Las muestras de estos estudios
incluyó a pacientes con síntomas de larga duración que
estaban confinados principalmente a la región lumbopélvica sin
quejas de dolor generalizado.
Los pacientes con lumbalgia y dolor generalizado relacionado son
se cree que tiene una mayor sensibilidad neuronal a los estímulos
aferentes
uli, incluida la propiocepción y el movimiento. Esta sensibilizante
proceso se ha denominado sensibilización central . 44,229,320 Junto
con factores psicosociales subyacentes, déficits en la aptitud aeróbica
ness, 91,162,274,299,322 y el descondicionamiento de tejidos, esta
sensibilización
Se cree que el proceso afecta el estado funcional de una persona y
percepción del dolor. Se ha planteado la hipótesis de que la aptitud
aeróbica es
un componente importante para reducir el dolor y mejorar /
mantener la función de estos pacientes.
Los hallazgos en pacientes con dolor generalizado comprenden
las quejas han demostrado dolor central alterado
procesamiento, apoyando que estos pacientes deben
manejarse en niveles de entrenamiento de menor intensidad. 228,229
Endur-
Se ha demostrado que el ejercicio físico tiene un efecto positivo
sobre el bienestar global (diferencia de medias estandarizada [DME],
0,44; IC del 95%: 0,13, 0,75), funcionamiento físico (DME, 0,68;
IC del 95%: 0,41, 0,95) y dolor (DME, 0,94; IC del 95%: –0,15,
2.03) asociado con el síndrome de fibromialgia. 40 excesivamente
Los niveles elevados de intensidad del ejercicio pueden ser responsables
de
aumento de las quejas de síntomas debido a aumentos en el sistema
inmunológico
activación con liberación de citocinas proinflamatorias, 208
aumentos atenuados en la vascularización muscular que conducen a una
amplia-
disemina la isquemia muscular, 93 e ineficiencias en el endog-
Mecanismo inhibidor del dolor opioide y adrenérgico. 281
Los médicos deben considerar (1) moderada a alta
ejercicio de intensidad para pacientes con enfermedades crónicas
dolor de espalda sin dolor generalizado, y (2) incor-
poro progresivo, de baja intensidad, submáxima aptitud y
actividades de resistencia en el manejo del dolor y la salud
estrategias de promoción para pacientes con lumbalgia crónica
con dolor generalizado.
DETERIORO RECOMENDADO POR DOLOR DE ESPALDA
BAJA /
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN BASADOS EN FUNCIONES
CON
INTERVENCIONES RECOMENDADAS *
Los pacientes con lumbalgia a menudo presentan más de una
discapacidad.
categoría basada en ment / función, y la deficiencia más relevante
aspectos de la función corporal, la estrategia de intervención primaria y
la (s) categoría (s) asociada (s) de deterioro / función son
se espera que cambie durante el episodio de atención del paciente.
I
I
A
Categoría basada en ICF
(Con asociaciones ICD-10)
Síntomas
Deficiencias de la función corporal
Estrategias de intervención primaria
Dolor lumbar agudo con
Déficits de movilidad
Segmental lumbosacro / so-
disfunción matic
• Espalda, glúteos o muslos agudos
dolor (duración 1 mes o menos)
• Dolor unilateral
• El inicio de los síntomas a menudo está relacionado
a un reciente descuidado / incómodo
movimiento o posición
• Limitaciones del rango de movimiento lumbar
• Segmento torácico inferior y lumbar restringido
movilidad mental
• Lumbalgia y extremidades inferiores relacionadas con la espalda baja
los sntomas se reproducen con provocación
ción de la parte inferior torácica, lumbar o
segmentos sacroilíacos
• Procedimientos de terapia manual (empuje
manipulación y otros no empujones
técnicas de movilización) para disminuir
dolor y mejorar la médula espinal segmentaria o
movimiento lumbopélvico
• Ejercicios terapéuticos para mejorar o
mantener la movilidad espinal
• Educación del paciente que fomente la
que el paciente regrese o realice una actividad
estilo de vida
Dolor lumbar subagudo con
Segmental lumbosacro /
disfunción somática
• Subaguda, unilateral, lumbar,
dolor de glúteos o muslos
• Puede informar sensación de espalda
rigidez
• Síntomas que se reproducen con la columna vertebral de rango final
mociones
• Síntomas reproducidos con provocación
de la parte inferior torácica, lumbar o
• Procedimientos de terapia manual para mejorar
columna vertebral, lumbopélvica y cadera segmentadas
movilidad
• Ejercicios terapéuticos para mejorar o
mantener la movilidad de la columna y la cadera
(continuado)
Página 41
abril de 2012 | a41
Síntomas
Segmental lumbosacro /
disfunción somática
(continuado)
- Rango de movimiento torácico restringido y
movilidad segmentaria asociada
- Rango de movimiento lumbar restringido y
movilidad segmentaria asociada
- Rango lumbopélvico o de cadera restringido de
movimiento y movilidad de accesorios asociados
• Concéntrese en prevenir la espalda baja recurrente
episodios de dolor mediante el uso de (1)
ejercicios terapéuticos que abordan
deficiencias coexistentes de coordinación,
déficits de fuerza y resistencia
citas, y (2) educación que fomente
el paciente para perseguir o mantener un
Estilo de vida activo
Coordinación de movimientos
Deficiencias
• Exacerbación aguda de recurrentes
dolor lumbar que es comúnmente
asociado con referido inferior
• Los síntomas a menudo incluyen
episodios graves de espalda baja y / o
extremidad inferior relacionada con la espalda baja
dolor en los últimos años
• Espalda baja y / o relacionada con la espalda baja
dolor de la extremidad en reposo o producido con inicial
a movimientos espinales de rango medio
dolor en las extremidades reproducido con provocación
de los segmentos lumbares afectados
• Deficiencias en la coordinación del movimiento del
región lumbopélvica con flexión lumbar y
movimientos de extensión
• Reeducación neuromuscular para
promover la estabilidad dinámica (muscular)
para mantener el lumbosacro afectado
estructuras en menos sintomático, medio
posiciones de rango
• Considere el uso de externos temporales
dispositivos para proporcionar restricción pasiva
para mantener el lumbosacro afectado
estructuras en menos sintomático, medio
posiciones de rango
• Capacitación en autocuidado / administración del hogar
perteneciente a (1) posturas y movimientos
que mantienen la estructura espinal involucrada
tures en neutral, aliviando los síntomas
posiciones, y (2) recomendaciones para
perseguir o mantener un estilo de vida activo
Deficiencias
• Lumbalgia subaguda y recurrente
dolor que se asocia comúnmente
con dolor referido en las extremidades inferiores
• Los síntomas a menudo incluyen
episodios graves de espalda baja y / o
extremidad inferior relacionada con la espalda baja
dolor en los últimos años
• Dolor lumbosacro con movimientos de rango medio
que empeoran con los movimientos de rango final o
posiciones
• Lumbalgia y extremidades inferiores relacionadas con la espalda baja
dolor reproducido con la provocación del
segmento (s) lumbar afectado (s)
• Hipermovilidad lumbar con movilidad segmentaria
la evaluación de la idoneidad puede estar presente
• Déficits de movilidad del tórax y / o lumbalgia
regiones pélvicas / de la cadera
• Disminución del músculo del tronco o de la región pélvica
fuerza y resistencia
• Deficiencias en la coordinación del movimiento mientras
realizar cuidados personales / gestión del hogar
ocupaciones
• Reeducación neuromuscular para proporcionar
estabilidad dinámica (muscular) para mantener
mantener las estructuras lumbosacras involucradas
en una posición menos sintomática, de rango medio
ciones funcionales relacionadas con el autocuidado
ocupaciones
• Procedimientos de terapia manual y terapia
ejercicios peuticos para abordar identificados
columna torácica, costillas, lumbopélvica o cadera
déficits de movilidad
• Ejercicios terapéuticos para abordar el tronco
y fuerza muscular de la región pélvica y
déficits de resistencia
• Capacitación en autocuidado / administración del hogar
en el mantenimiento de las estructuras involucradas
en rango medio, menos productores de síntomas
posiciones
• Iniciar la reintegración comunitaria / laboral
entrenamiento en estrategias de manejo del dolor
mientras regresa a la comunidad / trabajo
ocupaciones
(continuado)
Página 42
Síntomas
Dolor lumbar crónico con
Deficiencias
• Dolor lumbar crónico y recurrente
y asociado (referido) inferior
Presencia de 1 o más de los siguientes:
dolor en las extremidades que empeora con el sostenido
movimientos o posiciones finales
• Hipermovilidad lumbar con movimiento segmentario
evaluación
• Déficits de movilidad del tórax y lumbopel-
regiones vic / hip
• Disminución del músculo del tronco o de la región pélvica
fuerza y resistencia
• Deficiencias en la coordinación del movimiento mientras
realizar actividades recreativas comunitarias / laborales
actividades profesionales u ocupacionales
• Reeducación neuromuscular para proporcionar
estabilidad dinámica (muscular) para mantener
mantener las estructuras lumbosacras involucradas
en una posición menos sintomática, de rango medio
ciones durante el hogar, ocupacional,
o actividades recreativas
• Procedimientos de terapia manual y terapia
ejercicios peuticos para abordar identificados
columna torácica, costillas, lumbopélvica o cadera
déficits de movilidad
• Ejercicios terapéuticos (de fortalecimiento) para
Abordar el músculo del tronco y la región pélvica.
déficits de fuerza y resistencia
• Capacitación para la reintegración laboral / comunitaria
en estrategias de manejo del dolor mientras
regresar a las actividades de la comunidad / trabajo
Relacionado (referido) Inferior
Dolor en las extremidades
Síndrome de espalda plana
Lumbago por desplazamiento
de disco intervertebral
• Dolor lumbar agudo que es
principalmente asociado con referido
dolor de glúteos, muslos o piernas
• Los síntomas a menudo empeoran
con actividades de flexión y sentado
• Dolor lumbar y en las extremidades inferiores que puede
ser centralizado y disminuido con específicos
posturas y / o movimientos repetidos
• Lordosis lumbar reducida
• Movilidad limitada de la extensión lumbar
• Puede haber un desplazamiento lateral del tronco
• Hallazgos clínicos compatibles con subagudos o
dolor lumbar crónico con coordinación del movimiento
criterios de clasificación de las alteraciones de la alimentación
• Ejercicios terapéuticos, terapia manual,
o procedimientos de tracción que promueven
centralización y mejora lumbar
movilidad de extensión
• Educación del paciente en posiciones que
promover la centralización
• Progreso de intervenciones consistentes
con la espalda baja subaguda o crónica
Dolor con la coordinación del movimiento
Estrategias de intervención para las deficiencias
Dolor irradiante
• Dolor lumbar agudo con asociación
irradiado radiante (banda estrecha de
lancinante) dolor en el afectado
extremidad baja
• Parestesias de las extremidades inferiores,
entumecimiento y debilidad pueden
ser informado
• Síntomas radiculares de las extremidades inferiores que
están presentes en reposo o producidos con inicial a
movilidad espinal de rango medio , tensión en las extremidades
inferiores
pruebas / levantamiento de la pierna estirada y / o pruebas de caída
• Los signos de afectación de la raíz nerviosa pueden ser
regalo
Es común que los síntomas y el deterioro
mentos de la función corporal en pacientes que tienen
dolor lumbar agudo con dolor que irradia también
estar presente en pacientes con lumbalgia aguda
dolor con la extremidad inferior relacionada (referida)
dolor
• Educación del paciente en posiciones que
reducir la tensión o la compresión a la
raíz (s) nerviosa o nervios afectados
• Tracción manual o mecánica
• Terapia manual para movilizar la articulación
ciones y tejidos blandos adyacentes a la
Raíz (s) nerviosa involucrada o nervios que
exhiben déficits de movilidad
• Ejercicios de movilidad nerviosa en el dolor.
rangos libres que no producen síntomas para
mejorar la movilidad de central (dural)
y elementos neuronales periféricos
Dolor irradiante
• Subaguda, recurrente, espalda media
y / o lumbalgia con asociación
irradiado dolor que irradia en el afectado
extremidad baja
ser informado
• Radiación de espalda media, espalda baja y espalda
dolor o parestesia que se reproducen
con rango medio y empeoran con rango final :
1. Prueba de tensión de miembros inferiores / pierna estirada
levantando pruebas, y / o ...
2. Pruebas de asentamiento
• Puede tener fuerza sensorial en las extremidades inferiores,
o déficits reflejos asociados con el afectado
nervio (s)
• Terapia manual para movilizar la articulación
ciones y tejidos blandos adyacentes a la
Raíz (s) nerviosa involucrada o nervios que
exhiben déficits de movilidad
• Tracción manual o mecánica
• Ejercicios de contracción y movilidad nerviosa en
los rangos medios a finales para mejorar el
movilidad de central (dural) y periferia
elementos neuronales erales
(continuado)
Página 43
abril de 2012 | a43
Síntomas
Dolor irradiante
• Crónico, recurrente, medio y / o
dolor lumbar asociado
irradiando dolor en el afectado
extremidad baja
ser informado
• Dolor en la espalda media, lumbar o en las extremidades inferiores
o parestesias que se reproducen con
Pruebas sostenidas de tensión de extremidades inferiores de rango final.
y / o pruebas de asentamiento
• Los signos de afectación de la raíz nerviosa pueden ser
regalo
• Terapia manual y terapéutica
ejercicios para abordar toracolumbar y
déficit de movilidad nerviosa del cuarto inferior
• Educación del paciente sobre el manejo del dolor
estrategias
Espalda baja aguda o subaguda
Dolor con cognitivo relacionado
o tendencias afectivas
Dolor lumbar
Trastorno del sistema nervioso central
sistema, especificado como central
sensibilidad del sistema nervioso
al dolor
• Lumbalgia aguda o subaguda y /
o extremidades inferiores relacionadas con la espalda baja
dolor
Uno o más de los siguientes:
• Dos respuestas positivas a la Atención Primaria
Pantalla de evaluación de trastornos mentales y
afecto consistente con un individuo que es
Deprimido
• Puntajes altos en las creencias para evitar el miedo
Cuestionario y procesos conductuales
coherente con un individuo que tiene excesiva
ansiedad o miedo
• Puntajes altos en la catastrofización del dolor
Escala y proceso cognitivo consistente con
rumiación, pesimismo o impotencia
• Educación y asesoramiento al paciente para
Dirección de clasificación específica exhibida
por el paciente (es decir, depresión, miedo-
evitación, catastrofismo del dolor)
Dolor generalizado relacionado
Dolor lumbar
Trastorno del sistema nervioso central
sistema
Dolor somatomorfo persistente
trastorno
• Espalda baja y / o espalda baja–
dolor relacionado con las extremidades inferiores con
duración de los síntomas durante más de
3 meses
• Dolor generalizado no consistente
con otros basados en la discapacidad
criterios de clasificación presentados en
estas pautas clínicas
Uno o más de los siguientes:
• Dos respuestas positivas a la Atención Primaria
Pantalla de evaluación de trastornos mentales y
afecto consistente con un individuo que es
Deprimido
• Puntajes altos en las creencias para evitar el miedo
Cuestionario y procesos conductuales
coherente con un individuo que tiene excesiva
ansiedad y miedo
• Puntajes altos en la catastrofización del dolor
Escala y proceso cognitivo consistente con
rumiación, pesimismo o impotencia
• Educación y asesoramiento al paciente para
Dirección de clasificación específica exhibida
por el paciente (es decir, depresión, miedo-
evitación, catastrofismo del dolor)
• Baja intensidad, prolongada (aeróbica)
actividades de ejercicio
* Recomendación de criterios de clasificación basados en evidencia
moderada.
Página 44
Resumen de recomendaciones
FACTORES DE RIESGO
La literatura actual no respalda una causa definitiva de la epidermis
inicial.
sodes de dolor lumbar. Los factores de riesgo son multifactoriales,
poblacionales
específico, y sólo débilmente asociado con el desarrollo de bajos
dolor de espalda.
CURSO CLÍNICO
El curso clínico del dolor lumbar se puede describir como agudo, sub-
agudo, recurrente o crónico. Dada la alta prevalencia de recurrentes
y el dolor lumbar crónico y los costos asociados, los médicos deben
dar alta prioridad a las intervenciones que previenen (1) las recurrencias
y
(2) la transición al dolor lumbar crónico.
DIAGNÓSTICO / CLASIFICACIÓN
Lumbalgia, sin síntomas ni signos de problemas médicos o graves
condiciones psicológicas, asociadas con hallazgos clínicos de (1)
deterioro de la movilidad en las regiones torácica, lumbar o sacroilíaca,
(2) dolor referido o irradiado a una extremidad inferior, y (3) general-
izado, es útil para clasificar a un paciente con dolor lumbar en
la siguiente Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y
Categorías de problemas de salud relacionados (ICD): lumbalgia,
lumbago,
disfunción lumbosacra segmentaria / somática, distensión lumbar,
inestabilidades finales, síndrome de espalda plana, lumbago por
desplazamiento
de disco intervertebral, lumbago con ciática y el asociado
Clasificación internacional de funcionamiento, discapacidad y salud
(ICF) categoría de lumbalgia basada en el deterioro (b28013 Dolor en
b28018 Dolor en parte del cuerpo, especificado como dolor en la nalga,
ingle,
y muslo) y las siguientes, las correspondientes deficiencias del cuerpo
función:
• Dolor lumbar agudo o subagudo con déficit de movilidad (b7101 Mo-
bilidad de varias articulaciones)
• Dolor lumbar agudo, subagudo o crónico con combinación de
movimiento
deficiencias de ordenación (b7601 Control de complejos voluntarios
movimientos)
• Dolor lumbar agudo con dolor relacionado (referido) en las
extremidades inferiores
(b28015 Dolor en miembro inferior)
• Dolor lumbar agudo, subagudo o crónico con dolor irradiado
(b2804 Dolor irradiado en un segmento o región)
• Dolor lumbar agudo o subagudo con problemas cognitivos o afectivos
relacionados.
tendencias (b2703 Sensibilidad a un estímulo nocivo, b1522 Rango
de la emoción, b1608 Funciones del pensamiento, especificadas como la
tendencia
elaborar síntomas físicos por razones cognitivas / ideacionales,
b1528 Funciones emocionales, especificadas como la tendencia a
elaborar
síntomas físicos por razones emocionales / afectivas)
• Dolor lumbar crónico con dolor generalizado relacionado (b2800 Gen-
dolor generalizado, b1520 Adecuación de la emoción, b1602 Contenido
de pensamiento)
El diagnóstico ICD de disfunción somática / segmentaria lumbosacra
y el diagnóstico de ICF asociado de dolor lumbar agudo con
movilidad
Los déficits de salud se realizan con un nivel razonable de certeza
cuando el
El paciente presenta los siguientes hallazgos clínicos:
• Dolor agudo de espalda, glúteos o muslos (duración de 1 mes o menos)
• Rango de movimiento lumbar restringido y movilidad segmentaria
• Síntomas de las extremidades inferiores relacionados con la espalda
baja y la espalda baja
inducida con provocación de la parte inferior torácica, lumbar o
El diagnóstico ICD de disfunción somática / segmentaria lumbosacra
y el diagnóstico asociado de ICF de lumbalgia subaguda con
Los déficits de movilidad se producen con un nivel razonable de
certeza cuando
el paciente presenta los siguientes hallazgos clínicos:
• Dolor unilateral, subagudo de espalda, glúteos o muslos
• Los síntomas se reproducen con movimientos espinales de rango final
y
provocación del torácico inferior, lumbar o sacroilíaco afectado
segmentos
• Presencia de cintura torácica, lumbar, pélvica o cadera activa, segmen-
déficit de movilidad tal o accesorio
El diagnóstico de ICD de inestabilidades espinales y el diagnóstico de
ICF asociado
nariz de dolor lumbar agudo con deterioro de la coordinación del
movimiento
Los comentarios se realizan con un nivel razonable de certeza cuando el
paciente
presenta los siguientes hallazgos clínicos:
• exacerbación aguda del dolor lumbar recurrente y asociado (re
ferred) dolor en las extremidades inferiores
• Síntomas producidos con movimientos espinales de rango inicial a
medio
y provocación de los segmentos lumbares afectados
• Deficiencias en la coordinación del movimiento de la región
lumbopélvica
con movimientos de flexión y extensión de la espalda baja
El diagnóstico de ICD de inestabilidades espinales y la ICF asociada
diagnóstico de lumbalgia subaguda con coordinación de movimientos
Los deterioros se realizan con un nivel razonable de certeza cuando el
• Exacerbación subaguda del dolor lumbar recurrente y asociado
(referido) dolor en las extremidades inferiores
• Síntomas producidos con movimientos de rango medio que empeoran
con
movimientos o posiciones de rango final y provocación de los
involucrados
segmento (s) lumbar
• Puede haber hipermovilidad segmentaria lumbar
• Los déficits de movilidad del tórax y las regiones pélvica / cadera
pueden ser
regalo
• Disminución de la fuerza y la resistencia de los músculos del tronco o
de la región pélvica
• Deficiencias en la coordinación del movimiento mientras se realiza el
autocuidado /
actividades de gestión del hogar
El diagnóstico de ICD de inestabilidades espinales y el diagnóstico de
ICF asociado
B
mi
B
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abril de 2012 | a45
nariz de dolor lumbar crónico con deterioro de la coordinación del
movimiento
Los comentarios se realizan con un nivel razonable de certeza cuando el
paciente
presenta los siguientes hallazgos clínicos:
• Dolor lumbar crónico, recurrente y asociado (referido) inferior
- Dolor lumbar y / o lumbar relacionado con las extremidades inferiores
que
empeora con movimientos o posiciones sostenidos al final del rango
- Hipermovilidad lumbar con evaluación del movimiento segmentario
- Déficits de movilidad del tórax y las regiones lumbopélvica / cadera
- Disminución de la fuerza de los músculos del tronco o de la región
pélvica y
resistencia
- Deficiencias en la coordinación del movimiento al realizar
nidad / actividades recreativas u ocupacionales relacionadas con el
trabajo
El diagnóstico de ICD de síndrome de espalda plana o lumbago debido
a desplazamiento
ment del disco intervertebral , y el diagnóstico de ICF asociado de
aguda
dolor de espalda baja con relacionado (denominado) dolor en
extremidades inferiores están hechos
con un nivel razonable de certeza cuando el paciente se presenta con
los siguientes hallazgos clínicos:
• Dolor lumbar, comúnmente asociado con la derivación de glúteos,
muslos,
o dolor en la pierna, que empeora con las actividades de flexión y
sentado
• Dolor lumbar y de las extremidades inferiores que se puede centralizar
y
disminuido con el posicionamiento, procedimientos manuales y / o
repetidos
movimientos
• Desplazamiento lateral del tronco, lordosis lumbar reducida, extensión
lumbar limitada
movilidad sion, y hallazgos clnicos asociados con el subagudo o
dolor lumbar crónico con alteraciones de la coordinación del
movimiento
categoría están comúnmente presentes
El diagnóstico de ICD de lumbago con ciática y la ICF asociada
El diagnóstico de dolor lumbar agudo con dolor irradiado se realiza
con
un nivel razonable de certeza cuando el paciente presenta los siguientes
reduciendo los hallazgos clínicos:
• Dolor lumbar agudo con dolor asociado irradiado en la zona afectada.
extremidad baja
• Puede haber parestesias, entumecimiento y debilidad de las
extremidades inferiores.
informó
• Los síntomas se reproducen o agravan con un rango inicial a medio.
movilidad espinal, tensión de las extremidades inferiores / elevación de
la pierna estirada y / o
pruebas de depresión
• Signos de afectación de la raíz nerviosa (sensorial, de fuerza o de
reflejo
cits) puede estar presente
Es común para los síntomas y alteraciones de la función corporal.
en pacientes que tienen dolor lumbar agudo con dolor irradiado
también
estar presente en pacientes que tienen dolor lumbar agudo con
relacionados
(referido) dolor en las extremidades inferiores .
diagnóstico de dolor de espalda subaguda con la radiación de dolor
se hacen
• Dolor lumbar y / o lumbar subagudo, recurrente con asociación
ed que irradia dolor y posibles déficits sensoriales, de fuerza o reflejos
en la extremidad inferior afectada
• Los síntomas se reproducen o agravan con el rango medio y
empeorar con la tensión de las extremidades inferiores en el rango final
/ elevación de la pierna estirada y /
o pruebas de caída
diagnóstico de dolor crónico de espalda con la radiación de dolor se
hacen
• Dolor crónico, recurrente en la parte media de la espalda y / o en la
parte baja de la espalda con
dolor que irradia y posibles déficits sensoriales, de fuerza o reflejos en
la extremidad inferior afectada
• Los síntomas se reproducen o agravan con un rango final sostenido
pruebas de tensión de las extremidades inferiores / elevación de la pierna
estirada y / o caída
El diagnóstico de ICD de dolor lumbar / distensión lumbar / lumbago y
el
diagnóstico de ICF asociado de dolor lumbar agudo o subagudo con
las tendencias cognitivas o afectivas relacionadas se hacen con un
razonamiento
nivel de certeza capaz cuando el paciente presenta lo siguiente
hallazgos clínicos:
• Lumbalgia aguda o subaguda y / o extremidades inferiores
relacionadas con la espalda baja
dolor
- Dos respuestas positivas a la Evaluación de atención primaria de salud
mental.
Trastornos de los síntomas depresivos
- Puntajes altos en el Cuestionario de creencias para evitar el miedo y
comportamiento consistente con un individuo que tiene ansiedad
excesiva
o miedo
- Puntajes altos en la Escala de Catastrofización del Dolor y cognitiva
procesos consistentes con individuos con alta indefensión,
rumiación o pesimismo sobre el dolor lumbar
El diagnóstico de ICD de dolor lumbar / distensión lumbar / lumbago y
el
diagnóstico de ICF asociado de dolor lumbar crónico con género
relacionado
dolor generalizado se producen con un nivel razonable de certeza
cuando el
• Dolor lumbar y / o lumbar relacionado con las extremidades inferiores
con
duración de los síntomas durante más de 3 meses
• Dolor generalizado que no es coherente con otros trastornos basados en
la discapacidad.
Criterios de clasificación presentados en estas guías clínicas.
• Presencia de depresión, creencias de evitación del miedo y / o dolor
catastrofista
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los médicos deben considerar las clasificaciones de diagnóstico
asociadas
con afecciones médicas graves o factores psicosociales e iniciativas
una derivación al médico apropiado cuando (1) el
Los hallazgos clínicos del paciente sugieren un problema médico o
patología psicológica, (2) las limitaciones de actividad informadas o
Las deficiencias de la función y la estructura del cuerpo no son
consistentes con
los presentados en la sección de diagnóstico / clasificación de estos
directrices, o (3) los síntomas del paciente no se resuelven con
intervenciones destinadas a la normalización de las deficiencias del
paciente
de la función corporal.
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EXAMEN - MEDIDAS DE RESULTADO
Los médicos deben utilizar cuestionarios de autoinforme validados,
como
el índice de discapacidad de Oswestry y la pregunta de discapacidad de
Roland-Morris
tionnaire. Estas herramientas son útiles para identificar la línea de base
de un paciente.
estado relativo al dolor, la función y la discapacidad y para el
seguimiento de un
cambio en el estado de un paciente durante el curso del tratamiento.
EXAMEN - LIMITACIÓN DE ACTIVIDAD Y PARTICIPA-
MEDIDAS DE RESTRICCIÓN DE CIONES
Los médicos deben evaluar de forma rutinaria la limitación de la
actividad y la participación
restricción a través de medidas validadas basadas en el desempeño.
Cambios
en el nivel de limitación de actividad y restricción de participación del
paciente
debe ser monitoreado con estas mismas medidas durante el transcurso de
tratamiento.
INTERVENCIONES - TERAPIA MANUAL
Los médicos deben considerar la posibilidad de utilizar procedimientos
de manipulación de empuje para
reducir el dolor y la discapacidad en pacientes con déficit de movilidad y
agudos
dolor lumbar o relacionado con la espalda en las nalgas o en los muslos.
Empuje manipulador
y los procedimientos de movilización sin empuje también se pueden
utilizar para mejorar
la movilidad de la columna y la cadera y reduce el dolor y la
discapacidad en pacientes con
lumbalgia subaguda y crónica y extremidades inferiores relacionadas
con la espalda
dolor.
INTERVENCIONES - COORDINACIÓN DE MALETAS,
EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO Y RESISTENCIA
Los médicos deben considerar utilizar la coordinación del tronco, el
fortalecimiento,
y ejercicios de resistencia para reducir el dolor lumbar y la discapacidad
en el
pacientes con dolor lumbar subagudo y crónico con coordinación de
movimiento
alteraciones de la alimentación y en pacientes post-microdiscectomía
lumbar.
INTERVENCIONES - CENTRALIZACIÓN Y DIRECCIONALES
EJERCICIOS Y PROCEDIMIENTOS DE PREFERENCIA
Los médicos deben considerar la posibilidad de utilizar movimientos
repetidos, ejercicios,
o procedimientos para promover la centralizacin para reducir los
sntomas en el
pacientes con dolor lumbar agudo con extremidades inferiores
relacionadas (referidas)
dolor. Los médicos deben considerar el uso de ejercicios repetidos en un
dirección específica determinada por la respuesta al tratamiento para
mejorar la movilidad
y reducir los síntomas en pacientes con enfermedades agudas, subagudas
o crónicas
lumbalgia con déficit de movilidad.
INTERVENCIONES - EJERCICIOS DE FLEXIÓN
Los médicos pueden considerar ejercicios de flexión, combinados con
otras
intervenciones tales como terapia manual, ejercicios de fortalecimiento,
procedimientos de movilización y marcha progresiva para reducir el
dolor
y discapacidad en pacientes mayores con lumbalgia crónica con
radiación
dolor agudo.
INTERVENCIONES - NERVIO DEL CUARTO INFERIOR
PROCEDIMIENTOS DE MOVILIZACIÓN
Los médicos deben considerar la posibilidad de utilizar la movilización
del nervio del cuarto inferior
procedimientos para reducir el dolor y la discapacidad en pacientes con
enfermedades subagudas
y lumbalgia crónica y dolor irradiado.
INTERVENCIONES - TRACCIÓN
Existe evidencia contradictoria sobre la eficacia de los tratamientos
lumbares intermitentes.
tracción para pacientes con lumbalgia. Hay evidencia preliminar
Dencia que un subgrupo de pacientes con signos de compresión de la
raíz nerviosa
sión junto con la periferización de los síntomas o un cruce positivo
La elevación de la pierna recta se beneficiará de la tracción lumbar
intermitente en el
posición prona. Existe evidencia moderada de que los médicos no deben
utilizar tracción lumbar intermitente o estática para reducir los síntomas
en pacientes con dolor lumbar agudo o subagudo, no radicular o en
pacientes con lumbalgia crónica.
INTERVENCIONES - EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y
ASESORAMIENTO
Los médicos no deben utilizar estrategias de educación y asesoramiento
del paciente.
gies que aumentan directa o indirectamente la amenaza percibida
o miedo asociado con el dolor lumbar, como la educación y el
asesoramiento
estrategias de selección que (1) promueven el reposo prolongado en
cama o (2) brindan
explicaciones patoanatómicas en profundidad de la causa específica de
la
dolor lumbar del paciente. Estrategias de educación y asesoramiento
para pacientes
para pacientes con lumbalgia debe enfatizar (1) la promoción
de la comprensión de la fuerza anatómica / estructural inherente
en la columna vertebral humana, (2) la neurociencia que explica la
percepción del dolor
(3) el pronóstico favorable general del dolor lumbar, (4) el uso
de estrategias activas de afrontamiento del dolor que disminuyen el
miedo y la catástrofe.
(5) la reanudación anticipada de las actividades normales o
profesionales, incluso
cuando todavía experimenta dolor, y (6) la importancia de mejorar
en los niveles de actividad, no solo en el alivio del dolor.
INTERVENCIONES - EJERCICIO DE RESISTENCIA
PROGRESIVO
Y ACTIVIDADES DE FITNESS
Los médicos deben considerar (1) ejercicio de intensidad moderada a
alta
para pacientes con dolor lumbar crónico sin dolor generalizado, y
(2) incorporando fitness progresivo, de baja intensidad, submáximo y
actividades de resistencia en el manejo del dolor y la promoción de la
salud
estrategias para pacientes con lumbalgia crónica con dolor generalizado.
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AUTORES
Anthony Delitto , PT, PhD
Profesor y Catedrático
Escuela de Salud y Rehabilitación
Ciencias
Universidad de Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania
delitto@pitt.edu
Steven Z. George , PT, PhD
profesor adjunto
Subdirector de Departamento
Departamento de Fisioterapia
Centro de Investigación del Dolor y
Salud conductual
Universidad de Florida
Gainesville, Florida
szgeorge@phhp.ufl.edu
Linda Van Dillen , PT, PhD
Profesor Asociado en Física
Terapia y Cirugía Ortopédica
Director Asociado de Musculoesquelético
Investigar
Programa de Fisioterapia
escuela de Medicina
Universidad de Washington
San Luis, Misuri
vandillenl@wustl.edu
Julie M. Whitman , PT, DSc
Beca de Terapia Física Manual
Director
Director del DPT de transición
Evidencia en movimiento
Louisville, Kentucky
julie@eimpt.com
Gwendolyn A. Sowa , MD, PhD
Profesor asistente
Departamento de Medicina Física y
Rehabilitación
Codirector, Laboratorio Ferguson
para Ortopedia y Columna Vertebral
Investigar
Departamento de Ortopedia
Universidad de Pittsburgh
Pittsburgh, PA
Paul Shekelle , MD, PhD
Director
Basado en evidencia del sur de California
Centro de práctica
Corporación RAND
Santa monica, california
shekelle@rand.org
Thomas R. Denninger , DPT
Terapia Proaxis
Greenville, Carolina del Sur
tom.denninger@proaxistherapy.com
Joseph J. Godges , DPT, MA
Pautas de práctica de la ICF
Coordinador
Sección ortopédica, APTA, Inc
La Crosse, Wisconsin
icf@orthopt.org
REVISORES
J. Haxby Abbott , MScPT, PhD
Universidad de otago
Escuela de Medicina de Dunedin
Dunedin, Nueva Zelanda
haxby.abbott@otago.ac.nz
Roy D. Altman , médico
Profesor de medicina
División de Reumatología y
Inmunología
Escuela de Medicina David Geffen en
UCLA
Los Ángeles, California
journalnals@royaltman.com
Matthew Briggs , DPT
Coordinador de Fisioterapia Deportiva
Residencia
La Universidad Estatal de Ohio
Columbus, Ohio
matt.briggs@osumc.edu
David Butler , PT, GDAMT, M SPP SC
Director
Instituto Neuro Ortopédico
Profesor titular
División de Ciencias de la Salud
Universidad de Australia del Sur
Adelaida, Australia
david@noigroup.com
Joseph P. Farrell , DPT, M App Sci
Facultad Clínica Senior
Beca PT en ortopedia avanzada
Terapia manual
Kaiser Permanente
Hayward, California
jfarrell235@gmail.com
Amanda Ferland , DPT
Director de la clínica
Fisioterapia MVP
Federal Way, Washington
aferland@mvppt.com
Helene Fearon , PT
Consultoría de Fearon & Levine
Phoenix, Arizona
helenefearon@fearonlevine.com
Julie M. Fritz , PT, PhD
profesor adjunto
Universidad de Utah
Investigación de resultados clínicos
Científico
Intermountain Healthcare
Salt Lake City, Utah
julie.fritz@hsc.utah.edu
Joy MacDermid , PT, PhD
profesor adjunto
Escuela de Ciencias de la Rehabilitación
Universidad McMaster
Hamilton, Ontario, Canadá
macderj@mcmaster.ca
James W. Matheson , DPT
Medicina deportiva Larsen y
Terapia física
Hudson, Wisconsin
jw@eipconsulting.com
Philip McClure , PT, PhD
Profesor
Departamento de Fisioterapia
Universidad de Arcadia
Glenside, Pensilvania
mcclure@arcadia.edu
Stuart M. McGill , Doctorado
Profesor
Departamento de Kinesiología
Director, Biomecánica de la columna vertebral
Laboratorio
Universidad de Waterloo
Waterloo, Ontario, Canadá
mcgill@uwaterloo.ca
Leslie Torburn , DPT
Director y Consultor
Silhouette Consulting, Inc.
San Carlos, California
torburn@yahoo.com
Mark Werneke , PT, MS
Rehabilitación de la columna vertebral
Centro médico CentraState
Freehold, Nueva Jersey
mwerneke@centrastate.com
AFILIACIONES Y CONTACTOS
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abril de 2012 | 381
PERSPECTIVAS JOSPT PARA PACIENTES
Dolor lumbar
¿Cómo trata su fisioterapeuta el dolor lumbar?
El dolor lumbar es tan común que 8 de cada 10 personas experimentan
verlo en algún momento de sus vidas. Aunque el dolor en
su espalda puede ser severo, la mayoría de los dolores lumbares no se
deben a
un serio problema. Por lo general, el dolor de espalda se siente en la
parte inferior.
espalda y glúteos. A veces, los nervios se irritan y causan
dolor en las piernas y entumecimiento y hormigueo en los dedos de los
pies. Hay muchos
factores de riesgo que aumentan las posibilidades de padecer dolor
lumbar.
Los riesgos comunes resultan de factores del estilo de vida, como
sentarse
demasiado, estar en malas condiciones físicas, y agacharse y
levantar incorrectamente. El estrés y la falta de sueño pueden hacer que
el dolor
peor. A medida que envejecemos, a menudo sentimos más dolor de
espalda debido a
músculos debilitados y rigidez de las articulaciones. Nueva práctica
clínica
Las directrices para el tratamiento del dolor lumbar se publicaron en
la edición de abril de 2012 de JOSPT . Las pautas describen formas de
tratar el dolor de espalda según la mejor evidencia de investigación.
NUEVAS PERSPECTIVAS
El tratamiento temprano parece ser clave para disminuir su dolor
y volver a la actividad completa. Tratamientos que enfocan
hacer ejercicio y mantenerse activo limitar la cantidad de tiempo
su dolor de espalda dura y reduce la posibilidad de que
volver a ocurrir. Un fisioterapeuta adaptará el tratamiento a su
problema específico, basado en un examen minucioso y
las causas probables de su dolor lumbar.
Para las personas con dolor lumbar, la buena noticia es que
su espalda probablemente se sentirá mejor, aunque el dolor
puede ser grave. Mantenerse activo es importante y acostarse
Se debe evitar el descanso. Si le preocupa que su
Es posible que el dolor no disminuya, su fisioterapeuta puede enseñarle
sus formas de ayudarlo a moverse mejor y recuperarse más rápido.
Según su examen, el mejor tratamiento para casos agudos
El dolor lumbar puede ser terapia manual (movilización /
manipulación) o ejercicios que restauran el movimiento y
disminuir el dolor en la pierna que está relacionado con la espalda baja
dolor. Ejercicios que mejoran la coordinación, la fuerza,
y la resistencia se añaden mejor al tratamiento una vez que
el dolor disminuye. Sin embargo, si su dolor se vuelve crónico,
ejercicios de intensidad moderada a alta y progresivos
Los ejercicios que se centran en la aptitud y la resistencia son
útil en el manejo del dolor. Su fisioterapeuta puede
ayudar a personalizar un programa de ejercicios para usted. Para más
información sobre el tratamiento del dolor lumbar, contacto
su fisioterapeuta especializado en musculoesquelético
trastornos.
Para este y más temas, visite JOSPT Perspectives para
Pacientes en línea en www.jospt.org .
Estas perspectivas de JOSPT para pacientes se basan en
un artículo de Delitto A et al, titulado “Clinical Practice
Directrices vinculadas a la Clasificación Internacional de
Funcionamiento, discapacidad y salud del ortopédico
Sección de la Asociación Estadounidense de Terapia Física
( J Orthop Sports Phys Ther 2012; 42 (4): A1-A57.
doi: 10.2519 / jospt.2012.0301).
Este artículo de Perspectives fue escrito por un equipo de
JOSPT ‘s consejo editorial y el personal, con Deydre S. Teyhen,
PT, PhD, Editor y Jeanne Robertson, Illustrator.
CONSEJO PRACTICO
PERSPECTIVAS JOSPT PARA PACIENTES es un servicio público
de la Revista de Ortopedia y Deportes
Fisioterapia . La información y recomendaciones contenidas aquí son un
resumen de las referencias
artículo de investigación y no sustituyen la búsqueda de atención médica
adecuada para diagnosticar y tratar esta afección.
Para obtener más información sobre el manejo de esta afección,
comuníquese con su fisioterapeuta o su médico.
proveedor especializado en trastornos musculoesqueléticos. Las
perspectivas de JOSPT para pacientes se pueden fotocopiar
no comercialmente por fisioterapeutas y otros proveedores de atención
médica para compartir con los pacientes. Publicado
por la Sección de Ortopedia y la Sección de Terapia Física Deportiva de
la Terapia Física Estadounidense
Asociación (APTA) y una revista reconocida de organizaciones
profesionales en varios países, JOSPT se esfuerza
para ofrecer investigación de alta calidad, material clínico de aplicación
inmediata e información complementaria útil
sobre rehabilitación, salud y bienestar musculoesquelético y deportivo.
Copyright © 2012
J Orthop Sports Phys Ther 2012; 42 (4): 381. doi: 10.2519 /
jospt.2012.0503
TRATAMIENTOS PARA EL DOLOR DE ESPALDA. La evidencia
sugiere que el tratamiento temprano para el dolor lumbar es útil para
disminuir la
posibilidad de que su dolor se vuelva crónico. No todos los dolores
lumbares deben tratarse de la misma manera. Tu fisioterapeuta
puede ayudar a determinar si responderá mejor a la manipulación (parte
superior de la ilustración anterior) o ejercicios para mejorar la movilidad
y / o fortalecer los músculos de la espalda. Después de una evaluación
exhaustiva, su fisioterapeuta puede ayudar a determinar qué
el tratamiento es mejor para usted.
Si su dolor lumbar comenzó recientemente
y tu dolor esta en lo pequeño de tu
espalda o en tus nalgas
Si su dolor lumbar
también tiene dolor
la parte de atrás de tu pierna
Si se considera su dolor lumbar
"Subagudo" o "crónico"
Texto original
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