Universidad Autónoma de Tlaxcala

Facultad de Trabajo social, sociología y psicología

Licenciatura en psicología

Carta de consentimiento informado

18 de octubre de 2021

Estudiante: Paredes Paredes Víctor Daniel con matrícula: 20192960

"Carta de consentimiento informado que se realiza con base en la norma oficial

mexicana NOM-004-SSA3-2012 relativa al expediente clínico". 

La presente carta será utilizada para validar el consentimiento y aprobación de las prácticas de
evaluación psicológicas aplicadas a la voluntaria Ilen Stefania Flores Copalcua para fines de la
actividad parcial de la materia de Evaluación institucional de la salud mental impartida por la
maestra Hilda Cabrera Palafox. Los datos obtenidos de las 4 entrevistas (de 40 minutos
aproximadamente cada una) posteriores a la firma de esta carta serán utilizados para fines
académicos obviando los datos personales (teléfono, nombre y localización) y centrándonos
mas en aquellos datos que sean de utilidad para el desarrollo del aprendizaje del estudiante.

En específico se da la autorización para la grabación de audio y/o video durante las secciones
de entrevista, así como el permiso para escribir las respuestas textuales del entrevistado y se
mantiene claro que no se recibirá ningún pago de parte del entrevistado, sin embargo, si el lo
decide así se le pueden arrojar resultados de dichas entrevistas con la ayuda del docente.

Finalmente, y quedando claro para ambas partes se aceptan los acuerdos establecidos

Paredes Paredes Victor Daniel Ilen Stefania Flores Copalcua

Matricula: 20192960