Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

Consentimiento Informado

Los Reyes Ixtacala, Tlalnepantla, Estado de México, a ____ de ____________ de 2023

El estudio al que ha sido invitado se realiza únicamente con fines académicos y tiene como
propósito analizar algunas formas de comportamiento. El procedimiento será llevado a cabo por los
psicólogos Juarez Anaya Diana Melisa y Olvera Reyes Allen Jahir que se encuentran bajo la
supervisión de la Licenciada en psicología Alma Delia Lupercio Lozano.
Su participación consistirá en una entrevista de tipo conductual con una duración de
cincuenta minutos a una hora.
Con respecto a la información que proporcione en este documento y los datos que sean
recabados a lo largo del estudio, puede tener la certeza de que serán completamente confidenciales.
Finalmente, le recordamos que su participación es voluntaria y que, a pesar de que es de
gran valor para nuestra formación académica, tiene derecho a retirarse del mismo cuando lo desee,
por la razón que considere y sin que se le pida explicación alguna.
Para cualquier duda o aclaración con respecto a la investigación puede comunicarse a través
del siguiente correo y número de teléfono:
carranzad606@gmail.com

Nombre y firma del participante

Teléfono del participante: ____________________________

Correo electrónico del participante: ______________________________