FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 006 - 2020 - MDS COD.

SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 04/04/2020 14:28
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / RASDAY CASERIO: RASDAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: RASDAY No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
01 Si MV 1 0 0 - - - SANDOVAL, RODRIGUEZ, RUFINO (J) 54 1 19063050 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

02 Si MV 1 0 0 - - - DIONICIO, GONZALES, ADRIANA (J) 47 1 19083867 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

03 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, TABOADA, LUIS VICENTE (J) 48 1 19064643 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

04 Si MV 1 0 0 - - - POLO, RODRIGUEZ, BACILIO (J) 52 1 19064299 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

05 Si MV 1 0 0 - - - SANDOVAL, ROMERO, ALVARO (J) 67 1 19063491 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

06 Si MV 1 0 0 - - - BENITES, VALERA, JERRY STIVE (J) 27 1 47957648 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Si MV 1 0 0 - - - VERA, DIONICIO, EDILBERTO (J) 56 1 19064080 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

13 Si MV 1 0 0 - - - VILCA, CHAVEZ, TEOBALDO (J) 45 1 19075892 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

15 Si MV 1 0 0 - - - JUAREZ, ORTIZ, MARIA YSABEL (J) 58 1 18031179 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

16 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, JUAREZ, NORMA ELIZABETH (J) 38 1 42363508 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 006 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 04/04/2020 14:28
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / RASDAY CASERIO: RASDAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: RASDAY No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
17 Si MV 1 0 0 - - - ESPEJO, ALVAREZ, ROSA ANA (J) 84 1 17853487 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

18 Si MV 1 0 0 - - - ARTIAGA, GARCIA, SANTIAGO (J) 79 1 09198544 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

- Total Personas: ==> 12 Totales: ==> 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 3 1 2 1 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 006 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 04/04/2020 14:28
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / RASDAY CASERIO: RASDAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: RASDAY No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

1 SANDOVAL, RODRIGUEZ, RUFINO DNI: 19063050 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

2 DIONICIO, GONZALES, ADRIANA DNI: 19083867 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

3 GONZALES, TABOADA, LUIS VICENTE DNI: 19064643 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

4 POLO, RODRIGUEZ, BACILIO DNI: 19064299 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

5 SANDOVAL, ROMERO, ALVARO DNI: 19063491 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

6 BENITES, VALERA, JERRY STIVE DNI: 47957648 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

7 VERA, DIONICIO, EDILBERTO DNI: 19064080 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

8 VILCA, CHAVEZ, TEOBALDO DNI: 19075892 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

9 JUAREZ, ORTIZ, MARIA YSABEL DNI: 18031179 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

10 GONZALES, JUAREZ, NORMA ELIZABETH DNI: 42363508 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

11 ESPEJO, ALVAREZ, ROSA ANA DNI: 17853487 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

12 ARTIAGA, GARCIA, SANTIAGO DNI: 09198544 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 006 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 04/04/2020 14:28
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / RASDAY CASERIO: RASDAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: RASDAY No definido:

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ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
-

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI: