Ficha médica

Nombre del alumno: Grado y Grupo: Edad:

¿Padece o padeció algunas de estas patologías?

Por favor marque y consigne datos de utilidad: Fecha:
Patologías/Antecedentes SI NO ¿Tiene alguna restricción o recomendación? Describa:
1.- Hipertensión Arterial
2.- Diabetes (¿Insulinodependiente? Describa)
3.- Afecciones alérgicas
4.- Afecciones respiratorias (asma, bronquitis, etc.)
5.- Afecciones cardiovasculares/cardiopatía (enfermedad del corazón
6.- Afecciones osteomioarticulares (artritis, hernia de disco, osteoporosis,
tendinitis, fibromialgia, etc.)
7.- Fobias o miedo
8.- Limitaciones para hacer ejercicio físico
9.- Algún tipo de síncope (pérdida de conocimiento)
10.- Problemas de coagulación
11.- Hemorragias nasales
12.- Presenta algún tipo de lesión (rodilla, columna, etc.)
13.- Dieta especial por prescripción médica
14.- ¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico por alguna enfermedad?
15.- ¿Presenta algún tipo de discapacidad o necesidad educativa especial?
Describa y anexe copia de diagnóstico de especialista.
16.- Mencione tipo de sangre:

Registre las observaciones que como padre/tutor considere convenientes:

Declaro bajo mi responsabilidad que los datos señalados son ciertos, así mismo me comprometo a mantenerlos actualizados en caso de variar alguno de ellos y autorizo a
mi hijo (a) a realizar actividades físicas programadas para este ciclo escolar.

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Nombre y firma padre o tutor