INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES EN 

EL TRATAMIENTO CON RTPA  

RECOMENDACIONES GENERALES 

 
★ Los  pacientes  con  ictus  isquémico  de  menos  de  4,5  horas  de  evolución 
que  cumplan  los  criterios  de  inclusión y exclusión (ver debajo), deben ser 
tratados  con  rTPA  intrave-noso  (0.9mg/kg,  dosis  máxima  90mg) 
(recomendación clase I; evidencia A). 

★ El  beneficio del rTPA es tiempo dependiente por lo que el tratamiento se 
debe  iniciar  tan  pronto  como  sea  posible.  El  tiempo  desde  la  llegada  al 
hospital  al  inicio  del  tratamiento  debe  ser  inferior  a  los 60 minutos (clase 
I; evidencia A). 

★ Los  pacientes  con  ictus  isquémico  de  entre  3  y  4.5  horas  se  pueden 
beneficiar  del  tratamiento  con  rTPA  intravenoso  (clase  I,  evidencia  B).  Es 
un  criterio  de  exclusión  relativo  en  estos  pacientes  la  presencia  de  ictus 
severo  con  puntuación  en  escala  NIHSS  >  25  (beneficio  desconocido; 
recomendación IIb). 
 
 

CRITERIOS DE INCLUSIÓN 

➔ Presencia de déficit neurológico secundario a ictus isquémico. 

➔ Menos  de  4,5  horas  de  evolución  desde  el  inicio  de  los  síntomas  en  el 
momento de iniciar el tratamiento. 
➔ Edad igual o mayor de 18 años. 
 

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN (CONTRAINDICACIONES) 

➔ Tiempo de evolución mayor de 4,5 horas o indeterminado. 

➔ Presencia de hemorragia intracranial en la TAC. 
➔ Presencia de áreas extensas de hipoatenuación en el TAC basal. 
➔ Trauma craneal severo en los 3 meses previos. 
➔ Ictus isquémico en los 3 meses previos. 
➔ Cirugía craneal o espinal en los 3 meses previos. 
➔ Historia de hemorragia intracraneal. 
➔ Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea. 
➔ Neoplasia gastrointestinal o sangrado digestivo en los 21 días previos. 
➔ Neoplasia  intracerebral.  Las  neoplasias  intracraneales  extraaxiales  son 
una contraindicación relativa. 
➔ Tensión arterial sistólica mayor de 185 o diastólica mayor de 110 mm Hg. 
➔ Hemorragia interna activa. 
➔ Endocarditis infecciosa. 
➔ Disección o sospecha de disección de arco aórtico. 
➔ Diátesis hemorrágica incluyendo pero no limitada a*: 
◆ Plaquetas < 100000. 
◆ Uso de heparina sódica en las 48 horas previas y TTPa elevado. 
◆ Uso  de  heparina  de  bajo  peso  molecular  en  las  últimas  24  horas  a 
dosis anticoagulante. 
◆ Uso de warfarina e INR>1,7 o TP > 15 segundos. 
◆ Uso de inhibidores directos de la trombina o factor Xa en las últimas 
48  horas  (con  función  renal  normal).  Se  podría  utilizar  rTPA  si  los 
test  de  laboratorio  adecuados  (TTPa,  tiempo  de  ecarina,  INR,  TT, 
tiempo de ecarina o actividad del factor Xa) son normales. 
➔ Está  contraindicado  el  uso  de  inhibidores  de  la  glicoproteína  IIb/IIIa  de 
forma conjunta con rTPA. 
 

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN RELATIVOS 

Se  incluyen  situaciones  en  las  que  la  recomendación es clase IIa (tratamiento 

con  rTPA  razonable)  o  IIb  (el  tratamiento  con rTPA podría ser razonable pero 
su  utilidad  no  está  establecida).  Analizar  de  forma  individual  los  riesgos  y 
beneficios del tratamiento. 
 
➔ ERm  ≥  2  (IIb).  Tener  en  cuenta  calidad  de  vida,  pronóstico  vital,  soporte 
social, cuidadores, preferencias del paciente y familia. 
➔ Déficits neurológicos leves (IIb)**. 
➔ Pacientes con ictus isquémico y mejoría rápida de los síntomas (IIa)***. 
➔ Cirugía mayor en los 14 días previos (IIb). 
➔ Trauma significativo (no craneal) en los 14 días previos (IIb). 
➔ Punción lumbar en los 7 días previos (IIb). 
➔ Coagulopatía, diátesis hemorrágica, toma de warfarina e INR<1,7 (IIb). 
➔ Ictus  isquémico  y  alteraciones  de  la  glucemia  (<50  o  >400  en  la 
presentación) persistiendo los déficits tras su corrección (IIb). 
➔ Disección  de  vasos  cervicales  extracraneales:  el  tratamiento  con  rTPA  es 
razonablemente seguro y probablemente recomendado (IIa). 

2 
 
➔ Disección  de  vasos  intracraneales:  la  eficacia  y  seguridad  del  rTPA  no  se 
conoce (IIb). 
➔ Aneurisma  intracraneal  no  roto:  en  caso  de  aneurisma  pequeño  o 
moderado  (<  10mm)  la  administración  de  rTPA  es  razonable  (IIa).  Los 
riesgos  y  beneficios  en  pacientes  con  aneurismas  gigantes  no  está  bien 
establecida (IIb). 
➔ Malformación  vasculares  intracraniales  (malformación  arteriovenosa, 
cavernomas).  La  eficacia  y  riesgo  del  rTPA  no  es  conocida.  Se  podría 
considerar  en  ictus  con  déficits  severos  y  alta  probabilidad  de 
morbi-mortalidad que superen el riesgo de hemorragia intracraneal (IIb). 
➔ Microsangrados cerebrales: recomendación IIa si <10 y IIb si >10. 
➔ Tumores  intracraneales  extraaxiales:  la  administración  de  rTPA  está 
probablemente recomendada (IIa) 
➔ Crisis  al  inicio  de  los  síntomas  y  déficits  neurológicos  postictales.  El 
tratamiento es razonable si el déficit es debido a ictus (IIa). 
➔ Infarto agudo de miocardio (IAM) en los 3 meses previos. 
◆ Los  pacientes  que  se  presenten  con  IAM  e  ictus  isquémico 
concurrente  pueden  ser  tratados  con  rTPA  a  dosis  de  0,9mg/kg, 
seguido de angioplastia coronaria percutánea si estuviera indicado 
(IIa). 
◆ En  pacientes  con  ictus  isquémico  e  IAM  en  los  3  meses  previos el 
tratamiento  con  rTPA  es  razonable  (IIa)  si  el  IAM  fue  sin  elevación 
de ST o afectó a cara inferior o ventrículo derecho. 
◆ En  pacientes  con  ictus  isquémico  e  IAM  en  los  3  meses  previos el 
tratamiento  con  rTPA  podría  ser  razonable  (IIb)  si  el  IAM  afectó  a 
la cara anterior. 
➔ Pericarditis.  En  pacientes  con  ictus  isquémico  y  pericarditis  aguda  el 
tratamiento  podría  ser  razonable  (IIb)  si  se  anticipa  una  discapacidad 
importante por el ictus. Se recomienda consultar con cardiología. 
➔ Otras  patologías  cardiacas  (trombo  en  aurícula  o  ventrículo  izquierdos; 
mixoma,  fibroelastoma).  El  tratamiento  con  rTPA  podría  ser  razonable  si 
se anticipa una discapacidad importante por el ictus (IIb). 
➔ Antecedente  de  hemorragia  digestiva  o  urinaria  (IIb)  (la  hemorragia 
digestiva en los 21 días previos es una contraindicación). 
➔ Retinopatía diabética hemorrágica (IIa). 
➔ Anemia células falciformes (IIa). 
➔ Punción arterial en vaso no compresible en los 7 días previos: la eficacia y 
seguridad del rTPA es desconocida (IIb). 
➔ Neoplasias  malignas:  la  eficacia  y seguridad del rTPA no está establecida 
(IIb).  El  tratamiento  podría  ser  beneficioso  en  sujetos  con  esperanza  de 
vida  mayor  de  6  meses  si  no  presentan  otras  contraindicaciones  (cirugía 
reciente, alteración coagulación, sangrado sistémico). 
➔ Menstruación y metrorragia: 
◆ El  rTPA  está  probablemente  indicado  en  mujeres  con  ictus 
isquémico y menstruación sin historia de metrorragias (IIa). 

3 
 
 ◆ El  tratamiento  con  rTPA  se  puede  considerar  en  mujeres  con 
historia  o  metrorragia  activa  si  no  presentan  anemia significativa o 
hipotensión (IIb). 
◆ Si  hay  historia  reciente  o  sangrado  vaginal  activo  que  genera 
anemia significativa se recomienda consultar con ginecología. 
◆ En  pacientes  con metrorragia o menstruación tratadas con rTPA se 
debe monitorizar el sangrado vaginal las primeras 24 horas. 
 
➔ Embarazo  y  postparto  (<14  días  postparto):  valorar  los  beneficios  frente 
al  riesgo  de  sangrado  uterino  (IIb).  Se  recomienda  consultar  con 
obstetricia y neonatología. 
➔ Ictus  asociado  a  cateterismo  cardiaco o cerebral: el tratamiento con rTPA 
es  razonable  si  se  cumplen  los  criterios  de  inclusión  y  exclusión 
habituales (IIa). 
➔ Hemodiálisis:  el  tratamiento  con  rTPA  se  recomienda  si  el  TTPA  es 
normal (I) 
➔ Uso  de  drogas:  el  tratamiento  con  rTPA  es  razonable  si  no  hay  otras 
contraindicaciones (IIa). 
➔ Stroke  mimics:  el  riesgo  de  hemorragia  es  muy  bajo  por  lo  que 
probablemente  está  recomendado  iniciar  rTPA  antes que esperar a otros 
estudios diagnósticos (IIa). 
 
*El  tratamiento  con  rTPA  no  debe  retrasarse  en  espera  de  los  resultados  de 
la  coagulación  a  menos  que:  i)  exista  sospecha  clínica  de  un  trastorno  de  la 
coagulación  o  trombocitopenia;  ii)  el  paciente  toma  o  ha  tomado 
recientemente  anticoagulantes;  iii)  se  desconoce  si  el  paciente  toma 
anticoagulantes. 

**Los  pacientes  con  ictus  leves  pero  con  síntomas  potencialmente 

discapacitantes  a  juicio  de  su  médico  deben  ser  tratados  con  rTPA.  En 
cualquier caso se deben considerar incapacitantes los siguientes déficits: 
○ Hemianopsia completa. 
○ Afasia moderada. 
○ Extinción visual o sensitiva. 
○ Debilidad  de  una  extremidad  que  dificulte  su  mantenimiento  frente  a 
gravedad. 
○ Cualquier déficit que produzca una puntuación NIHSS mayor de 5. 

***El  tratamiento  con  rTPA  es  razonable  para  aquellos  pacientes  con  ictus 
isquémico  que  experimentan  una  mejoría  rápida  de  los  síntomas  pero 
persisten  déficits  potencialmente  discapacitantes  (IIa).  No  se  recomienda 
esperar  a  comprobar  si  se produce una mayor mejoría o resolución completa 
(clase III, evidencia C) 
 

4 
 
ADMINISTRACIÓN DEL RTPA 

Antes de la administración comprobar: 

★ El paciente cumple los criterios de inclusión y exclusión. 
★ Se  ha  obtenido  el  consentimiento  informado.  Cuando  un  paciente  no 
pueda  dar  su  consentimiento  (afasia,  confusión,  etc),  y  un 
representante  autorizado  no  esté  disponible,  está  justificado  iniciar  el 
tratamiento  dado  su  probado  beneficio  y  su  eficacia 
tiempo-dependiente. 
★ Persiste el déficit neurológico. 
★ La TA sistólica es inferior a 185 y la diastólica a 110. 
★ Se han colocado dos vías intravenosas. 

Dosis y forma de administración: 

➢ 0,9 mg/kg (dosis máxima 90mg). 
➢ El  10%  de  la  dosis  se  administra  en  bolo  durante  un  minuto. 
Posteriormente,  3  minutos  después,  se  administra  el  resto  en  infusión 
continua  durante  una  hora.  Ritmo  de  infusión  100ml/hora.  Al  finalizar  se 
lava el sistema con 50ml de SSF manteniendo el mismo ritmo. 
 
Manejo de la tensión arterial 
➔ La  TA  debe  ser  menor  de  185/110mmHg  antes  de  iniciar  el  tratamiento 
con rTPA. 
➔ Si  la  TA  sistólica  es  superior  a  185  mmHg y/o la TA diastólica es superior 
a  110mmHg  tratar  con  agentes  intravenosos  (ver apartado de manejo de 
la  TA).  No se debe iniciar el tratamiento si la TA no se ha estabilizado por 
debajo de dichos límites. 
➔ Una  vez  iniciado  el  tratamiento  con  rTPA  y  hasta  24  horas  después  se 
debe  mantener  la  TA  por  debajo  de  180mmHg  de  sistólica  y  105mmHg 
de diastólica. 
 
 
Monitorización 
➔ Los  pacientes  deben  ingresar  en  la  Unidad  de  Ictus  (UARH)  para 
monitorización neurológica y cardiaca durante al menos 24 horas. 
➔ Las constantes vitales, incluyendo TA, y el estado neurológico se evaluará 
cada  15  minutos  las  primeras  dos  horas;  cada  30  minutos  en  las 
siguientes  6 horas; y posteriormente cada hora hasta cumplir 24 horas. La 
toma  de  TA  se  realizará  en  el  brazo  contralateral  al  de  la  perfusión  de 
fibrinolítico. 

5 
 
➔ La  TA  se  debe  mantener  por  debajo  de  180/105 durante las primeras 24 
horas tras el tratamiento. 
➔ Determinar  la  glucemia  capilar  y  temperatura  cada  8  horas  aplicando los 
protocolos específicos para su manejo. 
➔ Como  norma  general  no  se  administrará  ningún  tratamiento 
antitrombótico en las primeras 24 horas. 
➔ Se  evitará  la  realización  de  punciones  arteriales,  sondaje  vesical  y 
nasogástrico siempre que sea posible. 
➔ Se  realizará  una  TAC  o RM a las 24 horas del tratamiento, antes de iniciar 
tratamientos antiagregantes o anticoagulantes. 
➔ En  ​aquellos casos en que la analítica rutinaria se demore más de 12 horas 
desde  el  momento  de  administración  del  rTPA,  se  realizará  una 
determinación  de  glucosa,  urea,  creatinina,  iones,  enzimas  cardiacas, 
hemograma, TP, TTPa y fibrinógeno a las 6 horas. 
 
Actuación de enfermería de la Unidad de Ictus 
➔ El  paciente  llegará  a  la  unidad  acompañado  del  neurólogo  de  guardia. 
Se  debe  avisar  con  antelación  para  que  el  personal  de  enfermería  y 
auxiliar estén preparados para su recepción. 
➔ El  paciente  se  ubicará  en  la  habitación  habilitada  para  fibrinolisis 
(habitación  17).  En  situaciones  excepcionales  (2  pacientes  de  diferente 
sexo)  se  podrá  usar  la  habitación  12.  Si  hubiera  3  pacientes 
simultáneamente se doblará la habitación 17. 
➔ La  auxiliar  de  enfermería  colaborará  en  la  recepción  del  paciente  y 
familia,  les  entregará  la  ropa  y  les  ubicará  en  la  sala  de  espera.  Si  es 
preciso  localizar  a  la  familia  contactará  con  el  servicio  de  Atención  al 
Paciente de Urgencias. 
➔ Actuación  de  ​enfermera  1​:  comenzará  el  tratamiento  con  rTPA y aplicará 
el  protocolo  de  cuidados.  Permanecerá  en  la  habitación  de  fibrinolisis 
hasta  al  menos  dos  horas  después  de  finalizado  el  tratamiento.  Este 
periodo podrá prolongarse a criterio del neurólogo o médico de la UARH 
según la situación del paciente. 
➔ Actuación  de  e ​ nfermera  2​:  colaborará  en  la  recepción  del  paciente, 
monitorización  de  TA,  FC,  glucemia  capilar  y  saturación  de  O2,  realizar 
ECG  si  no  está  realizado  y  comprobación  de  existencia  de  pruebas 
cruzadas. 
➔ Una  vez  pasadas  las  dos  primeras  horas  se  suspenderá  la  presencia 
continua  de  la  enfermera  1  en  la  habitación  de  fibrinolisis  salvo  orden 
contraria.  Se  evaluará  la  situación  neurológica  mediante  escala 
canadiense  cada  hora  hasta  6  horas  post-fibrinolisis;  y  posteriormente 
cada 4 horas hasta cumplirse las 24 horas. 
➔ Vigilar  presencia  de  signos  de  sangrado, cefalea, HTA, nauseas, vómitos, 
o disminución del nivel de conciencia. 

6 
 
➔ En  las  primeras  24  horas,  salvo  orden  contraria, el paciente permanecerá 
en reposo absoluto, dieta absoluta y con control de diuresis. 
➔ Aplicar los cuidados generales del ictus. 
➔ En  los  pacientes  sometidos  a  tratamiento  endovascular,  procedentes  de 
sala  de  neuro-radiología  o  bien  de  Unidad  de  Reanimación,  y que hayan 
recibido o no fibrinolisis endovenosa, se aplicará el mismo protocolo. 
 

COMPLICACIONES ASOCIADAS AL RTPA 

 
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL 

Se  debe sospechar en todo paciente que desarrolla un deterioro neurológico 
brusco,  disminución  del  nivel  de  conciencia,  cefalea,  nauseas  y  vómitos  o 
aumento  brusco  de  la  TA,  en  las  primeras  24  horas tras la administración del 
rTPA. 
Si  se  sospecha  se  debe  parar  la  infusión  de  rTPA,  obtener  un  hemograma, 
coagulación  urgente  y  pruebas  cruzadas,  así  como  realizar  un  TAC  craneal 
urgente. 
Si  se  confirma  la  presencia  de  hemorragia  intracerebral  sintomática 
considerar  la  administración  de  10  unidades  de  crioprecipitado  (para 
aumentar  los  niveles  de  fibrinógeno  y  factor  VIII);  y  6-8  unidades  de 
plaquetas (la eficacia de estas intervenciones no está demostrada). 
Considerar consultar a Hematología y Neurocirugía. 
 
HEMORRAGIA SISTÉMICA 

Los  sangrados  leves  cutáneos  en  forma  de  equimosis,  adyacentes  a  vías 
perfiféricas  o  zonas  de  presión,  no  requieren  en  general  la  supresión  del 
tratamiento.  Las  hemorragias  gastrointestinales  o  genitourinarias  sí  pueden 
hacer  necesario  interrumpir  el  tratamiento  según  la gravedad. Tras un infarto 
agudo  de miocardio existe el riesgo de taponamiento cardiaco por lo que los 
pacientes  que  desarrollen  hipotensión  tras  rTPA  pueden  requerir  de  la 
realización de un ecocardiograma urgente. 
 
ANGIOEDEMA OROLINGUAL 

Ocurre  en  el  1-8%  de  los  pacientes  tratados  con  rTPA  y  suele  ser  leve, 
transitorio  y  contralateral  al  hemisferio  isquémico.  Puede  ser  necesario  parar 
la  infusión  de  rTPA  y  tratar  con  antihistamínicos  y  corticoides 
(metiprednisolona 125 mg ev y dexclorfeniramina 5mg). 
Si  es  severo  puede  comprometer  la  vía  aérea  y  precisar  de  intubación 
orotraqueal. 
 
 
 

7 
 
BIBLIOGRAFÍA 
1.  Powers  WJ,  Rabinstein  AAAckerson  T,  et  al.  2018  guidelines  for  the  early 
management  of  patients  with  acute  ischemic  stroke.  A  Guideline  for 
Healthcare  Professionals  From  the  American  Heart  Association/American 
Stroke Association. Stroke 2018 Mar; 49(3):e46-e110. 

8