ANAMNESIS

I. DATOS PERSONALES:

Apellidos y Nombres: …………………………………………………………………….

Edad (año y meses): ………. Sexo: ………… Fecha de Nacimiento: …………...
Lugar de nacimiento: ……………………………………………………………………
I.E.: ………………………………………… Grado de instrucción: …….................
Derivado por: ………………………………………………………………………………
Dirección: ………………………………………………………………………………….
Informante: ……………………………………………… Fecha de inicio: …….........
Examinador: ………………………………………………………………………............

II. MOTIVO DE ENTREVISTA:

Principal dificultad (descripción del problema): ……………………….....................

……………………………………………………………………………………………..
¿Desde cuándo?: …………………… ¿quién lo detectó?: …………………………

Recibió o recibe apoyo Pedagógico u otros: ………… ¿dónde?: ……….............

¿Cómo ha evolucionado desde que se detectó por primera vez?: …………………
…………………………………………………………………………………………….
Según Ud., ¿Cuál es la causa del problema? ………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………

III. SERVICIO MÉDICOS ASISTIDOS: ……………………………………………............

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
IV. HISTORIA EVOLUTIVA

Su embarazo fue planificado: ………………………………………

a. PRE – NATAL:
Tipo de control (médico, partera, empírico): …………………. Tiempo: ………...
Enfermedades durante el embarazo: ………………………………………………...
Dificultades y/o accidentes: ………………………...…………………………………
 Exposición de Rx: ……................... Amenazas de aborto: ………………………
Durante el embarazo tomó algún medicamento: …………………………..............
Condiciones del embarazo, síntomas, problemas y ¿cuánto tiempo? …………...
…………………………………………………………………………………………….
Durante el embarazo consumió alcohol, tabaco, anticonceptivos u otra
sustancia: ……………………………………………………………….......................
…………………………………………………………………………………………….
Edad de la Madre: …................ Edad del Padre: …………………

b.PERI – NATAL
¿A qué tiempo nació? ……………………………. Lugar: ......................................
Tipo de parto ......................................................................................
¿Quién lo atendió?: …………………………………………....................................
Uso de instrumentos: Fórceps, Cesárea o inducido: ………………………..
Peso y estatura: ………………………………………………………………………
Llanto al nacer: ......... Coloración: ………… ¿Necesitó reanimación?: ..........
Apgar: …………………. Lloró: ……………….
Actitud del padre: …………………………….…………………………….................
Actitud de la madre: ……………………………………………………………………

c. POST – NATAL:
Malformaciones. ¿Cuáles?: …………………………………………………………...
Tipo de lactancia: ……………………… Duración: ..........................
¿Tuvo dificultades después del parto?: ……………………………………………...

d. DESARROLLO NEURO-MUSCULAR:
Erguir la cabeza: ....... Edad: …… Sentarse sin ayuda: .......... Edad: ……
Gateo: ................ Edad: ............ Pararse sin ayuda: ..........Edad: ......
Caminar solo ........... Edad: ............. Problemas para la marcha: ..................
Uso andador: ………………………………………………………………………

e. DESARROLLO DEL LENGUAJE:

Balbuceo: ………………………. Edad: ............ Laleo: ........... Edad: ......
Primeras palabras: ................... Edad: ............
Comprensión de Ordenes. ....... Edad: ……….
Construcción Gramatical: ......... Edad: ……….
Tuvo o tiene Ecolalia: ………………………………………………………
Habilidad para relatar acontecimientos: ……………………………………………
 …………………………………………………………………………………………..

f. DESARROLLO AUDIO – VISUAL:

Reacciona ante un sonido: ………………………………………………………….
Enfermedades auditivas: …………………………………………………………….
Enfermedades visuales: ………………………....................................................
Que postura usa para leer y escribir: ………………………………………………
Usa Correctores visuales y auditivos desde que edad: ………………………….

g. FORMACIÓN DE HÁBITOS Y COMPORTAMIENTO SOCIAL:

Control de esfínter: ............ Edad: ................
Comportamiento Social: ……………………………………………………………...
¿Qué juegos le gusta?: ………………………………………………………………
¿Que juguetes prefiere?: …………………………………………………………….
Juega solo (a): ...... ¿Cuántas horas?: ....…. Interactúa con otros niños: ….......
Interactúa con adultos: ……. Colabora dentro del hogar. …………..…..……....
Presenta alteraciones de conducta: ………………………………………………...
Sumiso: ......... Agresivo: …….….. Dependiente: ….... Come las uñas: ………
Muerde los labios: …........ Muerde objetos: ….....
Temblor y sudoración de manos: ………. Piernas: ............... Pies: ………...
Hábitos regresivos: .............

h. AUTONOMÍA
Hábitos de alimentación: …………………………………………………………….
Hábitos de vestido: ………………. Uso de Servicios Higiénicos: .....................
Sueño Regular: ( ) ¿Cuántas horas?: …… Irregular ( ): ................................
¿Cuándo está dormido?: Habla ( ) Grita ( ) Transpira( ) Babea ( )
Terror nocturno: …... Comparte la cama: …... Necesita luz para dormir: ….…
Dominancia lateral: Diestro ( ) Zurdo ( )
i. DESARROLLO DEL COMPORTAMIENTO SEXUAL:
Infancia: …………………………………………………………………….
Adolescencia: ……………………………………………………………...
Observaciones Traumas (Emocionales): ………………………………….............
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
j. ENFERMEDADES, CONSECUENCIAS
Enfermedades: ………………………………………………………………………..
 Convulsionó: ………………………….. Medicación: ……………………………..
Golpes: …………………………........ Operaciones: …………………………...
Después de algunas enfermedades o accidentes, observa algún cambio: ……
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Vacunación: ………………………………………………………………………….

V. ESCOLARIDAD:
Edad que asistió a inicial: ……. Agrado ( ) Rechazo ( )
Dificultad: …………………………………………………………………………………….
Edad que asistió a primaria: ……. Agrado ( ) Rechazo ( )
Dificultad: …………………………………………………………………………………….
Edad que asistió a secundaria: ……. Agrado ( ) Rechazo ( )
Dificultad: …………………………………………………………………………………….
¿Cuál es su comportamiento en la escuela?: ………………………………………….
Repitencia en al gún gr ado ¿cuántas veces?:
…………………………………………………………………. ……………
Cambios de I.E ¿Por qué?: ………………………………………………………………..
Asignatura que más domina : ……………………………………………………………
Asignatura que menos domina: ……………………………………………………….
Relación con su Maestro (a): ………………………………………………………………
Presenta dificultad en el Aprendizaje: …………………………………………………....
Dificultad en lectura: ……………………………………………………………………......
Dificultad en Matemática: ............................................................................................
Dificultad en la Escritura..............................................................................................
¿Cuál es su comportamiento en la escuela?: .............................................................
Participa en las actividades escolares; …………………………………………………..
Recibe acompañamiento en casa sobre labores escolares: …………………………
Se ha realizado una evaluación psicológica ¿Por qué? ……………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
VI. FAMILIA Y ACTITUDES FAMILIARES

GRADO DE
NOMBRE EDAD OCUPACIÓN
INSTRUCCIÓN
PADRE
MADRE
HERMANOS

TUTOR

Lugar que ocupa entre los hermanos: .................. Otros familiares que viven con el
menor: …………………………………………………………………………………….
Algún familiar tiene dificultad en el aprendizaje………………………………………..
Unidad conyugal:
Casados ( ) Separados ( ) Convivientes ( ) Padres solteros ( )
¿Cómo es la dinámica familiar?:
…………………………………………………….………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
Actitudes de los padres y familiares frente a las limitaciones del niño o la niña:
Madre: …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….:
Padre: …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….:
Otros: …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….:

Observación durante la entrevista: ………………………………………..……………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

RESPONSABLE