NOMBRE: ANA LUISA FALCONI LAZARO

CURP: FALA910505MTCLZN09
RFC: FALA910505
NUMERO DE EXPEDIENTE: 0
MODO DE TRANSPORTE: MARITIMO
CATEGORA: GRUPO IV
PUESTO: MARINERO COSTA AFUERA
TRAMITE: Examen Psicofisico Integral
NO CITA: 8091096
UNIDAD MDICA: UM VILLAHERMOSA
MES: ABRIL DE 2021
DIA: JUEVES 29
HORA: 7:00
FOLIO: 809109629/04/2021AFL7:00

Requisitos: Si alguno de estos documentos no son presentados el da de su

cita, no podr realizar su examen por lo que este se
perder.Identificacin oficial (Se acepta nicamente INE vigente, Cdula
de identidad ciudadana, Cdula profesional, cartilla militar, licencia
federal, titulo, certificado o libreta de mar y de identidad martima)
ORIGINAL Y COPIA. Comprobante de domicilio (con vigencia no
mayor a 3 meses) COPIA. Comprobante de pago ORIGINAL. Acta
de nacimiento (unicamente si realiza el tramite por primera vez)
ORIGINAL. CURP COPIA
Firma _________________________________
Lugar y fecha en que se declara:____________________________________________________________
Nombre:________________________________________________________________________________
Bajo protesta de decir verdad, comparezco ante la Direccin General de Proteccin y Medicina preventiva en el
Transporte de la Secretara de Comunicaciones y Transporte y manifiesto que toda la informacin declarada
en el examen psicofsico integral es veridica a mi mejor saber. De igual forma declaro encontrarme
apercibido de que aquel que interrogado por autoridad pblica distinta de la judicial (en ejercicio de sus
funciones o con motivo de ellas) faltare a la verdad, se hace acreedor a una pena de dos a seis aos de prisin
y de cien a trescientos das multa, as como que el faltar a la verdad durante la prctica de los exmenes mdicos
regulados por el Reglamento del Servicio de Medicina Preventiva en el Transporte es causal para la emisin
de un dictamen de no aptitud psicofsica, de conformidad con el artculo 247 fraccin I del Cdigo Penal Federal
y de losrequisitos Mdicos relativos al personal de los diversos modos de transporte, respectivamente.

Nombre y firma de aceptacin del ____________________________________________________

Apellido paterno, materno y nombre(s)
 FECHA: JUEVES 29 ABRIL DE 2021 HORA: 7:00
Nombre:ANA LUISA FALCONI LAZARO
Edad: 48
Direcion:

Calle: PROL DE PIPILA 416 Colonia: MORELOS Codigo postal: 86370

Municipio/Alcaldia: Estado:

UNIDAD MDICA: UM VILLAHERMOSA

RFC: FALA910505
CURP: FALA910505MTCLZN09
Estado Nacimiento:
No. expediente:

MODO DE TRANSPORTE: MARITIMO

CATEGORA: GRUPO IV
PUESTO: MARINERO COSTA AFUERA
Nombre del procedimiento a realizar: EXAMEN PSICOFISICO INTEGRAL

El mdico me ha explicado satisfactoriamente y he comprendido en su totalidad el procedimiento que me ser practicado en el domicilio mencionado, por lo que otorgo mi
consentimiento para someterme al Examen Psicofsico Integral y a los procedimientos complementarios que se mencionan de forma enunciativa ms no limitativa (grupo sanguneo,
examen general de orina, biometra hemtica completa, perfil gentico, perfil de lpidos, etc.),que sean necesarios o convenientes durante el examen.

As mismo, comprendo que debido a las facultades que me confiere mi Licencia Federal o Libreta de Mar, otorgo mi consentimiento para que se me practique el Examen Mdico en
Operacin y sus exmenes complementarios (glucemia capilar, hemoglobina glucosilada, examen toxicolgico, entre otros) durante mi jornada laboral, y en caso de verme involucrado
en un accidente grave para que me sea tomado muestras para examen toxicolgico, con fines de investigar las causas de este relacionadas con el factor humano.

Comparezco ante la Direccin General de Proteccin y Medicina Preventiva en el Transporte de la Secretara de Comunicaciones y Transportes y declaro, bajo protesta de decir
verdad, que la informacin manifestada en la prctica del procedimiento es cierta, completa y precisa, as como los datos mdicos referentes a mi historia personal, familiar y hereditaria.
Tengo pleno conocimiento de que se considerar causa de No Aptitud Psicofsica el faltar a la verdad durante la prctica del procedimiento como lo indica el Artculo Noveno de los
Requisitos Mdicos relativos al personal tcnico ferroviario y del autotransporte pblico federal y el Artculo Decimo de los Requisitos Mdicos relativos al personal tcnico aeronutico y
martimo. Adems, manifiesto que conozco y entiendo la sancin establecida en el Artculo 247 Fraccin I del Cdigo Penal; Se impondrn de cuatro a ocho aos de prisin y de cien a
trescientos das multa: I.-Al que interrogadoporalgunaautoridadpblicadistintadelajudicialenejerciciodesusfuncionesoconmotivodeellas,faltarealaverdad.

Lo anterior con fundamento en el artculo 4to prrafo cuarto y 16 de la Constitucin Poltica Mexicana; artculos 2 fraccin VII, 3 fracciones IX, XVI, XIX y XXI, 96 y 163 de la Ley General
de Salud; Norma Oficial Mexicana NOM 024-SSA3-2012, Sistemas de informacin de registro electrnico para la salud. Intercambio de informacin en salud; Norma Oficial
Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico; artculos 3 Fraccin II, 13 Fracciones IV y V, 14 Fraccin I y 18 Fraccin II de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la
Informacin Pblica Gubernamental; artculos 3 Fracciones IV, V y VI, 6, 7, 8 y 9 de la Ley Federal de Proteccin de Datos Personales en Posesin de los Particulares; artculos 2, 9 y 10
del Reglamento del Servicio de Medicina Preventiva en el Transporte; artculo Noveno de los Requisitos Mdicos relativos al personal tcnico ferroviario y del autotransporte pblico
federal y el artculo Decimo delos Requisitos Mdicos relativos al personal tcnico aeronutico ymartimo
 Vale de servicios

DATOS DEL PERSONAL

Expediente:
Nombre: ANA LUISA FALCONI LAZARO
R.F.C: FALA910505
Modo de transporte: MARITIMO
Categora: GRUPO IV
Vale de servicios
Inicio del examen
Unidad Mdica: UM VILLAHERMOSA
Mdulo:
Proceso:
Fecha: JUEVES 29 ABRIL DE 2021