DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL TRABAJO (DIAT)

06/09/2021 Folio:
Código del Caso Fecha de Emisión
A. Identificación del Empleador

GRAN MUNDO S.A 65.005.673-K

Nombre o Razón Social RUT

AUTOPISTA DEL SOL KM34 PEÑAFLOR 225557766

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Comuna Número de Teléfono

FABRICACIÓN ESTRUCTURAS METALICAS 25 Hombres 6 Mujeres Pública X Privada

Actividad Económica N° de Trabajadores Propiedad de la Empresa

X Principal Contratista Si es Contratista o Subcontratista, señale actividad

Subcontratista De Servicios Transitorios
económica empresa principal:
Tipo de Empresa

B. Identificación del Trabajador/a

BALTAZAR ANDRES MUÑOZ GATICA 17.999.666-1
Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno RUN

CALLE LOS LIRIOS 2020 TALAGANTE 977443322

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Comuna Número de Teléfono
Señale si el trabajador pertenece o no a un pueblo originario:
X Hombre Mujer 29 10/07/1992 Colla Otro - Cuál ?
Alacalufe Quechua
Sexo Edad Fecha de Nacimiento
Atacameño Diaguita Rapanui
CHILENA MAESTRO ARMADOR Aimara Mapuche Yamana (Yagán) X Ninguno
Nacionalidad Profesión u Oficio
Tipo de Ingreso:
9 Días X Meses Años X Indefinido Plazo Fijo Por Obra o Faena Temporada
X Remuneración Fija
Antigüedad en la Empresa Tipo de Contrato
Remuneración Variable
Empleador X Trabajador Dependiente Trabajador Independiente Familiar no Remunerado Trabajador Voluntario Honorarios
Categoría Ocupacional

C. Datos del Accidente

06/09/2021 15:15 A.M. X P.M. 08:00 X A.M. P.M. 15:30 A.M. X P.M.
Fecha del Accidente Hora del Accidente Hora de Ingreso al Trabajo Hora de Salida del Trabajo

AUTOPISTA DEL SOL KM 34 PEÑAFLOR

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Comuna
Señale qué estaba haciendo el trabajador al momento o justo antes del Señale el lugar donde ocurrió el accidente (nombre de la sección, edificio,
accidente: área, etc.):
SE ENCONTRABA CORTANDO CON EL ESMERIL
TALLER
Describa ¿Qué pasó o cómo ocurrió el accidente?: SE ENCONTRABA CORTANDO PIEZA METALICA CON ESMERIL Y SE PASO A
LLEVAR DEDO INDICE DE MANO IZQUIERDA, PRODUCIENDO UN CORTE EN ÉL.

Señale cuál era su trabajo habitual: ¿Al momento del accidente desarrollaba su trabajo habitual? X SI
ARMAR Y CORTAR PIEZAS METALICAS NO

Clasificación del Accidente Tipo de Accidente: Tipo de accidente de Trayecto:

(Artículo 76 - Ley 16.744):
X Grave Fatal Otro X Trabajo Trayecto Si es accidente de Trayecto, responda: Domicilio - Trabajo
Trabajo - Domicilio
Parte de Carabineros Declaración X Testigos Otro Entre dos Trabajos
COMPAÑEROS TESTIGOS
Medio de Prueba Detalle del Medio de Prueba

D. Identificación del Denunciante

BELEN MONROY FERNANDEZ 14.571.725-6
Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno RUN
Clasificación del Denunciante (Ley 16.744):
225557766
Empleador X Trabajador/a Familiar Médico Tratante
Número de Teléfono
Comité Paritario Empresa Usuaria Otro Firma