ARTRITIS REUMATOIDE

KELVIN DELVAN IVAN LARIOS SANCHEZ

201547969
EXTERNADO MEDICINA INTERNA 2020
DEFINICION

• Enfermedad inflamatoria crónica de

origen desconocido, caracterizada
por poliartrìtis simétrica y
periférica, es la forma mas común
de artritis inflamatoria crónica.

• Jameson, Fausi, Kasper y 3 más. Harrison Principios de Medicina Interna.

20a ed. Ciudad de Mexico. McGraw-Hill. 2018.
Epidemiologia

• 0.5-1% de la población mundial.

• Mayor incidencia en mujeres, 3:1.
• Latinoamerica y africa 6:1.

• Jameson, Fausi, Kasper y 3 más. Harrison Principios de Medicina Interna.

20a ed. Ciudad de Mexico. McGraw-Hill. 2018.
Patogenia

• Jameson, Fausi, Kasper y 3 más. Harrison Principios de Medicina Interna.

20a ed. Ciudad de Mexico. McGraw-Hill. 2018.
MANIFESTACIONES CLINICAS

• Mayor incidencia entre 25 y 55 años, y después de los 75 años.

• Las primeras articulaciones afectadas son las de manos y pies.
• Monoarticular, oligoarticular o piliarticular.
• Rigidez matinal temprana en articulaciones de 1h que desaparece
con la actividad física.
• Articulaciones grandes suelen alterarse en las fases establecidas.

• Jameson, Fausi, Kasper y 3 más. Harrison Principios de Medicina Interna.

20a ed. Ciudad de Mexico. McGraw-Hill. 2018.
• Signo característico definitivo: tenosinovitis de tendones flexores.
• Signos: Deformidad en cuello de cisne, deformidad en botonero y
deformidad en línea z son indicativos daño a tendones, capsula
articular y otras partes blandas de articulaciones pequeñas,
movimiento de teclado de piano de la apófisis estiloides de cubito,
pie planovalgo “plano”.
• Anomaloia atlantoaxoidea de la columna cervical <10%.
• Alteracion d la articulación temporomandibular es poco frecuente.

• Jameson, Fausi, Kasper y 3 más. Harrison Principios de Medicina Interna.

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Manifestaciones extrarticulares

• Hasta en 40%.
• Nódulos subcutáneos
• Sindrome de sjogren secundario
• Nodulos pulmonares
• Sindrome de Felty y vasculitis
• Perdida de peso
• Fiebre (>38.3 debe hacer sospechar vasculitis)
• Fatiga
• Malestar general
• Depresión
• Caquexia (en casos muy graves)
• Realcionados a tabaquismo.

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Nodulos

• 30-40%
• Firmes y no dolorosos
• Adheridos al periostio, tendones o bolsas
sinoviales
• Antebrazo, prominencias sacras y tendón de
Aquiles.
• Pulmones, pleuras, pericardio y periotoneo.
• Benignos, parte de un cuadro de infecciones,
ulceras y gangrena.

• Jameson, Fausi, Kasper y 3 más. Harrison Principios de Medicina Interna.

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Síndrome de sjogren

• 10%
• Queratoconjuntivitis seca o xerostomía

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Manifestaciones pulmonares

• Pleuritis (mas común): dolor pleurítico, disnea, frote pleural y

derrame
• Derrame pleural exudadtivo, predominio de monocitos y
neutrófilos.
• Neumopatia intersticial: hasta en 12% de los pacientes, tos seca y
disnea, causa cicatrización progresiva de pulmones, sus
principales patrones histológicos son neumopatia intersticial usal e
inespecífico.

• Jameson, Fausi, Kasper y 3 más. Harrison Principios de Medicina Interna.

20a ed. Ciudad de Mexico. McGraw-Hill. 2018.
• Neumopatia intersticial usual (UIP): patrón en panal de abejas en
la periferia y en porciones inferiores de los pulmones.
• Neumopatia intersticial inespecífica: opaciades bilaterales,
simétricas, en vidrio despulido, patrón reticular fino asociado con
disminución de volumen y bronquiectasias por tracción.
• Sindrome de Caplan.

• Jameson, Fausi, Kasper y 3 más. Harrison Principios de Medicina Interna.

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Manifestaciones cardiacas

• Mas frecuentes en el pericardio (<10%)

• Nodulos reumatoides o infiltrado por amioloide en el miocardio es
poco frecuente.
• Reflujo mitral es la valvuopatia mas común.
• Vasculitis (<1%): petequias, purpura, infartos de dedos, gangrena,
livedo reticular y en casos graves ulcera grandes y dolorosas en
extermidades inferiores.

• Jameson, Fausi, Kasper y 3 más. Harrison Principios de Medicina Interna.

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MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS

• Anemia normocitica normocromica.

• Trombocitosis
• Sindrome de Felty: neutropenia, esplenomegalia y RAA nodular,
<1% de pacientes.
• Leucemia de linfocitos granulares grandes T.
• Lifoma: riesgo elevado 2-4 veces, el patrón mas común es el
linfoma difuso de linfocitos B grandes.

• Jameson, Fausi, Kasper y 3 más. Harrison Principios de Medicina Interna.

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ENTIDADES PATOLOGICAS CONCOMITANTES

• Enfermedades cardiovasculares: causa mas común de muerte en

RA, mayor incidencia de arteriopatia coronaria, aterosclerosis
carotidea, isufciencia cardiaca congestiva.
• Osteoporosis: 20-30%, relacionado con glucocorticoides por largo
tiempo e inmovilidad por discapacidad
• Hipoandrogenismo.

• Jameson, Fausi, Kasper y 3 más. Harrison Principios de Medicina Interna.

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Diagnostico

• De acuerdo con los criterios ACR / EULAR, los pacientes que deben hacerse la prueba son aquellos con al
menos 1 articulación con sinovitis clínica definitiva que no se explica mejor por otra enfermedad (por
ejemplo, lupus, artritis psoriásica o gota).
• El sistema de clasificación ACR / EULAR es un algoritmo basado en puntaje para AR que incorpora los
siguientes 4 factores:
1. Participación conjunta
2. Resultados de la prueba de serología
3. Resultados de la prueba de reactivos de fase aguda
4. Autoinforme del paciente sobre la duración de los signos y síntomas
• 6/10 o mas criterios indicarían la existencia de RA.
• <6/10 deben ser reevaluados con el tiempo. Si los pacientes ya tienen cambios erosivos característicos
de la AR, cumplen con la definición de AR, y la aplicación de este algoritmo de diagnóstico es
innecesaria.

• MedScape
 Puntuacion
Alteracion de articulaciones Una articulación grande 0

2-10 articulaciones grandes 1

1-3 articulaciones pequeñas 2

4-10 articulaciones pequeñas 3

>10 articulaciones (minimo 1 articulación 5

pequeña)

Analisis serológicos Negatividad de RF y de ACPA 0

Nivel positivo bajo de RF o de anticuerpos contra 2
CCP (<o= 3 veces el ULN)

Positividad grande de RF o de anticuerpos contra 3

CCP (>3 veces el ULN)

Reactivos de fase aguda CRP y ESR normales 0

ARP o ESR anormales 1
Duracion de sintomas <6 semanas 0
>o= 6 semanas 1
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Datos de laboratorio

• Incremento de marcadores inflamatorios inespecíficos como

velocidad de eritrosedimentacion o proteína C reactiva.
• Detectar RF y anticuerpos anti-CCP en suero.
• IgM, IgG e IgA del factor reumatoide en suero.
• IgM en 75-80%
• Analisis de liquido sinovial: recuento de leucocitos 5000-50000 /ul,
predomnio de neutrófilos

• Jameson, Fausi, Kasper y 3 más. Harrison Principios de Medicina Interna.

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• Estudios de imagen
- Angiografia musculoesqueletica con Doppler: sinovitis y erosion
osea.
- Radiografia simple: osteopeia periarticular (signo inicial), edema
de partes blandas, disminución simétrica del espacio articular y
erosiones subconndrales, mas a menudo en el carpo y las manos.
- Resonancia magnética: sinovitis y derrames articulares, cambios
incipientes en hueso y medula osea, edema en medua osea.

• Jameson, Fausi, Kasper y 3 más. Harrison Principios de Medicina Interna.

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Pruebas autoinmunes
TRATAMIENTO

• Antinflamatorios no esteroideos
• Glucocorticoides
• Anterreumaticos modificadores de la enfermedad (metotrexato,
fármaco de elección)

• Jameson, Fausi, Kasper y 3 más. Harrison Principios de Medicina Interna.

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• Glucocorticoides:
1-2 semanas para exacerbaciones agudas
5-10mg/dia predinosona en respuesta inadecuada a DMARD
Efecto a largo plazo mas importante es la osteoporosis.
Bifosfonato para prevención de osteoporosis

• Jameson, Fausi, Kasper y 3 más. Harrison Principios de Medicina Interna.

20a ed. Ciudad de Mexico. McGraw-Hill. 2018.
• Antirreumáticos modificadores de la enfermedad
Hidroxicloroquina: para enfermedad benigna o como compleento
con otros modificadores de la enfermedad
Leflunomida: similar al metotrexato, puede utilizarse solo o en
combinación con otro DMARD.
Metotrexato: de elección
Inicio 6-12 semanas después e iniciar los sintomas
Lentifican o evitan la progresión estructural de la RA

• Jameson, Fausi, Kasper y 3 más. Harrison Principios de Medicina Interna.

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Productos biologicos

• Farmacos anti TNF:

infliximab, adalimumab y goimumab.
Lenificación de la evolución radiográfica del daño articular y
mejoría de la función física y calidad de vida.
Combinados con metotrexato.
Contraindicados en hepatitis B cronica, insuficiencia cardiaca
congestiva clses III/IV, infeccion activa o entecedentes de
hipersensibilidad.

• Jameson, Fausi, Kasper y 3 más. Harrison Principios de Medicina Interna.

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• Anakinra: antagonista del receptor de IL-1.
Sindrome de Muckle-Wells, criourticaria familiar, artritis inflamatoria
juvenil y enfermedad de Still.
No combinar con cualquier fármaco anti-TNF por mayor riesgo de
infecciones.
Abatacept: inhibe la coestimulacion de linfocitos T al bloquear CD28-
CD80/86, inhiben la función de celulas presentadoras de antígeno.
Lentifican la evolución radiográfica.
Complemento con metotrexato leflunomida.
Presenta mayor riesgo de infecciones.

• Jameson, Fausi, Kasper y 3 más. Harrison Principios de Medicina Interna.

20a ed. Ciudad de Mexico. McGraw-Hill. 2018.
• Rituximab: anticuerpo contra CD20
Agota el numero de linfocitos B
Reacciones leves o mederadas a la solcion en venoclisis y mayor
riesgo de ifecciones
Tocilizumab: anticuerpo contra la membrana y factor de IL-6.
Farmaco único o en combinación con metotrexato y otro DMARD.
Mayor riesgo de infecciones, neutropenia o trombocitopenia.

• Jameson, Fausi, Kasper y 3 más. Harrison Principios de Medicina Interna.

20a ed. Ciudad de Mexico. McGraw-Hill. 2018.
• HARRISON, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. 19ª EDICION
• Fisioterapia
• Intervención quirúrgica: artroplastia, artrodesis
• Embarazo: 75% mejora sintomas durante este pero exacerban
después del parto.
Tratamiento duratne el embarazo: hidroxicloroquina y sulfasalazina
No utilizar metotrexato y leflunomida durante este.
• Tratamiento menos intensivo en paciente de edad avanzada por
mayor predisposición a efectos adversos.

• Jameson, Fausi, Kasper y 3 más. Harrison Principios de Medicina Interna.

20a ed. Ciudad de Mexico. McGraw-Hill. 2018.
• Jameson, Fausi, Kasper y 3 más. Harrison Principios de Medicina Interna.
20a ed. Ciudad de Mexico. McGraw-Hill. 2018.
Objetivos de rehabilitación

• Alivio de dolor
• Mejora en el rango de movimiento (ROM)
• Mejora de la fuerza y ​la resistencia.
• Prevención o corrección de deformidades.
• Prestación de servicios de asesoramiento y educación.

• MedScape
• Terapias de calor y
frio
• Ortesis y férulas
• Ejercicio Terapéutico
• Educación de
protección conjunta
• Educación para la
conservación de
energía
Rhupus

• Entidad clínica como combinación de

dos enfermedades reumatológicas,
Artritis Reumatoide y Lupus
Eritematoso Sistemico.
• Caracterizada por poliartritis simétrica
y erosiva, acompañada de sintomas y
signos de LES y la presencia de
anticuerpos de RA como ANA, IgM-RF.
• 0.09-2%
• Predominio en el sexo femenino 3:1
Manifestaciones clinicas

• Predominio de manifestaciones de RA, preceden manifestaciones

de LES 4-7 años.
• Poliartritis: persistente, bilateral, simétrica, erosiva y
seropositiva.
• Nódulos reumatoides (40%)
• Manifestaciones de LES: rash malar, fotosensibilidad, alopecia
lupica, leucopenia, trombocitopenia, derrame pleural y
pericárdico.
• Linfopenia o anemia hemolítica
Manifestaciones
Diagnostico
clínicas

• Anti-DNA
Marcadores • Anti-CCP
biológicos
• PCR

Muestreo • HLA-DR
genético
Tratamiento

• Hidroxicloquina, metotrexato y lefrlunomida.

• Abatacept y micofenolato mofetil
• Antimalaricos para prevenir brotes sintomáticos de LES.