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REUMATOLOGÍA
CLÍNICA
ERRNVPHGLFRVRUJ
Volumen 22
2008
Técnicas de imagen en las

enfermedades musculoesqueléticas
Marco A. Cimmino
Dipartimento di Medicina Interna, Clinica Reumatologica,
Universita di Genova, Viale Benedetto XV, 6, 16132 Genova, Italy
Walter Grassi
Universita Politecnica delle Marche, Via Dei Colli 52,
Ospedale «A. Murri», 60135 Jesi (Ancona), Italy
Maurizio Cutolo
Universita di Genova, Viale Benedetto XV, 6, 16132 Genova, Italy
Editores invitados
Edición en español de Best Practice & Research Clinical Rheumatology.
Imaging and Musculoskeletal Conditions, Volume 23, Number 2, April 2009
Copyright © MMVIII by Elsevier Ltd.
Revisión científica
Dr. Alberto García Vadillo
Reumatólogo
Médico Adjunto
Hospital Universitario de La Princesa
Profesor Asociado
Universidad Autónoma de Madrid
© 2010 Elsevier España, S.L.

Es una publicación MASSON
Travessera de Gràcia, 17-21 - 08021 Barcelona, España
Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)

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en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación
y almacenaje de información.
ISSN edición original: 1521-6942

ISBN edición española: 978-84-458-2039-1
Depósito Legal: NA. 3.090 - 2009

Traducción y producción editorial:
Impreso en España por GraphyCems
Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de segu-
ridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clíni-
ca habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda
a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para
comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones.
Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicados para
cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores
ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o
propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El editor
REUMATOLOGÍA
CLÍNICA
Actualización basada en las pruebas de la mejor práctica clínica a lo largo
del espectro de las afecciones osteomusculares
Best Practice & Research Reumatología Clínica mantiene al clínico o al médico en formación
informado de los últimos avances y la práctica recomendada actual en los campos de las
afecciones y la ciencia osteomusculares, campos con un desarrollo muy rápido. La serie
proporciona una actualización continua de la práctica clínica actual. Es una publicación temática
periódica que cubre el espectro de las afecciones osteomusculares. Cada número, centrado en un
tema, contiene unas 200 páginas de artículos prácticos de revisión basada en las pruebas que
integran los resultados de la más reciente investigación original con la práctica y la reflexión
clínicas actuales para proporcionar una actualización continua.
Cada número sigue un abordaje orientado al problema que se ocupa de las cuestiones clave que
se deben tratar, definiendo claramente lo que se sabe y lo que no. Los artículos de revisión
abarcan los aspectos clínicos del diagnóstico, el tratamiento y el manejo del paciente. El manejo se
describe en términos prácticos, de tal forma que se pueda aplicar a cada paciente.
La serie Best Practice & Research Reumatología Clínica proporciona información y opinión
actualizadas y expertas, puesto que cuenta con editores invitados y autores reconocidos por su
experiencia. Esta revisión continua de los temas hace que la serie esté perfectamente diseñada
para la práctica clínica diaria, para las necesidades docentes, así como para mantener el
conocimiento y la competencia.
Director editorial
A. D. Woolf
Duke of Cornwall Rheumatology Unit
Royal Cornwall Hospital
Truro TRI 3LJ
UK
Consejo editorial
G. S. Alarcón, USA M. Dougados, France G. Poór, Hungary
J. Axford, UK R. Handa, India P. L. C. M. van Riel, The
J. W. J. Bijlsma, The J. Kay, USA Netherlands
Netherlands T. Kvien, Norway A. S. Russell, Canada
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M. Cimmino, Italy A. Olivé, Spain H. Zeidler, Germany
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Colaboradores
M. BACKHAUS, Berlin, Germany
H. BLIDDAL, Frederiksberg, Denmark
M. BOESEN, Frederiksberg, Denmark
R. CHRISTENSEN, Frederiksberg, Denmark
F. M. CICUTTINI, Victoria, Australia
M. A. CIMMINO, Genova, Italy
M. CUTOLO, Genova, Italy
M. L. DAVIES-TUCK, Victoria, Australia
F. DE LEONARDIS, Ferrara, Italy
U. M. DØHN, Copenhagen, Denmark
W. GRASSI, Jesi (Ancona), Italy
G. HAUGEBERG, Kristiansand S., Norway
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M. ØSTERGAARD, Copenhagen, Denmark
S. J. PEDERSEN, Copenhagen, Denmark
N. PIPITONE, Reggio Emilia, Italy
C. PIZZORNI, Genova, Italy
N. PRANDINI, Ferrara, Italy
C. SALVARANI, Reggio Emilia, Italy
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A. SULLI, Genova, Italy
A. L. TAN, Leeds, UK
A. J. TEICHTAHL, Victoria, Australia
S. TORP-PEDERSEN, Frederiksberg, Denmark
F. TROTTA, Ferrara, Italy
A. E. WLUKA, Victoria, Australia
Best Practice & Research Reumatología Clínica 22 (2008) 305
Best Practice & Research

Reumatología Clínica
Prefacio
Este número de Best Practice & Research Reumatología Clínica está dedicado por completo
a las pruebas de imagen, una herramienta importante para el diagnóstico de la mayoría de
los trastornos osteomusculares. La radiología tradicional ha sido la piedra angular de las
pruebas de imagen en la reumatología desde la adopción de los rayos X para el diagnóstico
médico en 1895. Las radiografías son esenciales para la demostración inmediata de lesiones
óseas como las erosiones, los quistes, los osteófitos y los sindesmófitos. Debido a su validez
inherente y a su grado de estandarización, la radiología tradicional se ha incluido en los
criterios de la ACR para la clasificación de la artritis reumatoide y en los de la definición de
los FARME, y constituye una guía básica para el seguimiento de la artritis. Pero esta técnica
carece de sensibilidad; en nuestra era de impulso de la investigación en busca de un diag-
nóstico muy temprano, han surgido nuevas técnicas más refinadas y cada vez más popula-
res. En este número se exponen la ecografía (EC), la resonancia magnética (RM) y la tomo-
grafía por emisión de positrones (PET) junto a la densitometría ósea y la capilaroscopia.
Además, se revisa el ámbito actual de técnicas bendecidas por el tiempo, como la radiogra-
fía tradicional y la gammagrafía. Nuestros principales objetivos han sido los siguientes:
• describir los últimos avances en las pruebas de imagen de las enfermedades reumáti-
cas;
• subrayar la contribución de las pruebas de imagen en la definición de la patogenia de
las enfermedades reumáticas;
• proporcionar al reumatólogo en ejercicio el conocimiento básico para seleccionar téc-
nicas de imagen e interpretar sus resultados;
• exponer la función de las pruebas de imagen en el seguimiento de los pacientes.
Aunque algunas de nuestras ideas y el enfoque que aconsejamos en este número podrían
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ser discutibles para algunos de nuestros lectores, esperamos que todos reconozcan nuestro
entusiasmo y dedicación.
Marco A. Cimmino
Walter Grassi
Maurizio Cutolo
Università di Genova, Viale Benedetto XV, 6, 16132 Genova, Italy
Dirección electrónica: cimmino@unige.it (M. A. Cimmino)
Best Practice & Research Reumatología Clínica 22 (2008) 307–315

Técnicas de imagen modernas: una revolución

en la práctica reumatológica
Marco A. Cimmino*, MD, Associate Professor of Rheumatologya,
Walter Grassi, MD, Professor of Rheumatologyb,
Maurizio Cutolo, MD, Professor of Rheumatologya
a
Clinica Reumatologica, Dipartimento di Medicina Interna, Università di Genova, Viale Benedetto XV,
6, 16132 Genova, Italy
b
Dipartimento di Reumatologia, Università Politecnica delle Marche, Via Dei Colli 52, Ospedale «A.Murri»,
60135 Jesi (Ancona), Italy
Palabras clave: Las técnicas de imagen han cambiado la práctica reumatológica

ecografía en cuanto a su abordaje diagnóstico y al conocimiento de los
láser Doppler mecanismos de la enfermedad. Se han relacionado más estrecha-
resonancia magnética mente los síntomas clínicos, los signos de la enfermedad y los
videocapilaroscopia hallazgos de la exploración física con su base anatómica. En
especial, la ecografía, la resonancia magnética y la videocapila-
roscopia permiten diagnosticar enfermedades en fases precoces.
Las modernas técnicas de imagen han contribuido a dilucidar
varios mecanismos patogénicos de las enfermedades osteomus-
culares; permiten evaluar el grado real de inflamación articular,

que a menudo no concuerda con los signos clínicos; y es posi-
ble que reduzcan la necesidad de llevar a cabo grandes ensayos
clínicos. Las inyecciones intraarticulares y en tejidos blandos
guiadas por ecografía alcanzan casi siempre el punto deseado,
con lo que mejora la eficacia de la inyección y se evitan posibles
efectos secundarios. La videocapilaroscopia permite el diagnós-
tico diferencial del fenómeno de Raynaud y puede predecir la
progresión de la enfermedad. En conclusión, las nuevas técnicas
de imagen y el perfeccionamiento de las técnicas establecidas
han abierto interesantes perspectivas en la comprensión y el tra-
tamiento de muchas enfermedades reumáticas.
* Autor para correspondencia. Tel.: +39 010 3538905; fax: +39 010 3538638.
Dirección electrónica: cimmino@unige.it (M.A. Cimmino).
308 M. A. Cimmino et al. / Best Practice & Research Reumatología Clínica 22 (2008) 307–315
A lo largo de los últimos 15 años, los reumatólogos han podido examinar el aspecto
interior de las articulaciones mediante métodos no invasivos. Las técnicas de imagen han
cambiado la práctica reumatológica en cuanto a su abordaje diagnóstico y al conocimien-
to de los mecanismos de la enfermedad. Se han relacionado más estrechamente los sín-
tomas clínicos, los signos de la enfermedad y los hallazgos de la exploración física con su
base anatómica. Los avances en técnicas de imagen han abierto la posibilidad de detectar
pequeños cambios morfológicos y cuantificar con precisión la gravedad de las lesiones.
Por último, el amplio abanico de técnicas de imagen disponibles facilita el diagnóstico
precoz.
Ecografía
La ecografía, gracias a su rápida evolución en los últimos años, cuenta cada vez con más
aplicaciones en el diagnóstico diferencial de las enfermedades reumáticas [1-5]. Además,
ha modificado enormemente la evaluación clínica habitual de los pacientes y se aplica en
una amplia variedad de situaciones educativas, clínicas y de investigación. La revolución
ecográfica llegó a la reumatología a finales de los años ochenta y comienzos de los noventa,
y es probable que continúe. Los equipos de ecografía que proporcionan imágenes en escala
de grises de alta calidad han sido la clave de este progreso. Las técnicas Doppler deben
considerarse también una parte integral del abordaje ecográfico básico en reumatología [6].
Permiten evaluar el flujo sanguíneo en diferentes tejidos (sinovial, tendones y músculos),
y son de utilidad práctica en la detección y monitorización de la inflamación de los tejidos
blandos y de las articulaciones [7]. La ecografía es especialmente útil para descifrar esce-
narios clínicos y radiográficos complejos.
La ecografía es importante para monitorizar la actividad y la progresión de la enferme-
dad [8]. Como herramienta diagnóstica de primera elección, podría sustituir a otros méto-
dos invasivos y caros, acortar la duración de las exploraciones, y mejorar la eficiencia de
las unidades de reumatología [9]. A pesar del indudable potencial, la ecografía no está muy
difundida entre los reumatólogos por diversas razones, como su prolongada curva de apren-
dizaje, la falta de estandarización de la técnica, la variabilidad intra- e interobservador, el
consumo de tiempo y el elevado coste de los equipos de calidad. El grado de variabilidad
inter- e intraoperador en la adquisición de imágenes ecográficas no se ha investigado con
detenimiento, pero es evidente que es necesaria una cuidadosa estandarización al obtener
la imagen. Por ello, la iniciativa OMERACT se ha ocupado recientemente de este punto
crucial, proponiendo definiciones estandarizadas e identificando las necesidades más
urgentes en este campo [10].
Los equipos ecográficos de baja calidad y la falta de formación adecuada son las prin-
cipales causas de error. La infravaloración sistemática de verdaderas lesiones cartilagino-
sas y óseas conduce a la clasificación errónea de pacientes con artritis agresiva precoz, un
grupo que podría beneficiarse del oportuno tratamiento farmacológico. También pueden
producirse casos de sobrevaloración, lo que expone a pacientes con formas leves de artri-
tis a los gastos y los posibles efectos adversos de un tratamiento innecesario.
Resonancia magnética
Los estudios de resonancia magnética (RM) han contribuido al conocimiento de varios

mecanismos patogénicos de enfermedades osteomusculares, como artritis reumatoide (AR),
artritis psoriásica (APs), espondilitis anquilosante (EA), artrosis y polimialgia reumática
(PMR).
La RM ha facilitado el descubrimiento de nuevas lesiones del sistema osteomuscular
previamente desconocidas. La más destacada es el edema óseo, que probablemente sea un
hallazgo común en la patología articular. Se ha demostrado la presencia de edema óseo en
todas las formas de artritis (AR, APs, EA, artropatías por microcristales, artrosis), lesiones
traumáticas, atrofia de Südeck y metástasis óseas [11]. El aspecto de la lesión en la RM en
M. A. Cimmino et al. / Best Practice & Research Reumatología Clínica 22 (2008) 307–315 309
todos estos casos es idéntico, aunque la base anatómica subyacente sea diferente. El edema
óseo es raro en individuos sanos [12]. Su importancia en la artritis reside en que se trata de
una lesión precoz y potencialmente reversible. El hallazgo de edema óseo dentro de un
contexto clínico es muy sugestivo de artritis y puede tener importancia pronóstica. Por
ejemplo, un ensayo con metotrexato, betametaxona intraarticular y ciclosporina/placebo-
ciclosporina, con el objetivo de inducir remisión en la artritis reumatoide precoz (el estudio
CIMESTRA) demostró que el edema óseo es el factor que mejor predice la progresión radio-
gráfica [13]. De hecho, el índice de edema óseo RAMRIS (rheumatoid arthritis magnetic
resonance imaging score) basal en las articulaciones metacarpofalángicas y muñecas fue el
principal factor predictivo independiente de progresión radiográfica en mano, muñeca y
antepié a los 2 años. Por el contrario, un conjunto de factores pronósticos utilizados habi-
tualmente, como el índice de sinovitis en RM, el índice de erosiones en RM, el DAS28, los
anticuerpos contra el péptido citrulinado cíclico, los epítopos comunes, el tabaco, la edad
y el sexo, no se comportaron como factores de riesgo independientes. En este texto se dis-
cutirán en profundidad las diferentes situaciones en las cuales la evaluación del edema óseo
puede ser útil para el reumatólogo.
Desde que lo publicaran por primera vez Jevtic et al. [14], se ha comprobado que la
inflamación articular es con mayor probabilidad extracapsular en los pacientes con APs,
en quienes se observa claramente entesitis con la RM en las articulaciones sinoviales. La
relación conceptual inicial entre entesitis y sinovitis se explicó por la liberación de media-
dores proinflamatorios en zonas de inserción ósea focal, lo que podría desencadenar una
sinovitis secundaria. La relación inmunopatogénica ente la membrana sinovial y las ente-
sis podría ser más compleja de lo que se creía y podría tener implicaciones mucho más
importantes que el conocimiento de la patogenia de la APs. Esta idea ha sido revisada por
McGonagle et al. en un reciente editorial [15]. Podría existir un vínculo anatómico y bio-
mecánico entre la piel y las entesis que explicaría la afectación de ambas estructuras en la
psoriasis. Precisamente la ecografía es también un método excelente para evaluar el com-
ponente inflamatorio de la psoriasis cutánea pura [16]. Nuevas técnicas de imagen, como
la RM y la ecografía, han resaltado el papel del «complejo sinovio-entésico», resultado
de la integración entre el órgano entésico y una membrana sinovial. El mejor ejemplo es
la entesis del tendón de Aquiles, donde los componentes del órgano entésico son la entesis
propiamente dicha, junto con los fibrocartílagos periósticos y sesamoideos, la bolsa retro-
calcánea que lubrica la entesis con su líquido sinovial, y el vértice de la almohadilla adi-
posa de Kager. Todas estas estructuras, en conjunto, ayudan a distribuir la carga sobre una
superficie amplia, y su lesión podría poner en marcha una inflamación tisular [17].
En la artrosis, la RM podría ser el mejor método para evaluar el volumen del cartílago y
seguir sus variaciones con el tiempo, aunque la técnica está poco estandarizada. Varios
estudios han demostrado que el edema de la médula ósea se asocia con dolor en la gonar-
trosis [18]. Aunque la artrosis se suele considerar una enfermedad del cartílago y del hueso,
los hallazgos de la RM en la articulación interfalángica distal sugieren que la artrosis gene-
ralizada podría ser fundamentalmente un trastorno de los ligamentos y, en menor grado,
una disfunción de los tendones y las cápsulas articulares [19]. Las anomalías estructurales
más precoces en la artrosis generalizada se observan, mediante RM de alta resolución, en
los ligamentos y los órganos entésicos asociados a ligamentos, donde aparecen cambios
degenerativos. También se ha sospechado la presencia de entesopatía en la gonartrosis,
donde se observan lesiones centrales en la médula ósea, correspondientes a la inserción de
los ligamentos cruzados, asociadas a pérdida del cartílago medial [20]. Estos hallazgos han
cambiado nuestros conocimientos sobre la artrosis y han establecido un vínculo entre los
síntomas y los cambios anatómicos.
En la PMR la localización de la inflamación es elusiva, ya que se han sospechado y, en
cierta medida, demostrado, artritis, vasculitis y afectación muscular [21]. Se ha sugeri-
do que en la artritis periférica de la PMR la inflamación extracapsular es más pronuncia-
da que en la AR, lo que sugiere que en su mecanismo puede estar implicada la ente-
sis [22]. La RM ha ayudado a identificar la sinovitis de las bolsas como una posible
causa importante de dolor e inflamación en la PMR. Se ha demostrado bursitis en las
cinturas escapular y pélvica [23]. En un reciente estudio [24] se hallaron signos de bur-
sitis cervical interespinosa en la RM en todos los pacientes con PMR, frente a menos de la
mitad de los controles. Además, la bursitis cervical moderada a intensa fue significativa-
mente más frecuente en los pacientes con PMR que en los controles. En conjunto, estos
datos indican que en el tejido sinovial extraarticular podría radicar, al menos en parte, la
inflamación en la PMR.
Avances en la asistencia a los pacientes gracias a las técnicas de imagen
Las nuevas técnicas de imagen pueden ser útiles también en la práctica diaria en el tra-
tamiento del paciente reumático. La aspiración con aguja del líquido sinovial y la inyección
intralesional de diversos compuestos son procedimientos muy comunes en reumatología.
La inyección local de esteroides es relativamente sencilla y rentable, y puede constituir una
alternativa o complemento de la administración sistémica de fármacos. El tratamiento
intraarticular e intralesional suele dirigirse mediante la palpación y referencias óseas. El
tratamiento intralesional convencional a ciegas requiere experiencia y sólo debe ser practi-
cado por personal experimentado, ya que se ha descrito que el 50% de las inyecciones
articulares se aplican en una localización incorrecta [25]. La eficacia y los efectos secunda-
rios de la inyección dependen de la colocación adecuada de la punta de la aguja dentro de
la lesión o junto a ella [26-29]. Hay que tener especial cuidado para evitar el contacto direc-
to de la aguja con nervios, tendones, cartílago articular y vasos sanguíneos. Tanto la propia
aguja como la toxicidad química del fármaco inyectado pueden provocar lesiones.
La inyección intralesional guiada por ecografía es un procedimiento rápido y fiable,
sobre todo en pacientes con artritis, tenosinovitis y bursitis. Tras la localización del obje-
tivo, la aguja se introduce bajo control ecográfico continuo. El control ecográfico es espe-
cialmente útil cuando una acumulación líquida es pequeña o muy profunda, o cuando el
proceso inflamatorio es adyacente a estructuras anatómicas que podrían lesionarse por la
inyección. Aunque los procedimientos guiados mediante ecografía pueden hacer que el
tratamiento intralesional sea más sencillo y seguro [30], se trata de un abordaje todavía
limitado en la práctica reumatológica. Sin embargo, los autores creemos que la sencillez y
fiabilidad de la técnica deberían impulsar la formación ecográfica de los reumatólogos.
Tanto la RM con contraste como la ecografía Doppler pueden evaluar la inflamación de
la membrana sinovial con mayor sensibilidad que la exploración clínica sola, como se
demuestra en muchos apartados de este texto. Estas técnicas resultan útiles para tomar
decisiones terapéuticas en los pacientes con artritis periférica. Aunque la RM sólo se
emplea ocasionalmente con este fin en la práctica clínica, varios ensayos clínicos han
demostrado que podría mejorar el tratamiento y el pronóstico de los pacientes [31]. La
ecografía es más práctica y más sencilla y, al menos en Europa, el número de centros reu-
matológicos con acceso a la ecografía está aumentando con rapidez. Mientras que en las
artritis periféricas la actividad de la enfermedad se determina evaluando la inflamación de
la membrana sinovial, en la EA se evalúa según la presencia y extensión del edema óseo.
Este hallazgo constituye una herramienta diagnóstica y un indicador de la eficacia del
tratamiento [32]. La información sobre la eficacia de un tratamiento farmacológico concre-
to obtenida mediante estas técnicas de imagen puede ayudar a decidir el tratamiento. Dos
meses de tratamiento deberían ser suficientes para juzgar la eficacia de un fármaco y deci-
dir si debe continuarse con él o iniciar un nuevo fármaco. Este abordaje podría reducir el
riesgo de lesiones estructurales articulares provocadas por tratamientos agresivos no jus-
tificados.
La discrepancia entre la aparente remisión clínica y la progresión de la artritis erosiva es
una característica conocida de la AR. Se pueden observar lesiones estructurales sugestivas
de actividad de la enfermedad, incluso en pacientes que cumplen los criterios de remisión.
Las técnicas de imagen han demostrado que la sinovitis puede progresar aunque hayan dis-
minuido los signos clínicos y analíticos de inflamación. Desde otro punto de vista esto cues-
tiona la validez de los métodos actuales para evaluar la remisión clínica. En un reciente
artículo, 107 pacientes con AR en tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores
de la enfermedad, considerados en remisión por parte de sus reumatólogos, presentaban con
frecuencia en la RM sinovitis (96% de los casos) y edema de la médula ósea (46% de los
casos). En el mismo grupo, la ecografía en modo B halló hipertrofia sinovial en el 73% de
los pacientes y la ecografía power-Doppler halló una aumento de la señal en el 43% de los
pacientes [33]. La inflamación subclínica podría explicar la discrepancia, descrita a menudo,

entre la actividad de la enfermedad y la evolución a largo plazo de la AR. Las técnicas de
imagen podrían utilizarse para evaluar con precisión la actividad de la enfermedad, definir
la remisión y decidir la dosis de los fármacos modificadores de la enfermedad.
Las articulaciones no afectadas de los pacientes con artritis pueden mostrar cambios
artríticos en ausencia de signos y síntomas de inflamación. La ecografía detectó sinovitis
con mayor frecuencia que la exploración clínica en 80 pacientes con oligoartritis [34], y en
el 33% de las articulaciones clínicamente no inflamadas. La ecografía detectó más articula-
ciones afectadas que la exploración clínica en el 64% de los pacientes y encontró poliartri-
tis con afectación de más de seis articulaciones en el 36% de los pacientes. De las articula-
ciones asintomáticas examinadas, el 13% presentaron sinovitis detectable con ecografía.
Estos datos indican que la definición de oligoartritis basada exclusivamente en los hallazgos
clínicos podría ser inadecuada; este postulado tiene implicaciones importantes en el mane-
jo de la enfermedad.
La exploración mediante RM de las articulaciones de pacientes con psoriasis exclusiva-
mente cutánea ha demostrado cambios compatibles con artritis [35]. Se ha utilizado la
gammagrafía para evaluar a pacientes con artritis psoriásica precoz, hallando un mayor
número de áreas de inflamación entésica y articular que las detectadas en la exploración
clínica [36]. Por último, la ecografía en modo B de las áreas entésicas ha demostrado una
mayor frecuencia de lesiones en pacientes con psoriasis que en controles sanos [37].
Los ensayos clínicos sobre tratamientos de la artritis reumatoide suelen basarse en el
seguimiento de muchos pacientes durante un tiempo prolongado para evaluar cambios en
los hallazgos clínicos y en los signos radiológicos. Las nuevas técnicas de imagen podrían
permitir evaluar al mismo tiempo la actividad de la enfermedad y las lesiones. Por ejem-
plo, la RM puede evaluar la sinovitis y los cambios estructurales del cartílago y del hueso
subcondral, incluidos el edema óseo y las erosiones. Esto es posible también con la eco-
grafía, aunque en menor medida y sólo en articulaciones seleccionadas. La mayor sensi-
bilidad de estos nuevos métodos permitiría reducir el número de pacientes necesarios
para demostrar el efecto de un fármaco determinado y abreviar el tiempo requerido. De
este modo se reducirían la duración, el tamaño y el coste de los ensayos clínicos. La dis-
ponibilidad de nuevas clases de fármacos con rápido comienzo de acción y alta eficacia
constituye el contexto ideal para estudiar la sensibilidad de las nuevas técnicas de ima-
gen. En la medida en que los nuevos fármacos se van convirtiendo en el tratamiento de
referencia reconocido, las nuevas técnicas de imagen también podrían emplearse de for-
ma más habitual [38]. Las nuevas técnicas distan mucho de estar estandarizadas, pero las
investigaciones están avanzando sin cesar. La estandarización adecuada de las radiogra-
fías convencionales, la técnica de referencia actual, ha requerido considerable tiempo y
esfuerzo. Los autores consideramos que, cuando las nuevas técnicas de imagen hayan
alcanzado niveles de estandarización comparables, se convertirán en técnicas de referen-

cia más precisas para la práctica clínica.
Análisis de la microcirculación en las enfermedades reumáticas

mediante videocapilaroscopia y láser Doppler
La lesión endotelial y las alteraciones de la microcirculación son los mecanismos fisio-

patológicos implicados con mayor frecuencia y las consecuencias clínicas más frecuentes
de las enfermedades reumáticas de origen inmunitario. El fenómeno de Raynaud (FR) se
considera un marcador clínico de afectación microvascular [39]. En estudios poblacionales
de diversos grupos étnicos, la prevalencia de FR primario es del 3-5%, con variaciones
geográficas que reflejan diferencias climáticas locales [40]. Se han sugerido criterios clíni-
cos para distinguir los pacientes con FR no complicado (primario) y FR asociado a otras
enfermedades (secundario).
El FR secundario a una enfermedad subyacente es más frecuente cuando: a) la edad al
comienzo es de 30 años; b) las manifestaciones son intensas, simétricas, dolorosas o aso-
ciadas a lesiones cutáneas isquémicas; c) existen datos clínicos sugestivos de enfermedad
autoinmune del tejido conectivo; d) existen autoanticuerpos específicos, y e) se observan
signos de alteraciones microvasculares con el microscopio en los capilares del pliegue

ungueal [41]. Esta técnica es la ideal para la detección de lesiones microvasculares que
apoyen el diagnóstico de FR secuncario [42]. El diagnóstico diferencial entre FR primario y
secundario en fases precoces, cuando no existen marcadores serológicos ni otros síntomas
clínicos de enfermedad autoinmunitaria asociada, confirma el valor excepcional de la video-
capilaroscopia del pliegue ungueal (VCPU). Se han descrito diferentes patrones de VCPU en
las enfermedades reumáticas autoinmunes. En los pacientes con esclerodermia se han des-
crito distintos patrones capilaroscópicos («precoz», «activo» y «tardío») fácilmente identifi-
cables [43]. La presencia de capilares gigantes y microhemorragias en la VCPU es suficien-
te para diagnosticar el patrón «precoz» de esclerodermia. Este patrón «precoz» en un
paciente es el método mejor y más fiable para distinguir entre FR primario y secundario. La
sensibilidad de los criterios de clasificación de la esclerodermia del American College of
Rheumatologists aumenta del 67% al 99% cuando se detectan alteraciones capilares espe-
cíficas en el pliegue ungueal [44]. Si se tiene en cuenta el patrón de esclerodermia en la
VCPU, el diagnóstico de casi un 15% de los pacientes pasa de FR primario a secundario tras
un seguimiento medio de 29 meses [45]. Por tanto, se recomienda repetir la VCPU a inter-
valos de 6 meses en el FR primario. Existe un sistema de puntuación de las alteraciones de
la VCPU para detectar y cuantificar cambios significativos durante el seguimiento [46]. Se
han descrito también patrones de VCPU en pacientes afectados por lupus sistémico erite-
matoso, polidermatomiositis, enfermedad mixta del tejido conectivo, síndromes antifosfo-
lipídicos y otras enfermedades.
La detección precoz de una enfermedad subyacente mediante estudio con VCPU en los
pacientes con síndrome de Raynaud es un logro de gran importancia [47], y ha mejorado,
sin duda alguna, los tratamientos y la calidad de vida de los pacientes.
El poder diagnóstico de la VCPU para detectar lesiones microvasculares en fases precoces
de las enfermedades autoinmunitarias aumenta con el análisis mediante flujometría por
láser Doppler (FLD), una técnica diagnóstica no invasiva que puede emplearse para evaluar
la perfusión microvascular periférica. La combinación de la VCPU con las imágenes de FLD
puede ayudar a determinar si la disminución del flujo sanguíneo se debe a un FR primario
o secundario [48]. Recientemente se ha descrito en pacientes con esclerodermia una corre-
lación significativa entre los patrones de VCPU y la disminución del flujo sanguíneo micro-
vascular observada mediante la FLD. Por último, la eficacia del tratamiento para recuperar
la función endotelial y el flujo sanguíneo puede monitorizarse mediante la FLD [49].
En conclusión, las nuevas técnicas de imagen y el perfeccionamiento de las técnicas
establecidas han abierto interesantes perspectivas en la comprensión y el tratamiento de
muchas enfermedades reumáticas. Es de esperar que esta publicación ayude a acercar estos
avances a un gran número de reumatólogos.
Información práctica
• La ecografía debe considerarse la técnica diagnóstica de referencia para determinar la

afectación articular y tendinosa en los síndromes de dolor regional y en la evaluación
precoz de los pacientes con artritis
• Estudios ecográficos llevados a cabo con equipos de diferente calidad pueden obtener
resultados dispares
• Estudios con RM han demostrado que la remisión clínica puede ser a veces engañosa
ya que siguen existiendo signos de sinovitis
• La RM y la ecografía han demostrado que las articulaciones y las entesis tendinosas
asintomáticas de los pacientes con artritis presentan a menudo signos compatibles con
inflamación y lesión
• La videocapilaroscopia y el análisis mediante láser Doppler de la microcirculación per-
miten el diagnóstico diferencial del fenómeno de Raynaud y pueden predecir la progre-
sión de la enfermedad
Programa de investigación
• El conocimiento de las nuevas técnicas de imagen debería ser parte fundamental de la

formación reumatológica
• Las sociedades científicas nacionales deberían fomentar los esfuerzos de la nueva gene-
ración de jóvenes investigadores en el campo de las técnicas de imagen osteomuscular
• Deberían realizarse más investigaciones para evaluar la precisión de la ecografía y la
RM. Las guías de validación deberían adaptarse reflejando los nuevos conocimientos
adquiridos
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Papel de la radiografía convencional

y la gammagrafía en el tercer milenio
Francesco De Leonardis, MD, Fellow in Rheumatologya,
Carlo Orzincolo, MD, Headb,
Napoleone Prandini, MD, Assistantc,
Francesco Trotta*, MD, Professor of Rheumatology and Heada
a
Section of Rheumatology, Department of Clinical and Experimental Medicine, University of Ferrara, Italy
b
Unit of Radiology, Hospital of Faenza, Italy
c
Section of Nuclear Medicine, Department of Diagnostic Imaging, University of Ferrara, Italy
Palabras clave: Las técnicas de imagen son una de las piedras angulares del
artritis reumatoide diagnóstico y la monitorización de las enfermedades reumáticas.
artrosis En los últimos años, con la aparición de tratamientos muy efica-
espondiloartropatías seronegativas ces, la exigencia de rendimiento técnico sobre las técnicas de
gammagrafía ósea imagen ha aumentado exponencialmente, lo que ha fomentado
radiografía convencional el rápido desarrollo de nuevas tecnologías como la resonancia
técnicas de imagen
magnética (RM) y la ecografía. Tanto en la práctica clínica como
en los ensayos clínicos son necesarias herramientas que detecten
cambios y respuestas terapéuticas con sensibilidad, y que sean

capaces de detectar signos de inflamación precozmente, antes de
que se hayan producido daños irreversibles. A pesar de estos
avances, la radiografía convencional (RC) y la gammagrafía
ósea (GO), las dos pruebas de imagen más antiguas, siguen sien-
do de enorme ayuda para el diagnóstico y la determinación del
pronóstico de muchos trastornos osteomusculares. Además, la
RC es un método barato, fácilmente disponible y reproducible
para la evaluación y monitorización de lesiones estructurales.
Este capítulo se ocupa del papel de la RC y la GO en la práctica
clínica reumatológica, teniendo en cuenta su rendimiento en
comparación con técnicas de imagen más modernas.
* Autor para correspondencia. St. Anna Hospital, University of Ferrara, Corso della Giovecca 203, 44010,
Ferrara, Italy. Tel.: +39 532 236502; fax: +39 532 238532.
Dirección electrónica: trf@unife.it (F. Trotta).
318 F. De Leonardis et al. / Best Practice & Research Reumatología Clínica 22 (2008) 317–335
Como sucede con cualquier herramienta diagnóstica, una técnica de imagen se conside-
ra útil para el médico cuando sus resultados aumentan la fiabilidad del diagnóstico y/o dan
lugar a una modificación del manejo del paciente. Durante muchas décadas, la radiografía
convencional (RC) (o rayos X, como la denominó Röntgen) ha sido una herramienta diag-
nóstica muy útil para el reumatólogo, y sigue siendo la técnica más importante y más
empleada para la evaluación de la artritis y trastornos relacionados. Recientemente se han
logrado avances significativos con la introducción de la radiografía digital, gracias a la
mejor resolución del contraste y a las opciones para optimizar la imagen después del pro-
cesado. La gammagrafía ósea (GO) se considera una técnica complementaria útil, capaz de
incrementar la sensibilidad diagnóstica de los hallazgos de la RC.
Tras la aparición de nuevos tratamientos más efectivos y con la conciencia de que la detec-
ción y el tratamiento muy precoces de las artropatías inflamatorias mejora significativamente
la evolución de la enfermedad, ha aumentado mucho la exigencia sobre el rendimiento técni-
co de las técnicas de imagen (y probablemente seguirá aumentando en el futuro cercano), lo
que ha fomentado el desarrollo de nuevas técnicas de imagen capaces de identificar precoz-
mente cambios articulares y más sensibles a cambios, incluso a corto plazo. Estas nuevas
técnicas avanzadas, entre las que destacan la resonancia magnética (RM), la ecografía, la
tomografía computarizada (TC) y la tomografía por emisión de positrones (PET), han mejo-
rado mucho nuestras capacidades diagnósticas y han modificado los abordajes terapéuticos.
El principal problema es que, a pesar de su demostrada mayor sensibilidad en comparación
con técnicas más antiguas, todavía es difícil trasladar el uso de estas técnicas a la práctica
clínica diaria en ausencia de algoritmos ampliamente aceptados y validados.
Dado que la disponibilidad y los costes de las diferentes técnicas de imagen son muy
variables, y teniendo en cuenta que todos ellos presentan ventajas y limitaciones, la decisión
del clínico acerca de qué técnica utilizar debe basarse fundamentalmente en el problema
clínico de cada paciente concreto.
¿Es la RC siempre el primer escalón en el diagnóstico por la imagen

de las enfermedades reumáticas?
La RC ofrece información clara sobre la anatomía y la patología esquelética y articular.

Es la técnica de imagen más antigua. Está disponible desde hace más de 100 años y ha sido
la base principal del diagnóstico por la imagen de las enfermedades articulares inflamato-
rias y degenerativas durante muchos años, permitiendo a los médicos establecer un diag-
nóstico correcto en la mayoría de los casos.
Las ventajas de este método «sancionado por el tiempo» son la considerable experiencia
adquirida, su bajo coste, su gran disponibilidad, la gran normalización de los métodos de
evaluación validados y su buena reproducibilidad. Además, debido a su gran especificidad,
la RC es útil en el diagnóstico diferencial, al detectar fácilmente rasgos específicos de cada
trastorno. Por otro lado, sus desventajas son bien conocidas, como la radiación ionizante y
la insuficiente demostración de los cambios de los tejidos blandos (tabla 1). Respecto a este
último punto, la RC (incluida la radiografía digital u otras técnicas como la radiografía de
bajo kilovoltaje) ya no se utilizan para evaluar los tejidos blandos, puesto que otras técnicas
de imagen presentan una mayor sensibilidad.
Recientemente, la Unión Europea ha lanzado unas guías basadas en la evidencia para el
diagnóstico por la imagen, con el objetivo de facilitar algoritmos diagnósticos para evitar pér-
didas de tiempo y de dinero, investigaciones excesivas (y sobreexposición a la radiación) y
ansiedad por parte de pacientes y familiares [1]. Se puntuó la fuerza de cada recomendación
en función del nivel de evidencia observado, como sigue: A) recomendaciones derivadas de
ensayos controlados y aleatorizados, metaanálisis y/o revisiones sistemáticas; B) recomenda-
ciones derivadas de estudios experimentales u observacionales robustos, y C) recomendacio-
nes derivadas de niveles de evidencia menores, como la opinión de expertos.
Si se siguen estas recomendaciones, la RC se considera «indicada» al comienzo de los
síntomas articulares, a pesar de su baja sensibilidad para detectar cambios precoces. Por el
contrario, la RM, la ecografía y las técnicas de medicina nuclear se consideraron «investi-
gaciones especializadas», con la explicación de que «se trata de investigaciones complejas
F. De Leonardis et al. / Best Practice & Research Reumatología Clínica 22 (2008) 317–335 319
Tabla 1
Principales ventajas y desventajas de la radiografía convencional.
Ventajas Desventajas
Fuerte tradición histórica Radiación ionizante
Barata No es sensible a cambios precoces
Disponibilidad No es sensible para evaluar tejidos blandos
Imágenes fáciles de entender por los clínicos Problemas debido a la representación bidimensional
de imágenes tridimensionales
Alta resolución espacial
Alta especificidad para los cambios óseos (diagnóstico

diferencial)
o caras que en general sólo serán practicadas por médicos con experiencia clínica suficien-
te para evaluar los hallazgos clínicos y actuar en función de los resultados de las imágenes»
(fuerza de la recomendación: C). Por tanto, la RC posee un papel claro en el estudio de las
enfermedades esqueléticas y articulares, y en la monitorización y el seguimiento de los
pacientes.
Las aplicaciones más importantes de la RC, sobre todo en las fases iniciales de la enfer-
medad, se resumen más adelante.
Artritis reumatoide
La RC sigue siendo la prueba «de referencia» para la evaluación del daño articular en la
artritis reumatoide (AR) [2] y representa una herramienta útil para el estudio inicial y el
método recomendado para la monitorización de la progresión de las lesiones estructurales
articulares, incluso en la práctica clínica diaria. También se utiliza para evaluar la eficacia
de los tratamientos sometidos a ensayos clínicos. Se han desarrollado muchos sistemas de
puntuación validados que son capaces de detectar efectos.
Las radiografías de manos y pies sirven como documentación previa al tratamiento, ya que
la comparación con la situación basal constituye un modo bien establecido de evaluar el

curso de la enfermedad. Las radiografías repetidas a intervalos son un útil indicador de la
progresión de la enfermedad, debido a la demostración de que la progresión radiográfica es
un marcador del resultado funcional en los pacientes con AR. Sin embargo, hay que recordar
la afirmación de Brower de que la radiografía tiene sus limtiaciones [2]. Los principales pro-
blemas son la dificultad de (re)posicionar igual las articulaciones estudiadas, la distinta expo-
sición de las placas, el distinto nivel de experiencia de los informadores y el desacuerdo sobre
la interpretación de las imágenes. Otra limitación de la RC es que se trata de una representa-
ción bidimensional con superposición proyeccional de estructuras tridimensionales comple-
jas. Por ello, la RC es totalmente inadecuada para la evaluación de algunas complicaciones de
la AR, como la inflamación atlantooccipital, las fracturas de estrés o las fracturas proinsufi-
ciencia no desplazadas; estas complicaciones pueden beneficiarse de la utilización de la TC,
la GO o la RM. Además, en la AR, es frecuente el deterioro de la imagen radiográfica al mismo
tiempo que el paciente experimenta mejoría clínica.
Entre las lesiones radiográficas típicas están la osteopenia yuxtaarticular, erosiones
óseas, estrechamiento del espacio articular indicativo de pérdida del cartílago, quistes,
subluxaciones, mala alineación y anquilosis. Los primeros signos observados en la RC son
la tumefacción de los tejidos blandos y la osteopenia periarticular. Las erosiones marginales
son la manifestación radiográfica más típica de la enfermedad y están incluidas entre los
criterios de AR del American College of Rheumatology [3]. La mayoría de las lesiones apa-
recen durante los primeros 2 años [4]. Se desarrollan sobre todo en las «áreas desnudas» de
la periferia de las articulaciones (figura 1) y hay que buscarlas tanto en las manos como en
los pies, donde pueden aparecer antes de que la afectación en la mano sea evidente. Se ven
afectadas sobre todo las articulaciones metatarsofalángicas segunda a quinta.
Cuando se detectan al comienzo, las erosiones se correlacionan con un mal resultado
radiográfico y funcional a largo plazo [5,6], y constituyen un marcador pronóstico fiable de
mala evolución. En consecuencia, el aspecto radiográfico influye mucho sobre el tratamien-
to elegido y constituye un fuerte argumento para seleccionar una estrategia terapéutica
precoz agresiva.
Un claro inconveniente de la RC es que no aporta mucha información sobre los cambios
patológicos iniciales en la AR, al presentar una baja sensibilidad para la detección de
manifestaciones precoces de la enfermedad. Varios estudios han evaluado la utilidad
de técnicas más sensibles, como la RM y la ecografía para la detección precoz de signos de
inflamación articular, tomando como referencia la RC. La RC halló una prevalencia de ero-
siones del 8-40% a los 6 meses [4,7-10], y la RM fue de dos a 10 veces más sensible para
detectar erosiones, tanto en fases precoces como más avanzadas. La RM también puede
mostrar cambios erosivos tan sólo unos pocos meses después del inicio de los síntomas,
es decir, 6-12 meses antes de que se visualicen en la radiografía simple [7,11-20].
Figura 1. Artritis reumatoide. Pequeña erosión marginal en una típica «área desnuda» (base de una falange proximal
de la mano).
Además, la ecografía mostró una mayor sensibilidad que la RC para la visualización de

erosiones óseas, comparable a la de la RM [21-23]. Sin embargo, la ecografía no puede
identificar el edema de la médula ósea. Con el fin de aprovechar la ventana de oportunidad
durante la cual una intervención en fases precoces puede alterar el curso de la enfermedad,
ya no resulta aceptable esperar a que aparezcan lesiones óseas en la radiografía. Por tanto,
está claro que la evaluación únicamente radiográfica no es suficiente en los pacientes con
artritis de reciente inicio.
En fases precoces es especialmente importante que los médicos identifiquen a los
pacientes con AR que no van a desarrollar enfermedad progresiva, y que sean capaces de
evaluar con exactitud la respuesta terapéutica. Al evaluar la eficacia inicial del tratamien-
to, las herramientas más útiles son las que permiten cuantificar los daños estructurales
incluso tras un tratamiento breve. En estudios de seguimiento, las RC, RM y ecografías
repetidas de los dedos mostraron una reducción de los signos de sinovitis, pero un empeo-
ramiento de las erosiones. Después de 2 años, muchos pacientes presentaron más progre-
sión de las erosiones en la ecografía que en la RC [24]. Otro estudio con un seguimiento
de 6 meses mostró progresión de la enfermedad en un número similar de pacientes utili-
zando la RC y la ecografía, mientras que la RM la detectó con mayor frecuencia [25].
Teniendo en cuenta todos estos datos discordantes, siguen sin estar claras las ventajas
de la ecografía y la RM sobre la RC en el seguimiento. En la actualidad se están realizando
esfuerzos considerables para desarrollar definiciones de progresión de enfermedad con la
RM y con la ecografía. En un futuro próximo deberán llevarse a cabo estudios para evaluar
la reproducibilidad y sensibilidad de estas técnicas en comparación con otras técnicas de
referencia.
En conclusión, a pesar de que hay pruebas de la mayor sensibilidad de la RM y la eco-
grafía para detectar signos reumatoides precoces, se recomiendan las RC de manos y pies
con fines pronósticos y diagnósticos, y su repetición cada 6-12 meses durante los prime-
ros años después del diagnóstico, con el fin de monitorizar la eficacia de los fármacos
antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) y otros tratamientos biológi-
cos [26]. Además, las radiografías muestran en cualquier momento dado un resumen inte-
grado en el tiempo de las lesiones articulares acumuladas. En el curso de una AR de larga
evolución, el grado de destrucción articular determinará si la mejor opción terapéutica son
los FARME solos o acompañados de tratamientos localizados.
Espondiloartropatías seronegativas
Los hallazgos radiográficos típicos en las espondiloartropatías (EAp) seronegativas son

cambios inflamatorios en la columna vertebral (cuerpos vertebrales e inserciones ligamen-

tosas) y manifestaciones periféricas. Entre los signos axiales en la RC están las erosiones
con aspecto de esquina brillante del cuerpo vertebral (denominadas «signo de Romanus»),
la cuadratura vertebral, la esclerosis ósea, la aparición de sindesmófitos, espondilodiscitis,
afectación de las carillas articulares y anquilosis. La osteoporosis vertebral, que se puede
complicar con fracturas, es característica de los pacientes con enfermedad de larga evolu-
ción. Otra manifestación rara, pero posible, es la osificación del ligamento longitudinal
posterior.
El dolor lumbar bajo inflamatorio secundario a sacroilitis suele ser el signo inicial, y la
afectación de la articulación sacroilíaca es una característica distintiva de estas enfermeda-
des. Según los criterios de Nueva York modificados, la sacroilitis en la RC es un criterio de
clasificación obligado para la espondilitis anquilosantes (EA) [27]. Los criterios diagnósti-
cos del European Spondyloarthropathy Study Group [28] incluyen la sacroilitis en la defini-
ción, pero esta no es obligatoria para el diagnóstico. No obstante, la observación de sacroili-
tis en las pruebas de imagen juega un papel central en el diagnóstico de las EAp precoces.
Las primeras manifestaciones se suelen observar en las articulaciones sacroilíacas, con
aparición de sinovitis y erosiones del hueso subcondral en el lado ilíaco. Después de
varios años es posible que se observe una anquilosis completa de estas articulaciones.
Lamentablemente, y con mayor frecuencia que en la AR, las manifestaciones radiográ-
ficas (incluida la sacroilitis) aparecen tarde en el curso de las EAp, lo cual contribuye en
gran medida al gran retraso actual del diagnóstico (hasta 9 años). En una cohorte de
pacientes con EA de larga evaluación, a pesar de que el 60% de los sujetos presentaban
signos radiográficos sugestivos de la enfermedad, sólo una minoría presentaban sindesmó-
fitos extendidos a lo largo de múltiples vértebras y ⬍5% presentaban la imagen típica de
las fases avanzadas, en «caña de bambú» [29]. Por otra parte, la determinación de la
sacroilitis en la radiografía anteroposterior de pelvis convencional presenta dificultades
inherentes.
Otras manifestaciones radiográficas de la enfermedad son las erosiones de la superficie
cortical, con esclerosis del hueso subyacente y tumefacción de los tejidos blandos circun-
dantes, en las entesis periféricas. Se trata de expresiones de entesopatía inflamatoria que
constituyen los hallazgos clínicos y patológicos principales de la enfermedad. En la colum-
na vertebral la RC raramente es útil para detectar precozmente estos cambios entesíticos;
de hecho, las erosiones y los espolones sólo son evidentes en fases avanzadas de la enfer-
medad.
Puesto que las EAp afectan sobre todo a adultos jóvenes, resulta obligada la detección
precoz de la enfermedad para tratarla, mejorar su pronóstico y conservar la capacidad labo-
ral. Varios estudios han destacado el valor y han demostrado la superioridad de técnicas de
imagen más modernas, como la TC y la RM, que visualizan alteraciones antes que la
RC [30-34]. La TC es útil en pacientes con radiografía simple sospechosa o dudosa, ya que
identifica fácilmente lesiones típicas. Debido a su mayor sensibilidad, la RM ha desplazado
a otras técnicas de imagen [35,36]. Con todo merecimiento, la aparición de la RM se ha
definido como un hito en la evaluación de las EAp, al permitir un diagnóstico más tempra-
no y mostrar signos objetivos de inflamación activa que no se detectan mediante la evalua-
ción clínica o de laboratorio.
Hasta ahora han sido publicados varios sistemas de puntuación utilizando la RC para
evaluar el efecto del tratamiento sobre la progresión radiográfica, entre ellos los índices del
Bath AS Radiology Index, el Stoke AS Spine Score (SASSS) y el SASSS modifi cado
(m-SASSS) [37]. El m-SASSS se ha recomendado como método de elección en ensayos
clínicos, pero requiere un mínimo de 2 años antes de detectarse cambios significativos.
Este plazo es demasiado largo para utilizarlo en el seguimiento de la progresión de la
enfermedad. Tras la introducción de los agentes bloqueadores del factor de necrosis tumo-
ral alfa (anti-TNF␣), la RM con las secuencias adecuadas y la ecografía power-Doppler de
las entesis parecen las técnicas más adecuadas para evaluar los efectos del tratamiento en
un plazo más breve.
Las guías de referencia de la UE para el diagnóstico por la imagen señalan que en casos
de dolor lumbar bajo no mecánico, una «radiografía simple normal puede ser falsamente
tranquilizadora». En estos casos debe considerarse la RM como prueba de primera línea
(fuerza de la recomendación: B) [1] para la evaluación de la afectación axial. La ecografía
es un método más barato para estudiar la entesitis periférica, ya que es capaz de mostrar
la afectación de las entesis, los tejidos blandos peritendinosos y la distensión de las bolsas
adyacentes por colecciones líquidas. La dactilitis (dedos en «salchicha») es otro signo típico
de las EAp que sólo puede evaluarse adecuadamente mediante ecografía y/o RM.
Se han descrito distintos subtipos de artritis psoriásica (APs). La sacroilitis asimétrica
o unilateral y los parasindesmófitos de los cuerpos vertebrales son manifestaciones axia-
les bien conocidas. En las articulaciones periféricas, los cambios destructivos, asociados
a neoformación ósea reactiva y perióstica, así como la ausencia de osteoporosis, pueden
ayudar a distinguir entre APs y AR en la radiografía simple. La onicoperiostitis asociada
a distrofia ungueal es un rasgo muy típico (figura 2).
El síndrome SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis) es una enferme-
dad poco frecuente y cuyo marco nosológico todavía se discute. Aunque se considera rela-
cionado con la familia de las EAp, nuevos hallazgos indican que el síndrome SAPHO podría
ser una osteítis inflamatoria primitiva. Es especialmente interesante su relación con la pso-
riasis y se ha sugerido una posible relación con la APs. La principal localización es la pared
anterior del tórax, y también puede afectar a columna lumbar, cintura pélvica, huesos peri-
féricos y mandíbula. En la RC llaman la atención la osteítis y la hiperostosis de los segmen-
tos esqueléticos afectados, aunque la RC raramente es útil para detectar las fases precoces
de la enfermedad. En la pared torácica anterior las lesiones son difíciles de evaluar sin
utilizar TC, GO y/o RM.
Figura 2. Artritis psoriásica. Periostitis proliferativa difusa del primer dedo del pie. Presencia concomitante de estre-
chamiento del espacio articular y esclerosis subcondral, sin osteopenia yuxtaarticular. Esta imagen radiográfica suele
asociarse a onicodistrofia de la uña correspondiente.
Artrosis e hiperostosis esquelética idiopática difusa
La RC es la técnica de imagen utilizada habitualmente para el diagnóstico y la evaluación

de la artrosis. Con ella se pueden evaluar todos los rasgos típicos de la enfermedad, como
estrechamiento del espacio articular, osteófitos, esclerosis subcondral y quistes subcondrales.
Todas estas manifestaciones radiológicas aparecen típicamente en fases avanzadas de la enfer-
medad, pero no se dispone de tratamientos capaces de modificar el curso de la artrosis. Se ha
señalado que el uso rutinario de la RC con fines diagnósticos podría ser inadecuado. De hecho,
los signos leves a moderados de artrosis se encuentran con frecuencia a partir de edades inter-
medias y estos signos podrían representar simplemente el fondo de otros trastornos concomi-
tantes. Se han desarrollado varios sistemas de puntuación para evaluar la progresión de la
degeneración articular. Las principales limitaciones son la lenta progresión de la enfermedad
y las numerosas fuentes de variabilidad en el proceso de medición.
Las principales razones para obtener radiografías convencionales en la artrosis pueden resu-
mirse como sigue [38]: a) dolor intenso agudo, exacerbación aguda de un dolor preexistente o
dolor intenso en reposo; b) dolor con bloqueo, limitación del movimiento o derrame; c) dolor
articular persistente no explicado o dolor refractario al tratamiento sintomático, y d) cuando se
considera la sustitución articular. En cualquiera de estas situaciones, en caso de duda, pueden
estar indicadas otras pruebas diagnósticas como la RM, la ecografía o la artroscopia.
La artrosis erosiva de las manos puede suscitar un problema de diagnóstico diferencial.

Las erosiones radiográficas predominan en el centro de la superficie proximal, donde el
cartílago es más delgado, y en la zona periférica de la superficie distal, que está agrandada
por los osteófitos marginales.
La hiperostosis esquelética idiopática difusa (HEID) es otra enfermedad degenerativa
frecuente que se caracteriza por hiperostosis profusa de la cara anterolateral de la columna
vertebral y por osificación de las entesis extraespinales. La HEID se asocia a menudo a
diabetes tipo 2 y síndrome metabólico.
La RC permite distinguir fácilmente esta enfermedad de la artrosis, aunque con frecuen-
cia coexisten (figura 3). La principal diferencia radica en la localización anatómica de las
alteraciones, que es el cartílago en la artrosis y las entesis en la HEID. La entesopatía de la
HEID da lugar a la osificación del ligamento longitudinal anterior de la columna vertebral
y origina entesopatías floridas. A diferencia de las EAp, las protuberancias óseas floridas de
la HEID parecen estar separadas de la cara anterior del cuerpo vertebral por una banda
radiotransparente en la radiografía lateral (figura 4). Si se produce la osificación del liga-
mento longitudinal posterior, esta puede provocar estenosis raquídea con síntomas neuro-
lógicos. En fases iniciales de la enfermedad las entesis pueden estar afectadas de forma
simétrica, sobre todo en tobillos, codos y rodillas. También es frecuente la afectación de la
cadera, que puede dar lugar a discapacidad grave.
Figura 3. Artrosis femororrotuliana (osteófito, asterisco) asociada a hiperostosis idiopática difusa (entesófito, fle-
cha).
Para diagnosticar la enfermedad es necesario tomar RC de columna dorsal y lumbar. El

diagnóstico se establece por la presencia de entesopatía florida a lo largo de la cara anterior
de cuatro cuerpos vertebrales consecutivos, pero separada de ellos. Los espacios de los
discos intervertebrales tienen que estar conservados y no deben observarse alteraciones en
las articulaciones sacroilíacas [39]. En casos seleccionados puede practicarse TC y RM para
evaluar complicaciones de la enfermedad, como por ejemplo síntomas provocados por los
efectos de la presión sobre la tráquea, el esófago y venas, o para determinar la presencia de
estenosis raquídea.
Artropatías inducidas por cristales
Entre ellas están la gota, la enfermedad por depósitos de pirofosfato cálcico (EDPC) y la
enfermedad por depósitos de hidroxiapatita cálcica. Dado que algunos de estos trastornos
pueden simular otras artropatías inflamatorias o degenerativas crónicas, la RC sigue siendo
muy útil para el diagnóstico diferencial, al mostrar cambios típicos.
En la mayoría de los pacientes, sólo la enfermedad tofácea crónica puede provocar ano-
malías radiográficas permanentes, consistentes en lesiones bien definidas que corresponden
Figura 4. Hiperostosis esquelética idiopática difusa. Afectación extensa de la columna cervical. Entesófitos profusos
separados de la cara anterior de los cuerpos vertebrales. El espacio del disco intervertebral se encuentra conservado.
a tofos en tejidos blandos, erosiones marginales o periarticulares con un reborde óseo sobre-
elevado y mineralización ósea relativamente normal. En casos avanzados se observa tam-
bién destrucción ósea extensa, que provoca una artritis gravemente mutilante.
La EDPC se asocia a calcificación de estructuras articulares y periarticulares, especialmen-
te de tejidos con gran cantidad de fibras de colágeno (fibrocartílago de discos y meniscos,
capas superficiales del cartílago hialino y componente fibroso de las cápsulas). La frecuencia
de calcificación demostrable mediante RC es mayor en rodillas, sínfisis del pubis y muñecas.
Por tanto, el cribado perfecto de la enfermedad consiste en una radiografía posteroanterior de
cada una de estas localizaciones. Además, los cambios estructurales en las articulaciones son
tan frecuentes como fuertemente sugestivos. Sin embargo, en la RC, pueden simular artropa-
tías degenerativas que pueden diferenciarse por la distribución articular inusual (es decir,
afectación aislada o más importante del compartimento femororrotuliano de la rodilla) y por
la marcada formación de quistes subcondrales (figura 5).
En la enfermedad por hidroxiapatita los cristales se depositan tanto en estructuras periar-
ticulares como intraarticulares. En fases iniciales las calcificaciones típicas pueden no ser
visibles en la radiografía simple y el único hallazgo puede ser la tumefacción de partes blan-
das. Con el tiempo pueden aparecer en forma de calcificaciones periarticulares o intraarticu-
lares. En exploraciones secuenciales, los depósitos pueden cambiar de forma, aumentar de
tamaño o desaparecer. Los tejidos periarticulares del hombro son la localización más fre-
cuente de depósitos cálcicos de hidroxiapatita.
Trastornos de los tejidos conectivos sistémicos
Puesto que la artritis en estos trastornos es típicamente no erosiva, la RC es útil sobre

todo para descartar otras artritis inflamatorias. Un ejemplo típico es la artropatía de Jaccoud
del lupus eritematoso sistémico (LES). A pesar de que el cuadro clínico presenta deformi-
dades similares a las de la AR, raramente se aprecian erosiones radiográficas. Esto parece
deberse a que se trata de un desequilibrio entre ligamentos y músculos más que una sino-
vitis destructiva. Bywaters afirmó que cuando un paciente con «artritis reumatoide» perma-
nece libre de erosiones durante más de 2 años, es más probable el diagnóstico de LES.
Figura 5. Manifestaciones de condrocalcinosis (calcificación del fibrocartílago triangular de la muñeca, asterisco) y

de artropatía crónica por pirofosfato dihidrato (gran quiste subcondral, flecha).
En la esclerosis sistémica los hallazgos típicos de la RC son la acroosteólisis (figura 6) y

la calcinosis tisular. En la dermatomiositis, especialmente en pacientes jóvenes, puede
detectarse calcinosis cutánea, subcutánea y, a veces, muscular difusas.
¿Sigue siendo útil la gammagrafía? Si es así, ¿cuándo?
La gammagrafía ósea (GO) es una técnica de imagen diagnóstica utilizada para evaluar
la distribución de la formación activa de hueso en el organismo. Desde su introducción
hace más de 40 años la GO ha tenido un papel importante en el diagnóstico y la detección
de muchos trastornos reumáticos.
La GO tradicional se basa en las propiedades biológicas de los bisfosfonatos marcados
con tecnecio-99, generalmente difosfonato de metileno, al integrarse en el metabolismo
óseo. Tras su administración intravenosa, el radionúclido se fija al hueso proporcionalmen-
te al metabolismo óseo. El método preferido para practicar la prueba es el multifásico (tres
fases), que evalúa el grado de hiperemia (fase de flujo), el aumento de la permeabilidad
articular (fase de pool sanguíneo) y la presencia de recambio metabólico óseo alterado (fase
de tejido óseo) en momentos diferentes. Mediante todo ello, la GO puede sugerir diferentes
patrones de afectación articular.
La GO es fácilmente disponible, relativamente barata y bien tolerada. Se trata de una prue-
ba muy sensible que permite detectar cambios articulares en fase inicial en muchas enferme-
dades inflamatorias y degenerativas crónicas. Las principales ventajas y limitaciones de la GO
se recogen en la tabla 2.
Figura 6. Esclerosis sistémica limitada. Acroosteólisis de la cabeza de la falange distal y calcinosis de tejidos
blandos.
Tabla 2
Principales ventajas y desventajas de la gammagrafía.
Ventajas Desventajas
Muy sensible en la inflamación precoz Radiación ionizante
Alto valor predictivo negativo Pérdida de sensibilidad en artropatías degenerativas

y fases tardías de artropatías inflamatorias
Evaluación de todo el esqueleto (patrón de afectación Baja resolución espacial

articular)
La Nuclear Medicine Society lanzó en 2003 unas guías de referencia para la GO [40]
donde se daban unas «indicaciones comunes» para la ejecución de la prueba (tabla 3).
La GO es más útil en las fases iniciales de las artropatías inflamatorias, cuando pueden
verse cambios funcionales pero habitualmente aún no se observan lesiones estructurales en
las radiografías. La GO puede predecir el pronóstico articular mucho antes de que este sea
visible en la radiografía simple. En fases posteriores, una vez producidos los cambios anató-
micos, la GO pierde su ventaja en cuanto a sensibilidad sobre la RC, que permite documen-
tar de forma más específica los signos típicos de la enfermedad. Sin embargo, la GO puede
ser aún útil para evaluar la actividad de la enfermedad y la eficacia del tratamiento.
A continuación se resumen algunas de las indicaciones más útiles de la GO.
Artritis reumatoide
La GO se ha investigado como método de evaluación de la AR. A pesar de su baja especifici-

dad, la GO es muy útil para el diagnóstico diferencial gracias a que puede revelar el patrón de
afectación articular (figura 7). Además, la intensidad de la captación osteoarticular se correlacio-
na con muchos hallazgos clínicos y de laboratorio [41], y permite evaluar las intervenciones
terapéuticas [42]. Además, una GO excluye de forma concluyente una artritis activa en pacientes
con síntomas persistentes [43]. Recientemente, Duer et al. investigaron el valor diagnóstico de la
GO y la RM en una cohorte de pacientes afectos de una artritis no clasificada a lo largo de 2 años
de seguimiento [44]. Tomando como referencia los criterios de AR de 1987 del American College
of Rheumatology, hallaron que cuando se añadían los hallazgos de la GO sugestivos de sinovitis
y erosiones a los hallazgos de la RM, la especificidad y la exactitud de los resultados combinados
eran del 100 y del 84%, respectivamente, con lo cual aumentaba la fiabilidad del diagnóstico final
de AR. La GO no está indicada para el seguimiento de los pacientes. La técnica puede ser muy
útil cuando se sospecha una enfermedad superpuesta (fractura de estrés, metástasis ósea, etc.).
Tabla 3
Indicaciones frecuentes de interés reumatológico de la gammagrafía ósea.
Artritis
Algodistrofia
Fracturas ocultas/fracturas de estrés
Infartos óseos
Necrosis avascular
Osteomielitis
Figura 7. Artritis reumatoide activa. La gammagrafía ósea convencional muestra una distribución simétrica del radio-
bisfosfonato en ambas muñecas/manos (imágenes inferiores) que coincide, en parte, con zonas de aumento aprecia-
ble de perfusión en las imágenes en fase de pool sanguíneo (imágenes superiores).
Se han desarrollado nuevos radiotrazadores (o se hallan bajo evaluación experimental)

con el objetivo de expandir el «campo de acción» de la gammagrafía en la AR. Así, se ha
demostrado que la inmunogammagrafía es más sensible que la exploración clínica para
identificar la sinovitis [45], para lograr un valor predictivo positivo elevado para el inicio de
la AR en pacientes con artralgias inespecíficas [46] y como herramienta potente para moni-
torizar la evaluación de la enfermedad y la respuesta al tratamiento [47]. Esta técnica gam-
magráfica se basa en las propiedades de los anticuerpos policlonales tipo inmunoglobulina G
dirigidos frente a varios antígenos de la superficie de los granulocitos que, tras ser marcados
con tecnecio-99m (99mTc-HIG), se acumulan en las regiones inflamadas.
La gammagrafía con leucocitos radiomarcados se ha revelado como una herramienta
diagnóstica muy útil en la AR. Un estudio demostró que los niveles de fijación de leucocitos
en las articulaciones se correlacionaban con otros índices de la enfermedad, y podrían utili-
zarse para evaluar la respuesta a los tratamientos [48]. Otro estudio comparó la gammagra-
fía con leucocitos radiomarcados y la inmunogammagrafía, y halló que esta última era más
precisa en la evaluación de la sinovitis [49].
El futuro de las técnicas de medicina nuclear para el estudio de la AR se basará, proba-
blemente, en un abordaje específico de imagen molecular. Entre los nuevos trazadores
estudiados con buenos resultados están los anticuerpos monoclonales anti-TNF␣ y los anta-
gonistas del receptor de interleucina-1 radiomarcados [50].
Sacroilitis
La evaluación de la sacroilitis mediante GO se basa en la cuantificación de los índices de

captación del radiotrazador en el sacro y las sacroilíacas. Hasta hace algunos años, la GO
constituía la mejor prueba de imagen para detectar este trastorno en fases precoces, cuando
la RC suele ser negativa. Por el contrario, en fases avanzadas (fase fibroesclerótica) y en el

dolor lumbar bajo con cambios radiológicos, la GO suele ser negativa. Sin embargo, la GO
carece de especificidad, aunque las técnicas más modernas parecen ser más precisas.
Como se ha mencionado más arriba, debido a la capacidad propia de la RM de detectar
cambios precoces, esta ha desplazado a otras técnicas de imagen en la evaluación del dolor
lumbar bajo inflamatorio.
Necrosis avascular
La GO tiene un papel extraordinariamente importante en el diagnóstico precoz de la

necrosis avascular [51]. El signo gammagráfico típico de este trastorno consiste en un área
fría rodeada por un borde de hiperfijación. La presencia de este patrón de «frío dentro de
caliente» podría aumentar la precisión diagnóstica, al distinguir entre la osteonecrosis y la
osteoporosis transitoria. En esta última se suele observar un patrón de acumulación difusa
del trazador, sin ningún área fría. Otras causas de falsa positividad, como la artrosis aceta-
bular grave con sospecha de necrosis avascular, pueden descartarse más fácilmente con la
tomografía computarizada por emisión de fotón único [52]. La adquisición y el procesado
de los datos han ayudado a aumentar la sensibilidad y la precisión de esta técnica en esta
indicación. La GO puede ser útil también en casos de osteonecrosis múltiple.
Algodistrofia refleja
La algodistrofia refleja se produce a consecuencia de una reacción simpática excesiva de

las articulaciones y los tejidos blandos periarticulares frente a un conjunto heterogéneo
de causas: traumatismos, infecciones, tumores óseos, infarto de miocardio o cirugía. En
algunos casos el hecho desencadenante no llega a conocerse.
La GO en tres fases es claramente más sensible que la RC y el hallazgo típico es un aumen-
to de perfusión durante las fases de flujo y de pool sanguíneo. Durante la fase de tejido óseo
se observa un aumento generalizado de la captación ósea de radiofosfonato. La GO no se
correlaciona con los síntomas ni proporciona información pronóstica pero, a la vista de su
precisión, podría predecir la evolución de la enfermedad, que es generalmente buena.
Enfermedad de Paget
La GO es la prueba diagnóstica de primera elección para evaluar la localización y la

extensión de las lesiones pagéticas (figura 8). Aproximadamente el 12% de los puntos
calientes gammagráficos no presentan una correspondencia radiográfica [53]. En la mayoría
de los casos esto sucede en el cráneo. La mayor sensibilidad de la GO en comparación con
la RC permitiría, probablemente, la detección de cambios patológicos en una fase prerradio-
gráfica.
En casos avanzados, sin embargo, también es posible observar la presencia de cambios
radiográficos que no se ven en la gammagrafía, y que representan, histológicamente, lesio-
nes paucicelulares extintas.
Artritis séptica
La artritis séptica es una de las principales urgencias reumatológicas; si no se reconoce

o no se trata, puede ocasionar altas tasas de mortalidad y morbilidad.
Debido a su altísima sensibilidad, las técnicas de medicina nuclear deberían considerarse
las pruebas de imagen de primera línea ante una sospecha clínica de artritis séptica. La GO en
Figura 8. Enfermedad de Paget. Gammagrafía ósea tradicional que muestra, a través de una intensa hipercaptación
del radiobisfosfonato, una localización inusual de la enfermedad en el sacro.
tres fases puede detectar cambios patológicos antes de transcurridos 2 días del inicio de los
síntomas [54]. Para aumentar su especificidad y facilitar el diagnóstico diferencial son preferi-
bles la gammagrafía con leucocitos radiomarcados o la inmunogammagrafía que la GO multi-
fase convencional. De este modo aumentan las posibilidades de descartar otras hipótesis diag-
nósticas, y la evaluación de la extensión y la gravedad de la enfermedad es más precisa [55].
Resumen
Todas las técnicas de imagen presentan sus ventajas y sus limitaciones. Por ello, habi-
tualmente es necesario combinar varios métodos para evaluar con precisión determinadas
cuestiones clínicas. Obviamente no existen reglas sobre qué combinaciones deben escoger-
se. El médico debe tener en cuenta diversas variables, como sospecha clínica, disponibili-
dad de las técnicas, habilidades y experiencia de quienes practican el examen, listas de
espera, exposición a radiación, contraindicaciones específicas, edad del paciente y costes.
A pesar del desarrollo de técnicas más modernas y sensibles, la RC sigue siendo la piedra
angular del diagnóstico por la imagen en reumatología. Esta situación no cambiará en tan-
to en cuanto no se definan y acepten de forma generalizada abordajes normalizados para
las nuevas técnicas. La GO tradicional es aún la prueba de primera elección en un número
limitado de trastornos reumáticos, y es el complemento ideal de otras técnicas en las fases
iniciales de varias artropatías inflamatorias crónicas.
Se están desarrollando nuevas técnicas de medicina nuclear, como la PET, la tomografía
computarizada por emisión de fotón único, la bioluminiscencia y la imagen molecular con
citocinas dirigidas, que pueden llegar a tener un enorme impacto en el estudio de muchas
artropatías inflamatorias crónicas en el futuro.
La RC y la GO todavía juegan un papel importante en la toma de decisiones en la prác-
tica clínica diaria y lo más probable es que sigan haciéndolo durante largo tiempo.
• La radiografía convencional sigue siendo la principal técnica de imagen en reumatolo-

gía
• A pesar de las nuevas técnicas de imagen, la radiografía es una herramienta útil para la
evaluación inicial y el seguimiento de los pacientes reumáticos
• En la AR, aunque todavía se recomienda para el diagnóstico y la monitorización de la
enfermedad, la RC no es sensible en las fases iniciales
• Los signos de sacroilitis siguen siendo importantes para diagnosticar/clasificar a los
pacientes como afectados por EAp/EA, pero los cambios radiográficos en esta localiza-
ción y en otras son muy tardíos
• La RC es la técnica de imagen de referencia para el diagnóstico y la evaluación de la
artrosis
• La GO es la técnica de imagen de primera elección ante la sospecha de: enfermedad de
Paget, algodistrofia refleja o necrosis avascular
• La GO es un complemento útil de otras técnicas de imagen más sensibles o más espe-
cíficas en el estudio de la AR y de las EAp/EA
• Con fines diagnósticos y pronósticos es obligada una combinación de técnicas de ima-
gen como RD, RM, ecografía o GO
• La elección de un método de imagen depende de una serie de variables como la disponibi-
lidad de cada técnica, las habilidades y experiencia de quienes practican la exploración, las
listas de espera, la exposición a la radiación, las contraindicaciones específicas, la edad del
paciente y los costes
• Estudios prospectivos multimodales (RC, GO, RM, TC, ecografía) con muestras amplias
para determinar el rendimiento de cada método para el diagnóstico, la monitorización
y la obtención de información pronóstica sobre las artropatías inflamatorias crónicas
más importantes
• Una mejor estandarización de las indicaciones, la ejecución y la evaluación de las téc-
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Qué necesita saber el reumatólogo

en ejercicio sobre los fundamentos técnicos
de la ecografía
Wolfgang A. Schmidt*, MD, PhD, Dr Med.a,
Marina Backhaus, MD, PhD, Dr Med.b
a
Medical Centre for Rheumatology Berlin-Buch, Linden serper wef 19. 11, 13125 Berlin, Germany
b
Department of Rheumatology and Clinical Immunology, Charite CCM, University Medicine, Charitéplatz 1, 10117
Berlin, Germany
Palabras clave: Un transductor genera ondas de ultrasonidos y las emite hacia

arteritis de células gigantes el interior del cuerpo. Los límites existentes dentro o entre los
artritis reumatoide tejidos reflejan las ondas, y el transductor recibe las ondas
ecografía reflejadas. Un ordenador convierte la información en imáge-
ecografía 3D nes que se muestran en un monitor. La resolución de la ima-
ecografía Doppler en color gen es mayor con frecuencias altas y la penetración mayor
síndrome de Sjögren
con frecuencias bajas. En la ecografía osteomuscular se utili-
tecnología
zan sobre todo sondas lineales con frecuencias entre 5 y
20 MHz.
La calidad de la imagen y la resolución han mejorado de
forma significativa. Las pruebas de imagen harmónicas y la
tecnología del haz cruzado ayudan a diferenciar entre estruc-

turas anatómicas, aunque los bordes aparecen engrosados de
un modo artificial. La ecografía en tres dimensiones propor-
ciona planos coronales adicionales, y los contrastes ecográfi-
cos aumentan la sensibilidad frente al flujo sanguíneo sino-
vial en las articulaciones inflamadas.
Este capítulo ofrece más información sobre por qué la tec-
nología ecográfica es la mejor tecnología que debe adquirirse
en una unidad de reumatología, cómo organizar las clínicas
de ecografía y cómo realizar mejor la ecografía en la práctica
diaria, incluidas las indicaciones más importantes de la eco-
grafía en reumatología.

Dirección electrónica: w.schmidt@immanuel.de (W.A. Schmidt).
338 W. A. Schmidt, M. Backhaus / Best Practice & Research Reumatología Clínica 22 (2008) 337–355
La base física
El término «ecografía» se explica en parte por sí mismo. Se refiere al sonido que está por
encima del espectro acústico que puede oír un ser humano. Los seres humanos son capaces
de escuchar sonidos de una frecuencia entre 20 hertzios (Hz) y 20.000 Hz. La ecografía
diagnóstica médica aplica frecuencias de 1-25 MHz (1 MHz ⫽ 1.000.000 Hz).
Las ondas sonoras viajan a una velocidad de 1.540 m/s. Esto significa que alcanzan una
distancia de 10 cm en 0,000065 s. En 1 s pueden emitirse aproximadamente 1.000 ondas de
ultrasonidos y recibirlas de un objeto a una distancia de 10 cm de la sonda de ecografía.
La frecuencia (f) y la longitud de onda (␭) son inversamente proporcionales entre sí, es
decir, f ⫽ 1/␭. Una frecuencia mayor de las ondas de sonido lleva a una menor penetración
pero una mayor resolución de las estructuras. Una frecuencia menor con longitudes de onda
mayores lleva a una mayor penetración en el cuerpo, pero a un descenso de la resolución.
La frontera física para discriminar entre dos interfases dispuestas cerca es una distancia
mínima de más de la mitad de una longitud de onda entre las dos interfases.
Las ondas de ultrasonidos las genera un transductor que consta de un disco con cristales
de circonato titanato de plomo. Estos cristales muestran un efecto piezoeléctrico acentuado.
Transforman los potenciales eléctricos en vibraciones mecánicas y viceversa. Cada vez que
una corriente eléctrica pasa a través de los cristales, el disco genera un pulso ultrasónico.
Por el contrario, cuando el disco recibe una onda de ultrasonidos que vuelve del tejido, se
deformará y generará un voltaje sobre la superficie del transductor. Con el fin de producir
un haz bien dirigido, el disco del transductor se monta al final de un tubo cilíndrico, tam-
bién llamado «sonda». En el otro extremo del tubo se monta material amortiguador para
reducir las ondas ultrasónicas generadas en la zona posterior del disco [1].
Las ondas emitidas están sujetas a transmisión y reflexión. La transmisión se produce
cuando el pulso pasa de un tejido a otro. La reflexión hacia la fuente ocurre cuando se
refleja un pulso de ultrasonidos en un límite. Cuanto más difieren dos tejidos en densidad
entre sí, mayor es el grado de reflexión; cuanto más similares son, mayor es la cantidad de
transmisión. La relación matemática que determina el grado de reflexión y transmisión
viene dada por la velocidad de la onda c y la impedancia acústica específica Z del tejido.
La impedancia del sonido en el aire es baja. Es 10.000 veces mayor en el músculo que en
el aire, y 50.000 veces mayor en el hueso que en aire. Esto hace que el haz de sonido no
penetre en el hueso en absoluto.
El límite entre dos tejidos diferentes se llama «interfase acústica». Hay una interfase
acentuada entre el aire y la piel. Si el transductor se coloca sobre la superficie de la piel sin
un medio de acoplamiento, es decir, gel de ecografía, sólo se transmite el 0,1% del pulso
de ecografía al tejido cutáneo y el 99,9% se refleja desde la superficie de la piel. El gel de
ecografía tiene una impedancia similar a la del tejido humano. Por lo tanto, con el uso del
gel de ecografía o agua, una cantidad mucho mayor de pulsos de ecografía penetra en el
tejido que se explora. Los líquidos, como la sangre, la orina o el líquido sinovial, no reflejan
las ondas sonoras.
Cuando la superficie de un objeto es plana y no hay aire entre la fuente y el objeto, casi
todas las ondas de ultrasonidos se reflejan del objeto en ángulos rectos; los ecos que vuelven
los detecta el transductor. El cristal reconvierte la onda de ultrasonidos que vuelve —con la
misma longitud de onda que la onda emitida— en un potencial electrónico. Después, el
potencial electrónico se convierte por medio de un ordenador en una imagen de ecografía.
El transductor funciona como un receptor de los ecos ecográficos que vuelven alrededor del
99,9% del tiempo. El 0,1% restante del tiempo actúa como un emisor de ondas de sonido.
La tecnología informática convierte la información en imágenes. Por lo tanto, esta técni-
ca se llama a menudo también «ecografía» o «sonografía». Se distingue de los ultrasonidos
terapéuticos por la cantidad de energía, ya que la energía de la ecografía terapéutica es
mucho mayor. Esto lleva a una aplicación considerable de calor en el tejido corporal, y por
lo tanto se usa ampliamente en el tratamiento de las enfermedades reumáticas. La ecografía
diagnóstica también produce calor en el tejido humano, en particular cuando se usa como
ecografía en color o ecografía Doppler de potencia, pero en mucho menor grado. En general,
se supone que la ecografía es segura aunque carecemos de datos a largo plazo en obstetri-
cia [2]. Se ha advertido extensamente a los médicos sobre la exploración del útero con
ecografía Doppler en color en las mujeres embarazadas.
W. A. Schmidt, M. Backhaus / Best Practice & Research Reumatología Clínica 22 (2008) 337–355 339
Los ultrasonidos pierden su energía a medida que se propagan a través del tejido. Esta
pérdida de energía se llama «atenuación». Hay tres causas para la atenuación: la difracción,
la dispersión y la absorción. Difracción se refiere a la angulación de las ondas cuando inte-
ractúan con obstáculos a su paso. Dispersión significa que las ondas se ven forzadas a
desviarse por las irregularidades del tejido, como las fluctuaciones de la densidad en los
líquidos y la falta de homogeneidad de los órganos. Absorción significa que la energía acús-
tica se convierte en calor. Un material o superficie que absorbe las ondas sonoras no las
refleja. La absorción de un material dado depende de la frecuencia. La atenuación da lugar
a ecos procedentes de los tejidos profundos que se muestran con una menor intensidad que
los que vuelven de las estructuras superficiales. Una función del sistema de la ecografía
llamada «control de ganancia del tiempo» corrige la atenuación e intensifica técnicamente
los ecos que vuelven de las estructuras más profundas.
Terminología para la ecografía
El reumatólogo que está usando el equipo de ecografía en su práctica debe conocer

varios términos que se utilizan en la ecografía.
Modo A
Es el tipo más sencillo de ecografía. Un solo transductor explora una línea a través del
cuerpo. Junto a esta línea, los ecos se muestran en la pantalla en función de la profundi-
dad. Este modo todavía se usa a veces en oftalmología para determinar distancias en el
ojo.
Modo B
«B» se refiere a «brillo». Es el modo que más se usa en la ecografía osteomuscular. Tam-
bién se llama «ecografía en escala de grises». Una serie de transductores explora simultá-
neamente un plano a través del cuerpo. La información se muestra en forma de imagen de
dos dimensiones en el monitor.
Modo M
«M» se refiere a movimiento. Este modo se usa más en ecocardiografía para determinar
el movimiento de las estructuras cardíacas. Además, los estudios en modo M pueden mos-
trar el pulso de una arteria. El modo M muestra la profundidad de las interfases productoras
de ecos a lo largo de un eje y el tiempo a lo largo del segundo eje, registrando el movimien-
to de las interfases hacia el transductor y alejándose de él. Las imágenes en modo M pueden
mostrarse en la pantalla al mismo tiempo que las imágenes en modo B.
Modo Doppler
Este modo se aplica al efecto Doppler. El principio de Doppler establece que las ondas
sonoras aumentan de frecuencia cuando se reflejan de los objetos (p. ej., hematíes) que se
acercan hacia el transductor y disminuyen de frecuencia cuando se reflejan de objetos que
se alejan del transductor. Esta información se transforma en sonido. Además, es posible
mostrar curvas de flujo y determinar la dirección del flujo de sangre.
Doppler de onda continua
El Doppler de onda continua (CW, del inglés continuous wave) sólo evalúa el flujo sin
proporcionar imágenes anatómicas. Este método detecta toda la información de un eje a
través del cuerpo. La información se convierte en sonido o curvas que se muestran en una
pantalla. El Doppler CW no proporciona información sobre distancias.
Doppler de onda pulsada
El Doppler de onda pulsada es más avanzado que el Doppler CW. Este modo detecta la
información de una región anatómica seleccionada del eje del haz del Doppler. La región
anatómica se selecciona en una imagen en escala de grises o de Doppler en color.
Modo en Doppler en color
Este modo combina el efecto Doppler con pruebas de imagen en directo. La imagen en
directo se crea por un movimiento rápido del haz de ecografía. La información procedente
de la ecografía Doppler se integra en una imagen en escala de grises en forma de señal en
color. Esta señal indica la dirección del flujo sanguíneo. Las señales rojas indican que se
dirige hacia la sonda de ecografía y las señales azules que el flujo se aleja de la sonda.
Modo dúplex
Es una combinación de pruebas de imagen en directo y ecografía Doppler. Muestra la

imagen anatómica con señales en color y las curvas Doppler. Además, esta técnica permite
estimar la velocidad del flujo a partir de la frecuencia de desplazamiento del Doppler com-
binada con un programa de corrección del ángulo.
Modo Doppler de potencia
En este modo se muestra la potencia integrada del Doppler en color. Aumenta la sensi-
bilidad del aparato, en particular en los vasos pequeños y el flujo lento de sangre. La mayo-
ría de los ecógrafos proporciona imágenes unidireccionales con sólo un color, independien-
temente de la dirección del flujo de sangre. Algunos equipos proporcionan información
bidireccional como se describe en la ecografía Doppler en color. La ecografía Doppler de
potencia en reumatología es importante en particular para determinar el flujo sanguíneo
de las articulaciones, en y alrededor de los tendones y en las entesis. La sensibilidad es
mayor usando el modo Doppler de potencia que el modo de Doppler en color en la mayoría
de los ecógrafos. En algunos de ellos no hay gran diferencia [3,4].
Equipo de ecografía
Un ecógrafo consiste en un ordenador, un monitor, un teclado y sondas. La figura 1

muestra las principales características de un ecógrafo. A la sonda también se la llama
«transductor». El transductor es la pieza central del equipo ya que incorpora el disco con
cristales de circonato titanato de plomo que envía y recibe las ondas de ultrasonidos.
Hay varios tipos de transductores (figura 2): sondas lineales, sondas curvadas, sondas
en sector y sondas en lapicero.
Figura 1. Las características más importantes de un ecógrafo: 1, botón de encendido para encender o apagar el
equipo; 2, sondas (transductores); 3, gel de ecografía; 4, teclado para introducir los datos del paciente y las leyendas
de la imagen; 5, altavoces para la ecografía Doppler; 6, monitor; 7, botones para elegir la sonda y los ajustes;
8, botón de congelación para ver las imágenes congeladas en el documento; 9, bola de seguimiento; 10, botón de
introducción de datos; 11, botones para medidas; 12, botón para brillo en modo B (ganancia); 13, botones para ajus-
tar el brillo (ganancia) en capas diferentes; 14, botón para ajustar la profundidad (penetración); 15, botón para
ajustar la frecuencia media; 16, botones para iniciar y ajustar los modos en color y Doppler; 17, botones para alma-
cenar o imprimir imágenes (no se muestra la impresora); 18, botones del menú y botones para organización de los
archivos.
Las sondas lineales son capaces de cubrir todas las indicaciones de la ecografía osteo-
muscular. Las sondas pueden tener hasta 6 cm o sólo 2 cm de longitud. Las sondas más
largas proporcionan una buena visión. Esto se aplica, en particular, a las articulaciones
más grandes como las de la cadera, y a las pruebas de estabilidad, que pueden hacerse, por
ejemplo, en las rodillas y los hombros. Las sondas más cortas se llaman a menudo «palos
de hockey» o sondas de «huella» debido a su forma. En un principio se idearon para explo-
raciones intraquirúrgicas, pero son excelentes para explorar pequeñas estructuras
superficiales y para evaluar regiones que son difíciles de alcanzar, como la determinación
de trastornos en las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) en los dedos en martillo.
La sonda curvada tiene forma de curva. Por lo tanto, muestra una región mayor en las
estructuras anatómicas más profundas comparadas con las estructuras anatómicas más
superficiales. Estas sondas se usan sobre todo para la ecografía abdominal. También mejo-
ran la visión de la articulación de la cadera en los pacientes grandes. La mayoría de las
sondas proporciona frecuencias de 2-8 MHz.
La sonda en sector tiene una superficie pequeña que proporciona un ángulo incluso
mayor, es decir, que perfilan una zona incluso mayor en regiones más profundas. Estas
sondas se aplican en la ecocardiogafía y la ecografía transcraneal para explorar los vasos
cerebrales. La sonda pequeña permite el paso por el pequeño espacio intercostal para mos-
trar el corazón que está debajo. Algunos ecografistas han aplicado estas sondas para explo-
rar los meniscos. Sin embargo, la resolución de estas sondas es bastante baja por su fre-
cuencia baja, y la precisión diagnóstica de la ecografía meniscal es mala. La mayoría de las
sondas proporciona frecuencias de 1-4 MHz.
Figura 2. Imagen de las sondas más utilizadas: 1, sonda lineal; 2, sonda curvada; 3, sonda de sector, y 4, sonda de
lapicero.
Las sondas de lapicero se usan en la ecografía Doppler CW para explorar las caracterís-
ticas del flujo vascular, como la determinación de la dirección del flujo en las arterias
supratrocleares antes de una biopsia de arteria temporal con el fin de excluir el flujo cola-
teral a través de las arterias temporales en el caso de una estenosis u oclusión de la arteria
interna.
Una mayor frecuencia lleva a una mejor resolución, y una menor frecuencia proporcio-
na una mayor penetración. Hace 10 a 20 años, la sonda lineal de 7,5 MHz era la sonda
estándar para la ecografía osteomuscular ya que presentaba un compromiso entre resolu-
ción y penetración. Ahora, la mayoría de las sondas ofrece un intervalo de frecuencias,
por ejemplo, 10-25 MHz, 8-18 MHz, 5-12 MHz o 3-9 MHz. La figura 3 muestra qué fre-
cuencias son preferibles para evaluar las diferentes regiones articulares. Varias sondas
permiten explorar todas las regiones con una sonda. Las sondas de frecuencia alta pueden
causar problemas de penetración en la articulación de la cadera, en las caras posteriores
de las articulaciones glenohumeral y del tobillo en los pacientes grandes. Por lo tanto,
algunos reumatólogos prefieren trabajar con dos sondas lineales. Nosotros utilizamos una
sonda de frecuencia alta (6-18 MHz) en casi todas las aplicaciones osteomusculares, y
también para explorar las glándulas salivales, las arterias de los dedos de las manos y las
arterias temporales; y una sonda de frecuencia menor (3-9 MHz) para explorar las cade-
ras, las venas de las extremidades inferiores y las arterias del cuello, en particular la zona
proximal de las arterias vertebrales. Además, nosotros también aplicamos la sonda de
frecuencia baja para las caras posteriores de los hombros en los pacientes grandes, y para
mejorar la visión en las pruebas de estabilidad porque es mayor que la sonda de frecuen-
cia alta. Además, es conveniente disponer de una sonda curvada y de una sonda de sector
en el mismo ecógrafo con el fin de proporcionar la ecografía abdominal y la ecocardiogra-
fía para abordar cuestiones médicas que a menudo se plantean en las enfermedades
reumáticas.
1 cm
muñeca dedos de manos, pies
2 cm
hombro, codo, tobillo
3 cm rodilla
4 cm
5 cm
6 cm cadera
7 cm
8 cm
1 3 5 7 10 15 20 MHz
Figura 3. Frecuencias de ecografía esperables para la evaluación de diferentes regiones articulares que se localizan
a diferentes profundidades.
Nuevos desarrollos técnicos
La calidad de la imagen y la resolución han mejorado significativamente en los últimos

años, de forma que la ecografía es ahora capaz de diferenciar entre estructuras anatómicas
muy pequeñas. Además, nuevas tecnologías como la del haz cruzado (también llamada
«sono-CT» o «pruebas de imagen compuestas») han hecho posible mostrar estructuras veci-
nas [5]. La sonda envía y recibe ondas sonoras que no sólo van paralelas entre sí sino en
diferentes direcciones al mismo tiempo.
Las pruebas de imagen harmónicas tisulares se apoyan en el hecho de que el transductor
envía ondas sonoras pero recibe las ondas con la misma frecuencia, y la doble frecuencia
genera mejores imágenes. Esta tecnología ayuda a diferenciar las estructuras, pero también
hace que los bordes entre estructuras aparecen engrosados de forma artificial [6].
Las sondas tridimensionales (3D) modernas pueden colocarse en una región de interés.
Generan de manera automática imágenes en 3D sin mover la sonda. Este procedimiento
proporciona un tercer plano coronal, por ejemplo, uno puede ver estructuras anatómicas
como rupturas o erosiones del manguito de los rotadores, desde una perspectiva diferente.
Además, el médico puede ver las imágenes después de haberlas generado [7,8].No obstan-
te, una de las principales ventajas de la ecografía osteomuscular es su aplicación directa por
el reumatólogo, junto a la anamnesis y la exploración clínica. Además, las sondas 3D son
mucho más pesadas que las sondas bidimensionales modernas. La ecografía 3D en directo
se ha llamado «ecografía cuatridimensional».
Los contrastes de ecografía son microburbujas llenas de gas que se administran por vía
intravenosa. Estas burbujas se destruyen cuando las golpea un haz de ultrasonidos, y pro-
porcionan un alto grado de ecogenicidad cuando este es reflejado. De este modo, el contras-
te de ecografía aumenta la sensibilidad para la detección del flujo sanguíneo sinovial. Per-
mite cuantificar mejor la actividad inflamatoria al estimar los cambios en la intensidad de
la señal. Esta tecnología tiene un particular interés para los estudios clínicos con el fin
de vigilar nuevos fármacos antiinflamatorios en la artritis reumatoide [9,10].
¿Qué ecógrafo necesito para mi consulta?
La única forma de adquirir competencia con la ecografía es usarla en la práctica diaria.

Por esta razón, es necesario tener un acceso regular al equipo de ecografía. El reumatólogo
puede comprar, compartir o tomar prestado el equipo. Antes de comprar un ecógrafo hay
que responder varias cuestiones.
1. ¿Cuánto dinero tengo o puedo gastar?

2. ¿Para qué voy a usar el ecógrafo?
3. ¿Necesito un equipo fijo o portátil?
4. ¿Conozco las ventajas e inconvenientes de los diferentes ecógrafos?
5. ¿Ofrece el fabricante servicios técnicos cerca de mi institución?
¿Cuánto dinero tengo o puedo gastar?
Un nuevo ecógrafo cuesta entre 7.000 y 150.000 euros dependiendo de su calidad y

características técnicas. Los ecógrafos de segunda mano son obviamente más baratos que
los nuevos. Si se compra un nuevo ecógrafo, debe incluir la opción de actualizaciones
periódicas del programa informático. Esta opción ayuda considerablemente a aumentar la
calidad de la imagen en los años que siguen a la adquisición.
Los ecógrafos que cuestan entre 7.000 y 12.000 euros ofrecen características básicas que
son a menudo suficientes para determinar la mayoría de los puntos necesarios para respon-
der a cuestiones de la práctica diaria reumatológica. Muchos de estos ecógrafos baratos no
ofrecen el modo en color ni de potencia. Aunque estos modos son útiles para determinar la
actividad inflamatoria de las articulaciones, los tendones y las entesis, un equipo «en blan-
co y negro» es mejor que nada en absoluto.
El equipo de segunda mano es una alternativa. Habitualmente no disponemos de actua-
lizaciones informáticas para estos aparatos. Además, uno debe asegurarse de si la calidad
de la imagen es comparable con un equipo moderno. La calidad de la imagen puede ser
inferior en los ecógrafos de más de 5 años.
Algunos equipos modernos que cuestan entre 12.000 y 25.000 euros tienen una calidad
razonablemente alta de la imagen con respecto a las imágenes en escala de grises, pero el
Doppler color es a menudo peor. Pero esto permite determinar la principal inflamación. La
detección de estructuras pequeñas y dedos de manos y pies, como nódulos pequeños y
mínimas erosiones al principio de la artritis, puede ser difícil.
Los equipos de calidad media que cuestan entre 25.000 y 50.000 euros proporcionan
buena calidad en imágenes en color y en escala de grises. Muchos de estos aparatos permi-
ten una delineación adecuada de estructuras pequeñas como los dedos de las manos, las
arterias de los dedos y las arterias temporales.
Un equipo muy bueno cuesta entre 50.000 y 80.000 euros. Las imágenes en escala de
grises y en color son de excelente calidad. Un ecografista experimentado puede usar este
equipo para todas las indicaciones de la reumatología. Esto comprende la evaluación de
nervios y ligamentos pequeños y de arterias pequeñas como las arterias temporal, occipital
y de los dedos.
El equipo de gama más alta cuesta hasta 150.000 euros y comprende todos los desafíos
tecnológicos concebibles, junto a una excelente calidad de la imagen.
¿Para qué voy a usar el ecógrafo?
La mayoría de los reumatólogos desea evaluar lesiones en articulaciones, tendones y

partes blandas, incluidas las pequeñas estructuras de los dedos de las manos y de los pies.
Para ello, necesitan sondas lineales de frecuencia alta. En la mayoría de los casos, una son-
da lineal con una frecuencia de 5-12 o 4-13 MHz cubrirá casi todas las indicaciones.
Los que disponen de suficiente dinero para gastar y desean recibir pruebas de imagen
excelentes de estructuras superficiales y profundas pueden adquirir dos sondas; una con un
intervalo de frecuencias alto y una con un intervalo bajo. Las sondas de frecuencia alta son
particularmente útiles para evaluar las arterias temporales y de los dedos de las manos y
pequeñas estructuras como los dedos de las manos y de los pies.
Si es posible, los reumatólogos deben tener acceso a la funciones de Doppler en color o

de potencia para evaluar la actividad inflamatoria y realizar la ecografía vascular. También
resulta práctico proporcionar ecocardiografía y ecografía abdominal en la misma sesión si
es necesario, pero esto exige una formación adicional.
¿Necesito un equipo fijo o portátil?
En los últimos años se han creado ecógrafos portátiles de calidad creciente. Algunos
aparatos comprenden casi todas las características que se encuentran en los de gama
alta.
El equipo portátil es útil en particular si un médico ejerce en consultas diferentes y
lleva su ecógrafo a diferentes lugares. El equipo portátil se usa en acontecimientos depor-
tivos para diagnosticar lesiones con rapidez. Muchos reumatólogos que trabajan en la
misma institución pueden compartir un ecógrafo que después se traslada a su consulta
respectiva cuando es necesario. Los ecógrafos portátiles se acomodan a consultas peque-
ñas. Pueden tener monitores pequeños, y la posibilidad de sustracción es mayor. No
obstante, un número creciente de reumatólogos usa estos pequeños y muy prácticos apa-
ratos.
Los equipos de ecografía fijos son útiles para médicos que realizan la mayor parte de su
actividad en la misma consulta. Las instituciones grandes ofrecen clínicas de ecografía,
donde diferentes reumatólogos envían a los pacientes a la sala de ecografía. Los monitores
son mayores, y algunas compañías sólo ofrecen equipos de alta calidad junto a ecógrafos
fijos.
¿Conozco las ventajas e inconvenientes de los diferentes ecógrafos?
Antes de adquirir un equipo de ecografía, debemos estudiar al menos tres aparatos. La

mayoría de los representantes está deseando llevar un aparato a la consulta del reumatólo-
go para probarla durante un día o más. Si una compañía se muestra de acuerdo en propor-
cionar un aparato por algún tiempo y otra no, este es un buen argumento para decidirse a
favor de la compañía más colaboradora. Además, algunas compañías están más interesadas
en la reumatología que otras, lo que puede ser un indicador de que sus productos tienen
puntos fuertes en las pruebas de imagen osteomusculares.
¿Ofrece el fabricante servicios técnicos cerca de mi institución?
El servicio técnico es en particular necesario si uno tiene que apoyarse en un solo

ecógrafo en un departamento. Debe haber un representante de la compañía en el país
todos los días laborables (por lo menos) y, de forma ideal, cerca de donde se localice la
consulta.
Cómo organizar una sala de ecografía y una clínica de ecografía
Casi todos los médicos llevan un estetoscopio. Sería fantástico que todas las consultas
de reumatólogos estuvieran equipadas con un ecógrafo. Esto es, desde luego, poco realista
desde un punto de vista económico. No obstante, algunos reumatólogos tienen su equipo
en su propia consulta, y otros comparten aparatos. Tienen una sala aparte en su institución
y se trasladan a la sala con su paciente, o tienen un aparato que puede trasladarse a su
consulta. Las instituciones grandes tienen una clínica de ecografía. El ecografista, que es a
menudo un reumatólogo, realiza exploraciones programadas y espontáneas. Colabora con
los profesionales de enfermería que organizan el transporte de pacientes ingresados y

ambulatorios y realizan el trabajo administrativo. Este trabajo también puede combinarse
con otras labores especializadas, como la infiltración de articulaciones, las clínicas de infu-
sión, la osteodensitometría, etc.
Una sala de ecografía no tiene que estar completamente oscura. Los ecógrafos modernos
ofrecen imágenes brillantes en sus pantallas. No obstante, debe existir la posibilidad de
oscurecer la sala, en particular los días soleados.
¿Cómo me siento y sujeto la sonda?
La ecografía es una técnica de imagen segura para el paciente, pero el ecógrafo puede
sufrir problemas médicos por una postura inadecuada al realizar la ecografía de forma
habitual [11]. El ecografista debe sentarse cómodamente en una silla. Lo ideal es que la silla
gire y disponga de apoyabrazos. El monitor debe estar a nivel de los ojos o por debajo. Debe
ajustarse de forma que tanto el ecografista como el paciente puedan ver la imagen ecográ-
fica. La mano del ecografista que sujeta la sonda debe apoyarse cómodamente en el pacien-
te. Es importante sujetar la sonda con firmeza con los cuatro primeros dedos, y colocar el
quinto dedo y la parte cubital de la mano sobre el paciente. El ecografista debe ser cons-
ciente de apoyar el brazo de forma cómoda para evitar problemas en el manguito de los
rotadores del hombro.
¿Qué aparece en una imagen ecográfica y dónde?
Hay que explorar todas las estructuras anatómicas en dos planos que sean perpendicu-
lares entre sí. Las guías de la EULAR (European League Against Rheumatism) proporcio-
nan posiciones estandarizadas de la sonda [12].Las exploraciones longitudinales al eje del
cuerpo deben mostrar estructuras anatómicas proximales en el lado izquierdo del monitor.
Las estructuras anatómicas distales se muestran en el lado derecho del monitor. Las explo-
raciones transversas muestran estructuras en el lado izquierdo del monitor que se localizan
a la izquierda del ecografista. Las estructuras que se localizan en el lado medial, cubital o
tibial pueden mostrarse en el lado izquierdo del monitor, y las estructuras localizadas en
el lado lateral, radial o peroneo pueden mostrarse en el lado derecho del monitor (figu-
ra 4).
¿Cómo aparecen las estructuras anatómicas en la imagen ecográfica?
La figura 5 muestra una exploración longitudinal dorsal de una articulación MCF que
muestra estructuras anatómicas importantes. Las estructuras pueden ser isoecoicas respec-
to al tejido graso subcutáneo, hiperecoicas (más brillantes), hipoecoicas (más oscuras) o
anecoicas (negras) [13]. La piel, la grasa y el tejido conjuntivo son heterogéneos. La piel
es hiperecoica, y el tejido conjuntivo es isoecoico. Los tendones muestran un patrón fibrilar
en proyecciones longitudinales (figura 6). Son hiperecoicos si se localizan paralelos a la
sonda, e hipoecoicos cuando no son perpendiculares porque las ondas reflejadas se des-
vían y no llegan al transductor. Este fenómeno se llama «anisotropía» (figura 7) [14]. Los
nervios son hipoecoicos con un aspecto más punteado que los tendones (v. figura 6). El
líquido es anecoico o hipoecoico. La ecografía puede mostrar cantidades fisiológicas de
líquido en articulaciones normales [15], o cantidades patológicas de líquido (derrames) en
articulaciones inflamadas.
La sinovial y las proliferaciones sinoviales son hipoecoicas. El cartílago es hipoecoico o
anecoico. La superficie ósea es hiperecoica. Los transductores que se usan para la ecogra-
fía osteomuscular no muestran estructuras que se localicen por debajo de la superficie
ósea.
cerca de la sonda
proximal distal
craneal caudal Exploración longitudinal
distal a la sonda
cerca de la sonda
izquierda del ecografista derecha del ecografista
o: o:
medial lateral Exploración transversal
cubital radial
tibial peroneo
distal a la sonda
Figura 4. Orientación en el monitor de ecografía en exploraciones longitudinales y transversas.
Piel: hiperecoica
Grasa: isoecoica
Tendón: hiper/hipoecoica
Tejido conj.: isoecoico

Derrame: anecoico
Hueso: hiperecoico
Cartílago: hipoecoico
Sinovial: hipoecoica
Figura 5. Estructuras anatómicas y su ecogenicidad en una imagen dorsal longitudinal de una articulación metacar-
pofalángica con derrame.
nervio
tendón
nervio
tendón
Figura 6. Nervio mediano y tendón del flexor del dedo en una proyección longitudinal (A) y una proyección trans-
versa (B). El nervio en la proyección longitudinal está engrosado en el síndrome del túnel del carpo.
Diferenciación entre lesiones de partes blandas y óseas mediante la ecografía

osteomuscular
Las lesiones inflamatorias de las partes blandas son la sinovitis con derrame, la prolife-
ración sinovial, la tenosinovitis con derrame y la proliferación sinovial de la vaina tendino-
Sonda
Ondas de ultrasonido
Tendón
Figura 7. La causa de la anisotropía.

sa, así como la bursitis con derrame o proliferación sinovial. La proliferación sinovial de
una cápsula articular ocurre a menudo en combinación con el derrame inflamatorio. La
combinación de ambas se llama también «sinovitis».
Durante la VII Conferencia de la OMERACT, un grupo internacional de expertos definió
las observaciones ecográficas patológicas como sigue [13].
• Derrame: material intraarticular anormal hipoecoico o anecoico que es desplazable y

compresible pero no muestra señal de Doppler.
• Hipertrofia sinovial: tejido intraarticular anormal hipoecoico que no es desplazable
y es poco compresible, y que puede mostrar señal de Doppler.
• Tenosinovitis: tejido engrosado hipoecoico o anecoico con o sin líquido dentro de la
vaina del tendón que se ve en dos planos perpendiculares y que puede mostrar señal
de Doppler.
• Entesopatía: tendón o ligamento anormalmente hipoecoico (pérdida de arquitectura
fibrilar normal) o engrosado en su inserción ósea que se ve en dos planos perpendicu-
lares que puede mostrar señal de Doppler o cambios óseos como entesófitos, erosiones
o irregularidad. Puede contener en ocasiones focos hiperecoicos compatibles con
calcificaciones.
• Erosión: una falta de continuidad intraarticular de la superficie ósea que es visible en
dos planos perpendiculares.
• Bursitis: formación de quiste con material anormal hipoecoico o anecoico con o sin
líquido dentro de una bolsa serosa que se ve dos planos perpendiculares y que puede
mostrar señal de Doppler.
Aplicación en la práctica clínica: indicaciones de la ecografía osteomuscular

en reumatología
Detección de derrame y sinovitis (v. figura 5)
La ecografía osteomuscular puede detectar cúmulos muy pequeños de líquido en todas

las articulaciones periféricas. Los estudios clínicos han mostrado que es más sensible para la
detección de inflamación que la exploración clínica [16]. La ecografía detecta la sinovitis con
mayor frecuencia en la zona proximal de la palma de las articulaciones de los dedos de la
mano [interfalángica proximal (IFP) y MCF] que en la cara dorsal [17]. Se han ideado pun-
tuaciones de la sinovitis para las articulaciones de los dedos de la mano en la artritis [17,18].
La puntuación de la sinovitis según Szkudlarek [18] gradúa las lesiones inflamatorias de las
partes blandas por separado para el derrame y la proliferación sinovial. La puntuación

de la sinovitis según Scheel y Backhaus combina el derrame y la proliferación sinovial en
un solo sistema de puntuación [17]. Los mejores resultados para combinaciones articulares
se consiguieron usando los métodos de la «suma de cuatro dedos» (segunda a quinta articu-
laciones MCF e IFP) y de la «suma de tres dedos» (segunda a cuarta articulaciones MCF e
IFP). La comparación de los resultados de la resonancia magnética con las puntuacio-
nes semicuantitativas de la ecografía (grado 0 ⫽ normal, grado 1 ⫽ derrame/hipertrofia
sinovial mínimo, grado 2 ⫽ derrame/hipertrofia sinovial moderada, grado 3 ⫽ derrame/
hipertrofia sinovial intensa) reveló una concordancia alta con las puntuaciones cuantitativas
de la sinovitis (medidas de la distancia de la cápsula articular al borde del hueso en milíme-
tros).
Detección de tenosinovitis, tendinitis y entesitis
La tenosinovitis del tendón extensor cubital del carpo es un signo inflamatorio temprano
de artritis reumatoide que puede detectarse fácilmente con ecografía [19]. Además, los pacien-
tes con artritis reumatoide exhiben a menudo una tenosinovitis de los tendones flexores o
extensores de la muñeca y de los dedos (figura 8A). La tenosinovitis del bíceps es una obser-
vación típica en los pacientes con varios trastornos inflamatorios. La tendinitis o entesitis de
los tendones de Aquiles es frecuente en pacientes con espondiloartritis (figura 8B).
Detección de bursitis
Los quistes poplíteos aparecen a menudo en enfermedades inflamatorias o degenerativas

con afectación de la rodilla. La ecografía permite diferenciar bien la bursitis de otras entidades
que llevan a una tumefacción de la parte inferior de la pierna, como la trombosis o ruptura
del músculo. Incluso pueden detectarse pequeños quistes mediante pruebas de imagen diná-
micas de la rodilla en la región infrarrotuliana anterior en busca de una bursitis profunda o
superficial. La ecografía también detecta una bursitis subdeltoidea, la bursitis del olécranon,
la bursitis trocantérica y retrocalcánea (v. figura 8B).
Detección de erosiones y osteófitos
Las lesiones óseas erosivas son detectables en algunas articulaciones de la muñeca y de los
dedos en fases más tempranas usando la ecografía que la radiografía tradicional. La clasifica-
ción anatómica exacta de las lesiones óseas en la muñeca es a veces difícil con la ecografía.
Por otra parte, las erosiones pueden detectarse fácilmente por ecografía en las articulaciones
A B
C D
Figura 8. (A) Tenosinovitis. Las flechas muestran líquido alrededor del tendón flexor del dedo. (B) Tendinitis de
Aquiles y bursitis retrocalcánea (flechas). (C) Dos erosiones (flechas) en la cara radial de la articulación metacarpo-
falángica en la artritis reumatoide. (D) Depósito de cristales de pirofosfato de calcio (flecha) en el cartílago del epi-
cóndilo femoral posterior en una proyección longitudinal.
de los dedos, especialmente de la cara radial de la segunda articulación MCF y de la cara cubi-
tal de la quinta articulación MCF (figura 8C) [20]. Los transductores de alta resolución pueden
detectar más lesiones óseas erosivas en las articulaciones IFP que la resonancia magnética de
campo magnético bajo [21,22]. La sinovitis y las erosiones también son evidentes en los dedos
de los pies, en especial en las articulaciones MTF [23]. Muchas otras articulaciones pueden,
por supuesto, explorarse en busca de la presencia de sinovitis con ecografía. Se ven osteófitos
en la artrosis de la rodilla en el cóndilo femoral en una posición flexionada de la rodilla, o en
el espacio articular en forma de pequeña estructura hiperecoica con sombra refleja dorsal. La
ecografía también muestra osteófitos en las pequeñas articulaciones. Puede ser más sensible
que la radiografía tradicional para la detección de osteófitos en las articulaciones de los dedos
de la mano, ya que dibuja más osteófitos que se localizan en la zona dorsal [24].
Detección de lesiones en el cartílago
La ecografía es capaz de mostrar el cartílago. El cartílago hialino es irregular con un diáme-

tro reducido en la artrosis. Los cristales de pirofosfato de calcio dihidratado se localizan dentro
del cartílago. La ecografía los muestra como puntos o líneas hiperecoicas (v. figura 8C) [25].
Detección de depósito de cristales
Al contrario que los cristales de pirofosfato de calcio, los cristales de urato monosódico
se sitúan en la interfase entre el cartílago y la sinovial, en la sinovial o en las partes blandas
que rodean a la articulación como material hiperecoico que puede dar lugar a sombras en
la zona inferior [26] las observaciones son bastantes específicas de la gota.
Infiltraciones guiadas con ecografía
La ecografía mejora la colocación de la aguja dentro de las articulaciones, las bolsas

serosas y los tendones. El ecografista puede marcar la región de interés antes de la infiltra-
ción, o vigilar la posición de la aguja con ecografía durante la infiltración [27].
Otras indicaciones en reumatología
La reumatología comprende un amplio espectro de aspectos médicos. Por lo tanto, si los

reumatólogos tienen acceso al equipo de ecografía, pueden utilizarlo para abordar cuestio-
nes que son relevantes para su práctica clínica.
Síndrome de Sjögren
La ecografía de las glándulas salivales puede realizarse rápida y fácilmente usando el

mismo equipo que para la ecografía osteomuscular. Los escáneres lineales con una frecuen-
cia de 5-15 MHz proporcionan imágenes claras de las glándulas submandibulares y paróti-
das. Las glándulas normales son homogéneas y aparecen ligeramente hiperecoicas compa-
radas con las partes blandas que las rodean. La imagen es comparable a la del tiroides
normal. En el síndrome de Sjögren, las glándulas submandibulares y parótidas se hacen
heterogéneas e hipoecoicas comparadas con las partes blandas vecinas, como se ve en la
tiroiditis crónica. Las glándulas submandibulares se hacen atróficas con un diámetro sagital
de ⬍0,8 cm, y las glándulas parótidas a veces aumentan de tamaño con un diámetro sagi-
tal de ⬍2 cm. La sensibilidad de la ecografía de la glándula salival para el diagnóstico en

términos de cumplimiento de los criterios de la clasificación internacional es del 63%, y la
especificidad del 99% si dos o más de las cuatro glándulas muestran este patrón típico [28].
Por lo tanto, la ecografía es un medio rápido y seguro que tiene un lugar en el diagnóstico
del síndrome de Sjögren.
Fenómeno de Raynaud
Los reumatólogos ven a muchos pacientes con fenómeno de Raynaud. Deben diferenciar
entre el fenómeno de Raynaud primario y secundario. Al contrario de la angiografía, la
ecografía puede identificar las arterias digitales antes y de forma incruenta. La oclusión
aguda de la arteria digital puede darse en la vasculitis, el síndrome antifosfolipídico, la
embolia y la tromboangeítis obliterante. En la esclerosis sistémica, las arterias digitales se
estrechan y ocluyen con más lentitud [29]. Necesitamos una sonda de frecuencia alta que
incluya la ecografía Doppler en color para mostrar las dos arterias digitales palmares pro-
pias que se localizan en la región volar lateral de cada dedo entre las articulaciones MCF e
IFP y entre las articulaciones IFP e interfalángica distal. Además podemos explorar las arte-
rias digitales palmares comunes, el arco palmar superficial y las arterias radial y cubital.
Las arterias cubitales se ocluyen con más frecuencia que las arterias radiales en las enfer-
medades del tejido conjuntivo y las vasculitis [30].
Vasculitis
La ecografía muestra una tumefacción homogénea y circunferencial de la pared en los

casos de vasculitis. Además se producen a menudo estenosis u oclusiones agudas [31].
Muchos estudios, incluido un metaanálisis, han investigado el uso de la ecografía dúplex
en la arteria temporal en el diagnóstico de la arteritis de células gigantes, con sensibilidades
de aproximadamente el 85% y especificidades de más del 95% [32]. El ecografista necesita
al menos un equipo moderno de gama media con una sonda lineal de frecuencia alta que
proporcione una frecuencia de al menos 10 MHz y la opción de realizar una ecografía
Doppler en color. La tumefacción hipoecoica de la pared (halo) desaparece con esteroides
en 2-3 semanas en la mayoría de los pacientes.
La ecografía también puede detectar la tumefacción vasculítica de la pared en otras arte-
rias, como las arterias facial, occipital, vertebral y carótida común. Las arterias axilares se
afectan con mayor frecuencia en la arteritis de células gigantes de lo que antes se creía [33].
La región axilar puede explorarse con todas las sondas que se usan en la ecografía osteomus-
cular. Por supuesto, el Doppler en color facilita la exploración. La vasculitis axilar («arteritis
de grandes vasos de células gigantes») puede aparecer en pacientes con una arteritis de la
temporal clásica, una polimialgia reumática, una fiebre de origen desconocido o una claudi-
cación del brazo. Alrededor del 60% de los pacientes con arteritis de grandes vasos de
células gigantes muestran una vasculitis en las arterias temporales. La tumefacción de la
pared se resuelve más lentamente que en las arterias temporales con tratamiento [34].
La arteritis de Takayasu aparece en pacientes de 40 años y afecta a la aorta y a sus ramas,
sobre todo a las arterias subclavia y carótida. El aspecto ecográfico es similar al descrito en
la arteritis de grandes vasos de células gigantes. La mayoría de las partes de la aorta torá-
cica sólo puede explorarse con ecografía transesofágica [35].
Resumen
Los transductores generan y emiten ondas de ultrasonidos. Las ondas que se han refle-
jado de límites situados en o entre tejidos vuelven al transductor. Un ordenador convierte
la información de modo que pueda verse en forma de imagen en un monitor. La resolución
de la imagen aumenta y la penetración disminuye con el aumento de las frecuencias. En la

ecografía osteomuscular se usan sondas lineales de múltiples frecuencias que cubren fre-
cuencias de, por ejemplo, 5-10 MHz u 8-18 MHz.
Las pruebas de imagen harmónicas y la tecnología del haz cruzado ayudan a diferenciar
entre las estructuras anatómicas. La ecografía 3D proporciona planos coronales adicionales
que pueden ser útiles para mostrar erosiones y lesiones en el manguito de los rotadores.
Los contrastes aumentan la sensibilidad frente al flujo sanguíneo sinovial en las articulacio-
nes inflamadas. Puede ayudar a vigilar el efecto de nuevos fármacos antiinflamatorios sobre
la sinovitis.
El equipo de escala de grises está disponible a un precio razonable y proporciona infor-
mación básica importante. Los Doppler en color y de potencia ayudan a determinar la
actividad inflamatoria. El equipo más caro proporciona mejor resolución de las estructuras
anatómicas pequeñas y la mayor calidad del Doppler. El equipo portátil es útil si la ecogra-
fía se realiza en diferentes lugares.
El ecografista debe sentarse cómodamente sobre una silla giratoria con reposabrazos. El
monitor debe estar a nivel de los ojos o por debajo, y el brazo del ecografista debe descan-
sar cómodamente con la sonda sujeta con firmeza.
Hay muchas indicaciones para realizar una ecografía en reumatología, como: detectar
derrames, sinovitis, tenosinovitis, tendinitis, entesitis, bursitis, erosiones, osteófitos, lesio-
nes en el cartílago y depósitos de cristales; realizar infiltraciones guiadas con ecografía;
diferenciar entre el fenómeno de Raynaud primario y secundario, y diagnosticar el síndrome
de Sjögren y las vasculitis de grandes vasos.
Nuevos avances en la ecografía

• Tecnología del haz cruzado: mejora la distinción de las estructuras vecinas
• Visualización harmónica: mejora la distinción de las estructuras vecinas
• Ecografía en 3D: plano coronal adiciona, por ejemplo, para erosiones y roturas en el
manguito de los rotadores
• Contraste ecográfico: aumenta la sensibilidad para la detección del flujo sanguíneo
sinovial
Cómo sentarse y sujetar la sonda

• El ecografista debe sentarse cómodamente en una silla giratoria con reposabrazos
• El monitor debe estar a la altura de los ojos o por debajo

• El brazo del ecografista debe apoyarse cómodamente en el paciente o en el reposabra-
zos
• El ecografista debe sujetar la sonda con firmeza con el lado cubital de la mano apoyado
en el paciente
Indicaciones frecuentes de la ecografía osteomuscular en reumatología

• Detección de derrames, sinovitis, tenosinovitis, tendinitis, entesitis, bursitis, erosiones,
osteófitos, lesiones en el cartílago y depósitos de cristales
• Infiltraciones guiadas con ecografía
Otras indicaciones de la ecografía en reumatología

• Síndrome de Sjögren: observación específica de las glándulas salivales heterogéneas
• Fenómeno de Raynaud: detección de oclusiones agudas o crónicas de arterias digita-
les
• Vasculitis: detección de tumefacción hipoecoica de la pared en arterias maxilares y
temporales
Uso de nuevas tecnologías en reumatología

• Comparar las imágenes con y sin tecnología del haz cruzado o visualización armó-
nica
• ¿Mejora la ecografía en 3D el diagnóstico de las erosiones y las lesiones del manguito
de los rotadores?
• Vigilar el efecto de los nuevos fármacos antiinflamatorios sobre el flujo sanguíneo
sinovial con ecografía Doppler de potencia con contrastes
Nuevas indicaciones de la ecografía osteomuscular

• ¿Ayuda la ecografía en el diagnóstico de la artritis temprana?
• ¿Lleva la ecografía a decisiones terapéuticas?
• ¿Hay más indicaciones para la ecografía en el campo amplio de la reumatología?
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Pruebas de imagen: necesidad de estandarización

Marissa N. Lassere*, MB, BS, Grad Dip Epi, PhD,
Associate Professor in Medicine
Department of Rheumatology, St George Hospital, University of NSW, Gray Street, Kogarah 2217, Sydney, Australia
Palabras clave: Las cinco fases de la evolución de un nuevo método de medi-

calibración da son el descubrimiento (mediante diseño o de forma inad-
capacidad de respuesta vertida), el desarrollo, la comprobación, la estandarización y
discriminación la aplicación. Pero las medidas pueden aceptarse, diseminarse
estándares y usarse antes de que se hayan evaluado y estandarizado for-
fiabilidad malmente. Este capítulo describe las propiedades de la medi-
validez
da en las ciencias médicas y el proceso de estandarización.
Incluye un ejemplo del desarrollo y estandarización de una
puntuación de la artritis reumatoide en resonancia magnética
y termina con una matriz que puede servir de guía para la
evaluación sistemática y estandarización de las medidas del
resultado, como los resultados de las pruebas de imagen.
Usando la matriz, podemos determinar los déficits de conoci-
miento y qué evaluación adicional es necesaria en uno o más
dominios o medidas.
La vida es corta, el arte largo, el tiempo exacto,

la experiencia traicionera y el juicio difícil.
Hipócrates
Introducción
Estandarización: ¿forma parte de la cultura médica?
El proceso de estandarización en todos los aspectos del esfuerzo humano es necesario

pero difícil. En medicina, el proceso de estandarización es particularmente difícil y es a

Dirección electrónica: marissa.lassere@sesiahs.health.nsw.gov.au
358 M. N. Lassere / Best Practice & Research Reumatología Clínica 22 (2008) 357–373
menudo una práctica esporádica en lugar de habitual. Las definiciones de «estándar» son
el proceso de medida y la idea de nivel de excelencia.
«Estándar», derivado del francés estaundart (extensión), se define como el ejemplar
autorizado de una unidad de medida o peso; un ejemplar acreditado o reconocido de correc-
ción, perfección o algún grado definitivo de cualquier calidad (1477), un criterio, medida
(1563) o nivel definido de excelencia, consecución, abundancia o similar, o un grado
definido de cualquier calidad, vista como un objeto prescrito de esfuerzo o como la medida
de lo que es adecuado para algún propósito (1711). «Estandarización« es el acto de «estan-
darizar» (1873), que es llevar a un estándar o tamaño, fuerza, forma de construcción,
proporción de ingredientes o similar uniforme [1].
Los estándares se definen por la International Organization of Standardization [2]
como «acuerdos registrados que contienen especificaciones técnicas u otros criterios pre-
cisos que deben usarse de forma coherente como reglas, guías o definiciones de caracte-
rísticas para asegurar que los materiales, productos, servicios o procesos se ajusten a un
propósito». Una revisión de la literatura médica de los últimos decenios demuestra que lo
que ahora se dice sobre los métodos de estandarización, los métodos de medida con el
objetivo de aumentar el conocimiento médico y administrar una asistencia sanitaria eficaz
a los pacientes, ya se había dicho antes, se había dicho bien y se había dicho antes y bien
muchas veces [3-8].
En la especialidad en ciernes de la reumatología, Steinbrocker et al. en la década de los
cuarenta consideraron cuidadosamente muchos aspectos importantes de la medida en las
enfermedades reumáticas [9,10]. Estos aspectos son el problema de la estandarización y la
definición de un caso. Ellos también estudiaron la diferenciación de las múltiples dimensio-
nes de los trastornos reumáticos (marcadores biológicos de la actividad de la enfermedad,
las medidas clínicas del dolor y la tumefacción, el desarrollo de la lesión estructural y el
deterioro funcional), y observaron su variabilidad e interrelaciones, lo que es importante.
Propusieron escalas de daño estructural, deterioro funcional y actividad de la enfermedad
con las que medir la eficacia de las intervenciones terapéuticas. Estos clínicos y científicos
fueron conscientes con entusiasmo de la falibilidad del juicio humano, y su objetivo fue
elaborar un estándar para comunicar la eficacia terapéutica basada en la medida formal. En
este trabajo, ellos no propusieron ir en contra del arte de la medicina ni el espíritu de la
asistencia individualizada.
Estándares reguladores frente a informales
Los estudios realizados para determinar la eficacia de una intervención farmacológica

nueva o existente están generalmente más estandarizados que otros campos de la investi-
gación médica. En el campo de la evaluación de las intervenciones farmacológicas se dise-
ñaron inicialmente estándares debido a las catástrofes que se producían en la salud pública.
Estos estándares los ponen ahora en marcha autoridades gubernamentales adecuadamente
autorizadas como la Food and Drug Administration estadounidense y la European Medici-
nes Agency. En otros campos de la medicina no hay autoridades reguladoras comparables.
La mayoría de las actividades en el diseño, la realización, el análisis y la comunicación de
la investigación terapéutica suelen realizarla individuos o grupos a través de la literatura
médica publicada. CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) es un grupo
informal que ha elaborado un grupo de estándares para comunicar ensayos clínicos rando-
mizados. Otro es el Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy (STARD) [12].
Asociaciones profesionales de reumatología y grupos informales
En reumatología, el American College of Reumatology y la European League Against

Rheumatism son ejemplos de organizaciones profesionales que han elaborado recomenda-
ciones respecto a muchos campos de la práctica y la investigación en la reumatología, como
muchas otras asociaciones nacionales de reumatología. OMERACT (Outcome Measures in
M. N. Lassere / Best Practice & Research Reumatología Clínica 22 (2008) 357–373 359
Rheumatology) es un ejemplo de una red internacional informal de investigadores, clínicos,

pacientes y otros sujetos interesados en la medida del resultado en reumatología. OMERACT
lucha por la estandarización mediante un proceso de consenso interactivo basado en datos.
Pretende examinar medidas existentes y explorar nuevas medidas con el fin de seleccionar
medidas del resultado explícitas y justificables.
Este capítulo se divide en apartados. El primer apartado describe las propiedades de
medida en las ciencias médicas y el proceso de estandarización. La siguiente sección con-
sidera los aspectos relacionados con las pruebas de imagen y proporciona un ejemplo del
proceso en la resonancia magnética (RM) respecto a la artritis reumatoide. El último apar-
tado proporciona una matriz para la evaluación sistemática y la estandarización de las
medidas del resultado para facilitar el proceso de estandarización.
Medida y estandarización: una explicación de la nomenclatura y conceptos generales
Fases en la evolución: desde el descubrimiento a la aplicación clínica
Existen cinco estadios amplios en la evolución de un método o medida nueva: el descu-

brimiento (mediante diseño o inadvertido), el desarrollo, la comprobación, la estandariza-
ción y la aplicación. El proceso implica a muchos investigadores en la investigación y la
práctica clínica, es iterativo, rara vez se planifica de forma prospectiva y raramente es com-
pleto. A menudo hay dificultades respecto a la comunicación oportuna y exhaustiva de los
estudios y de sus resultados. Los resultados pueden ser contradictorios o suscitar más cues-
tiones. Las medidas pueden aceptarse, diseminarse y usarse en la práctica clínica antes de
que se hayan evaluado de una manera formal.
¿Por qué medir?
La medida es fundamental para la ciencia y, en medicina, la medida sustenta la mayoría

de las decisiones clínicas. Cuando se miden y cuentan cosas, cuantificamos la palabra que
lleva a una mejor comprensión de ellas. La medida ha sido a menudo el antecedente de la
propia definición de la enfermedad. El concepto de diabetes era como mucho oscuro hasta
que se hizo posible medir la glucosa urinaria y, después, la sanguínea. De forma análoga,
la definición de artrosis puede, a su vez, modificarse para reflejar la capacidad de medir la
calidad y las dimensiones del cartílago articular o del hueso subcondral.
¿Qué medir?
El qué medir depende del conocimiento actual y a veces limitado de la biopatología de

la enfermedad reumática. El contenido de la medida puede reflejar la anatomía: diferentes
articulaciones, diferentes tejidos dentro de cada articulación (cartílago, hueso, sinovial,
tendón, menisco) y diferentes características de cada tejido (p. ej., espesor, volumen,
rigidez, composición y calidad del cartílago). Finalmente, cómo se siente, funciona o
sobrevive un paciente tiene más interés que las medidas anatómicas. A veces se distingue
entre resultados como los síntomas frente a acontecimientos mórbidos irreversibles y la
supervivencia cuya importancia está fuera de toda duda y resultados anatómicos o de
laboratorio que pueden medirse fácilmente pero cuya importancia para el paciente no se
ha demostrado. A los resultados de los marcadores biológicos que sustituyen a los resul-
tados clínicos se les llama a menudo «resultados sustituto». Usar marcadores biológicos
como resultados sustituto en ensayos clínicos reduce a veces el tamaño de muestra nece-
sario o la duración del ensayo, pero pueden estar justificados sólo si hay pruebas sólidas
de que el objetivo terapéutico del sustituto se traducirá en un beneficio en el resultado en
el paciente [13].
¿Cómo medir?
Datos cualitativos frente a cuantitativos

Los datos pueden ser cualitativos o cuantitativos o una combinación de los dos. Los
datos cualitativos pueden describirse en todos sus aspectos pero pueden no ser fáciles de
medir, por ejemplo, la cualidad (suave o áspero) de un soplo cardíaco, o la sensación de un
reblandecimiento del cartílago al tocarlo con el artroscopio. El desafío es convertir los datos
cualitativos en cuantitativos usando una escala numérica.
Niveles de medida
Los niveles de medida se han definido como nominales, ordinales, de intervalo y rela-
ciones [14]. La distinción es importante porque el nivel de medida suele determinarse por
lo que se está midiendo (físico o intangible) y, a su vez, determina el método estadístico
necesario para el análisis. Algunos métodos estadísticos son más eficientes, y por lo tanto
más poderosos, que otros métodos.
Las variables «llamadas» nominales son variables categóricas como la raza, el sexo, etc.
No tienen una escala dimensional intrínseca. Algunas variables categóricas sólo toman dos
valores y se llaman «dicotómicas» o «binarias». Algunas variables binarias tienen dirección.
Las variables nominales, categóricas, binarias y dicotómicas son variables discretas. Las
medidas ordinales son medidas con posiciones o grados. Toman más de dos valores y tienen
dirección. El intervalo entre posiciones o grados puede no ser igual (como la medida de
Likert de la calidad de vida). Las variables de intervalo son medidas continuas que no tie-
nen intervalos iguales (como la temperatura), y las variables de tipo relación son variables
de intervalo que tienen un verdadero punto cero (como la altura).
Otras decisiones sobre «cómo medir»

Pueden obtenerse medidas compuestas, y los métodos usados para construir estas medi-
das compuestas difieren; los más frecuentes son la aritmética o la booleana. Las medidas
pueden elaborarse y estudiarse mediante consenso de expertos, o mediante bases de datos
clínicas basados en medidas científicas a partir de estudios observacionales y ensayos clí-
nicos. Los criterios de veracidad y respuesta pueden basarse en medidas absolutas o relati-
vas. Los estudios para evaluar el rendimiento de medidas nuevas y existentes se llaman
«estudios de comparación del método».
La nomenclatura de la medida: etimología, contexto y costumbre
La nomenclatura usada en los estudios de comparación del método de medidas en medi-

cina es confusa para muchos. La confusión surge, en parte, porque la nomenclatura tiene
un contexto acostumbrado fuera de la ciencia, pero también surge porque la naturaleza del
proceso científico varía en función de si el contexto es físico, químico, sociológico, biológi-
co, patológico o estadístico, o —como es el caso de la medicina— un poco de todo ello. La
comunicación y los informes de cada campo tienden a tener su propia terminología y defi-
niciones acostumbradas que no se encuentran a menudo en otros campos. El enfoque
tomado por algunos se ha basado en la etimología, es decir, la derivación de términos usa-
dos, y aquí adoptamos este útil punto de comienzo.
«Medida», del inglés medio mesure, deriva de la antigua palabra francesa mesurer, adap-
tada del latín mensura (1751): la acción o acto de medir, una dimensión realizada por
medida, y tamaño o extensión medida por un estándar (1756) [1].
La medida en medicina se ha definido de varias formas dependiendo del contexto de lo
que se está midiendo. Las definiciones comprenden el procedimiento de aplicación de una
escala estándar a una variable o un grupo de valores [15], y objetos o acontecimientos
usados para representar cantidades de atributos, según las reglas [16].
Las propiedades de la medida, su métrica y los procesos para alcanzar la estandarización

de las medidas requieren conocer otros términos, algunos nada intuitivos. Estos términos
son la exactitud, la validez, la fiabilidad, la veracidad, la repetibilidad, la reproducibilidad,
la coherencia, el acuerdo, el sesgo, el error, la sensibilidad, la respuesta y la discriminación.
Los términos suelen ser coherentes dentro de una disciplina (p. ej., exactitud y precisión se
usan en las ciencias químicas, mientras que validez y veracidad se usan en las ciencias
sociales), pero la medicina toma de la terminología de muchas ciencias.
Las razones de las diferencias en la terminología no son históricas. Las entidades medias
en las ciencias físicas son diferentes de las medidas en las ciencias sociales, y estas entida-
des tienen matrices que no siempre son compatibles. En las ciencias físicas, la longitud, el
peso, la temperatura y el tiempo tienen propiedades físicas que pueden medirse en las uni-
dades científicas del metro, el gramo, el grado Celsius y el segundo. Estas entidades se
miden en un espectro continuo compuesto de intervalos a espacios iguales y abarcan un
valor de cero que representa la falta de una cualidad. Estas medidas se llaman a menudo
«objetivas». Las entidades de las ciencias sociales como la inteligencia y la satisfacción son
más intangibles. Se determinan usando cuestionarios y encuestas mediante lo referido por
el propio sujeto, la observación y el juicio, y se miden a menudo con variables categóricas
o en posiciones. Aunque pueden representarse en un espectro continuo, los intervalos pue-
den no tener espacios iguales y pueden no tener un valor cero natural. Estas medidas se
llaman a menudo «subjetivas». En medicina, se miden propiedades físicas (p. ej., glucemia,
volumen pulmonar) y conceptos intangibles (dolor, satisfacción), y debemos familiarizar-
nos con muchas terminologías y sus métodos subyacentes. Las pruebas de imagen son un
ejemplo típico donde la misma entidad puede medirse (por su dimensión física como la
anchura del espacio articular en mm3) o juzgarse (p. ej., puntuarse como estrechamiento
mínimo del espacio articular juzgado como moderado). Hay razones para elegir un método
sobre otro.
Veracidad, exactitud y validez

La etimología de truth (veracidad) procede del inglés antiguo trıew, treow, trıuwida,
adaptado del escandinavo antiguo que significa fe comprometida; el carácter de sinceridad
de una persona, principio, causa; fidelidad, lealtad, constancia. No fue hasta muchos
siglos después que «veracidad» se utilizó para señalar conformidad con el hecho, acuerdo
con la realidad; exactitud, corrección (de declaración o pensamiento) (1570). En 1669,
indicó un acuerdo con un estándar o regla [1].
Esta última noción de veracidad explica su definición coloquial como acuerdo con un
buen estándar. Aunque veracidad implica en general una propiedad de la medida, es un tér-
mino que raramente se usa. En cambio, los términos «exactitud» y «validez» se usan como
sinónimos de veracidad. Aunque la etimología de estos términos difiere, uno ve su interre-
lación.
«Exactitud» deriva del latín adccurare, que significa cuidarse. En 1662 indicaba conforme
a un estándar o verdad, preciso, correcto [1].
Exactitud se usa en las ciencias físicas como física, química, biología y sus aplicaciones
tecnológicas como una ingeniería. Exactitud [15] es: a) el grado con el que una medida, o
una estimación basada en medidas, representa el valor real; b) el grado de conformidad con
algún estándar reconocido, y c) desde el punto de vista estadístico, la obtención del valor
correcto, de media.
«Validez» procede del francés valide, derivado del latín validus, que significa fuerte.
Validez (1581) fue la cualidad de estar bien fundamentado y ser aplicable al caso o las cir-
cunstancias; solidez y fuerza de (argumento, prueba, autoridad) [1].
Aquí la noción de veracidad es menos explícita. Por lo tanto, validez es la extensión con
la que una medida o método de recogida de datos posee la cualidad de ser sólida o real en la
medida en que puede juzgarse. Una definición típica de medida de la validez es el grado
con el que una medida mide lo que se pretende medir; en qué medida está de acuerdo con
un criterio estándar. La validez se usa extensamente en las ciencias sociales y psicológicas,
y en especial cuando estas ciencias se tocan con la medicina como en el desarrollo de
escalas de síntomas y calidad de vida. Hay varios tipos primarios diferentes de validez
(cara, contenido, construcción así como criterio), y pueden distinguirse a su vez como
tipos secundarios (convergente, divergente, concurrente, predictivo). Los diferentes tipos
de validez que se evalúan dependen también de la entidad que se va a medir.
Fiabilidad, consistencia, repetibilidad, reproducibilidad, replicabilidad,

medida del error y precisión
Estos términos también se usan de forma intercambiable, aunque hay diferencias sutiles
entre el primero y los últimos términos.
«Fiabilidad» (en inglés reliability) procede del francés antiguo relier —unir— y deriva del
latín religare —unir muy cerca— y viene a significar que se puede confiar en él; en lo que
se puede poner confianza y apoyo; fiable. «Fiabilidad» (1816) indicaba la cualidad de ser
fiable. Una medida fiable es una que da resultados análogos si los mismos datos se miden
en condiciones diferentes. Mientras que «repetir» significa hacer, realizar o ejecutar de nue-
vo (1560), y «reproducir» significa producir de nuevo (1666), «replicabilidad» indica la
recogida de datos en las mismas condiciones de antes. «Preciso» procede del francés précis,
adoptado del latín praecisus, praecidere, que significa cortar. «Preciso» se usa para indicar
lo estrictamente expresado, exactamente definido, determinar con exactitud; y «precisión»
(1640) el hecho, condición o cualidad de ser preciso [1].
La fiabilidad debe referirse usando estadísticos relativos y absolutos porque proporcio-
nan diferente información y pueden incorporar ciertos sesgos dependiendo del diseño del
estudio y los sujetos. La medida del error es la diferencia entre los valores observados de
una variable en condiciones similares y algún valor real fijo. La medida del error puede ser
sistemática o aleatoria. El sesgo es un error no aleatorio, sistemático o consistente donde
las distorsiones de los datos tienden a ser imprecisos en una dirección en particular, al
contrario que el error aleatorio. En la medida, la medida del error no aleatorio refleja la
imprecisión de los datos, mientras que la medida del error aleatorio suele reflejar el ruido
en la medida y la escasa fiabilidad.
«Exactitud» y «precisión», a pesar de sus diferentes derivaciones, se usan a menudo de
forma intercambiable, aunque, como propiedades de la medida, indican conceptos muy
diferentes. «Exactitud» representa la verdad, mientras que «precisión» representa el tamaño
de los puntos de corte que pueden distinguirse (discriminarse) exactamente. Pero en las
ciencias físicas y químicas, «precisión» indica también el tamaño del error de la medida de
medidas repetidas, y la capacidad de un instrumento de proporcionar el mismo resultado o
muy similar en medidas repetidas. «Precisión» también se ha definido como la inversa de
la varianza de una medida [15]. Estos usos de «precisión» se solapan con las ideas de fia-
bilidad y repetibilidad, y por tanto puede ser origen de confusión.
Discriminación, respuesta y cambio

«Discriminar»: latín discriminatus, discriminare, francés discrimen: distinción (1628).
Hacer o constituir una diferencia en o entre; diferenciar; percibir o notar la diferencia en o
entre; distinguir (1665). Discriminación: 1646 el acto de discriminar o distinguir; una dis-
tinción (hecha con la mente o en acción) 1648 [1].
«Respuesta»: inglés medio respons, francés antiguo respon [1], una respuesta, una répli-
ca, una acción o sentimiento que responde a algún estímulo o influencia (1815). Capacidad
de respuesta: (1529) francés antiguo responsive o del latín tardío responsivus: respuesta,
que responde fácilmente a alguna influencia (1762) [1].
«Sensible»: inglés medio tardío derivado de francés antiguo sensitive o latín medio sen-
sitivus. Muchos significados como fácilmente alterado o afectado por alguna influencia
especificada o implicada (1828). «Sensibilidad»: la cualidad de ser sensible (1803) [1].
«Cambio»: latín cambire o intercambio, probablemente origen celta, francés chaunge. El
acto o hecho de cambiar; sustituir o suceder una cosa en lugar de otra; alteración del esta-
do o calidad de algo (inglés medio) [1].
La sensibilidad al cambio de una técnica de evaluación se llama a menudo «grado de
respuesta». El último término puede preferirse para evitar confusión con la palabra «sensi-
bilidad» que se usa para describir el rendimiento de una prueba diagnóstica. Se usan varios
métodos para evaluar la respuesta a una medida; pero siempre se exige alguna medida
independiente de la respuesta.
Filtro OMERACT
OMERACT ha filtrado estas propiedades de la medida en «veracidad», «discriminación y

«viabilidad» [17]. «Veracidad» captura todos los aspectos de la validez: cara, contenido,
construcción y criterio. «Discriminación» comprende los conceptos relacionados de veraci-
dad (grado en que un resultado es consistente) y capacidad de respuesta de una medida al
cambio externo. «Viabilidad» es más directo desde un punto de vista conceptual.
Pruebas de imagen: medida y estandarización
Nivel de medida: puntuaciones basadas en el observador frente a unidades de medida

científicas
Las pruebas de imagen son una técnica que produce imágenes clínicas para visualizar
tejidos, órganos, estructuras y procesos normales y patológicos, y comprende herramientas
como la radiografía, la RM y la ecografía. Por lo tanto, podría considerarse una ciencia
física, preocupada por las dimensiones físicas y que usa la métrica de las ciencias físicas,
en lugar de construcciones intangibles sobre la salud como el bienestar o la satisfacción.
Aunque estos tejidos pueden visualizarse y debería ser posible medir la anatomía normal o
los trastornos anormales usando unidades científicas como la longitud, el área, el volumen
o la velocidad, los errores de medida aleatorios o sistemáticos asociados pueden producir
resultados peores que los resultados que usan un juicio subjetivo basado en el observador
con una «puntuación» que estima el tamaño y la cuantifica.
Estos juicios basados en el observador se llaman «psicofísicos», y «psicofísica» se refiere a
la percepción y el juicio sobre los fenómenos físicos como el tamaño y la forma. La métrica
proporciona las puntuaciones que pueden ser superiores a las medidas basadas en dimensio-
nes científicas objetivas usando un instrumento de medida como una regla en lugar del ser
humano. La relación entre el juicio psicofísico y el estímulo se expresa como respuesta (jui-
cio) ⫽ k (constante) ⫻ estímulo (nivel de estímulo)b, donde b es el exponente que se sitúa
entre 0,3 y 1,7, dependiendo de la naturaleza del estímulo [16]. Por ejemplo, el exponente de
juzgar la longitud se acerca a 1 en longitudes de alrededor de 2,5 cm. Las pruebas del empa-
rejamiento de modalidad cruzada han validado las estimaciones numéricas de los juicios
físicos y han demostrado que las estimaciones precisas de los estímulos pueden hacerse sobre
escalas de razones. Por lo tanto, hay un argumento a favor de la evaluación continua de las
medidas científicas y las puntuaciones basadas en juicios en las pruebas de imagen.
Estandarización
En las pruebas de imagen, la estandarización abarca lo siguiente: a) registro de

definiciones de anatomía y patología; b) información sobre las máquinas, ajustes, procesa-
miento posterior y otras especificaciones técnicas usadas para adquirir y presentar las imá-
genes al usuario final; c) clasificación clínica de los sujetos; d) posición, distancia, tempe-
ratura y otras fuentes de variabilidad relacionadas con el sujeto; e) formación del usuario
final y calibración, independientemente de si los métodos de medida científica son manua-
les, semiautomáticos o completamente automáticos o son puntuaciones basadas en juicios,
y f) administración, registro e informe. Los sujetos que realizan las medidas deben formar-
se con entrenamientos individuales o en grupo y con la ayuda de un manual de instruccio-
nes o un vídeo para facilitar la estandarización.
La estandarización es necesaria siempre que haya o pueda haber alguna fuente de varia-
bilidad. Los estudios diseñados para demostrar la variabilidad son diferentes a los diseñados
para conseguir la estandarización. En los últimos, el investigador dispone diferentes situa-
ciones para disecar y cuantificar la fuente o fuentes de variabilidad [18-21] y estudia los
métodos para reducirla. Estos estudios están más cerca de capacitar a los estudios de control
que los estudios de veracidad. En general, para optimizar la estandarización es necesario un
proceso iterativo de calibración en una muestra representativa. Una muestra es un subgrupo
selecto de una población [15]. Puede ser aleatoria o no y representativa o no.
La estandarización mejora la eficiencia. Se están desarrollando y evaluando muchos
tratamientos biológicos en ensayos clínicos. La detección de diferencias entre tratamientos
exige mejores medidas del resultado, incluidas las pruebas de medidas de imagen. La falta
de estandarización causa problemas siempre que se intenta reunir datos para un metaaná-
lisis a partir de diferentes fuentes de datos con el fin de detectar efectos terapéuticos peque-
ños o evaluar subgrupos respondedores o efectos pronósticos. Además, en la práctica clíni-
ca, la comparabilidad de los casos individuales aumenta con las medidas estandarizadas.
La necesidad de estandarizar y la necesidad de permitir la innovación en el proceso de
medida no son necesariamente prioridades en competición siempre que se evalúe cualquier
innovación con el estándar en estudios de comparación de métodos.
Las revisiones de la literatura médica en las pruebas de imagen: narrativas frente a sistemáticas
y cuantitativas
En 1996 se publicó un número de esta revista titulado «Técnicas de pruebas de imagen

parte II: métodos modernos». Se revisó la historia de 15 años de desarrollos en RM en el
hueso, el cartílago y la sinovitis y se propuso a la RM como una medida del resultado en la
progresión y respuesta terapéutica de las enfermedades inflamatorias y degenerativas [22].
La revisión fue extensa pero había poco que decir sobre las propiedades de la medida de la
RM. El mismo número incluyó un capítulo que revisaba la ecografía osteomuscular que
también se centró en el diagnóstico y la descripción.
Por el contrario, «Técnicas de pruebas de imagen parte I: métodos tradicionales» revisó
50 años de literatura médica sobre la radiografía cuantitativa en la artrosis [23] y la artritis
reumatoide [24]. La revisión consideró los aspectos de la estandarización que influyen en
la métrica de la veracidad, la validez y la respuesta para el uso de la radiografía cuantitati-
va como medida del resultado en estudios observacionales longitudinales y ensayos clíni-
cos. Estos aspectos incluyeron cómo adquirir las radiografías (estandarización de los pará-
metros técnicos, posiciones de los pacientes y articulaciones, proyecciones), cómo leer las
radiografías [qué características evaluar, cómo medir estas características (grado, recuento,
tamaño medido), qué articulaciones, la formación y la calibración], cómo evaluar el rendi-
miento de las medidas radiográficas del resultado en los estudios metodológicos (diferentes
tipos de validez, veracidad, fuentes de variabilidad, respuesta y cómo mejorar estas propie-
dades) y, finalmente, cómo aplicar las medidas a la investigación y la práctica clínica.
En 1998, un grupo de trabajo de OMERACT evaluó además las radiografías como medi-
das del resultado en la artritis reumatoide. En particular se estudió la fiabilidad de dos
métodos de puntuación radiográfica usados con frecuencia en la investigación clínica de la
artritis reumatoide mediante diversos estudios comparativos del método, y se evaluó una
definición de nivel del sujeto de la respuesta basada en el cambio en la medida del resulta-
do más allá del error de la medida [25]. La discusión se centró después en cómo evaluar las
modernas técnicas de pruebas de imagen de RM y ecografía de una forma eficiente, apro-
vechando la ventaja de lo que se había aprendido en los estudios de comparación de méto-
dos en la radiografía. Se realizó una revisión sistemática y una evaluación crítica de la
literatura médica sobre la RM en la artritis reumatoide para construir una matriz de lo que
se ha estudiado, con el fin de determinar la rigurosidad con que se ha evaluado y de iden-
tificar lagunas en la matriz (es decir, lo que no se sabe), en particular sobre la evaluación
de la fiabilidad, la validez y la respuesta. La revisión identificó 68 publicaciones: 67
(99%) de las cuales describían claramente las secuencias y parámetros de RM usados y
49 (72%) de las cuales describían los métodos clínicos. Aunque la construcción o el criterio
de validez se evaluaron en 56 (82%) estudios, sólo un 35% evaluó la fiabilidad y la mayoría

usó un método estadístico inapropiado (p. ej., coeficiente de variación, porcentaje de acuerdo,
correlación de Pearson y posición). La respuesta se evaluó en 18 (37%) estudios [26].
En el último decenio se han publicado muchas más revisiones (algunas sistemáticas) de la
literatura médica en reumatología sobre las pruebas de imagen. Entre ellas están las revisio-
nes de la RM en la artritis psoriásica [27], la espondilitis anquilopoyética [28] y la artro-
sis [29]; la ecografía en la artritis reumatoide [30,31], y la artroscopia en la artrosis [32].
Un ejemplo de un esfuerzo colectivo de estandarización: puntuación de RM en la artritis

reumatoide
Lo que sigue es una breve referencia a una medida llamada «puntuación de RM en la

artritis reumatoide» (RA-RMS). Los expertos en la tecnología de las pruebas de imagen, los
clínicos interesados en la cuantificación de la lesión reumatoide y la sinovitis y los metró-
logos con experiencia en el desarrollo de puntuaciones y escalas formaron un grupo para
elaborar un sistema de captura y medida del problema reumatoide de interés. Un objetivo
temprano de la colaboración fue obtener el acuerdo suficiente sobre el trastorno reumatoi-
de detectado con RM entre los centros participantes para proporcionar un punto común de
referencia para la comunicación y un lenguaje común de forma que los estudios en marcha
pudieran construir un sistema óptimo para medir las lesiones reumatoides de interés. En un
período de 5 años, este grupo de trabajo interactivo en RM desarrolló, estudió y presentó
varios grupos de especificaciones de adquisición en RM, descriptores de la lesión y su
cuantificación.
Hay dos fases en el proceso de observación que son específicas de ciertas medidas del
resultado y, en particular, de las pruebas de imagen. La primera fase es la transformación
de los fenómenos observados en elementos descriptivos sin elaborar. La segunda fase es la
conversión de las descripciones sin elaborar en categorías de interpretación. Por lo tanto,
una consideración importante del grupo de trabajo fue elaborar definiciones de lesión en
RM basadas sólo en una descripción visual de los constituyentes en la RM [33]. Los prime-
ros ejercicios de acuerdo entre puntuadores se realizaron específicamente sin formación ni
calibración para facilitar la exploración de los descriptores de la lesión y apreciar diferencias
en su caracterización y cuantificación [34]. A esto le siguió el análisis de datos cualitativos
y cuantitativos, la discusión de disparidades y el acuerdo y aceptación negociados de las
definiciones de lesión y escalas para pruebas adicionales. Cada grupo revisado también se
evaluó en estudios de acuerdo multicéntricos usando imágenes que circulaban en CD y en
reuniones presenciales. Los resultados se analizaron usando múltiples métodos, revisados
por el grupo, y esto generó a su vez más discusiones y una nueva redacción del «grupo
nuclear» [35-38]. También se deliberó sobre otros aspectos como el control de calidad en
profundidad, la generación de películas de referencia, métodos para mejorar la formación
y calibración de los lectores, y una mejor estandarización de las especificaciones para la
adquisición [39].
Aunque se tuvo en cuenta que eran necesarios estudios de validación para determinar el
significado de muchos tipos diferentes de lesiones en la RM, y que eran posibles varios
métodos de validación, se decidió que el grupo de trabajo podría realizar mejor pruebas
multicéntricas de discriminación y viabilidad dejando la agenda de investigación a otros
grupos de investigación. Se ha publicado un atlas de referencia de RA-RMS para facilitar la
estandarización [40]. El atlas incluye una descripción del desarrollo de la RA-RMS así como
una descripción de los fallos del sistema [41]. El atlas también incluye bibliografía a estu-
dios de fiabilidad previos, así como los formularios usados para puntuar las imágenes.
Otros ejemplos recientes de estandarización en RM, radiografías y ecografía
En los últimos 5 años, muchos grupos diferentes han realizado trabajos, individuales y
en colaboración, para estandarizar las medidas del resultado de las pruebas de imagen y en
particular, evaluar las diferentes facetas de la fiabilidad y respuesta usando métodos de

análisis más adecuados. Estos estudios son (aunque no se limitan a ellos) la ecografía en la
artritis reumatoide [42-44]; la RM en sujetos normales [45,46] y en la artritis reumatoi-
de [47,48], la espondilitis anquilosante [49-51], la artritis psoriásica [52] y la artrosis [53,54],
y la radiografía tradicional en la artrosis [55,56].
Una herramienta para la estandarización: comunicación estandarizada de la matriz

de las medidas del resultado
A la luz de la investigación en grupo mencionada antes, en la tabla 1 se muestra una

matriz que sirva de guía para la evaluación sistemática y estandarización de las medidas
del resultado, como los resultados de las pruebas de imagen. La matriz ayuda en el proceso
de estandarización al identificar lo que se conoce y dónde están las lagunas del proceso. La
parte A posee una serie de cuestiones sobre los procesos que se han realizado para
desarrollar, comprobar y estandarizar una medida del resultado. Exige que el evaluador
responda «sí», «no está claro» o «no» a cada cuestión. La parte B pide al evaluador que
comunique resultados específicos.
Resumen
La estandarización es necesaria siempre que haya alguna fuente de variabilidad o pueda

haberla, ya sea intencional o no. Las medidas de las pruebas de imagen que tengan escasa
fiabilidad, independientemente de la fuente, no se estandarizarán en la práctica. Se aplican
dos advertencias: a) los estándares pueden no representar un rendimiento óptimo y b) las
medidas de las pruebas de imagen que tengan una buena veracidad pueden no ser válidas.
Las medidas de las pruebas de imagen evaluadas deben cumplir criterios de validez, fiabi-
lidad y discriminación. La comunicación estandarizada de las medidas del resultado
identifica lagunas en el conocimiento y señala qué evaluación adicional es necesaria en uno
o más dominios o métrica. La estandarización promueve la interoperabilidad y la eficiencia.
El proceso de desarrollo de medidas del resultado aceptables y estandarizadas exige un
esfuerzo y no se consigue a menudo en medicina. Pero, en la investigación reumatológica,
varios grupos han formado colaboraciones para estudiar exhaustivamente y estandarizar
los resultados de las pruebas de imagen en forma de resultado de OMERACT y otras inicia-
tivas. Esto debería evitar la aceptación y diseminación de medidas de las pruebas de imagen
antes de que se hayan evaluado formalmente y estandarizado.
• La estandarización es necesaria siempre que haya o pueda haber cualquier fuente de

variabilidad. La necesidad de estandarizar frente a la necesidad de permitir innovacio-
nes en el proceso de medida no son necesariamente prioridades en competición
• Los estándares son códigos de práctica en los que los participantes en un dominio
operativo se ponen de acuerdo con el fin de promover la interoperabilidad, la eficiencia
y la eficacia y la mejora del servicio
• El diseño del estudio y las consideraciones estadísticas necesarias para elaborar medi-
das del resultado válidas, fiables y con capacidad de respuesta son complejos. A tales
estudios se les conoce como «estudios de comparación de métodos»
• La comunicación estandarizada de las medidas del resultado identifica lagunas en el cono-
cimiento e indica qué evaluación adicional es necesaria en uno o más dominios o métricas
Tabla 1
Comunicación de la matriz de las medidas del resultado.
Parte A Parte B
Evaluación del proceso (responder: «sí», «no está claro», «no») Descripción de resultados comunicados
A. 1.1. ¿Está el objetivo de la medida descrito con suficiente detalle para permitirle usar la B.1.i. Describa por qué se desarrolló la medida
medida con confianza? B.1.ii. ¿Cómo se usará la medida (es decir, determinar el estado individual,
evaluar el cambio individual o ambas)?
A. 1.2. ¿Se describieron con claridad los criterios de inclusión y exclusión de los sujetos? B.1.iii. ¿Cuáles son los criterios de inclusión y exclusión de los sujetos diana
del estudio?
A. 1.3. ¿Fueron los «sujetos» estudiados la misma población de sujetos para la aplicación B.1.iv. Si los «sujetos» fueron un sustituto de la población diana, ¿cuáles
clínica de la medida? fueron y cuánto se parecen a la diana? (p. ej., material inorgánico o
material orgánico; tejido seccionado o animal/ser humano completo;
A. 1.4. ¿Fue satisfactoria la descripción de todas las características relevantes de los sujetos animal o ser humano; normal o enfermo; vivo o muerto?)
relevantes?
A. 1.5. ¿Fue estudiada la selección (y espectro) apropiada de los sujetos?
A. 1.6. ¿Fue representativa la muestra del espectro de categorías que podría encontrarse en la B.1.v. Describa cómo fue de representativa la muestra en cuanto a la edad,
población diana? el sexo, la duración de la enfermedad, la gravedad de la enfermedad
A. 1.7. ¿Fue la población con la que se hizo la comparación satisfactoria para el objetivo del B.1.vi. Describa los criterios de inclusión y exclusión de los sujetos del
estudio? estudio que sirvieron para hacer la comparación
A. 1.8. ¿Se describió con claridad la población con la que se hizo la comparación?
A. 1.9. ¿Hubo una selección (y espectro) apropiada de los sujetos con los que se hizo la
comparación?
A. 1.10. ¿Se incluyeron sujetos humanos normales?
A. 1.11. ¿Se proporcionaron valores de referencia o normativos? B.1.vii. Describa los valores de referencia o normativos, cómo se obtuvieron
y cómo están estratificados por cofactores relevantes
M. N. Lassere / Best Practice & Research Reumatología Clínica 22 (2008) 357–373
A. 1.12. ¿Se estratificaron valores de referencia o normativos por cofactores relevantes?
A. 1.13. ¿Fue la muestra seleccionada de forma aleatoria a partir de la población diana? B.1.viii. Describa cómo se seleccionó la muestra. ¿Fue una muestra no
aleatoria (correcta, consecutiva) o aleatoria?
A. 1.14. ¿Se describieron todos los aspectos del estudio con suficiente detalle de manera que
otros puedan reproducirlo?
367
(continúa en la siguiente página)

368
Tabla 1 (cont.)
Parte A Parte B
A. 1.15. ¿Tuvo el estudio el suficiente tamaño para extraer conclusiones fiables? B.1.ix. Refiera el tamaño total de la muestra y el tamaño de la muestra para
cada espectro de categorías
A. 1.16. ¿Se proporcionó la descripción del desarrollo de la medida? B.1.x. Describa los pasos del desarrollo de la medida
A. 1.17. ¿Fue satisfactoria la descripción de todos los aspectos relevantes de la medida

(definiciones, puntos, escala, agregación, etc.)?
A. 1.18. ¿Se realizaron métodos de estandarización? B.1.xi. Enumere los parámetros de medida y cómo se estandarizaron y
estudiaron
A. 1.19. ¿Fue satisfactoria la descripción de todos los parámetros de medida relevantes,
incluidos todos los componentes del procedimiento y las especificaciones técnicas?
A. 1.20. ¿La estandarización incluye una formación formal y la calibración?
A. 1.21. ¿La estandarización incluye el desarrollo formal de documentación impresa o

electrónica que sea de fácil acceso?
A. 2.1. ¿Es la medida válida para el objetivo?
A. 2.2. ¿Estaban estudiados todos los tipos de validez? B.2.i. Enumere los tipos de validez que se estudiaron, cómo se estudiaron,
los resultados y si se demostró que la validez era excelente, buena,
A. 2.3. ¿Se estudió la credibilidad (validez frontal) de la medida? moderada o mala
A. 2.4. ¿Se estudió la exhaustividad (validez del contenido) de la medida?
A. 2.5. ¿Se estudió la validez de la correlación/construcción de la medida estudiada mediante B.2.ii. Describa de manera precisa cómo se determinaron las medidas del
una comparación independiente y a ciegas con otras medidas que reflejan el mismo estudio de una forma independiente y a ciegas
concepto?
A. 2.6. ¿Se estudió la validez del criterio concurrente de la medida mediante una comparación B.2.iii. Si todas las medidas se midieron en las misma unidades y eran
independiente y a ciegas con un estándar de referencia actual? continuas, ¿cuáles fueron los coeficientes de correlación dentro de las
clases (medida relativa del acuerdo), los límites de confianza al 95%
A. 2.7. ¿Se estudió la validez del criterio predictivo de la medida mediante una comparación a del acuerdo (medida absoluta del acuerdo) y el gráfico de la media
ciegas e independiente con un futuro estándar de referencia? frente a la diferencia (o varianza) (medida gráfica del acuerdo)?
A. 2.8. ¿Fue satisfactorio el diseño del estudio de todos los estudios de validez? B.2.iv. Si las medidas fueron categóricas, ¿cuál fue el estadístico kappa sin
ponderar o ponderado (medida relativa del acuerdo) y el porcentaje
A. 2.9. ¿Fue satisfactoria la conducción del estudio de todos los estudios de validez? de acuerdo sin ponderar y ponderado (medida absoluta del acuerdo),
la sensibilidad, especificidad y el cociente de probabilidades?
A. 2.10. ¿Se describieron y eligieron adecuadamente los métodos estadísticos descritos? B.2.v. Si todas las medidas continuas estaban en unidades diferentes,
¿qué método de regresión se refirió?, ¿qué mostró el análisis de
rendimiento de la prueba (curva ROC)?
NB. Las correlaciones simples (Pearson y Spearman), la prueba de
la t pareada ni la prueba de Wilcoxon para datos emparejados son
estadísticos que demuestren la validez
A. 3.1. ¿Es la medida fiable para su objetivo?
A. 3.2. ¿Se evaluaron todas las facetas de la veracidad (facetas entre y dentro de técnicas y B.3.i. Enumere los tipos de veracidad que se estudiaron, cómo se
procedimientos, entre ocasiones, dentro de cada observador, entre observadores, otras estudiaron, los resultados y si se demostró que la veracidad fuera
fuentes de variabilidad)? excelente, buena, moderada o mala
A. 3.3. ¿Fue satisfactorio el diseño del estudio? B.3.ii. Describa cómo se determinaron las medidas del estudio de forma
independiente y a ciegas
A. 3.4. ¿Fue satisfactorio el análisis del estudio?
A. 3.5. ¿Los sujetos reflejaban los extremos del espectro de evaluación óptima de la veracidad? B.3.iii. Describa cómo era de representativa y sin sesgos la muestra
A. 3.6. ¿Fue el estudio lo suficientemente grande para llegar a conclusiones fiables? B.3.iv. Si las medidas eran continuas, ¿cuáles fueron los coeficientes de
correlación dentro de cada clase (medida relativa de la veracidad), las
diferencias más pequeñas detectables y los límites del 95% (medida
absoluta de la veracidad) y el gráfico de la media frente a la varianza
(medida gráfica de la veracidad)?
B.3.v. Si las medidas eran categóricas, ¿cuáles fueron los estadísticos kappa
sin ponderar y ponderados (medida relativa de la veracidad) y el
porcentaje de acuerdo sin ponderar y ponderado (medida absoluta de
la veracidad)?
NB. Las correlaciones simples (Pearson y Spearman), la prueba de
la t pareada ni la prueba de Wilcoxon para datos emparejados son
estadísticos que demuestren la validez
A.4.1. ¿Es la medida reactiva para este propósito?
A.4.2. ¿Se evaluó más de un aspecto de la respuesta (diferentes tiempos)? B.4.i. Enumere los tipos de respuesta que se estudiaron, cómo se estudiaron,
los resultados y si se demostró que la respuesta era excelente, buena,
moderada o mala
369
(continúa en la siguiente página)

Tabla 1 (cont.)
370
Parte A Parte B
A.4.3. ¿Fue satisfactorio el diseño del estudio?
A.4.4. ¿Fue satisfactorio el análisis del estudio? B.4.ii. Describa el comparador externo del cambio (tiempo, tratamiento,
medidas de comparación)
A.4.5. ¿Reflejaban los sujetos la zona media del espectro para la evaluación óptima de la B.4.iii. Describa con precisión cómo se determinaron las medidas del estudio
respuesta? de una forma independiente y a ciegas
A.4.6. ¿Fue el estudio suficientemente grande como para extraer conclusiones fiables? B.4.iv. Describa cómo era de representativa y sin sesgos la muestra
B.4.v. ¿Cuál fue la eficiencia relativa (raíz cuadrada del cociente de los
estadísticos t o z pareados)?
B.4.vi. ¿Cuál fue la «media de respuesta estandarizada»?
B.4.vii. ¿Cuál fue la menor diferencia detectable (un error de la medida

basado en la definición de la respuesta)?
A.5.1. ¿Es la medida factible para su propósito?
A.5.2. ¿Es fácil la administración? B.5.i. Enumere los tipos de viabilidad que se estudiaron, cómo se
estudiaron, los resultados y si se demostró que la viabilidad fuera
excelente, buena, moderada o mala
A.5.3. ¿Son los costes razonables (directos, indirectos)?
A.5.4. ¿Es fácilmente obtenible?
A.5.5. ¿Es aceptable para todos los usuarios?

A.6.1. ¿Está la medida más estandarizada para su propósito?
A.6.2. ¿Se ha formalizado la formación y estandarizada? B.6.i. Describa los medios por los que se facilitó una estandarización
adicional
A.6.3. ¿Se dispone de instrucciones escritas y claras?
A.6.4. ¿Se proporcionaron imágenes estándar de referencia o normativas válidas?

• Estudios de control de calidad para diseccionar y cuantificar fuentes de variabilidad y

comprobar los métodos con el fin de reducir o eliminar tales fuentes.
• Los estándares basados en pruebas para cada técnica de imagen son: a) definiciones de
la anatomía y la patología; b) especificaciones para las máquinas, los ajustes, el proce-
samiento posterior y otras especificaciones técnicas usadas para adquirir y mostrar
imágenes al usuario final; c) clasificación clínica de los sujetos; d) posición, distancia,
temperatura y otras fuentes de variabilidad relacionadas con el sujeto; e) formación del
usuario final y calibración, y f) administración, registro y comunicación del objetivo
terapéutico de los marcadores biológicos de las pruebas de imagen en ensayos clínicos
randomizados y controlados con el fin de determinar la validez de los marcadores
biológicos de las pruebas de imagen como sustitutos de los resultados clínicos.
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Diagnóstico por la imagen en la artritis

reumatoide: estado actual y avances recientes
en resonancia magnética, ecografía, tomografía
computarizada y radiografía convencional
Mikkel Østergaard*, MD, PhD, DMSc, Professor in
Rheumatology/Arthritisa, Susanne Juhl Pedersen, MD, Research
Fellowb, Uffe Møller Døhn, MD, Research Fellowc
a
Department of Rheumatology, Copenhagen University Hospitals at Herlev and Hvidovre, Copenhagen, Denmark
b
Department of Rheumatology, Copenhagen University Hospital at Herlev, Copenhagen, Denmark Department of
Radiology, Copenhagen University Hospital at Herlev, Copenhagen, Denmark
c
Department of Rheumatology, Copenhagen University Hospital at Hvidovre, Copenhagen, Denmark
Palabras clave: En el tratamiento de pacientes con artrosis reumatoide (AR) es

artritis reumatoide fundamental disponer de herramientas sensibles y reproduci-
ecografía bles para el diagnóstico, la monitorización de la actividad y las
radiografía convencional lesiones provocadas por la enfermedad, y el pronóstico. La
resonancia magnética radiografía convencional (rayos X), que es la técnica de referen-
técnicas de imagen cia para el diagnóstico por imagen de la AR, no puede detectar
tomografía computarizada
manifestaciones precoces de la enfermedad como los cambios
inflamatorios de los tejidos blandos (sinovitis, tenosinovitis,
entesitis, etc.) y las fases más precoces de la erosión ósea. Por
el contrario, la resonancia magnética (RM) y la ecografía per-
miten la visualización directa de la inflamación y destrucción
articular, y cuentan con diversas aplicaciones factibles y docu-
mentadas en los pacientes con AR. Este capítulo repasa aspec-
tos clave de la posición actual y los avances recientes más
importantes de las técnicas de diagnóstico por imagen en la
AR. El capítulo realiza una breve exposición sobre rayos X y
tomografía computarizada, y se centra sobre todo en la RM y la
ecografía. Se señalan una serie de recomendaciones para su
uso en los ensayos clínicos y en la práctica clínica.
* Autor para correspondencia. Department of Rheumatology, Copenhagen University Hospital at Hvidovre,

Kettegaard Alle 30, DK-2650 Hvidovre, Denmark. Tel.: +45 21603865/36322839; fax: +45 36471410.
Dirección electrónica: mo@dadlnet.dk (M. Østergaard).
376 M. Østergaard et al. / Best Practice & Research Reumatología Clínica 22 (2008) 375–400
El método de imagen óptimo en la artritis reumatoide (AR) sería una herramienta sensi-
ble y reproducible para el diagnóstico, la monitorización de la actividad de la enfermedad
y de las lesiones provocadas por ella, y el pronóstico. La radiografía convencional (rayos X),
el método de referencia tradicional para el diagnóstico por imagen en la AR, no puede
detectar manifestaciones precoces de la enfermedad como cambios en los tejidos blandos
o las fases más precoces de erosión ósea [1-3]. Por el contrario, la ecografía y la resonancia
magnética (RM) permiten la visualización directa de cambios inflamatorios y destructivos
precoces en la AR [2-4], por lo que estas técnicas de imagen han despertado especial inte-
rés. Este capítulo repasará los aspectos clave de la posición actual y los avances más recien-
tes de las técnicas de imagen en la AR. El capítulo realiza una breve exposición sobre
rayos X y tomografía computarizada, y se centra sobre todo en la RM y la ecografía.
Radiografía convencional
¿Qué alteraciones?
Los rayos X pueden visualizar erosiones óseas, estrechamiento del espacio articular como
signo indirecto de adelgazamiento del cartílago, osteoporosis yuxtaarticular, quistes y, en
casos graves, subluxaciones articulares, mala alineación y/o anquilosis (figura 1) [1,7].
Los rayos X representan un registro acumulativo integrado en el tiempo de la lesión arti-
cular. La relevancia clínica de una determinación de la lesión estructural articular como la
radiografía depende de su relación con los resultados desde el punto de vista del paciente, es
decir, cómo se siente, su funcionalidad y su supervivencia. Por motivos prácticos estos resul-
tados se expresan en forma de dolor por AR y de incapacidad. En casos precoces, la imagen
radiográfica no concuerda con determinaciones funcionales como la escala Health Assessment
Questionnaire (HAQ), mientras que en casos de enfermedad establecida (duración ⬎5 años),
la lesión radiográfica visualizada en la radiografía se correlaciona significativamente con el
estado funcional y explica aproximadamente el 25% de la incapacidad [8]. Técnicas de ima-
gen más avanzadas, como la RM, pueden detectar manifestaciones de la enfermedad respon-
sables de ⬎25% de la incapacidad del paciente explicada por la radiografía convencional, al
visualizar todas las estructuras implicadas en el proceso patológico de la AR.
Entre las ventajas de la radiografía convencional están su bajo coste, su disponibilidad,
la posibilidad de estandarización y de lectura ciega centralizada, su razonable reproducibi-
lidad y la existencia de métodos de evaluación validados [9]. Entre sus desventajas están la
superposición proyeccional debida a la representación en dos dimensiones de una patología
tridimensional, el uso de radiación ionizante, la relativa insensibilidad para visualizar lesio-
nes óseas precoces y la total insuficiencia para valorar los cambios en los tejidos blandos,
incluida la sinovitis [10-12].
Diagnóstico y pronóstico
Los hallazgos radiográficos típicos forman parte de los criterios de clasificación para la
AR del American College of Rheumatology (ACR) [13]. Las radiografías pueden ser útiles
para diferenciar entre AR y otras patologías articulares como artrosis, artritis psoriásica y
neoplasias.
Las erosiones óseas precoces se correlacionan con mal pronóstico radiográfico y funcio-
nal a largo plazo [14], y la progresión precoz de las erosiones radiográficas se asocia a
incapacidad física en el futuro [15]. En la artritis precoz no diferenciada, la presencia de
erosiones en la radiografía aumenta el riesgo de desarrollar artritis persistente [16]. Sin
embargo, sólo se observan erosiones radiográficas en una minoría de pacientes con AR
precoz, con una prevalencia del 8-40% a los 6 meses [2,17-20], y las radiografías no son
eficaces para identificar a quienes no van a experimentar progresión en el futuro, es decir,
aquellos pacientes que no presentarán lesión articular estructural progresiva (v. sección
sobre RM más adelante) [21].
M. Østergaard et al. / Best Practice & Research Reumatología Clínica 22 (2008) 375–400 377
Figura 1. Radiografías de manos, muñecas y antepiés. Se trata de proyecciones posteroanterior (manos y muñecas,
arriba) y anteroposterior (pies, abajo), tal como se utilizan para calcular la puntuación de Sharp/van der Heijde. Las
imágenes ilustran varios grados de erosiones y estrechamiento del espacio articular. La puntuación de las erosiones
(E) y del estrechamiento del espacio articular (N) de determinadas articulaciones metacarpofalángicas e interfalángi-
cas proximales (IFP), y de las articulaciones metatarsofalángicas y primera IFP de los pies se anota junto a cada
articulación puntuada.
Monitorización de la progresión de la enfermedad
En la asistencia clínica de la AR y en los ensayos clínicos la evaluación mediante rayos X

se centra en el estrechamiento del espacio articular y las erosiones óseas en manos, muñe-
cas y antepiés como signos de lesión articular estructural (v. figura 1) [22-24]. Existen
índices radiológicos (el método de Larsen, el método de Sharp y sus modificaciones) que
se utilizan ampliamente en los ensayos clínicos [9,23,24]. Las modificaciones del índice de
Sharp desarrolladlas por van der Heijde y Genant se consideran los métodos más sensibles
para detectar cambios, pero también son los que más tiempo consumen [25]. Un reciente
artículo afirma que el método de Sharp/van der Heijde puede detectar cambios de la lesión
erosiva en tan sólo 3 meses [26].
En la práctica clínica se suele utilizar el método Simple Erosion Narrowing Score, que se
calcula en menos tiempo y se basa en contar las articulaciones con erosiones óseas y las
articulaciones con estrechamiento del espacio articular [27,28].
Tomografía computarizada
La TC es una técnica de imagen radiológica que visualiza con gran resolución los tejidos
calcificados. Se puede considerar el método de referencia para detectar destrucción de teji-
dos calcificados, como sucede en las erosiones óseas de la AR. Utilizando la TC multidetec-
tor con reconstrucción multiplanar es posible visualizar las articulaciones tridimensional-
mente (figuras 2 y 3), mientras que la radiografía convencional es una técnica de proyección
que sólo ofrece una visualización en dos dimensiones de la anatomía tridimensional. Sin
embargo, en comparación con la RM y la ecografía, la TC resulta insuficiente para visualizar
los cambios en los tejidos blandos [29,30].
Estudios recientes han investigado la relación entre los hallazgos de la RM y la ecografía,
en comparación con la técnica de referencia, la TC [30-34]. Se observó una buena concor-
dancia entre la detección de erosiones con la RM y la TC (v. sección sobre RM para más
detalles) [30,31,33,34]. Se ha descrito una gran coincidencia intraobservador en la cuanti-
ficación de los volúmenes de erosión [33,34].
La TC se utiliza raramente en la práctica clínica. Sin embargo, la TC parece ser más
sensible que la RM para visualizar erosiones óseas [30-34] y dado que la dosis de radiación
de una TC de alta resolución de mano/muñeca es igual que la de una radiografía conven-
cional, es decir, limitada, y dado que la exploración es muy breve (aproximadamente 1 min
para la mano y la muñeca), la TC puede tener un potencial aún no explorado como método
de evaluación de lesiones articulares en la AR.
Monitorización de la progresión de la enfermedad
Un estudio reciente ha utilizado la TC como criterio de valoración primario en un ensayo

con 52 pacientes con AR que estudiaba la frecuencia de reparación de erosiones en pacien-
tes con AR tratados con antifactor de necrosis tumoral (anti-TNF). La reparación fue poco
frecuente (1,6%), pero se llevó a cabo en algunos casos [35]. No existe ningún estudio
longitudinal sobre este tema.
Diagnóstico y pronóstico
No se dispone de información sobre la TC en el diagnóstico o el pronóstico de la AR.
La RM proporciona imágenes tomográficas multiplano con un contraste sin precedentes de

los tejidos blandos y sin utilizar radiación ionizante, y permite evaluar todas las estructuras
implicadas en la patología artrítica: membrana sinovial, acumulaciones líquidas intra- y
extraarticulares, cartílago, hueso, ligamentos, tendones y vainas tendinosas. Se ha demostra-
do que es más sensible que la exploración clínica y las radiografía convencional en la detec-
ción de cambios articulares inflamatorios (figuras 4 y 5) y destructivos (v. figuras 2 y 3) en la
A C E
B D F
G I K
H J L M
Figura 2. Progresión erosiva documentada en la tomografía computarizada (TC) y en la resonancia magnética (RM),
pero no en la radiografía convencional. Las imágenes de TC y RM de la cabeza del quinto metacarpiano a los 0,
(A, B, G, H), 6 (C, D, I, J) y 12 (E, F, K, L) meses muestran el desarrollo de nuevas erosiones óseas (flechas), que no
se aprecian en la radiografía convencional correspondiente a los 12 meses (M). Obsérvese que las imágenes de TC
iniciales y a los 6 meses muestran destrucción progresiva del hueso, aunque no se identifica ninguna interrupción de
la cortical en esta exploración.
AR precoz. Los hallazgos de la RM y los signos histopatológicos de inflamación sinovial están

estrechamente asociados [36-38]. En un estudio sobre las articulaciones metacarpofalángicas
(MCF) en pacientes con AR precoz y establecida, la microartroscopia confirmó la presencia
de patología ósea en todas las articulaciones con erosiones óseas en la RM y de sinovitis
macroscópica en todas las articulaciones con signos de sinovitis en la RM [39]. Se ha demos-
trado recientemente que los signos de edema de la médula ósea en la RM, al compararlos con
muestras histológicas obtenidas durante la cirugía de pacientes con AR establecida, se corres-
380
A C E
B D F G
Figura 3. Evaluación de erosiones óseas en la segunda articulación metacarpofalángica mediante tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), ecografía y radiogra-
fía. Se observa una erosión en la cara radial de la base de la segunda falange (flecha blanca corta) en todas las modalidades, mientras que una erosión en la cara radial de la cabeza
del segundo metacarpiano (flecha blanca larga) sólo se detectó en la TC (A, B: corte coronal y axial), en la RM (C, D: corte coronal y axial) y en la ecografía (E, F: vista longitudinal
M. Østergaard et al. / Best Practice & Research Reumatología Clínica 22 (2008) 375–400
y transversal), pero no en la radiografía convencional (G). Otras erosiones, en las caras cubitales de la base de la falange y de la cabeza metacarpiana (flechas negras) se observaban
en la TC y en la RM, pero no en la ecografía (acceso imposible para la sonda ecográfica) ni en la radiografía. Las imágenes ecográficas se muestran con la superficie radial hacia la
derecha, la porción proximal abajo en (E) y la superficie palmar abajo en (F).
A D
B C E
Figura 4. Evaluación de la inflamación mediante la resonancia magnética (RM) y la ecografía. (A, B) RM en T1 con supresión grasa de las articulaciones metacarpofalángicas (MCF)
segunda a quinta antes (A) y después (B) de la inyección de contraste con gadolinio. Se observan signos de sinovitis intensa en las articulaciones MCF segunda y tercera. (C) La RM
coronal short tau inversion recovery (STIR) muestra osteítis (edema de médula ósea) en las cabezas del segundo y tercer metacarpianos y en las bases de las falanges correspondien-
tes. La imagen muestra también sinovitis en estas articulaciones. (D, E) Las imágenes ecográficas longitudinales dorsales confirman la sinovitis en ecografía en escala de grises (D)
y power-Doppler (E).
381
382
B C D
Figura 5. Ecografía y resonancia magnética (RM) de una tenosinovitis. (A, B) Imágenes ecográficas palmar longitudinal (A) y transversal (B) de la tercera articulación metacarpofa-
lángica donde se observa tenosinovitis con presencia de derrame (flechas largas) y señal power-Doppler (flechas cortas) alrededor del tendón flexor. (C, D) Las imágenes de la
secuencia short tau inversion recovery muestran una señal intensa (flechas) alrededor del mismo tendón flexor, confirmando la tenosinovitis.
ponden con infiltrados inflamatorios en la médula ósea, es decir, osteítis [40,41]. A diferencia
de las erosiones radiográficas, que reflejan lesiones óseas que ya se han producido, el ede-
ma de la médula ósea parece representar el nexo entre la inflamación articular y la destruc-
ción ósea.
El alto nivel de concordancia (coincidencia en el 77-90% de las localizaciones) para la
detección de erosiones óseas en muñecas y articulaciones MCF de pacientes con AR entre
la RM y la TC, la prueba de referencia para la detección de destrucción ósea (v. figura 3),
demuestra que las erosiones observadas en la RM se corresponden con verdaderas lesiones
óseas [30,31,34].
¿Qué articulaciones deben evaluarse y cómo deben adquirirse las imágenes?
La mayoría de los estudios sobre la RM en la AR se han realizado en las rodillas, las

muñecas o las articulaciones de los dedos. Los artículos sobre otras articulaciones periféri-
cas son escasos y básicamente similares. Los pocos estudios disponibles sobre RM de los
pies no indican que los estudios de imagen de los pies presenten ninguna ventaja sobre las
muñecas y las manos [42]. Aunque sólo se ha llevado a cabo una comparación formal con
seguimiento de otras articulaciones, se suele recomendar la realización de RM de las arti-
culaciones MCF y de la muñeca unilaterales en el seguimiento de pacientes con AR. Sólo
deben obtenerse RM de otras articulaciones en caso de que exista alguna indicación clínica
específica.
En comparación con la radiografía convencional, la RM ofrece claras ventajas, aunque
también desventajas, como su mayor coste y menor disponibilidad. Sin embargo, los costes
de la RM representan sólo una fracción del gasto total acarreado por el tratamiento de
los pacientes con AR, cuando se tienen en cuenta los costes del tratamiento biológico o los
costes indirectos de las bajas por enfermedad y jubilaciones precoces. No obstante, la reduc-
ción del coste de la RM sería ventajosa y animaría a los clínicos a emplear la RM con mayor
frecuencia. Se están utilizando cada vez más las RM especiales para las extremidades (RM-E),
ya que resultan más cómodas para los pacientes y su coste es menor que el de los equipos
de RM convencionales [5,43-51]. Las unidades de RM especializadas de baja intensidad de
campo proporcionan información similar sobre erosiones y sinovitis que los equipos de RM
convencional de alta intensidad de campo [46,47]. Sin embargo, el rendimiento de los dis-
tintos equipos es muy variado, como se ha puesto de manifiesto en un reciente estudio en
el cual Duer-Jensen et al. hallaron que la sensibilidad para la detección de erosiones óseas
variaba desde 0,5 hasta 0,23 en distintas unidades de RM-E, tomando como referencia
la TC [52]. Esto subraya la necesidad de comprobar cuidadosamente cada equipo.
La evaluación óptima de la sinovitis mediante la RM exige el uso de contraste con gado-

linio intravenoso, lo que no es necesario para la evaluación del edema óseo y las erosiones
óseas [53]. Así, para evaluar la sinovitis, el edema óseo y las erosiones se recomienda una
secuencia T1 antes y después de administrar contraste en dos planos más una secuencia T2
con saturación grasa o una secuencia short tau inversion recovery [54].
Monitorización de la actividad de la enfermedad y de las lesiones
Para poder ser utilizada para monitorizar la inflamación y la destrucción articular en

ensayos clínicos, una prueba que aplique la RM debe ser reproducible pero también sensi-
ble ante los cambios [55]. La RM permite la evaluación cuantitativa [velocidad de captación
precoz de contraste («realce») tras la inyección intravenosa (sólo sinovitis) o volumen] así
como una evaluación menos detallada (cualitativa: presencia/ausencia; semicuantitativa:
índices) de la sinovitis y de las erosiones óseas. En ensayos clínicos observacionales y alea-
torizados se suelen emplear sobre todo los índices semicuantitativos. El sistema OMERACT
(Outcome Measures in Rheumatology) de puntuación de la AR mediante RM (RAMRIS)
consiste en una evaluación semicuantitativa de la sinovitis (v. figura 4), las erosiones óseas
(v. figuras 2 y 3) y el edema óseo (figura 6; v. figura 4), en manos y muñecas de pacientes
A B
Figura 6. Resonancia magnética efectuada para evaluar cambios en la osteítis (edema de médula ósea). Imágenes
coronales en secuencia short tau inversion recovery antes (A) y 6 meses después (B) de iniciado el tratamiento con
antifactor de necrosis tumoral. Se observa edema óseo masivo en muchos huesos de la muñeca al comienzo y ausen-
cia de edema óseo a los 6 meses.
con AR [54]. Este método se desarrolló y validó a través de estudios multicéntricos reitera-
dos, auspiciados por la European League Against Rheumatism (EULAR) y utilizando el
sistema OMERACT [53,54,56-58]. Se sugirieron también definiciones por RM consensuadas
de patologías articulares importantes y un conjunto de secuencias de RM básicas [54].
Los índices de erosión OMERACT se correlacionan estrechamente con los volúmenes de
erosión calculados mediante RM y TC [30,34]. Se han descrito buena fiabilidad intralecto-
res, buena fiabilidad interlectores y un alto nivel de sensibilidad ante los cambios para el
sistema RAMRIS, demostrándose que, tras una formación y calibración adecuada de los
lectores, el sistema es adecuado para monitorizar la inflamación y la destrucción articulares
en la AR [59,60]. Se ha desarrollado un atlas con imágenes de RM de referencia de AR para
el sistema EULAR-OMER-ACT que constituye una herramienta fácil de emplear para deter-
minar el índice RAMRIS de actividad y lesiones de AR en imágenes de RM, en comparación
con imágenes de referencia estándar [61].
Haavarsdsholm et al. han publicado recientemente un sistema de puntuación para la
tenosinovitis (v. figura 5) que ha demostrado una alta concordancia intra- e interlector, y
que puede utilizarse para complementar el índice OMERACT [62].
El índice de sinovitis OMERACT es sensible a los cambios que tienen lugar en semanas,
no sólo en meses [63-65]. La RM se utiliza cada vez más en ensayos de agentes biológicos
para determinar cambios en la sinovitis. Diversos estudios han demostrado la eficacia de los
agentes anti-TNF [64-68] y de rituximab [69], pero no la de anakinra [70]. Recientemente,
Haavardsholm et al. publicaron que un índice combinado de sinovitis, tenosinovitis y edema
óseo era más sensible ante los cambios que los biomarcadores convencionales y las determi-
naciones clínicas, y más sensible que los parámetros individuales de RM por separado [71].
Los métodos cuantitativos para evaluar la sinovitis (volúmenes de la membrana sinovial
y tasa de captación de contraste), que han demostrado una estrecha correlación con la
sinovitis histopatológica [36-38] y sensibilidad a los cambios en las rodillas [37,72], apenas
se han utilizado en ensayos clínicos, probablemente por resultar muy laboriosos (sobre todo
los volúmenes) y/o por su limitada reproducibilidad cuando se usan en distintos centros
(sobre todo las tasas de captación de contraste/RM dinámica). Sin embargo, las últimos
avances de software, que proporcionan métodos más automatizados, podrían aumentar la

velocidad de la evaluación y su reproducibilidad [73-77]. Por ello, deberían replantearse las
virtudes de estos métodos cuantitativos.
Diversos estudios han demostrado que la RM es más sensible que la radiografía conven-
cional para monitorizar la progresión erosiva en cada región articular (v. figura 2) [4,10-12].
Ejbjerg et al. demostraron que, en la AR establecida, el índice RAMRIS de las articulaciones
de la muñeca y MCF unilateral es más sensible ante cambios que el índice radiográfico de
Sharp/van der Heijde de manos, muñeca y antepié bilateral [42]. Se han observado resul-
tados similares en la AR precoz [78].
Se ha demostrado mediante ensayos clínicos controlados la mayor sensibilidad ante
cambios y capacidad discriminativa de la RM frente a la radiografía convencional [66,79,80].
Quinn et al. demostraron una tasa de progresión de la erosión significativamente menor
según la RM que según el método radiográfico de Sharp/van der Heijde, en 12 pacientes
con AR precoz tratados con metotrexato más infliximab, en comparación con 12 pacien-
tes que recibieron sólo metotrexato [66]. Este fue el primer estudio que confirmó que el uso
de la RM en los ensayos controlados aleatorizados permite acortar su duración y/o reducir
el número de pacientes necesarios para distinguir el efecto de diferentes tratamientos sobre
la reducción de la lesión estructural de las articulaciones. Posteriormente, un ensayo con-
trolado aleatorizado de 26 semanas de duración sobre 39 pacientes con AR demostró una
tasa de progresión significativamente menor de las erosiones en pacientes tratados con el
bisfosfonato ácido zoledrónico que en los tratados con placebo más metotrexato, mientras
que la tasa de progresión radiográfica fue numéricamente inferior, aunque de forma no
significativa [79]. En un estudio sobre denosumab, un inhibidor del receptor activador del
ligando del factor nuclear kappa B (RANKL), tanto la RM como la radiografía convencional
demostraron 6 meses de inhibición del daño estructural en comparación con placebo en el
grupo tratado con 180 mg, pero no en el grupo tratado con 60 mg [81], aunque la RM estu-
vo más cerca de mostrar una diferencia significativa (P ⫽ 0,12 frente a P ⫽ 0,28), lo que
indica una capacidad de discriminación algo superior que la de la radiografía. Por último,
Durez et al. demostraron una tasa de progresión de la erosión significativamente menor
según la RM durante 18 semanas de tratamiento con infliximab más metotrexato, en com-
paración con el tratamiento con metilprednisolona intravenosa más metotrexato (15 pacien-
tes en cada grupo) [80]. La radiografía convencional no se incluyó en este estudio.
Los datos anteriores indican que la RM muestra una mayor sensibilidad a cambios en las
lesiones erosivas que la radiografía convencional. A pesar de todo, la Food and Drug Admi-
nistration estadounidense y la European Medicines Agency todavía no han aceptado la RM
como método básico para la autorización de fármacos capaces de inhibir los daños estruc-
turales en las articulaciones.
Diagnóstico
Diversos estudios relativamente pequeños (50 pacientes por estudio) han investigado el
valor de la RM en el diagnóstico diferencial [82-86], con resultados ambiguos.
Sugimoto et al. investigaron criterios de RM (sinovitis bilateral en la RM en manos/muñe-
cas) como complemento de los criterios del ACR de 1987 para establecer el diagnóstico de
AR. Al añadir los criterios de RM se obtuvo cierta mejoría de la precisión diagnóstica (94%
frente a 83%) en pacientes con artritis precoz indiferenciada [82]. Esto no se había evaluado
en otros estudios.
En un estudio llevado a cabo por Boutry et al. sobre pacientes con AR, lupus eritemato-
so sistémico y síndrome de Sjögren primario con poliartralgia con afectación de la mano, el
edema óseo en las articulaciones MCF fue mucho más frecuente en los pacientes con AR
(71%) que en los que no tenían AR (5%) [83]. Sin embargo, no se identificó ningún signo
de edema óseo que fuera exclusivo de la AR. Tamai et al. practicaron RM de muñecas y
manos en 80 pacientes con AR precoz (⬍2 años) y 33 pacientes sin AR y señalaron que la
sinovitis simétrica, el edema óseo y la erosión se correlacionaban con el diagnóstico de AR
[85]. Sin embargo, no se había realizado RM previa al diagnóstico y, por tanto, estos dos
estudios no investigaban en realidad el valor de la RM en el diagnóstico diferencial.
Solau-Gervais et al. estudiaron 30 pacientes con poliartralgia negativa para el péptido citru-
linado anticíclico (anti-CCP) y rigidez matutina, con o sin sinovitis clínica, y sin erosiones
radiográficas [84]. Salvo por un índice de erosiones en MCF OMERACT significativamente
más alto, no se observaron diferencias significativas tras 1 año de seguimiento en las RM de
muñecas/manos entre los pacientes diagnosticados o no de AR por un reumatólogo.
Duer et al. informaron de que, entre 41 pacientes con poliartritis no clasificada a pesar
de haberse llevado a cabo estudios clínicos, bioquímicos y radiológicos, la aplicación de la
RM (muñeca y articulaciones MCF unilaterales) y de la gammagrafía permitió la correcta
clasificación como AR o no AR en 39 de los 41 casos, tomando como referencia los criterios
del ACR de 1987 para el diagnóstico de AR aplicados 2 años después [86].
Tomando como referencia el cumplimiento de los criterios de AR del ACR a los 1-3,5 años
de seguimiento, Narvaez et al. observaron recientemente una sensibilidad del 100% y una
especificidad del 78% al aplicar un criterio de RM [sinovitis y erosiones óseas/edema óseo
en una RMN unilateral de muñeca, MCF e interfalángicas proximales (IFP)] en 40 pacientes
con AR no diferenciada (edad ⬎18 años, afectación simétrica de tres o más áreas articula-
res, duración de la enfermedad ⬎6 semanas y 12 meses, factor reumatoide negativo, ausen-
cia de erosiones en la radiografía), mientras que la sensibilidad y especificidad de los
anticuerpos anti-CCP fueron del 23 y 100%, respectivamente [87].
En conjunto, los estudios anteriores sugieren que la RM podría ser útil para diagnosticar
formas específicas de artritis inflamatoria, incluida la AR, aunque son necesarios estudios
más amplios para llegar a conclusiones definitivas.
Pronóstico
Diversos estudios de imagen han demostrado que los signos patológicos en la RM

(sinovitis, erosiones óseas o, con mayor frecuencia, edema de la médula ósea) de la
muñeca y las articulaciones MCF al comienzo de la enfermedad en la AR predicen la apa-
rición de erosiones radiográficas [10,88-94]. Algunos estudios investigaron el valor pre-
dictivo a corto plazo de la RM después de 1 año [10,89,90,92,93], y otros después de
2 [90,94], 6 [89] o 10 [91] años de seguimiento. Todos los estudios hallaron que la RM es
altamente predictiva de erosiones radiográficas. Un índice combinado alto de erosiones y
sinovitis en la RM de muñeca en el momento inicial fue el mejor factor predictivo de
progresión de la erosión radiográfica en manos, muñecas y pies a los 10 años en 114 pacien-
tes con AR precoz [91]. En este estudio no se evaluó, sin embargo, el edema de la médu-
la ósea, ni se señalaron los valores predictivos correspondientes a las erosiones óseas en
la RM y a la sinovitis en la RM. En dos pequeños estudios sobre AR precoz [88,90], el
edema de la médula ósea al comienzo fue el principal factor predictivo individual de
signos de erosión ósea en la RM tras seguimiento de 1 y 2 años, aunque no se obtuvieron
radiografías convencionales. Un estudio sobre RM-E especiales en 25 pacientes con AR
precoz halló un riesgo relativo de 4 de erosiones radiográficas después de 1 año cuando
existían erosiones o edema al comienzo del estudio [92].
Todos los estudios efectuados, excepto dos muy recientes [93,94], se centraron en los
métodos de imagen y no tuvieron en cuenta la presencia de anti-CCP ni de otros posibles
marcadores pronósticos, como el tabaquismo o el estado de portador de epítopos compar-
tidos. Haavardsholm et al. hallaron que el edema de la médula ósea y el sexo masculino
(pero no los anti-CCP) predecían de forma independiente la progresión radiográfica al cabo
de 1 año en una cohorte de 84 pacientes de un solo centro tratados según la práctica clíni-
ca habitual. Un estudio de Hetland et al. fue el primer ensayo clínico con un protocolo de
tratamiento estandarizado para investigar el valor predictivo de diversos posibles marcado-
res pronósticos, tanto de imagen (RM y radiografía convencional), como inmunológicos
(anti-CCP, inmunoglobulina M factor reumatoide, inmunoglobulina A factor reumatoide),
ambientales (tabaquismo, nivel educativo), genéticos (epítopos compartidos) y de actividad
de la enfermedad [94]. El principal hallazgo fue que, en este modelo integral, el edema de
médula ósea en la RM en el momento de la presentación inicial (según los análisis de regre-
sión múltiple y de regresión logística) fue el principal factor predictivo de progresión radio-
gráfica 2 años después en pacientes con AR precoz.
Sólo un estudio ha documentado la correlación entre los hallazgos en la RM y la disca-

pacidad funcional a largo plazo [95]. Datos de esta misma cohorte revelaron que la presen-
cia de edema óseo y erosiones extensas en la RM de muñeca en la AR precoz predecían la
disfunción tendinosa y la alteración de la funcionalidad de la mano [95]. Además, un índi-
ce de tendinopatía basal elevado según la RM predecía la rotura del tendón a los 6 años
(odds ratio [OR] 1,52) [97]. Son necesarios más estudios para determinar la importancia
clínica de estos hallazgos.
Otro tema de gran importancia clínica es la posible utilización de la RM para predecir la
evolución de la enfermedad en pacientes en remisión clínica. En estos pacientes son fre-
cuentes los signos de sinovitis en la RM [98,99]. Brown et al. han estudiado el impacto de
los hallazgos subclínicos en las pruebas de imagen [100]. Diecisiete controles y 102 pacien-
tes con AR que seguían tratamiento convencional y considerados en remisión por los reu-
matólogos que los trataban fueron sometidos a evaluación clínica, de laboratorio, funcional
y de calidad de vida a lo largo de 12 meses. A pesar de la remisión clínica, el 19% de
los pacientes sufrieron progresión de las lesiones articulares radiográficas durante el perío-
do del estudio. La hipertrofia sinovial ecográfica, la señal de la ecografía power-Doppler y
los índices de sinovitis en la RM de diferentes articulaciones se correlacionaron significati-
vamente con las lesiones radiográficas progresivas.
Por tanto, la progresión de las lesiones estructurales de las articulaciones en los pacien-
tes con AR en remisión clínica que siguen tratamiento convencional reflejaba la existencia
de inflamación articular subclínica [101]. El estudio subrayó la utilidad de las técnicas de
imagen para predecir la evolución de la enfermedad y para evaluar su estado o definir su
remisión.
Ecografía
La ecografía presenta varias ventajas. Su coste es bajo, es cómoda para el paciente, es

relativamente accesible y es interactiva con el paciente. La exploración no utiliza radiación
ionizante, es multiplanar y visualiza las estructuras en tiempo real. La exploración Doppler
proporciona información hemodinámica sobre el tejido estudiado. La ecografía permite
explorar con rapidez varias articulaciones en diferentes regiones corporales en una sola
sesión, y es fácil de repetir, por lo que las pruebas de seguimiento son sencillas y cómodas
para el paciente. Sin embargo, la evaluación de las articulaciones con la ecografía se ve
limitada por el hecho de que la ecografía no puede penetrar a través del hueso, por la varia-
bilidad entre máquinas y entre operadores, por la falta de consenso sobre sistemas de
valoración de la actividad y las lesiones, y por la limitada investigación de los sistemas
disponibles en estudios longitudinales de seguimiento.
La ecografía puede visualizar en la AR cambios inflamatorios y destructivos. Para estu-
diar adecuadamente las articulaciones pequeñas de manos y pies son necesarias sondas de
alta frecuencia. Permite evaluar la sinovitis a través de la detección del engrosamiento de la
membrana sinovial de las articulaciones, bolsas o vainas tendinosas inflamadas en ecogra-
fía en escala de grises (modo B) [3,102] y de la visualización y posible cuantificación del
aumento del flujo sanguíneo sinovial mediante técnicas Doppler [103-110]. En las articula-
ciones de la rodilla y de la cadera se ha hallado que la señal power-Doppler se correlaciona
bien con la evaluación histológica de la densidad microvascular de la membrana sino-
vial [111,112]. No se dispone de datos similares para las articulaciones pequeñas. Sin embar-
go, existe una gran concordancia entre la ecografía y la RM en lo relativo a la detección de
la inflamación sinovial (v. figura 4) [3,12,104,113-117].
La ecografía también puede detectar líquido en articulaciones, bolsas y vainas tendino-
sas [12,118], y puede utilizarse para evaluar la integridad de tendones y ligamentos, así
como para obtener imágenes de inflamaciones entésicas [118-120], por ejemplo en el talón
[121]. Wakefield et al. hallaron recientemente una alta especificidad (0,98) y moderada
sensibilidad (0,15-0,44) para la detección de la tenosinovitis de los dedos, tomando como
referencia la RM [122].
Se ha descrito que la ecografía es más sensible que la radiografía convencional para

visualizar erosiones óseas en las articulaciones MCF, IFP y metatarsofalángicas (MTF) en la
AR [3,114,123,124], aunque menos que la RM para la detección y seguimiento de erosiones
en muñecas y manos [125]. Su sensibilidad para la detección de erosiones óseas es muy
dependiente de la localización (alta en las articulaciones fácilmente accesibles pero baja en
las articulaciones anatómicamente complicadas), debido a que la ecografía no puede pene-
trar a través del hueso (v. figura 3) [114,116,123]. En zonas donde la accesibilidad es ópti-
ma, la visualización de erosiones óseas mediante ecografía muestra una alta concordancia
con la RM [114,116,123] y la TC [30].
¿Qué articulaciones evaluar y cómo adquirir imágenes y realizar la exploración?
No existe ningún sistema generalmente aceptado para evaluar la actividad de la AR o las

lesiones mediante la ecografía (puede ser mediante escala de grises, Doppler o una combi-
nación de ambas), aunque se han realizado importantes avances. Los grupos de trabajo que
emplean los sistemas OMERACT y EULAR han lanzado definiciones para importantes pato-
logías articulares y han realizado estudios de reproducibilidad con el fin de alcanzar un
consenso internacional [126-128]. Lo que aún no se ha sometido a prueba es el grado de
variación entre exploraciones. Aunque la estandarización y la validación aún son incomple-
tas, la ecografía se utiliza ampliamente en la práctica clínica en varios países para dirigir
inyecciones y para investigar la inflamación articular.
Al estudiar la fiabilidad exigible a la RM y a la ecografía conviene recordar que la repro-
ducibilidad de las evaluaciones clínicas habituales en la práctica clínica no es muy alta. Por
ejemplo, Naredo et al. hallaron valores de Kappa para la evaluación clínica del dolor y la
tumefacción articular de 0-0,67, frente a 0,59-1 para las evaluaciones ecográficas de derra-
me, sinovitis y señal PD [110].
No se ha dilucidado el número exacto ni la localización de las articulaciones que deben
explorarse ecográficamente para monitorizar mejor la AR. Se han propuesto varios siste-
mas, pero aún deben ser evaluados [115,129-131].
Scheel et al. describieron un sistema que utiliza seis articulaciones (articulaciones MCF
e IFP segunda a quinta, de forma bilateral) [116]. Sin embargo, este método sólo examina
la cara palmar de las articulaciones, con lo que podrían pasar desapercibidas un número
significativo de articulaciones IFP inflamadas, sobre todo entre las MCF [132]. Szkudlarek
et al. investigaron el uso de 30 articulaciones (todas las MCF, la primera IF y las IFP de las
manos, y todas las MTF) y hallaron una correlación significativa con el recuento clínico de
articulaciones afectadas y una buena sensibilidad ante cambios durante el tratamiento con
anti-TNF [129]. Hameed et al. investigaron 10 articulaciones IFP y 10 interfalángicas dista-
les y hallaron que la velocidad de sedimentación de eritrocitos y la proteína C reactiva se
correlacionaban mejor con los índices de sinovitis del power-Doppler que con los índices de
escala de grises [133].
Naredo et al. diseñaron un abordaje sistemático para optimizar la selección de articula-
ciones. Evaluaron la validez, reproducibilidad y reactividad de distintas combinaciones de
articulaciones en 160 pacientes que iniciaron tratamiento biológico. Hallaron una alta corre-
lación entre un índice de power-Doppler elaborado a partir de 12 articulaciones (codo,
muñeca, segunda MCF, rodilla y tobillo, bilateralmente) y un índice exhaustivo elaborado
a partir de 44 articulaciones, así como una buena reproducibilidad y sensibilidad ante cam-
bios [131]. El rendimiento y la facilidad de uso de estos índices simplificados invitan a
seguir investigándolos.
Monitorización de la actividad de la enfermedad y de las lesiones
Las diferencias en cuanto a técnicas ecográficas, definiciones de la patología articular y

sistemas de puntuación dificultan las comparaciones entre distintos estudios. Datos obteni-
dos durante el seguimiento han revelado que los signos ecográficos de sinovitis (señal
Doppler y grosor de la membrana sinovial en modo B) disminuyen en paralelo a otros mar-

cadores de actividad de la enfermedad cuando se administran glucocorticoides [103,110,134]
o antagonistas de TNF␣ [109,135-139], por lo que podrían ser útiles para monitorizar la
inflamación articular en la AR (figura 7) [132]. Sin embargo, en un estudio reciente, el uso
de metilprednisolona o etanercept intraarticulares no modificó la sinovitis valorada median-
te la señal power-Doppler o la RM a las 4 semanas [140], a diferencia de Strunk et al., que
hallaron una disminución de la perfusión sinovial en la ecografía power-Doppler tras aproxi-
madamente 7 días de tratamiento, mientras el derrame y la hipertrofia sinovial a menudo
todavía persistían [141]. Estudios recientes llevados a cabo por Iagnocco et al. hallaron que
etanercept [142] y adalimumab [143] redujeron el índice ecográfico del proceso inflamato-
rio localizado y/o la lesión estructural. El hecho de que en estos estudios no se distinguie-
ran los índices de inflamación y de lesiones hizo difícil extraer conclusiones sobre el efecto
de los fármacos. Se ha propuesto un sistema para la monitorización de la entesitis, el Glas-
gow Ultrasound Enthesitis Scoring System [144]. Este índice no ha demostrado ser sensible
a cambios durante el tratamiento con sulfasalacina [145].
A B
C D
E F
G H
Figura 7. Evaluación ecográfica de cambios en la sinovitis. (A-D) Ecografía longitudinal dorsal de la cuarta articula-
ción metacarpofalángica (MCF) antes (A, B) y 12 meses después (C, D) de iniciado el tratamiento con antifactor de
necrosis tumoral (anti-TNF). Se observa mejoría de la sinovitis, determinada por la hipertrofia sinovial en escala
de grises (A, C) y la señal de power-Doppler (B, D). (E-H) Ecografía longitudinal dorsal correspondiente de la tercera
articulación MCF de otro paciente, en el cual la sinovitis se mantuvo sin cambios durante 12 meses de tratamiento
con antiTNF.
La ecografía se ha empleado también para seguir la evolución de las erosiones

óseas [12,125,146,147]. Backhaus et al. practicaron radiografías, RM y ecografías repetidas de
los dedos y, después de transcurridos 2 años [12] y 5 años [146] de seguimiento, disminuye-
ron los signos de sinovitis en la RM y en la ecografía, mientras que el número de erosiones
óseas detectadas por ambos métodos aumentó. El número de pacientes que presentaron pro-
gresión de las erosiones fue mayor con la ecografía que con la radiografía convencional, lo que
indica que la ecografía posee una mayor sensibilidad para detectar cambios. Hoving et al.
hallaron progresión de las erosiones en un número similar de pacientes con la radiografía
convencional y con la ecografía en un estudio de seguimiento durante 6 meses de las articula-
ciones de la muñeca, MCF e IFP de pacientes con AR [125]. La RM detectó con mayor frecuen-
cia la progresión. No se evaluó la reproducibilidad, por lo que no se sabe con qué frecuencia
la progresión erosiva observada superó a la SDD. Bajaj et al. [147] siguieron a 21 pacientes con
AR precoz durante 6 meses y observaron que detectaban más progresiones erosivas con la
ecografía que con la radiografía convencional (ocho articulaciones: segunda y quinta MCF,
quinta MTF y la IFP más hinchada, bilateralmente). Se halló una excelente concordancia inte-
robservador (Kappa 0,96-1), pero las ecografías fueron llevadas a cabo por un único observa-
dor (después los dos observadores interpretaban las imágenes adquiridas por separado). Si la
exploración hubiese sido realizada por dos personas distintas habría aumentado, casi con total
certeza, la variabilidad interobservador (v. posteriormente).
Por tanto, la ecografía puede ser un método válido para monitorizar la sinovitis y, en áreas
accesibles, la progresión de la erosión articular, aunque sigue sin estar clara la superioridad
relativa de la ecografía sobre la radiografía convencional para vigilar la progresión de la
erosión. Son necesarios más datos sobre su reproducibilidad y sensibilidad ante los cambios,
incluidos los cálculos de SDD cuando se repite por completo la exploración ecográfica.
Hay que subrayar que en la mayoría de los estudios que comunican sus tasas de acuerdo
inter- e intraobservador, estas se calculan a partir del mismo conjunto de imágenes ecográ-
ficas obtenidas por el mismo examinador. Esto provoca una sobreestimación sistemática de
la reproducibilidad de la ecografía, ya que la propia exploración ecográfica, por sí misma,
incluidas la posición de las sondas, la selección de la imagen, los ajustes del equipo y de la
presión, etc., explican una proporción considerable de la variabilidad interlector [p. ej., en
lo que respecta al power-Doppler, la evaluación de si existe o no señal de flujo (un punto
de color) es muy robusta en una imagen preadquirida, al contrario de las evaluaciones en
la vida real, donde se repite toda la exploración ecográfica. Esto explica, en gran medida,
por qué la reproducibilidad puede ser excelente en algunos estudios mientras que en otros
la concordancia es baja o moderada para algunos parámetros.
Diagnóstico
La capacidad de la ecografía de visualizar tanto cambios intraarticulares como extraarti-

culares indica que podría utilizarse para ayudar a los clínicos a establecer un diagnóstico
específico, por ejemplo, en pacientes con artritis precoz indiferenciada. Sin embargo, no se
dispone aún de datos sobre el valor de la ecografía en el diagnóstico diferencial de la artri-
tis indiferenciada.
Pronóstico
El alto nivel de concordancia entre ecografía y RM para la sinovitis y las erosiones indi-
ca que la ecografía podría ser útil para establecer el pronóstico en la AR.
Sin embargo, según varios estudios, los hallazgos de la RM que mejor predicen lesiones
erosivas en el futuro son la presencia y la extensión del edema de la médula ósea [10,88,89],
que no pueden visualizarse con la ecografía. Por tanto, los datos obtenidos mediante RM
no pueden transferirse directamente a la ecografía.
Taylor et al. observaron que, en 24 pacientes con AR precoz aleatorizados para recibir
anti-TNF␣ más metotrexato o placebo más metotrexato, el engrosamiento sinovial y el gra-
do de vascularización de las articulaciones MC determinados mediante ecografía al comien-

zo del estudio, se correlacionaba con las lesiones articulares radiográficas al cabo de 1 año
en el grupo del placebo, pero no en el grupo tratado con anti-TNF [138].
Naredo et al. siguieron a 42 pacientes que iniciaron tratamiento farmacológico antirreu-
mático modificador de la enfermedad [148]. No observaron correlación significativa tras 1
año de seguimiento entre los parámetros clínicos, analíticos, funcionales y ecográficos ini-
ciales y los índices DAS28, HAQ e índices radiográficos. Las cifras integradas en el tiempo
de los parámetros de la ecografía power-Doppler mostraron una alta y significativa correla-
ción con la puntuación DAS28 después de 1 año (r ⫽ 0,63; P ⬍ 0,001) y una correlación
aún más fuerte con la progresión radiográfica (r ⫽ 0,59 – 0,66; P ⬍ 0,001) que con los
parámetros clínicos y de laboratorio (r ⬍ 0,5). Además, un índice articular obtenido median-
te ecografía power-Doppler resultó ser la mejor variable predictiva de actividad de la enfer-
medad en la siguiente visita, mientras que las puntuaciones de dolor y HAQ fueron las que
mejor predijeron el estado funcional en la siguiente visita [148].
El grupo de Leeds [98] publicó que los pacientes en remisión clínica presentan con fre-
cuencia signos de inflamación articular en la ecografía (y en la RM) (v. el párrafo sobre
«Pronóstico» en la sección sobre RM para más detalles). La hipertrofia sinovial ecográfica,
la ecografía power-Doppler y los índices de sinovitis en la RM iniciales, en articulaciones
individuales, se correlacionaron significativamente con lesión radiográfica progresiva. Ade-
más, se observó una asociación significativa entre el índice power-Doppler inicial y la pro-
gresión estructural a los 12 meses en articulaciones MCF asintomáticas, y una probabilidad
12 veces mayor de progresión estructural en articulaciones con aumento de la señal power-
Doppler (OR ⫽ 12,2; P ⬍ 0,001).
Queda por determinar si la ecografía puede predecir la progresión de la enfermedad, las
erosiones articulares y la conservación de la función a largo plazo mejor que los indicadores
clínicos o serológicos tradicionales.
Uso de las técnicas de imagen en ensayos clínicos y en la práctica clínica
En los ensayos clínicos, las técnicas de imagen se utilizan sobre todo para: evaluación
de las lesiones estructurales articulares en los ensayos de fase III/IV sobre la AR; evalua-
ción de la eficacia antiinflamatoria de un nuevo compuesto (estudios de «prueba de con-
cepto»), es decir, como variables de resultados; y para la selección previa de los pacientes
con mayor riesgo de progresar («enriquecimiento»), es decir, como criterio de inclusión en
los estudios.
A partir de todos los datos expuestos, se puede defender el uso de la radiografía conven-
cional, la RM y la ecografía, tal como se expone en el cuadro «Información práctica» (v. pos-
teriormente), mientras que la TC podría tener potencial, aunque aún no explorado, como
método de monitorización de las lesiones articulares de la AR. Es necesario realizar más
investigaciones sistemáticas en este campo (v. «Programa de investigación»).
Resumen
Dentro del campo del diagnóstico por la imagen en la AR se han producido grandes e
interesantes avances a lo largo de la última década. Aunque la radiografía convencional
sigue siendo la técnica más utilizada para monitorizar la progresión de la enfermedad, otros
métodos ofrecen claras ventajas por ser más sensibles para la detección de manifestaciones
inflamatorias y destructivas de la enfermedad. La RM y la ecografía se utilizan cada vez más
en los ensayos clínicos y en la práctica clínica de la AR. La RM puede visualizar todas las
manifestaciones de la inflamación y la destrucción en los pacientes con AR. Se han docu-
mentado su valor pronóstico independiente y su mayor sensibilidad ante los cambios en
comparación con los métodos convencionales. La ecografía proporciona una evaluación
sensible de la lesión articular y, sobre todo, de la inflamación, y puede ser utilizada por los
propios reumatólogos dentro de su exploración clínica. La TC proporciona imágenes de gran
resolución de las erosiones y puede ser útil para monitorizar con mayor sensibilidad la
progresión de las erosiones.
En conjunto, estas nuevas técnicas de imagen proporcionan ya importantes ventajas a
los clínicos, como, por ejemplo: detección más sensible de manifestaciones precoces de la
enfermedad; monitorización más sensible de las respuestas a los agentes terapéuticos,
incluido una mejor evaluación del logro de un control óptimo de la enfermedad (remisión);
y un mayor valor pronóstico. Quedan muchas dudas acerca del uso óptimo de estas nuevas
técnicas, por lo que es necesario seguir investigándolas, pero puesto que los avances técni-
cos siguen progresando con rapidez, es de esperar que aumenten también las aplicaciones
clínicas y en investigación de esas modernas técnicas durante la próxima década.
Las técnicas de imagen podrían ser útiles para lo siguiente:
A. En la práctica clínica habitual

• Para establecer el diagnóstico de AR (criterios del ACR de 1987): radiografía conven-
cional
• Para ayudar al diagnóstico de patologías articulares inflamatorias sospechadas, pero
no confirmadas y de artropatías inflamatorias precoces no clasificadas (mediante la
detección de la presencia/ausencia de sinovitis, entesitis, erosiones óseas, etc.): RM,
ecografía
• Para monitorizar daños estructurales articulares: radiografía convencional, RM
• Para monitorizar la actividad de la enfermedad: RM, ecografía
• Para ayudar a estratificar el pronóstico de los pacientes con AR precoz: radiografía
convencional, RM
• Para ayudar a definir la presencia o ausencia de remisión verdadera: RM, ecografía
• Para guiar aspiraciones e inyecciones en articulaciones, bolsas y vainas tendinosas:
ecografía
B. En investigación
• Para evaluar los daños estructurales articulares en ensayos en fase III/IV sobre AR:
radiografía convencional, RM
• Para evaluar la eficacia antiinflamatoria de un nuevo compuesto (estudios de «prue-
ba de concepto»): RM, ecografía
• Para la selección previa al ensayo de los pacientes con mayor riesgo de progresión
(«enriquecimiento»): radiografía convencional, RM
Es necesario investigar más los siguientes aspectos de las distintas técnicas de imagen:
• Valor clínico en el diagnóstico diferencial de artropatías inflamatorias precoces o sos-

pechadas, pero no confirmadas: RM, ecografía
• Valor clínico de la monitorización de la actividad de la enfermedad con las técnicas de
imagen: RM, ecografía
• Definición de remisión e las pruebas de imagen y/o de «estado aceptable»: RM, ecogra-
fía
• Valor clínico de la monitorización de la lesión articular con técnicas de imagen: RM,

ecografía, TC
• Beneficios obtenidos y métodos óptimos para utilizar las técnicas de imagen modernas
en los ensayos clínicos: RM, ecografía, TC
• Desarrollo y estudio de nuevas técnicas: ecografía (tridimensional, nuevos transducto-
res), RM (imágenes de 3 Tesla, RM de cuerpo entero), radiografía convencional (soft-
ware para interpretación automatizada de la imagen)
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Técnicas de imagen en la espondiloartritis

seronegativa
A. L. Tan, MD, MRCP, Clinical Lecturer in Reumatologya,
D. McGonagle*, PhD, FRPCPI, Professor in Regenerative
Medicinea,b
a
Academic Unit of Musculoeskeletal Disease, University of Leeds and Chapel Allerton Hospital, Leeds, UK
b
Department of Rheumatology, Merlin Park Hospital, Galway and National University of Ireland, Galway, Republic
of Ireland
Palabras clave: La resonancia magnética (RM) y la ecografía son dos técnicas

ecografía útiles para el diagnóstico de las espondiloartritis (EspA) serone-
entesitis gativas; se trata de un grupo de enfermedades que se manifies-
RM tan clínicamente de forma precoz, cuando la evaluación radioló-
técnicas de imagen en la espondiloartritis gica es invariablemente normal. Este capítulo revisará las
seronegativa posibles aplicaciones de la RM y la ecografía en el estudio de
las EspA en fase inicial. La osteítis/entesitis difusa en la RM
puede servir como signo diagnóstico de afectación de la columna
vertebral por una EspA, aunque son necesarios otros estudios
que lo confirmen para descartar otras patologías de la columna.
La RM es la técnica de elección para la monitorización de pato-
logías del esqueleto axial en investigaciones sobre la respuesta al

tratamiento con antagonistas del factor de necrosis tumoral
(TNF), aunque todavía no se ha determinado si será de utilidad
en la práctica clínica. El tratamiento con anti-TNF puede asociar-
se con la regresión de la osteítis en la RM, aunque el retraso de
la fusión ósea asociada es discutible. La RM y la ecografía están
siendo sometidas todavía a evaluación para el diagnóstico de
entesitis en el esqueleto apendicular; la ecografía, en especial,
resulta una técnica prometedora en estas localizaciones.
* Autor para correspondencia. Academic Unit of Musculoskeletal Disease, Chapel Allerton Hospital,
Chapeltown Road, Leeds, LS7 4SA, UK. Tel.: +44 113 3924884; fax: +44 113 3924991.
Dirección electrónica: d.g.mcgonagle@leeds.ac.uk (D. McGonagle).
402 A. L. Tan, D. McGonagle / Best Practice & Research Reumatología Clínica 22 (2008) 401–415
Las espondiloartritis (EspA) constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades entre

las cuales destacan la espondilitis anquilosante (EA), la artritis psoriásica (APs), la artri-
tis reactiva, la artritis enteropática y la EspA indiferenciada. Los pacientes con EspA
suelen presentar factor reumatoide negativo, por ello se conocen como «seronegativas» y,
en general, se asocian con estado de portador del gen HLA-B27. La entesitis, o inflama-
ción de las inserciones de tendones, ligamentos y cápsulas articulares en el hueso, es el
caso más característico de las EspA [1]. Otras manifestaciones son la sinovitis y la osteí-
tis, aunque tienden a asociarse a una entesis inmediatamente adyacente o a una enteso-
patía [1].
Las entesitis periféricas, como la del tendón de Aquiles, pueden reconocerse únicamente
mediante la exploración física y permiten realizar un diagnóstico clínico. Sin embargo, las
entesitis de articulaciones pequeñas o de localizaciones clínicamente inaccesibles en
las articulaciones sinoviales grandes o en la columna vertebral, no pueden evaluarse clíni-
camente, por lo que requieren técnicas de imagen. En la reumatología moderna, los pacien-
tes con EspA consultan precozmente, en una fase de su enfermedad en la cual los signos
clásicos de la radiografía convencional probablemente aún no permiten realizar el diagnós-
tico. Esto, junto con la lenta evolución de los cambios radiológicos característicos, como la
sacroileítis, y la aparición del tratamiento anti-factor de necrosis tumoral (TNF), da lugar a
una gran necesidad por técnicas de imagen alternativas. Además, el pronóstico de las EspA
es extremadamente variable, lo que hace que exista un gran interés por encontrar manifes-
taciones radiológicas con valor pronóstico. Este capítulo expone los usos de las diferentes
técnicas de imagen en las EspA, con atención especial a la resonancia magnética (RM) y la
ecografía, y muestra cómo los hallazgos realizados con dichas técnicas han aumentado
nuestros conocimientos sobre la entesitis y la EspA.
Manifestaciones radiológicas de las espondiloartritis
La radiografía convencional (RC) sigue siendo la principal técnica de imagen en la prác-

tica clínica para el diagnóstico de EspA. En las EspA, la neoformación de hueso en la ente-
sis es un signo bastante característico, y la polientesis de la EA crónica, que se manifiesta
en forma de fusión vertebral, es diagnóstica. El signo crucial de la EA es la sacroileítis
radiográfica; esta varía en función de la fase de la enfermedad, con ensanchamiento y ero-
sión articular en fases precoces, y esclerosis y fusión articular en fases tardías. La sacroileí-
tis forma parte de los criterios diagnósticos y de clasificación de las EspA y la EA [2,3],
aunque pueden transcurrir varios años entre el comienzo de los síntomas y los cambios
radiográficos [4]. No obstante, un subgrupo de casos de EA precoces presentan cambios
diagnósticos obvios en la radiografía [5]. La baja sensibilidad de la RC en la detección de
la sacroileítis ha impulsado la búsqueda de una prueba diagnóstica alternativa [6]. Del
mismo modo, otros cambios visibles en la columna vertebral en la RC, como «esquinas
brillantes» de los cuerpos vertebrales, sindesmófitos y anquilosis, son cambios crónicos, y
otros cambios vertebrales inflamatorios asociados con las EspA, como la entesitis y el ede-
ma de la médula ósea, no pueden observarse en la RC.
Respecto al esqueleto apendicular, se han descrito un gran número de alteraciones radio-
gráficas, especialmente en la APs [7]. Al igual que en la columna, se observa neoformación
ósea entésica, aunque también se han descrito osteólisis y periostitis (figura 1). En las EspA
pueden observarse erosiones radiográficas periarticulares similares a las de la artritis reu-
matoide (AR) y en la APs son bien conocidas las erosiones de las inserciones capsulares
más distantes de la cavidad sinovial, o erosiones entésicas. Dada la extensión variable de
las erosiones en las pequeñas articulaciones en la APs y la superposición de sus manifesta-
ciones radiológicas con las de la AR, la radiografía convencional resulta bastante limitada
para diferenciar entre APs y AR.
Antes de la llegada de la RM, la evaluación de la patología axial en las EspA se realizaba
mediante la tomografía computarizada (TC) y la gammagrafía. La TC representa una exten-
sión de la RC, salvo que su naturaleza tomográfica permitía apreciar mejor los cambios
diagnósticos en las articulaciones sacroilíacas. La TC puede detectar muy bien los cam-
bios óseos en fases relativamente precoces en comparación con la RC [8]. Sin embargo,
A. L. Tan, D. McGonagle / Best Practice & Research Reumatología Clínica 22 (2008) 401–415 403
Figura 1. Radiografía convencional de la mano derecha de un paciente con artritis psoriásica (APs) donde se obser-
va periostitis o neoformación ósea en la región extracapsular (cabezas de flecha). Estos cambios radiográficos pueden
ayudar a establecer un diagnóstico de APs, pero a menudo faltan al comienzo de la enfermedad.
carece de la sensibilidad de la RM para mostrar la inflamación [9]. Al igual que la radiogra-

fía, la TC suele ser normal al comienzo de la presentación clínica; por tanto, la RM la supe-
ra en valor diagnóstico y además no entraña radiación. Por tanto, la TC sólo debe utilizarse
como complemento de otras técnicas de imagen para confirmar sospechas de cambios
óseos. No obstante, la TC aporta información útil sobre cambios estructurales óseos y, por
tanto, se ha utilizado para detectar cambios erosivos y escleróticos en el esqueleto axial,

cuando la RC o la RM, o ambas, no han sido concluyentes.
La gammagrafía se ha utilizado en el pasado en la evaluación de las EspA y puede mos-
trar cambios típicos en fases precoces de la enfermedad. Sin embargo, en pacientes que sólo
presentan sacroileítis, podía ser difícil distinguir entre la captación ósea normal en esa
localización y la enfermedad [12]. La gammagrafía ósea se ha empleado para evaluar la
afectación de articulaciones apendiculares en la EspA [13]. De hecho, mediante esta técni-
ca se descubrió que los pacientes con psoriasis cutánea sin artritis presentaban artropatía
pericapsular subclínica [14,15]. La gammagrafía se emplea a menudo para detectar infla-
mación en la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas, pero los hallazgos son
generalmente demasiado inespecíficos para establecer el diagnóstico [16]. Además, el deta-
lle anatómico proporcionado por la gammagrafía es inferior al de la RM a la hora de dife-
renciar entre distintos procesos patológicos.
¿Cuál es el valor actual de la RC, la TC y la gammagrafía en las EspA? Sigue siendo acon-
sejable practicar una radiografía convencional, ya que es rápida y barata, y puede ayudar a
descartar otras patologías. Además, los reumatólogos a menudo pasan por alto el hecho de
que puede revelar cambios diagnósticos de EA precoz en algunos de los pacientes, lo que
la hace muy útil. Dados los datos preliminares sobre la RM y la ecografía que se presentan
en los siguientes apartados, parece que el papel de la TC y de la gammagrafía irá disminu-
yendo progresivamente en la evaluación de las EspA.
Papel creciente de la RM y la ecografía en la evaluación diagnóstica

de la espondiloartritis
Una de las principales desventajas de la RC es su incapacidad para mostrar la inflama-

ción o los cambios de los tejidos blandos habituales en las EspA, entre los cuales el ejemplo
más llamativo es la dactilitis. Tanto la RM como la ecografía pueden detectar áreas de infla-
mación aunque, mientras la RM es excelente para definirlas tanto en tejidos blandos como
en huesos, la ecografía sólo puede mostrar la inflamación de las estructuras de partes blan-
das, y sólo si son superficiales.
La RM tiene dos utilidades importantes: como prueba diagnóstica y como método de
monitorización terapéutica. Esta última, es decir, el uso de la RM para monitorizar trata-
mientos biológicos, ha sido bien desarrollada por grupos académicos para la evaluación del
tratamiento anti-TNF en el esqueleto axial. Aunque la RM se utiliza ampliamente en la
práctica clínica para la evaluación de lumbalgias en las que se sospecha un origen inflama-
torio, no se ha publicado hasta el momento ningún estudio formal que demuestre su utili-
dad diagnóstica [17,18]. La RM se utiliza ocasionalmente para la evaluación de articulacio-
nes periféricas donde la presencia de osteítis/entesitis difusa es sugestiva de EspA. Sin
embargo, a diferencia de lo que sucede en la columna vertebral, la presencia de hinchazón
clínicamente detectable en las articulaciones periféricas en un contexto determinado hace
que el reconocimiento clínico de las EspA sea más fácil que en la columna vertebral.
La ecografía presenta varias ventajas sobre la RM. Además de identificar inflamación y
entesitis, es más cómoda para el paciente, más accesible en la práctica clínica y permite estu-
diar varias imágenes en una sola exploración. Además, el uso del power-Doppler ha ayudado
a aumentar su sensibilidad en la detección de entesitis y sinovitis. De hecho, la ecografía
presenta diversas utilidades en las EspA, en particular en el campo de las entesitis [19]. El
inconveniente de la ecografía es su incapacidad para visualizar bien estructuras muy profun-
das, como la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas, afectadas a menudo en las
EspA. Se están desarrollando escalas de puntuación ecográfica. Se define como erosión eco-
gráfica una solución de continuidad de la cortical ósea en dos planos perpendiculares [20],
aunque son necesarias más investigaciones para definir alteraciones como los osteófitos.
Técnicas de imagen para las entesis: consideraciones de anatomía aplicada
Sabemos ahora que las entesis no son simplemente inserciones focales, sino que se trata
de auténticos «órganos entésicos» que abarcan prácticamente todo el hueso y los tejidos
blandos adyacentes [21]. El órgano entésico incluye la inserción propiamente dicha, los
fibrocartílagos periósticos y sesamoideos adyacentes, y el hueso subyacente. Estos fibrocar-
tílagos, junto con el fibrocartílago presente en la inserción propiamente dicha, actúan como
defensa antiestrés y brindan al hueso subyacente cierta protección. El papel del hueso tra-
becular subyacente en el funcionamiento normal de la entesis no se ha reconocido hasta
hace poco [22]. Una característica distintiva de la entesitis es el edema de la médula ósea
en la RM, que clásicamente se ha considerado que representaba una osteítis [23]. Esta
reacción de osteítis no se observa en todas las localizaciones de entesitis, por lo que su
ausencia no descarta una patología relacionada con entesitis. También se ha descubierto
que algunas estructuras que no son realmente entesis se comportan como tales debido
a que comparten con ellas características anatómicas, histológicas, biomecánicas y patoló-
gicas [24]. Tales estructuras se han denominado «entesis funcionales» y entre ellas están las
articulaciones sinoviales revestidas por fibrocartílagos, como las sacroilíacas y las acromio-
claviculares [24,25]. También se incluyen tendones de envoltura como los adyacentes a los
maléolos de los tobillos. En la RM, las patologías de todas estas estructuras pueden dar
lugar al mismo patrón perifibrocartilaginoso de edema óseo difuso.
Una segunda observación que se ha efectuado recientemente es que, al igual que el cartíla-
go articular normal, los fibrocartílagos asociados a los órganos entésicos necesitan nutrición y
lubricación [26]. Esto conlleva la necesidad de una sinovial inmediatamente adyacente que
cubra estos requerimientos fisiológicos. La entesis forma una unidad funcional denominada
«complejo sinovial-entésico», como la sinovial de la bolsa retrocalcánea. Esto implica que las
patologías relacionadas con la entesitis pueden estar íntimamente ligadas con la sinovitis sin
que la inserción propiamente dicha muestre necesariamente cambios patológicos. Dado el
grado de afectación de los tejidos blandos, es obvio que la RC no es adecuada para la evalua-
ción de la entesitis precoz. Tanto la RM como la ecografía son comparativamente útiles para
demostrar la entesitis y se han utilizado para diagnosticar e investigar esta patología [27-30].
La entesitis puede afectar a múltiples zonas del organismo y la RM es la técnica de ima-
gen de elección para demostrarla, al proporcionar una resolución adecuada y poder visua-
lizar todas las áreas propensas a la entesitis [31,32]. El aspecto típico de la entesitis en la
RM se ha descrito como cambios inflamatorios de los tejidos blandos que rodean a la cáp-
sula articular y edema de la médula ósea perientésica [29,30]. Las articulaciones estudiadas
habitualmente para detectar signos de entesitis son el talón o tendón de Aquiles, la rodilla
y las articulaciones de los dedos de la mano.
La utilidad de la RM y la ecografía en la entesitis radica en que han demostrado ser más
sensibles que la exploración física para identificar la entesitis [33]. De hecho, la ecografía
puede detectar la entesitis preclínica en pacientes que sólo presentan psoriasis cutánea, lo
que pone de manifiesto la gran sensibilidad de la técnica [34]. Como instrumento clínico, la
ecografía ha demostrado ser capaz de monitorizar las alteraciones de la entesitis [35,36].
Dado que la mayoría de las entesitis detectadas por la ecografía afectan a los miembros infe-
riores [37,38], se ha desarrollado un índice entésico ecográfico para los miembros inferiores
en la EA [39], que puede emplearse para facilitar el diagnóstico y las decisiones terapéuticas
en estos pacientes. Las EspA muestran a menudo una presentación clínica similar a la de la
AR, pero se ha demostrado que la ecografía puede diferenciar entre ambos tipos de artritis
teniendo en cuenta los hallazgos entésicos [38,40]. Además, la ecografía ha logrado diferen-
ciar entre la AR precoz, manifestada en forma de oligoartritis, y la oligoartritis propiamente
dicha, al mostrar la presencia de sinovitis subclínica extensa en la primera [41]. Por tanto, la
ecografía puede ser de gran utilidad diagnóstica para la clasificación de la artritis como de
origen fundamentalmente sinovial o de origen fundamentalmente entésico [1].
La ecografía tiene un papel aún mayor en la investigación para mejorar nuestra compren-
sión de la entesitis. Recientemente, la ecografía ha demostrado que, en la entesis del tendón
de Aquiles, la formación de osteófitos o neoformaciones óseas tiende a ser distal, mientras
que las erosiones tienden a ser más proximales [22]. El mecanismo de esta distribución
topográfica fue explicado por el estudio histológico de muestras de tejidos normales. Allí
donde la tensión es mayor, como sucede en la porción distal del tendón de Aquiles, la den-
sidad de las trabéculas óseas y la neoformación ósea tienden a ser mayores. Por el contrario,
en la porción proximal de esta entesis, las trabéculas óseas son menos densas y se observan
cambios erosivos (figura 2).
TA
Figura 2. Ecografía del tendón de Aquiles (TA) de un paciente con espondilitis anquilosante, donde se observa ero-
sión en la porción proximal de la entesis (flecha). Se aprecian áreas hipoecoicas dentro del tendón de Aquiles con un
patrón fibrilar irregular. C, calcáneo.
Técnicas de imagen del esqueleto axial
Debido a la posición relativamente profunda del esqueleto axial en el cuerpo, la ecogra-

fía no logra delimitar bien sus estructuras. No obstante, se ha demostrado que la ecografía
Doppler-color y la ecografía dúplex pueden detectar inflamación en las articulaciones
sacroilíacas y pueden emplearse para monitorizar la respuesta de la sacroileítis al tratamien-
to [42-44]. Por todo ello, cuando se requiere la obtención de imágenes de la columna ver-
tebral y las articulaciones sacroilíacas en la EspA, la técnica de imagen preferida sigue
siendo la RM.
RM del esqueleto axial
En comparación con otras técnicas de imagen, la RM ha demostrado ser superior para

diagnosticar inflamación en el esqueleto axial [45]. En las EspA, la RM puede mostrar
cambios típicos en el esqueleto axial, así como muchas otras patologías [32]. En las EspA
pueden localizarse áreas de inflamación vertebral en las esquinas de las vértebras, cono-
cidas como «lesiones de Romanus», en las placas terminales, en las apófisis espinosas y
en las articulaciones facetarias [46].
La inflamación de la columna vertebral y de las articulaciones sacroilíacas aparece
como de baja señal en las secuencias T1 de la RM y de alta señal en las secuencias con
supresión de la grasa o con recuperación de inversión de tau corta (STIR). Cuando la
secuencia STIR se comparó con la RMN raquídea en T1 con contraste, se observó un lige-
ro aumento de la sensibilidad con esta última [47], pero este incremento no fue suficiente
como para recomendar su uso en detrimento de la secuencia STIR en el estudio de la infla-
mación raquídea [48]. Estos cambios en la RM se han correlacionado con la histología,
pero también se ha visto que la RM no puede detectar cambios inflamatorios muy
leves [49,50]. La RM carece también de sensibilidad para la detección de pequeños sindes-
mófitos [51].
El síndrome SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis), un síndrome
relacionado con la EspA, con la que comparte diversas características, suele afectar al
esqueleto axial, sobre todo a las articulaciones esternoclaviculares, pero también a la
columna vertebral (figura 3) [52,53]. En la columna de los individuos afectados por el sín-
A B C
Figura 3. Resonancia magnética (RM) de una mujer de 59 años con síndrome SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis,
hiperostosis y osteítis), en donde se aprecia afectación llamativa de la articulación manubrioesternal. La paciente
también presentaba síntomas de espondiloartritis (EspA) axial. (A) La RM coronal con supresión grasa del esternón
muestra edema óseo y osteítis (asteriscos). (B) La RM sagital en T1 y (C) la RM con supresión grasa de la columna
lumbar muestran edema óseo en las vértebras (flechas). Obsérvese que la lesión de la segunda columna lumbar
muestra signos de entesitis/osteítis de la placa terminal.
drome SAPHO, la RM muestra a menudo erosiones de las esquinas vertebrales. Se cree que
esto es debido a una entesitis similar a las lesiones de Romanus de la EspA [52].
Se han desarrollado diversas escalas de puntuación utilizando la RM para diagnosticar
alteraciones raquídeas o monitorizar su tratamiento [54-56]. Se ha demostrado que la pre-
sencia de inflamación de la columna vertebral observada en la RM mejora con agentes
anti-TNF [57-59]. La osteítis/entesitis difusa suele ser tan notoria y extendida que todas las
escalas de puntuación tienen un rendimiento bueno y comparable [60,61].
Más recientemente, la RM dinámica intensificada con contraste y la RM por difusión han
demostrado ser más precisas para monitorizar las alteraciones de la columna vertebral en
la EA que otras secuencias más tradicionales, como la T1-espín eco y la STIR [62], en gran
medida porque aportan más información cuantitativa y funcional sobre la zona de inflama-
ción. Esta técnica puede ser útil en investigación, pero su necesidad en la práctica clínica
aún es dudosa.
Técnicas de imagen en las articulaciones apendiculares
Tanto la RM como la ecografía son más sensibles que la exploración clínica y la RC para
obtener imágenes de las articulaciones periféricas en las artritis inflamatorias, y permiten
distinguir entre EspA y AR [33]. Los hallazgos más frecuentes en las articulaciones perifé-
ricas en las EspA, sobre todo en la APs, son la sinovitis, la entesitis y los cambios erosivos.
A diferencia de lo que sucede en la AR, en las EspA se suelen observar cambios extracap-
sulares en las articulaciones periféricas [63].
RM de las articulaciones apendiculares
La RM ha demostrado ser una técnica de imagen fiable para el estudio de la afectación

de las articulaciones periféricas por las EspA [64], ya que puede detectar cambios muy
precoces [65]. Los principales cambios observados son edema de tejidos blandos, derrame
articular, erosión ósea, edema de la médula ósea y derrame de las vainas tendinosas (figu-
ra 4) [66]. No obstante, estos cambios no son universales y no pueden ser usados aún como
prueba diagnóstica en casos individuales.
Una presentación frecuente de las EspA que afectan a las articulaciones apendiculares
es la dactilitis. El aspecto de «dedos en salchicha» se atribuía en la RM sobre todo a la
tenositivitis de los tendones flexores [67,68]. Sin embargo, al mejorar las imágenes, se ha
comprobado que también hay sinovitis y edema tisular difuso. De hecho, la patogenia de
la dactilitis podría explicarse como una consecuencia de la polientesitis en la RM de alta
resolución [25,31].
Con respecto a la población, la RM puede emplearse también para diferenciar entre las
EspA y otras artritis, no sólo sobre la base de la entesitis, sino según los diferentes patrones
de vascularización sinovial. Esto se ha demostrado en la rodilla, donde se ha observado
un ligero aumento de vascularidad en la sinovitis de la EspA, determinada mediante RM
dinámica con contraste, en comparación con la AR [69]. En la RMN de alta resolución, la
afectación de las articulaciones interfalángicas distales (IFD) de la APs mostraba inflama-
ción difusa de los tejidos blandos y del hueso relacionada con polientesitis [70,71]. En
comparación con la artrosis, en la cual se encuentran afectadas estructuras similares, el
grado de inflamación articular es mayor en la APs. Esto ha tenido el efecto paradójico de
que, al mejorar la resolución de la RM, se ha comprobado que artropatías aparentemente
distintas compartían rasgos microanatómicos; por tanto, el diagnóstico clínico seguirá
siendo el más importante.
La RM de las articulaciones periféricas afectadas por la APs permite también monitorizar
los cambios con el tratamiento [61,72,73]. Se han descrito casos de regresión de la sinovitis
y la entesitis. Esta última parece responder especialmente bien al tratamiento con anti-TNF
[74]. Hay planes para desarrollar un sistema de RM para las articulaciones periféricas en la
APs [75].
Figura 4. Resonancia magnética sagital con supresión grasa de la rodilla de un paciente con espondiloartritis (EspA)
precoz. Se observa entesitis del origen del tendón rotuliano que se manifiesta por osteítis adyacente difusa (flecha).
En las rodillas afectadas por una EspA, esta lesión aparece en el 30-40% de los casos precoces.
Ecografía de las articulaciones apendiculares
La ecografía es eficaz para demostrar cambios de las articulaciones periféricas en la

EspA, como proliferación sinovial, tenosinovitis y derrame pleural en escala de grises, y
aumento de vascularización, que refleja inflamación, en el power-Doppler [76]. Las EspA
y la AR pueden mostrar hallazgos clínicos similares, aunque existen características ecográ-
ficas que las diferencian. En las EspA, la ecografía muestra con mayor frecuencia entesitis
y neoformación ósea [40], mientras que los cambios erosivos en las articulaciones IFD sólo
están presentes en la APs [63].
La dactilitis afecta con frecuencia a los dedos de manos y pies de los pacientes con APs.
El signo más llamativo de dactilitis en la ecografía es la tenosinovitis de los flexo-
res [67,77,78]. De hecho, en la APs se observa también afectación de tendones flexores en
los dedos sin dactilitis [79]. En la ecografía se ha observado también un aumento difuso
de los tejidos blandos de los dedos en la APs, denominado «seudotenosinovitis» [63], que
podría explicar la hinchazón difusa observada en una articulación dactilítica. Además de
las alteraciones tendinosas, en la ecografía se observan otros cambios como proliferación
sinovial y derrame articular [76].
La ecografía es una buena herramienta para monitorizar la progresión de la enfermedad
y terapia, debido a su relativa facilidad de acceso [80,81]. Por la misma razón, la ecografía
puede ayudar con el diagnóstico e identificar las alteraciones en los pacientes con articula-
ciones asintomáticas [82].
Nuevos avances
El objetivo de las técnicas de imagen en las EspA es diagnosticar la enfermedad con

cierta fiabilidad y lo más precozmente posible en el curso de la misma. Esto tiene trascen-
dencia clínica, ya que el tratamiento médico de las EspA ha mejorado significativamente en
los últimos años. El uso de las técnicas de imagen como prueba diagnóstica se basa en el
concepto de que la patología articular en la AR es fundamentalmente una sinovitis, mien-
tras que en las EspA está íntimamente asociada a entesitis/osteítis [1,83]. Aunque no se ha
demostrado que todas las articulaciones de los individuos con EspA presenten patología
asociada a entesitis, el impulso para el desarrollo de nuevas técnicas de imagen descansa
en el concepto de que con una mayor resolución de imagen, con nuevas secuencias o con
ambas cosas, se podrán delinear las diferencias anatómicas.
RM de cuerpo entero
Recientemente se está empleando la RM de cuerpo entero para el cribado y la identificación

de inflamación articular o entesitis subclínicas [84]. La RM de cuerpo entero puede revelar si
la actividad articular subclínica afecta a la articulación sinovial o a la entesis, con lo que se
estrecha el abanico de posibles diagnósticos. Además, la RM de cuerpo entero no entraña
radiación alguna y puede repetirse sin ningún riesgo para monitorizar de forma seriada a
los pacientes.
RM de alta resolución
Para comprender mejor las patologías entésicas sería útil conocer la patología de la afectación
de pequeñas articulaciones como la afectación típica de las IFP en la APs. Para ello es necesaria
una técnica de imagen que muestre con suficiente resolución estructuras articulares pequeñas;
con este fin se ha empleado la RM de alta resolución con bobinas de RM de microscopia [70,71].
Mediante esta técnica se ha logrado ver cómo la extensa inflamación de las articulaciones IFP
arranca del órgano entésico y que la uña está estrechamente relacionada con la entesis, algo que
podría explicar la relación entre la psoriasis cutánea y ungueal, y la artritis.
RM de menor y mayor potencia de campo
En general, la mayoría de los aparatos de RM tienen una potencia de campo de 1-1,5 Tesla,
que se considera suficiente para el diagnóstico clínico. Algunos de los inconvenientes de estos
aparatos son su mala accesibilidad y los problemas de claustrofobia por parte de los pacientes.
Los aparatos de RM especialmente diseñados para las extremidades podrían solventar estos
problemas, serían más cómodos para los pacientes, menos caros y no precisarían necesaria-
mente de un operario para manejarlos [85]. Estos aparatos tienden a tener una potencia de
campo menor, que oscila entre 0,2 y 1 Tesla. Como es de esperar, las imágenes de RM
de menor campo presentan una menor resolución, aunque se ha demostrado que son compa-
rables con una potencia de campo «convencional» de 1,5 Tesla en el diagnóstico de inflamación
en las EspA [86]. Sin embargo, estos sistemas no permiten evaluar el esqueleto axial, que
habitualmente está afectado en las EspA. Además, el estudio de las EspA depende en gran
medida de una supresión grasa de alta calidad, para mejorar la visión de la osteítis. En la
experiencia de los autores, los sistemas de bajo campo no han dado buenos resultados en este
contexto [87]. Cada vez se utiliza más la RM de alta potencia de campo (3 Tesla) para estu-
diar la patología osteomuscular. Estos aparatos mejoran el cociente de señal y contraste/
ruido, con lo que mejora la resolución de las imágenes. Los estudios han confirmado que
esta técnica es útil para obtener imágenes del cartílago articular, pero por ahora, que sepa-
mos, no se ha publicado ningún estudio sobre evaluación de la entesitis [88]. Se han inves-
tigado in vivo también mayores potencias de campo y RM ultrapotentes (7-8 Tesla), logran-
do mejor resolución y contraste [89,90]. Esto facilitará el estudio y la comprensión de la
patogénesis anatómica de la artritis, pero es discutible que tales potencias de campo sean
necesarias para la evaluación clínica.
RM de secuencia de tiempos de eco ultracortos
Las estructuras afectadas en la entesitis, como ligamentos y tendones, tienen un T2 cor-

to y tienden a aparecer oscuras en la RM convencional, lo que hace que cualquier patología
de estas estructuras sea difícil de apreciar. Para visualizar mejor la entesitis se han desarro-
llado nuevas secuencias de RM como las de tiempos de eco ultracortos y las de ángulo
mágico, que permiten distinguir las diferentes estructuras afectadas en la entesitis [91,92].
Ecografía
El reciente desarrollo de la ecografía tridimensional ha permitido medir el volumen de

las erosiones y las estructuras de la sinovial [19,93]. Otro avance ha sido la ecografía de
alta frecuencia, que permite evaluar en detalle el cartílago y el hueso subcondral [94].
Resumen
La aparición de la RM ha hecho avanzar nuestros conocimientos sobre las EspA y ha pues-

to de manifiesto una base biomecánica unificada para todas estas artropatías, que descansa
sobre el concepto de órgano entésico [95]. La RM también ha demostrado ser extremadamen-
te útil en el diagnóstico de la EspA axial precoz, incluida la sacroileítis, y muy fiable para
monitorizar los tratamientos biológicos. Tanto la ecografía como la RM son muy prometedoras
en la evaluación diagnóstica de la afectación de articulaciones apendiculares en la EspA pre-
coz. Sin embargo, la utilización clínica de estas pruebas en las EspA precoces debe ser inves-
tigada a fondo para definir mejor sus indicaciones. El desarrollo de las tecnologías de imagen
para estas localizaciones nos ayudaría mucho a conocer mejor estas enfermedades.
• La RM del esqueleto axial es la principal técnica de imagen para el diagnóstico, la eva-

luación y el seguimiento de los pacientes con EspA
• El valor de las pruebas de imagen de las articulaciones apendiculares en la asistencia
clínica de las EspA aún debe ser confirmado
• Es necesario el desarrollo de técnicas de imagen por ecografía y RM más sensibles y

específicas para conocer mejor la patología de las EspA
• Deben evaluarse las técnicas existentes y usadas como pruebas diagnósticas y pronós-
ticas en la práctica clínica.
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Técnicas de imagen en la gonartrosis

A. J. Teichtahl, MBBS (Hons), B. Physio (Hons), Doctora,
A. E. Wluka, MBBS, FRACP, PhD, Doctorb,
M. L. Davies-Tuck, B. Biomed. Sci (Hons), Ms,
F. M. Cicuttini*, MBBS, FRACP, PhD, Professora
a
Department of Epidemiology and Preventive Medicine, Monash University, Alfred Hospital, Melbourne, Victoria
3004, Australia
b
Department of Epidemiology and Preventive Medicine, Monash University, Alfred Hospital and The Baker Heart
Institute, Melbourne, Victoria 3004, Australia
Palabras clave: Las nuevas técnicas de imagen están ampliando las posibili-
artrosis dades de investigar sobre la artrosis y aportando nuevos cono-
radiografía cimientos para entender mejor la patogenia de esta enferme-
radiología dad. Aunque la radiografía de rodilla se utiliza ampliamente
resonancia magnética en estudios epidemiológicos y clínicos para evaluar la patolo-
gía estructural, su utilidad para determinar variables de resul-
tado en la gonartrosis es limitada. En la actualidad se dispone
de otras técnicas de imagen más válidas, fiables y sensibles.
En especial, la resonancia magnética permite visualizar direc-
tamente el cartílago articular y otras estructuras de la articu-
lación, como el hueso y los tejidos blandos, que actualmente

sabemos que intervienen en el proceso patológico. Este capí-
tulo examinará las técnicas de imagen en la evaluación de la
gonartrosis y su repercusión sobre nuestra comprensión de
la patogenia de esta enfermedad.
La artrosis, la forma más frecuente de artritis, es la tercera causa de enfermedad, en

cuanto a años de vida ajustados a la discapacidad, en el mundo desarrollado. Se prevé que
esto vaya en aumento en las próximas décadas [1]. La enfermedad afecta sobre todo a las
articulaciones de carga, como la rodilla, y sus principales manifestaciones clínicas son dolor
y rigidez, que acaban afectando a la funcionalidad. Se calcula una prevalencia de artrosis
* Autor para correspondencia. Tel.: +61 3 9903 0555; fax: +61 3 9903 0556.
Dirección electrónica: flavia.cicuttini@med.monash.edu.au (F.M. Cicuttini).
418 A. J. Teichtahl et al. / Best Practice & Research Reumatología Clínica 22 (2008) 417–430
radiológica del 30% en personas de más de 65 años [2]. La enfermedad se caracteriza radio-
lógicamente por estrechamiento del espacio articular (EEA), osteófitos, quistes subcondra-
les y esclerosis subcondral. A pesar de conocerse estos cambios estructurales, la etiología
de la enfermedad no se ha aclarado. En parte, esto puede deberse a que carecemos de una
prueba sensible para evaluar la gravedad y la progresión de la artrosis.
La radiografía es la prueba de referencia actual para el estudio de la artrosis en el ámbi-
to clínico y epidemiológico, aunque presenta limitaciones importantes. El consenso de
expertos ha propuesto que en ensayos sobre tratamientos que traten de modificar la enfer-
medad debe medirse de alguna manera el cartílago. Lo ideal sería disponer de una técnica
que mida el cartílago de forma válida (es decir, que realmente mida el grosor del cartílago)
y fiable (es decir, que dé el mismo resultado cuando se repita en circunstancias idénti-
cas), y además que sea sensible al cambio (es decir, que detecte cambios anatómicos clí-
nicamente importantes). La radiografía articular no satisface todos estos criterios: simple-
mente mide de forma indirecta el cartílago articular a través de la determinación de la
anchura del espacio articular radiológico. Otra limitación de las radiografías articulares
consiste en que representan las estructuras óseas en forma bidimensional, por lo que no
pueden identificar cambios tridimensionales de las estructuras intra- y extraarticulares,
como el tamaño de los defectos óseos y cartilaginosos, que actualmente se consideran
parte del proceso patológico.
Las técnicas de imagen más modernas, en especial la resonancia magnética (RM), que
permite el estudio tridimensional de la articulación por completo, constituyen una alterna-
tiva cuantitativa a las radiografías en el estudio de la patogenia de la artrosis [4-6]. Los
estudios epidemiológicos que utilizan la RM para examinar la morfología articular están
aportando cada vez más pruebas científicas de que puede existir un espectro continuo que
comienza con la rodilla normal, sigue con la fase preclínica asintomática y culmina con la
gonartrosis clínica [7-10]. Sin embargo, la utilidad de la RM y de otras técnicas de imagen
en la evaluación pronóstica de la gonartrosis se limita a estudios de investigación. El reto
de cara al futuro es la aplicabilidad clínica de estas novedosas técnicas de imagen para
facilitar la identificación precoz de individuos con gonartrosis o riesgo de padecerla, de
modo que pueden identificarse e implementarse las intervenciones adecuadas para reducir
la incidencia de la enfermedad. Este capítulo revisará el uso de diversas técnicas de imagen
en el estudio de la gonartrosis y los nuevos conocimientos sobre la patogenia de la enfer-
medad que se han obtenido con ellas (figura 1).
Evaluación radiográfica de la gonartrosis
Gradación radiológica de la gonartrosis
La radiografía se ha utilizado ampliamente como variable de resultado en esta enferme-

dad. Kellgren y Lawrence fueron los primeros en describir un sistema de gradación en 1957
que más tarde fue adoptado por la Organización Mundial de la Salud en 1961 como deter-
minación estándar para evaluar la artrosis radiográfica [11]. Posteriormente se han emplea-
do métodos de gradación de las distintas manifestaciones de la artrosis, como los osteófitos,
el EEA y la esclerosis subcondral [12]. Sin embargo, ambos sistemas de gradación presentan
varias limitaciones.
En primer lugar, estos sistemas utilizan predominantemente medidas ordinales, con un
número limitado de categorías. Estas proporcionan una medición relativamente grosera y
poco sensible de la progresión de la enfermedad. Además, el papel de los osteófitos, que
son fundamentales en los sistemas de gradación, es poco claro. Por ejemplo, aunque se
relacionan con presencia de dolor, los osteófitos no guardan correlación con la intensidad
del dolor [13]. Por ello, los sistemas de gradación pueden carecer de validez de contenido
completa [14]. Además, no se ha demostrado que los osteófitos se asocien a la progresión
de la enfermedad [15]. El sistema de gradación de Kellgren y Lawrence se basa en gran
medida en la presencia de osteófitos para la identificación de la gonartrosis. Por otra parte,
los estudios sobre las distintas características radiográficas suelen centrarse en la evalua-
ción de los osteófitos, ya que la medición de estos tiende a ser más reproducible que las
A. J. Teichtahl et al. / Best Practice & Research Reumatología Clínica 22 (2008) 417–430 419
Espacio articular medial

(con estrechamiento)
Espacio articular lateral
(con estrechamiento)
B
Tejidos blandos:
Músculo
Cartílago articular
Menisco
Ligamentos
Área del hueso tibial
Figura 1. Comparación entre la información obtenida de (A) una radiografía de rodilla y (B) una resonancia magné-
tica en T1 (sagital).
mediciones del EEA [16]. Los estudios epidemiológicos, al centrar su atención en la presen-
cia de osteófitos, pueden haber infravalorado los hallazgos relacionados con el EEA [17-19].
Por ejemplo, se llegó a la conclusión de que variables como la actividad física podrían per-
judicar a la rodilla, dado que se observó una mayor prevalencia de osteófitos en las rodillas
de los individuos que hacían ejercicio más vigoroso [16]. En el mismo estudio, sin embargo,
la intensidad del EEA era menor en los sujetos que hacían ejercicio que en los controles
menos activos. En conjunto, estos hallazgos en realidad implicarían que la actividad física
beneficia a la rodilla al retrasar el EEA y los osteófitos podrían ser el resultado de fuerzas
de tracción osteomuscular.
Medición de la anchura/estrechamiento del espacio articular
El EEA es una variable continua que se ha utilizado como variable de resultado en estu-
dios sobre la progresión de la artrosis [20]. El uso del EEA se basa en la suposición de que
la reducción longitudinal del espacio articular es un indicador válido de la reducción del

volumen del cartílago articular. Esto no es necesariamente así, ya que el espacio articular
radiográfico está integrado por otras estructuras además del cartílago articular [21-22]. Por
ejemplo, se ha comprobado que la extrusión del menisco explica en gran parte la pérdida
precoz de espacio articular [18]. El EEA también tiene problemas de fiabilidad, sobre todo
debido a errores de medida relacionados con la posición de la rodilla. Por ejemplo, la radio-
grafía anteroposterior de rodilla convencional depende mucho del observador al determi-
nar el EEA [23], y el error de medición puede relacionarse tanto con la posición de la
rodilla como con su alineación respecto a la radiografía y la fuente de radiación [3,24,25].
Se han propuesto y validado a corto plazo diversos métodos para mejorar la reproducibili-
dad [26,27]. Sin embargo, cuando uno de ellos, la proyección metatarsofalángica, fue some-
tido a pruebas de sensibilidad para detectar cambios, los resultados no fueron biológica-
mente plausibles [28]. Además, el EEA es relativamente insensible a los cambios y pocos
estudios han demostrado cambios significativos en períodos breves [29,30]. Por ejemplo, la
evaluación radiológica a intervalos de 6 meses durante un período total de 2 años no logró
apreciar cambios significativos en el EEA en individuos con gonartrosis, aunque sí se detec-
tó una pérdida significativa de volumen del cartílago articular [29]. Aunque empleando la
posición de Lyon Schuss, técnicamente más compleja, en la que se obtiene una radiografía
anteroposterior semiflexionada bajo fluoroscopia para alinear los platillos tibiales, se
demostró sensibilidad ante los cambios, esto no se ha validado frente a una medición direc-
ta del cartílago [30].
Técnica de imagen ideal para evaluar la gravedad estructural de la artrosis
La técnica de imagen ideal para evaluar la progresión y el estado de la artrosis sería

aquella que proporcionase datos relativos a todas las estructuras de la articulación, inclu-
yendo una medición directa del cartílago y del hueso, así como de otras estructuras intra- y
extraarticulares en tres dimensiones. La medición ideal sería no invasiva, fácilmente dispo-
nible, económica, fiable, relacionada con las variables de resultado clínicas y sensible a los
cambios, sin exponer al sujeto a radiación ionizante innecesaria. La RM promete cumplir
muchos de estos criterios.
En la gonartrosis, los estudios de RM se centraron al principio en la evaluación del car-

tílago articular como principal variable de resultado, ya que hasta entonces la gradación se
basaba en este, especialmente en el EEA. La RM se ha considerado un avance importante,
ya que permite evaluar directamente el cartílago, frente a la evaluación indirecta proporcio-
nada por la radiología. Se han desarrollado otros métodos para estudiar diversas propieda-
des del cartílago articular con la RM, como el grosor y el volumen, además de detectar y
clasificar las irregularidades de la superficie, conocidas como defectos de cartílago, e iden-
tificar otras alteraciones estructurales de la rodilla.
Mediciones del cartílago
Medición semicuantitativa del cartílago articular en la gonartrosis

Se ha intentado desarrollar sistemas de gradación sensibles para evaluar la señal y la
morfología del cartílago [5,31]. Estos métodos han dividido el cartílago articular en regiones
y han graduado su superficie según la profundidad y la superficie de las lesiones, como se
realiza en la artroscopia. Aunque algunos de estos métodos han demostrado ser sensibles
a los cambios, estos resultados no se han validado frente a variables de resultado clínicas
(p. ej., síntomas, funcionalidad o sustitución articular) [31].
Medición del grosor del cartílago articular en la gonartrosis

La medición del grosor del cartílago articular mediante RM se ha estudiado como alter-
nativa cuantitativa a la evaluación radiográfica de la gravedad de la artrosis, así como para
identificar el riesgo de desarrollo y progresión de la enfermedad [33,34]. Las investigaciones
previas han utilizado en general imágenes de supresión grasa en T1 para evaluar las pro-
piedades del cartílago articular [6,33,35]. Sin embargo, se ha observado que la adopción
del grosor del cartílago articular, en vez del volumen, para evaluar la gonartrosis presenta
varias limitaciones. En especial, se ha demostrado la existencia de variabilidad diurna del
grosor del cartílago articular, pero no del volumen [34]. Además, los estudios longitudinales
que examinan cambios de grosor del cartílago pueden verse limitados por la dificultad para
volver a obtener planos idénticos durante el seguimiento [36].
Volumen del cartílago articular

Validez, fiabilidad y sensibilidad a los cambios. La RM proporciona directamente imáge-
nes del cartílago articular y, por tanto, posee validez aparente. También se ha demostrado
validez de contenido (es decir, la medida en la que un instrumento representa el dominio
especificado), con una correlación de 0,98 entre el volumen del cartílago obtenido median-
te la RM y el volumen del cartílago de piezas quirúrgicas y post mortem [6,35,37,38]. Ade-
más, la determinación del volumen del cartílago articular parece un indicador válido de
ciertas variables de resultado clínicas, como la evolución de los síntomas y la probabilidad
de progresión hasta cirugía de sustitución de rodilla [35,39-42]. En particular, se demostró
que los individuos situados en el tercil superior de velocidad de pérdida de cartílago en
2 años presentaban un riesgo siete veces mayor de progresión a sustitución de rodilla a los
4 años en comparación con los situados en el tercil inferior [39].
La medición del volumen del cartílago articular de la rodilla mediante RM es fiable [43],
habiéndose descrito un bajo coeficiente de variabilidad intraobservador, tanto en sujetos
sanos (2,4-2,6%) como artrósicos (2,9-3,2%) y tanto en los compartimentos femorotibial
medial y lateral como en el fermororrotuliano [44]. Se ha demostrado también una gran
fiabilidad interobservador, con coeficientes del 0,97 al 0,99 para articulaciones sanas y
artrósicas [44].
La RM mide también con gran sensibilidad el volumen del cartílago. El hallazgo de que
ya se ha perdido un 11-13% del volumen de cartílago antes de que puedan detectarse los
primeros cambios radiográficos de EEA demuestra que la determinación mediante RM del
volumen de cartílago mide de forma mucho más sensible la pérdida precoz de cartílago (o
enfermedad preclínica) que el EEA radiográfico. También apoya esto una investigación
donde se ha observado pérdida significativa del volumen del cartílago tras documentar el
volumen a intervalos de 6 meses durante 2 años en pacientes con gonartrosis, a pesar de

que no se observó correlación entre la pérdida de volumen de cartílago y los cambios radio-
gráficos [29]. La sensibilidad para detectar cambios se ha demostrado también en sujetos
sin gonartrosis establecida [45]. Otros estudios han demostrado sensibilidad para detectar
cambios en diferentes contextos, como en lesionados medulares [46] e incluso después de
7 semanas de inmovilización por una fractura de tobillo [47].
Medición de defectos del cartílago articular
Aunque la disminución del volumen del cartílago es un signo bien conocido de dege-
neración articular, otras lesiones más precoces del cartílago, a menudo conocidas como
defectos del cartílago, preceden a los cambios radiográficos [48]. Los defectos del cartíla-
go son irregularidades de la superficie, habitualmente lisa, del cartílago articular, que
pueden detectarse y evaluarse mediante la RM. Histológicamente se correlacionan estre-
chamente con la clasificación del cartílago de Mankin [49]. Aunque no se conoce bien la
historia natural de los defectos del cartílago, parecen estar presentes en individuos sin
dolor ni artrosis radiográfica, además de en individuos con artrosis dolorosa y visible en
la radiografía [7,48,50-53].
Existen cada vez más pruebas de que en individuos asintomáticos la presencia de defectos
del cartílago puede representar una artrosis precoz [54,55]. La presencia de defectos en suje-
tos asintomáticos se ha asociado a una disminución del volumen de cartílago [7,50]. En una
población asintomática estudiada durante 2 años, un aumento del índice de defectos del
cartílago de la rodilla (cambio de ⱖ1) se asoció a tasas más altas de pérdida de volumen en
la rodilla, mientras que una disminución del índice de defectos del cartílago (cambio de ⱕ1)
se asoció a un amento relativo del volumen del cartílago de la rodilla [54,55]. En otra pobla-
ción sana, la presencia de defectos del cartílago femorotibial medial de espesor parcial asin-
tomáticos identificó cuáles de los individuos sanos tenían más probabilidades de perder car-
tílago en sus rodillas en el plazo de 2 años en ausencia de gonartrosis radiográfica [48]. No
se ha estudiado si los individuos asintomáticos con defectos del cartílago de la rodilla presen-
tan un mayor riesgo de desarrollar gonartrosis clínica. No obstante, en sujetos con gonartro-
sis, los defectos del cartílago predicen una pérdida más rápida de cartílago y una progresión
más rápida de la enfermedad [7]. Además, la intensidad de los defectos del cartílago se asocia
también con marcadores de progresión de la enfermedad, entre ellos el riesgo de sustitución
total de la rodilla [56], así como con escalas de dolor y discapacidad [51-53].
Tanto en sujetos sanos como artrósicos, los defectos del cartílago más graves muestran
correlación «dosis-respuesta» con el volumen del cartílago y su pérdida, así como con la
intensidad de la gonartrosis radiográfica [7,48,54-56]. Por tanto, estos datos, obtenidos
mediante el estudio por RM de defectos del cartílago, demuestran que parece existir un
espectro continuo, desde la presencia de defectos del cartílago asintomáticos hasta la gonar-
trosis clínica con indicación de sustitución articular. No obstante, hay que tener en cuenta
que la presencia de defectos del cartílago no implica la aparición o la progresión de la
gonartrosis en todos los sujetos. Todavía no se han caracterizado bien los factores que
inducen y provocan la progresión de los defectos del cartílago.
Determinación del contenido en glucosaminoglucanos del cartílago articular
La RM identifica fácilmente anomalías morfológicas, pero los últimos avances han per-
mitido determinar también mediante RM la composición bioquímica y las propiedades
funcionales de las estructuras articulares. La RM con gadolinio tardía (dGEMRIC, delayed
gadolinium-enhanced MRI of cartilage) se basa en el principio de que tanto el gadolinio, un
agente de contraste para RM, como los glucosaminoglucanos (GAG), el principal proteoglu-
cano del cartílago, presentan carga negativa. Cuando se le permite penetrar en el cartílago,
el gadolinio queda excluido de las regiones ricas en GAG y se realiza un índice de la con-
centración de GAG. Varios estudios que han utilizado la dGEMRIC han observado diferen-
cias en el índice de GAG entre distintos compartimentos de la rodilla [57,58] que pueden
identificar la pérdida de GAG en los pacientes con artrosis precoz [58,59], por lo que la
dGEMRIC podría ser útil para entender mejor la historia natural de la artrosis y los efectos
de las intervenciones. Por ejemplo, un estudio demostró diferencias de concentración de
GAG entre voluntarios que hacían ejercicio y sedentarios a partir de la evaluación de la
dGEMRIC [60], lo cual corrobora otros hallazgos obtenidos recientemente mediante estu-
dios de RM convencional y que demuestran el efecto beneficioso de la actividad física sobre
el cartílago de la rodilla [61]. Además de facilitar una representación de la composición
bioquímica del cartílago, la dGEMRIC puede proporcionar también una evaluación no inva-
siva de las propiedades mecánicas del cartílago, dada la buena correlación entre la dGEMRIC
y las mediciones de la rigidez del cartílago [62].
Estructuras distintas al cartílago articular afectadas en la artrosis
Aunque el cartílago ha sido el eje principal de los estudios sobre la gonartrosis, otras
estructuras también están implicadas en la patogenia de la enfermedad. La RM muestra
también otras estructuras intra- y extraarticulares. La evaluación aislada del volumen del
cartílago articular, incluso después de ajustar según el tamaño de los huesos, no es proba-
blemente el mejor método para determinar la gravedad de la artrosis: la combinación de

mediciones de múltiples estructuras articulares asociadas a la enfermedad (p. ej., hueso,
menisco, etc.) puede ayudar a estimar mejor la gravedad de la gonartrosis.
Lesiones de la médula ósea

Recientemente ha despertado interés el papel de las lesiones de la médula ósea (LMO)
en la patogenia de la gonartrosis. Las LMO se correlacionan con un aumento de capta-
ción en la gammagrafía ósea [63,64] y muestran histológicamente rasgos compatibles con
lesión ósea activa, como formación de hueso anómalo con fibrosis excesiva, remodelación
ósea extensa con líneas de reversión y áreas de osteonecrosis [65].
Se han demostrado LMO en alrededor del 13% de los individuos sanos de mediana edad
sin gonartrosis clínica [66]. En estos sujetos sanos, las LMO se asociaron positivamente
con el área del hueso tibial y con un mayor riesgo de presencia de defectos del cartílago,
aunque no con la disminución del volumen del cartílago [66,67]. En pacientes que presen-
tan gonartrosis, las LMO se asocian a progresión radiográfica del EEA específico de com-
partimento, aunque en parte esta progresión puede haber sido atenuada por la alineación
de la rodilla en el plano frontal [68]. De modo similar, los compartimentos de la rodilla con
un mayor índice basal de LMO también presentaron una mayor pérdida de cartílago duran-
te el seguimiento [32]. Sin embargo, la aparición o el aumento de LMO se produjeron en
miembros mal alineados, en el lado mal alineado (es decir, nuevas LMO mediales en rodi-
llas alineadas en varo) y la asociación entre cambios de las LMO y pérdida de cartílago
femorotibial no fue significativa tras ajustar para la alineación [32]. En conjunto, estos
hallazgos indican que las LMO pueden ser perjudiciales para la salud de la rodilla y que
los factores biomecánicos son sólo uno de los muchos factores implicados en la patogenia
de la gonartrosis.
Expansión del hueso metafisario

Los estudios con RM han demostrado que en los pacientes con gonartrosis la superficie
ósea del platillo tibial es mayor que la de los controles sanos, y que la tasa de expan-
sión ósea es mayor en la artrosis que en sujetos sanos [69,70]. Radiográficamente, por cada
aumento de grado del EEA de un compartimento, se produjo también un aumento de super-
ficie del platillo tibial [10]. Se ha especulado que la expansión ósea podría reflejar el estado
de salud del cartílago articular de la rodilla [71]. Recientemente, un estudio con RM obser-
vó que el aumento de la superficie del platillo tibial era uno de los factores determinantes
de la disminución del volumen del cartílago de la rodilla en individuos sin gonartrosis clí-
nica [72]. Esto sugiere que la expansión ósea podría ser un factor importante e indepen-
diente en el inicio de las transformaciones del cartílago. Además, se ha demostrado recien-
temente que una mayor superficie ósea inicial predecía una mayor gravedad de los defectos
del cartílago de la rodilla a los 2 años [48,73].
Otros cambios articulares observados en la gonartrosis
Desgarros y extrusiones meniscales

Se ha descrito una prevalencia de desgarros meniscales del 91% en pacientes con gonar-
trosis sintomática y del 76% en controles asintomáticos [74]. Es sabido que la meniscecto-
mía aumenta las tasas de artrosis sintomática y radiográfica [75], y que los desgarros menis-
cales y la meniscectomía parcial incrementan la pérdida de cartílago [31,76]. En una
cohorte con baja prevalencia de artrosis, los desgarros meniscales se asociaron al desarrollo
y progresión de defectos del cartílago, a pérdida de volumen de cartílago y a alteración del
tamaño óseo [77]. Además, se demostró que los factores de riesgo de desgarro meniscal son
similares a los de la gonartrosis, como edad, índice de masa corporal, sexo femenino y
factores genéticos [77].
Del mismo modo, otro estudio demostró que las extrusiones meniscales al inicio se aso-
ciaban a una mayor pérdida de cartílago de la rodilla a los 2 años en una cohorte sin artro-
sis [72]. Esta asociación parecía ser debida predominantemente a cambios del hueso sub-
condral, lo que indica que la extrusión es sólo uno de los mecanismos que relacionan la
expansión ósea y la pérdida de cartílago. En conjunto, estos datos sugieren que las lesiones
meniscales pueden ser un factor de riesgo de lesión del cartílago de la rodilla y de cambios
estructurales en la articulación.
Lesión ligamentosa
La comprensión del papel de los ligamentos de la rodilla en la historia natural de la
gonartrosis procede en gran medida de estudios sobre la rotura del ligamento cruzado ante-
rior (LCA). Por ejemplo, el 50-70% de los pacientes con rotura completa del LCA y lesiones
asociadas presentan alteraciones radiográficas compatibles con artrosis al cabo de
15-20 años [78]. En la gonartrosis dolorosa, se halló rotura completa del LCA en el 23%
de los casos, frente al 3% en rodillas no dolorosas de edad similar sin antecedentes de
rotura, lo que indica que la rotura del LCA es más frecuente en la gonartrosis sintomática
[79]. Además, en otro estudio reciente, la prevalencia de LMO centrales adyacentes al LCA
era alta y se relacionaba estrechamente con la patología del LCA en pacientes con gonar-
trosis [80]. En otro estudio sobre la laxitud articular, se demostró mayor laxitud varo-valgo
en las rodillas no afectadas de pacientes con gonartrosis unilateral en comparación con
controles de edad superior, lo que apoya la suposición de que parte de la laxitud de la
artrosis puede ser previa a la enfermedad [81].
Cambios sinoviales
Las membranas sinoviales de los pacientes con gonartrosis precoz presentan típicamen-
te cambios inflamatorios crónicos con producción de citocinas proinflamatorias, siendo más
intensos en los pacientes sometidos a cirugía de sustitución articular [82]. Los estudios con
RM han confirmado que el grado de engrosamiento sinovial en pacientes con gonartrosis se
correlaciona con el análisis macroscópico cualitativo y con las manifestaciones microscópi-
cas (células del revestimiento sinovial, depósito de fibrina en la superficie, fibrosis, edema,
congestión e infiltración) [83,84]. En los sujetos con gonartrosis el engrosamiento sinovial
parece ser también un factor determinante del dolor de rodilla, incluso cuando se tiene en
cuenta el grado radiológico de artrosis [85].
Otras técnicas de imagen en la gonartrosis
Aunque la gran ventaja de la RM es que visualiza directamente la estructura articular, se

han utilizado también otras técnicas, como la ecografía y las técnicas de medicina nuclear
(incluida la tomografía computarizada por emisión de fotón único) con el fin de obtener
información complementaria. No obstante, la mayoría de los escasos estudios de investiga-
ción disponibles se han llevado a cabo sobre modelos animales in vitro y son muy pocos
los estudios con técnicas de imagen novedosas efectuados con sujetos humanos in vivo, a
pesar de su uso en la evaluación clínica de las artropatías.
Ecografía
Clínicamente la ecografía es muy utilizada para guiar procedimientos como inyecciones

intraarticulares y biopsias, tanto para la investigación como para el tratamiento de artropa-
tías. La utilidad de la ecografía para proporcionar información clínica en tiempo real sobre
el estado de la salud articular no se ha estudiado apenas en humanos. Las razones hay que
buscarlas en la inaccesibilidad resultante de las pequeñas ventanas acústicas obtenidas in

vivo, que limita la evaluación de estructuras intraarticulares como meniscos, ligamentos
cruzados y superficie de los cartílagos articulares [80]. Sin embargo, estudios in vitro con
cartílago articular bovino han demostrado que la ecografía puede servir para detectar tras-
tornos del colágeno y aumento de rugosidad del cartílago articular después de que las
muestras fueran sometidas a degradación mecánica o enzimática [87]. En otro estudio con
cartílago bovino, la ecografía fue sensible para diferenciar entre muestras de cartílago intac-
to y cartílago con degeneración precoz o más avanzada, determinada histológicamente con
la escala de Mankin [88]. Estos hallazgos indican que la ecografía puede ser útil para detec-
tar la artrosis precoz a través de las imágenes del cartílago y los tejidos blandos articulares
y periarticulares, en ausencia de síntomas clínicos [89].
Imagen nuclear
Las técnicas de imagen nuclear pueden ayudar a profundizar en la comprensión de los

procesos patológicos que tienen lugar en la artrosis precoz. Por ejemplo, un estudio reali-
zado mediante tomografía por emisión de positrones demostró un aumento de captación de
2-deoxi-20[18F]fluoro-D-glucosa en las articulaciones de pacientes con artrosis [9]. Sin embargo,
la mayoría de los estudios nucleares sobre la artrosis han utilizado la gammagrafía ósea. Los
primeros estudios iniciales sobre la gammagrafía demostraron que la actividad del hueso sub-
condral predecía la pérdida posterior de espacio articular en pacientes con gonartrosis estable-
cida [91]. Un estudio posterior que comparó la gammagrafía ósea, la RM y las radiografías
en pacientes con gonartrosis demostró una asociación significativa entre el aumento de la cap-
tación ósea y las lesiones subcondrales detectadas por la RM [63]. Esto refuerza la noción de
que los cambios del hueso subcondral podrían desencadenar la degeneración del cartílago.
En otro estudio, las concentraciones séricas de proteína oligomérica de la matriz del
cartílago y de sialoproteína ósea fueron significativamente más altas en individuos con
alteraciones en la gammagrafía ósea [92], lo que indica que los marcadores séricos podrían
ser importantes para detectar a los sujetos con cambios degenerativos o con riesgo de sufrir-
los. A pesar de la escasez de estudios sobre técnicas de imagen nuclear en la artrosis, estas
técnicas parecen constituir una nueva herramienta para ayudar a comprender mejor la
historia natural de la enfermedad, sobre todo en relación a los cambios óseos que pueden
preceder a la destrucción del cartílago articular [93].
Conclusión
La utilización de técnicas no invasivas avanzadas ha demostrado que la artrosis es una

enfermedad que afecta a toda la articulación y que sus cambios estructurales conforman un
espectro continuo desde la rodilla normalidad hasta la enferma. En el futuro, es probable
que nuevas investigaciones en este ámbito mejoren nuestra comprensión sobre la historia
natural de la artrosis y ayuden a identificar individuos con riesgo de desarrollar gonartrosis.
Resulta cada vez más claro que la gonartrosis podría ser la manifestación clínica de un gran
número de cambios en la estructura articular, que se originan ya durante la fase asintomá-
tica, en la rodilla aparentemente sana. Estos cambios precoces podrían ser nuevas dianas
para la prevención y el tratamiento de la gonartrosis.
• Las nuevas técnicas de imagen están ampliando las posibilidades en la investigación de

la artrosis y ayudan a comprender mejor la patogenia de esta enfermedad
• Las radiografías articulares no son suficientes para estudiar variables de resultado en la

gonartrosis; en la actualidad disponemos de otras técnicas de imagen más válidas,
fiables y sensibles
• En estudios epidemiológicos que han estudiado la morfología articular mediante RM se
está observando que parece existir un espectro continuo desde la rodilla normal hasta
el desarrollo de la gonartrosis clínica, pasando por una fase preclínica asintomática
• El reto de cara al futuro estriba en la aplicabilidad técnica de las nuevas técnicas de
imagen para poder identificar precozmente a los individuos con gonartrosis o con ries-
go de padecerla, de modo que se puedan identificar e implementar las intervenciones
adecuadas para reducir la incidencia de la enfermedad
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Técnicas de imagen en las vasculitis

y las conectivopatías
Nicolò Pipitone, MD, PhD, Staff,
Carlo Salvarani*, MD, Director
Department of Rheumatology, Arcispedale Santa Maria Nuova, Viale Risorgimento, 80 42100 Reggio Emilia, Italy
Palabras clave: Las técnicas de imagen juegan un papel fundamental en el

angiografía diagnóstico de las vasculitis de los grandes vasos y de la afec-
esclerosis sistémica tación de órganos internos en las conectivopatías. En las vas-
lupus eritematoso sistémico culitis de grandes vasos, la angiografía es útil para demostrar
miositis estenosis o aneurismas. Sin embargo, la angiografía es inca-
resonancia magnética paz de detectar lesiones precoces como el edema o el engro-
síndrome de Sjögren
samiento de la pared vascular, por lo que no es útil para esta-
tomografía computarizada
tomografía por emisión
blecer un diagnóstico temprano. Por el contrario, la ecografía
de positrones Doppler-color, la angiografía por tomografía computarizada y
con 18fluorodesoxiglucosa la angiografía por resonancia magnética sí que permiten
vasculitis visualizar la pared vascular y la luz. Por ello, pueden mostrar
alteraciones de la pared vascular cuando la luz todavía no se
ve afectada en la angiografía. La tomografía por emisión de
positrones con 18fluorodesoxiglucosa no muestra la luz vascu-
lar, pero es muy sensible para detectar vasos inflamados.

Todas estas investigaciones se han empleado también para
seguir la evolución de los pacientes y monitorizar la respues-
ta al tratamiento.
En las conectivopatías, las técnicas de imagen son espe-
cialmente útiles para estudiar los órganos internos, sobre todo
el cerebro y el pulmón. La resonancia magnética es la técnica
de elección para detectar y monitorizar la afectación cerebral,
mientras que la tomografía computarizada es la mejor técnica
para la patología pulmonar. Sin embargo, dado que la mayo-
ría de los hallazgos de estas pruebas no son totalmente espe-
cíficos para una enfermedad determinada, es importante
interpretar sus resultados en el contexto clínico correspon-
diente.
* Autor para correspondencia. Tel.: +39 0522296684; fax: +39 0522295836.

Dirección electrónica: Salvarani.carlo@asmn.re.it (C. Salvarani).
432 N. Pipitone, C. Salvarani / Best Practice & Research Reumatología Clínica 22 (2008) 431–447
Las técnicas de imagen tienen un papel cada vez más importante en el diagnóstico y la
monitorización de las vasculitis y de la afectación de órganos internos (sobre todo cerebro
y pulmón) por las conectivopatías (CP). Este capítulo presenta los principales hallazgos
realizados mediante técnicas de imagen en las vasculitis y las CP, con especial atención a
la elección e interpretación de cada prueba de imagen en la práctica clínica.
Angitis primaria del sistema nervioso central
La angitis primaria del sistema nervioso central (APSNC) es una vasculitis poco frecuen-
te limitada al encéfalo y la médula espianal [1]. El diagnóstico de APSNC se basa en la
aparición de un déficit neurológico adquirido, con presencia de signos histológicos o angio-
gráficos de vasculitis, y exclusión de otras causas, como la infección. En una revisión
retrospectiva de 101 pacientes con APSNC, la angiografía cerebral mostró una sensibilidad
del 90% en la detección de cambios compatibles con vasculitis, es decir, estenosis o dilata-
ción segmentaria múltiple lisa de los vasos [1]. Las alteraciones vasculares fueron bilatera-
les en el 93% de los casos. La angiografía por resonancia magnética (ARM), practicada en
32 pacientes, sugería vasculitis en el 59% de los casos, mientras que la resonancia magné-
tica (RM) mostraba hallazgos anormales en el 97% de los casos. En concreto, se observaban
infartos en el 53% de los pacientes (múltiples en el 85% de los casos, con afectación de
ambos hemisferios en un 83% de los casos múltiples) y hemorragias en el 8% de los pacien-
tes. Un tercio de las lesiones cerebrales presentaban realce con gadolinio. Estos hallazgos
indican que la RM es una técnica de detección sistemática útil cuando se sospecha una
APSNC, aunque puede ser necesaria la angiografía, la biopsia, o ambas, para confirmar el
diagnóstico.
Arteritis de células gigantes
La arteritis de células gigantes (ACG) es una vasculitis que afecta a vasos de grande y
mediano calibre, con predilección especial por las arterias craneales [2]. El primer hecho
que tiene lugar en la ACG es una infiltración de la pared vascular por células inflamatorias
con edema asociado, seguido a veces por estenosis o dilatación vascular [3]. La biopsia de
las arterias temporales sigue siendo la prueba de referencia para diagnosticar la ACG. Sin
embargo, en torno al 15% de las biopsias son negativas debido a errores de muestreo o a
que las arterias temporales no se encuentran afectadas [2]. Se ha demostrado afectación de
los grandes vasos, especialmente de la aorta y las arterias que nacen del cayado aórtico
mediante tomografía por emisión de positrones (PET) con 18fluorodesoxiglucosa (18FDG) en
hasta el 83% de los pacientes con AGC no tratada al comienzo de la enfermedad [4]. Sin
embargo, las complicaciones de la afectación de los grandes vasos, como estenosis, aneu-
rismas y disección de la aorta o de sus ramas proximales, sólo aparecen en un tercio de
los pacientes, generalmente años después del comienzo de la enfermedad [5].
La ecografía Doppler-color (EDC) y la RM se han utilizado para documentar inflamación
en las arterias temporales y en los grandes vasos en la ACG. Schmidt et al. demostraron que
el signo más específico (especificidad cercana al 100%) y sensible (sensibilidad del 73%)
de ACG era un engrosamiento mural hipoecogénico concéntrico (signo del «halo»), que
interpretaron como edema de la pared vascular (figura 1) [6]. Por el contrario, las estenosis
y oclusiones, aunque frecuentes (80% de los casos), fueron menos sensibles y específicas
para la ACG. En un estudio del grupo de los autores, un signo del halo positivo alrededor
de las arterias temporales presentó una especificidad del 79%, pero una sensibilidad de tan
sólo el 40% para el diagnóstico de ACG demostrada mediante biopsia [7]. Estudios poste-
riores han atribuido una mayor sensibilidad al signo del halo en la ACG, lo que probable-
mente sea reflejo del efecto de equipos de mayor resolución, mayor habilidad de los eco-
grafistas, o ambas cosas. En un reciente metaanálisis [8] que incluyó todos los estudios
publicados hasta 2004 con más de cinco pacientes y con uso de biopsia o de los criterios de
1990 del American College of Rheumatology (ACR) como referencia, la sensibilidad y espe-
N. Pipitone, C. Salvarani / Best Practice & Research Reumatología Clínica 22 (2008) 431–447 433
Figura 1. En esta ecografía Doppler de la arteria carótida común izquierda de un paciente con arteritis de grandes
vasos se observa el típico signo del halo (flechas dobles).
cificidad del signo del halo fueron del 69 y del 82%, respectivamente, en comparación con
la biopsia, y del 55 y del 94%, respectivamente, en comparación con los criterios del ACR.
En otras palabras, aunque la sensibilidad de la EDC para la ACG ha aumentado con el tiem-
po, todavía es menor que su especificidad. Por tanto, un signo del halo positivo apoya el
diagnóstico de ACG en presencia de manifestaciones clínicas compatibles, pero la ausencia
del halo no lo descarta.
La RM también puede detectar la inflamación de las arterias temporales. En un estudio

del grupo de los autores, la RM en T1 de las arterias temporales de 24 pacientes con sospe-
cha de ACG no tratada mostró un marcado realce parietal en tres de los 13 pacientes que
cumplían los criterios de clasificación del ACR para la ACG [9]. La sensibilidad y la especi-
ficidad del realce parietal para el diagnóstico de ACG, según los criterios del ACR, fue del
27,5 y del 100%, respectivamente. Por el contrario, en estudios realizados por otro grupo
con equipos de RM de alta resolución (1,5 y 3 T), la sensibilidad de la RM para detectar
inflamación de la arteria temporal fue de casi un 100% con una especificidad de magnitud
similar [10,11]. Si se confirman, estos resultados apoyarían el uso de la RM como prueba
diagnóstica en la ACG.
La EDC y la RM también pueden utilizarse para investigar la afectación de los grandes
vasos por la ACG. La EDC puede mostrar un engrosamiento hipoecoico homogéneo de la
pared, con o sin estenosis, en la aorta y sus ramas principales [12]. De modo similar, la RM
y la ARM pueden mostrar captación de contraste en la pared y delinear alteraciones del
calibre de los grandes vasos, incluida la aorta torácica, que no resulta accesible para
la EDC [13]. Sin embargo, la RM tiene una resolución 10 veces menor que la EDC [14].
La PET puede detectar el aumento de captación de 18FDG por las células metabólicamen-
te activas, como las células inflamatorias, y por tanto es útil para poner de manifiesto la
inflamación de la pared vascular en la arteritis de grandes vasos (figura 2) [4]. La captación
de 18FDG por los grandes vasos se suele expresar en una escala de cuatro grados: ausente
Figura 2. Tomografía por emisión de positrones con 18fluorodesoxiglucosa de un paciente con vasculitis de grandes
vasos. Obsérvese la afectación difusa de la aorta, la arteria subclavia y las arterias carótidas de forma bilateral.
(grado 0), menor que la captación hepática (grado 1), igual a la captación hepática (grado 3)
y mayor que la captación hepática (grado 4) [18]. En un estudio sobre 35 pacientes con
ACG, la PET practicada antes y después de la instauración de tratamiento con corticoides
mostró aumento de captación vascular en 29 pacientes (83%), sobre todo en las arterias
subclavias (74%), pero también en la aorta (⬎50%) y hasta las arterias femorales (37%) [4].
Entre las limitaciones de la PET están la falta de visualización de las arterias temporales
debido a su pequeño diámetro y a la elevada captación de FDG por el tejido cerebral adya-
cente [16,17]. En la angiografía se distinguen claramente los cambios en la luz vascular,

pero no se visualizan las paredes. Por tanto, aunque permite identificar complicaciones
como estenosis o aneurismas en los grandes vasos, no resulta útil en las primeras fases de
la vasculitis de grandes vasos, caracterizada por cambios inflamatorios de la pared.
Las técnicas de imagen son útiles para diagnosticar y para vigilar la evolución de la
vasculitis de los grandes vasos. La EDC muestra una rápida resolución (2-4 semanas) del
edema de la arteria temporal después de iniciado el tratamiento con glucocorticoides [18],
aunque el halo puede persistir durante más tiempo en los grandes vasos [19]. Con la RM
también se ha observado la resolución del edema parietal en la vasculitis de grandes vasos,
aunque no se ha determinado cuánto tiempo tarda en desaparecer después de iniciado el
tratamiento [20]. Por último, mediante PET se ha documentado una disminución, aunque
sin normalización, de la captación vascular a los 3 meses después de instaurado el trata-
miento con glucocorticoides, sin mayor disminución a los 6 meses [4].
Arteritis de Takayasu
La arteritis de Takayasu (AT) es una vasculitis de grandes vasos que afecta sobre todo a
mujeres jóvenes. La fase inicial de la AT se caracteriza por inflamación de grandes arterias,
mientras que en fases más avanzadas («enfermedad sin pulso»), suelen predominar la este-
nosis y, con menor frecuencia, la dilatación de los vasos. En una revisión sobre 104 pacientes
italianos con AT la estenosis fue la lesión más frecuente, ya que estaba presente en el 93% de
los pacientes, seguida por la oclusión (57%), la dilatación (16%) y aneurismas (7%) [21]. La
mayoría de los pacientes (53%) presentaban lesiones por encima y por debajo del diafragma,
mientras que el 32% sólo mostraban afectación supradiafragmática. La afectación exclusiva
de la aorta abdominal y sus ramas era poco frecuente (7%). En el 44% de los pacientes se
encontraban afectadas las arterias subclavias o axilares de ambos brazos.
Al igual que en el caso de la ACG, la EDC, la RM y la PET han demostrado su importan-
cia en el diagnóstico y, en cierta medida, en la monitorización de la actividad de la enfer-
medad en la AT. La panangiografía ha sido durante largo tiempo la prueba de elección para
documentar la afectación vascular en la AT, aunque no detecta los cambios inflamatorios
precoces (edema parietal) que pueden observarse en la ecografía, la RM y la tomografía
computarizada (TC) [3]. La PET no permite visualizar las estructuras vasculares, pero pue-
de mostrar la extensión y el grado de inflamación con alta sensibilidad [3]. En un estudio
sobre 23 pacientes con AT estudiados mediante ecografía en modo B, la ecografía demostró
ser superior a la angiografía convencional en la detección de vasos afectados [22]. En la
misma línea, otro estudio sobre 30 pacientes con AT comparó la ARM con la angiografía y
halló que la ARM mostró con precisión el 98% de 330 arterias, aunque siete arterias este-
nóticas fueron erróneamente consideradas ocluidas. La sensibilidad y especificidad de la
ARM en el diagnóstico de la AT fueron ambas del 100% [23]. Por último, en pacientes con
AT, en comparación con la angiografía convencional, la angio-TC ha demostrado una buena
detección de lesiones estenóticas en todos los troncos braquiocefálicos, en 37 de las 40 arte-
rias carótidas comunes y en 33 de las 40 arterias subclavias estudiadas, con sensibilidad y
especificidad del 93 y del 98%, respectivamente [24]. Respecto a la PET, en cinco pacientes
con AT clínicamente activa se observó captación aumentada de 18FDG en todos ellos y en
el 76% de los segmentos vasculares [25]. Por el contrario, sólo se observaron anomalías de
la pared vascular en la RM (engrosamiento y captación de contraste) en el 32% de los vasos
estudiados y no se pudo detectar anomalía alguna con la ARM con contraste [25]. La PET
puede ser positiva en pacientes con AT activa y marcadores inflamatorios normales [26].
Por el contrario, raramente se ha descrito que la PET no haya podido identificar correcta-
mente a pacientes que se considera que presentan enfermedad activa [26].
Se ha propuesto el uso de técnicas de imagen no invasivas, en especial de la EDC, para
monitorizar a los pacientes, en vez de repetir las angiografías [27]. Sin embargo, no siempre
aparecen cambios estructurales en los vasos inflamados y, viceversa, algunos vasos no
afectados pueden desarrollar alteraciones [14,28]. Además, las pruebas de imagen pueden
seguir mostrando cambios inflamatorios a pesar de la remisión clínica [28]. La PET podría
ser una técnica más fiable para vigilar la actividad de la enfermedad [29].
Enfermedad de Adamantiades-Behçet
La enfermedad de Adamantiades-Behçet (EAB) es una vasculitis que afecta a arterias y

venas grandes y pequeñas. Las pruebas de imagen son especialmente útiles para investigar la
afectación del sistema nervioso central (SNC), los grandes vasos y los pulmones. La afecta-
ción del SNC por la EAB puede dividirse en dos tipos: enfermedad parenquimatosa («neuro-
Behçet»), caracterizada por lesiones en el tronco del encéfalo, los hemisferios y la médula
espinal, y meningoencefalitis; y manifestaciones vasculares, como trombosis del seno dural
y oclusiones y aneurismas arteriales. En el neuro-Behçet, la RM suele mostrar lesiones iso-
hipointensas en las secuencias ponderadas en T1 y lesiones hiperintensas en las secuencias
ponderadas en T2, sobre todo en la unión mesodiencefálica, en los pedúnculos cerebelosos y
en otras partes del tronco cerebral [30]. La enfermedad parenquimatosa del SNC es aproxi-
madamente cinco veces más frecuente que la afectación vascular, y la coincidencia de ambos
tipos de afectación es rara. En una serie de 137 pacientes con EAB seguidos durante hasta
11 años en el centro de los autores, el 5% de los pacientes con EAB presentaron manifesta-
ciones de neuro-Behçet al comienzo de la enfermedad, mientras que su prevalencia global a
lo largo de la enfermedad fue del 17,5% [31]. La EM juega un papel importante en la moni-
torización de la evolución de las lesiones del SNC, incluida la respuesta al tratamiento [32].
Los aneurismas de la arteria pulmonar son el hallazgo pulmonar más frecuente en la
EAB [33]. En un estudio sobre 13 pacientes con EAB estudiados mediante TC torácica, los
aneurismas se localizaron con mayor frecuencia en la arteria lobular inferior derecha (35%),
en la arteria lobular inferior izquierda (19%) o en la arteria pulmonar principal derecha
(17%) [34]. El aneurisma de mayor tamaño tenía unos 7 cm de diámetro y el menor de 1 cm.
Se detectaron un total de dos a siete aneurismas en cada paciente. Por el contrario, los aneu-
rismas son raros en el cayado aórtico y en la arteria subclavia [33]. Otras complicaciones
menos frecuentes son la trombosis del corazón derecho y la bronquiolitis obliterante con neu-
monía organizada. Las técnicas de imagen no invasivas, como la TC helicoidal y la ARM son
los métodos de elección para identificar aneurismas y trombos [33].
Se ha descrito afectación vascular, caracterizada por trombosis vascular, principalmente (95,8%)
del árbol venoso, en el 39,4% de los pacientes con EAB [35]. Para documentar la trombosis en la
EAB se pueden utilizar la EDC, la angiografía, la ARM y la angio-TC en función del vaso afectado.
Enfermedad de Kawasaki
La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis infantil caracterizada por fiebre, conjun-
tivitis, eritema de labios y mucosa oral, y linfadenopatías [36]. La complicación más temida de
la EK es el desarrollo de aneurismas o ectasias vasculares, que se da en alrededor de un quinto
de los niños no tratados [36]. En el pasado era necesario practicar una angiografía coronaria
para diagnosticar los aneurismas, pero la ecocardiografía ha demostrado ser capaz de identificar
los aneurismas coronarios correctamente con sensibilidad y especificidad del 95 y del 99%,
respectivamente, empleando como prueba de referencia la angiografía coronaria [37]. Por tanto,
la American Heart Association recomienda estudiar a los pacientes con EK mediante ecocardio-
grafía en el momento de su presentación, a las 2 semanas y a las 6-8 semanas. Por el contrario,
se ha demostrado que es poco probable que una nueva ecocardiografía practicada 1 año después
del comienzo de la enfermedad revele anomalías arteriales [36]. Puesto que la miocarditis y la
disminución de la contractilidad ventricular son frecuentes en las fases iniciales de la EK, hay
que evaluar también la función ventricular izquierda [36]. En pacientes de mayor tamaño cor-
poral, en quienes la visualización de las arterias coronarias mediante ecocardiografía es más
difícil, deben utilizarse otras técnicas de imagen, como la angiografía o la ARM [36].
Poliarteritis nudosa
La poliarteritis nudosa (PAN) es una vasculitis necrotizante de vasos medianos caracte-

rizada por afectación de múltiples órganos que da lugar a manifestaciones isquémicas [38].
Los riñones se encuentran afectados en el 70-80% de los casos, mientras que el tracto gas-
trointestinal, los nervios periféricos y la piel están afectados en alrededor del 50% de
los pacientes. Otros órganos son afectados con menor frecuencia [38]. La angiografía es
todavía la prueba de referencia para diagnosticar la PAN y cuenta con una sensibilidad del
89% y una especificidad del 90% [39]. En una revisión retrospectiva sobre 56 pacientes con
PAN que no presentaban afectación en pruebas de neuroimagen, la angiografía dirigida
según los síntomas de los pacientes descubrió aneurismas en 27 pacientes y ectasia (defi-
nida como una expansión arterial con ⬍50% de aumento del diámetro) en seis pacientes,
mientras que los 22 restantes presentaban lesiones oclusivas. El porcentaje de hallazgos
positivos fue del 100% en la arteria mesentérica inferior y los vasos de la extremidad supe-
rior, del 97% en la arteria mesentérica superior, del 92% en la arteria renal izquierda, del
89% en la arteria hepática, del 87% en la arteria renal derecha y del 75% en los vasos de
los miembros superiores, mientras que otras áreas vasculares mostraban lesiones angiográ-
ficas en ⬍50% de los casos.
Se considera que el hallazgo angiográfico más típico en la PAN es la presencia de múlti-
ples aneurismas pequeños, pero tal como demuestra el estudio anterior, algunos pacientes
pueden presentar solamente lesiones oclusivas. Por el contrario, pueden encontrarse aneu-
rismas en otras enfermedades, como la displasia fibromuscular, la aterosclerosis, infeccio-
nes micóticas y, raramente, en la granulomatosis de Wegener (GW) y en el lupus eritema-
toso sistémico (LES). La aparición de hallazgos angiográficos puede ayudar a realizar el
diagnóstico diferencial. En la displasia fibromuscular, los aneurismas son irregulares y a
menudo muestran un aspecto arrosariado. Los aneurismas de origen aterosclerótico (o con-
génito) no son tan numerosos como los de la PAN y pueden afectar a las arterias renales
principales intraparenquimatosas. Los aneurismas micóticos también aparecen, pero son
menos numerosos que los de la PAN [36].
Granulomatosis de Wegener
La GW es una vasculitis necrotizante granulomatosa asociada a anticuerpos anticito-

plasma de neutrófilos (ANCA), que afecta sobre todo a las vías respiratorias altas y
bajas [40]. De los órganos internos, la GW afecta sobre todo al pulmón [41]. Las lesiones
pulmonares típicas en la radiografía convencional son opacidades bilaterales, reticulares o
nodulares. Sin embargo, aunque se pueden observar muchas lesiones pulmonares en la
radiografía simple, es necesaria la TC pulmonar para caracterizar mejor el patrón y la exten-
sión de la afectación pulmonar. En una serie de 57 pacientes con GW que cumplían los
criterios de la ACR, la TC mostró nódulos o masas subpleurales o difusos en el 89% de
los pacientes (bilaterales en el 70%), con un 22% de nódulos o masas que presentaban
cavitación y un 6% espiculación [42]. Se observaron áreas parcheadas de consolidación
en el 30% de los pacientes, predominantemente subpleurales (76% de los casos) y adya-
centes a la pleura, con una imagen en cuña que recuerda a un infarto pulmonar en el 71%
de los pacientes. En 15 pacientes (26%) se observaron áreas de atenuación en vidrio des-
lustrado (AVD), generalmente distribuidas al azar, y se descubrió engrosamiento de las
paredes bronquiales a nivel segmentario y subsegmentario en 32 pacientes (56%). Otros
hallazgos anormales menos frecuentes fueron derrames o irregularidades pleurales y ade-
nopatías. En otra serie de casos de pacientes con GW se han descrito hallazgos simila-
res [43]. La GW debe distinguirse de otras enfermedades granulomatosas que afectan al
pulmón (también deben descartarse causas neoplásicas e infecciosas) (tabla 1).
Histológicamente, los nódulos de la GW están formados por tejido inflamatorio y una
proporción variable de tejido necrótico. Por tanto, estos nódulos suelen disminuir en
tamaño y número con el tratamiento inmunodepresor, y finalmente desaparecen sin dejar
cicatriz en la mayoría de los casos [40]. Los nódulos mayores de 2 cm de diámetro tien-
den a presentar cavitación central, que en ocasiones puede infectarse y mostrar niveles
hidroaéreos característicos [42]. Se cree que las espiculaciones observadas en los nódulos
representan reacciones de cicatrización con fibrosis intersticial y suelen aumentar en los
casos que responden al tratamiento [42]. Las áreas de consolidación y AVD reflejan típi-
camente infiltración inflamatoria y edema [44], pero las lesiones difusas bilaterales deben
hacer sospechar una hemorragia pulmonar. Además, una AVD parcheada puede deberse
a lesión alveolar aguda por ciclofosfamida, así como a neumonía por Pneumocystis jiro-
veci (antiguamente carinii); estas dos patologías pueden ser indistinguibles radiológica-
mente [41].
Síndrome de Churg-Strauss
El síndrome de Churg-Strauss (SCS) es una vasculitis asociada a ANCA que se caracteri-

za por una fase prodrómica de rinitis asmática/alérgica, una segunda fase de eosinofilia e
infiltración tisular eosinofílica, y una tercera fase de vasculitis propiamente dicha, con
afectación predominante de pulmón, piel y nervios periféricos.
La frecuencia con la que se describen alteraciones en la radiografía de tórax convencio-
nal en el SCS es variable, oscilando entre el 27-93% [45]. La radiología convencional puede
mostrar infiltrados pulmonares cambiantes y recurrentes, similares a los observados en la
neumonía de Löffler con predilección por la zona inferior de los pulmones y, con menor
frecuencia, opacificaciones reticulonodulares difusas [45]. Pueden aparecer infiltrados pul-
monares tanto en la fase de infiltración tisular eosinofílica como en la vasculitis florida [46].
Sin embargo, en la primera, la imagen histológica es de infiltración eosinofílica extensa,
mientras que en esta última se observa vasculitis necrotizante y granulomas [45]. La TC
pulmonar es anormal en el 88-100% de los casos de SCS y típicamente muestra AVD bila-
teral, consolidación o ambos [45,47]. La AVD a menudo muestra una distribución parchea-
da con predilección por el área subpleural y las bases pulmonares, y puede rodear a áreas
de consolidación (signo del halo) en algunos casos [45]. En un paciente en el que se pudo
practicar un estudio histológico, se demostró que el signo del halo correspondía a infiltra-
ción intersticial por eosinófilos y células gigantes alrededor del núcleo central (correspon-
diente a la zona de consolidación) de granulomas y necrosis hemorrágica [45]. No son
Tabla 1
Diagnóstico diferencial de los trastornos granulomatosos y vasculíticos que afectan a los pulmones [3,41,42,45,66].
Enfermedad Manifestaciones en la tomografía computarizada de pulmón
Granulomatosis de Wegener Nódulos subpleurales o difusos (los nódulos grandes se pueden cavitar),
consolidación parcheada y áreas de atenuación en vidrio
Síndrome de Churg-Strauss Consolidación y áreas de atenuación en vidrio esmerilado diseminadas,

pequeños nódulos, generalmente de distribución centrolobulillar (con
cavitación sólo ocasional), hiperinsuflación y engrosamiento de la pared
bronquial
Granulomatosis sarcoidea Nódulos bilaterales múltiples de distribución subpleural y

peribroncovascular, a veces asociados a opacidades mal definidas y a
veces con adenopatías hiliares
Granulomatosis linfomatoide Nódulos bilaterales múltiples localizados predominantemente en los

lóbulos medio e inferiores
Granulomatosis bronquiocéntrica Variable
Arteritis de células gigantes Aneurismas de aorta torácica
Arteritis de Takayasu Estenosis o aneurismas aórticos
Enfermedad Aneurismas de las arterias pulmonares

de Adamantiades-Behçet
Artritis reumatoide Nódulos reumatoides, derrame pleural

infrecuente los nódulos centrolobulillares, sobre todo en las áreas de AVD, pero general-
mente son pequeños (⬍5 mm de diámetro) y sólo excepcionalmente están cavitados [45].
Se cree que estos nódulos representan vasculitis con infiltración celular perivascular. Otros
hallazgos, como la hiperinsuflación y el engrosamiento de las paredes bronquiales, proba-
blemente estén relacionados con el asma.
Poliangitis microscópica
La poliangitis microscópica (PAM) es una vasculitis asociada a ANCA y caracterizada

fundamentalmente por glomerulonefritis pauciinmune, síntomas constitucionales, manifes-
taciones cutáneas y mononeuritis múltiple [48]. Se ha descrito afectación pulmonar clínica
en 21 (24,7%) de 85 pacientes que reunían los criterios de Chapel-Hill de PAM. De los pacien-
tes con afectación pulmonar, 10 presentaron hemorragia pulmonar, nueve neumonitis y
cinco pleuritis [48].
Las hemorragias pulmonares en la PAM se deben a capilaritis con hemorragia de los
vasos capilares afectados a los espacios alveolares [49,50]. Generalmente se manifiesta en
la radiografía convencional como una consolidación bilateral parcheada o difusa que respe-
ta los ápices pulmonares, mientras que la TC muestra AVD y consolidación [49,50]. La
tabla 2 presenta una lista de enfermedades que pueden provocar hemorragia pulmonar
difusa. Otros hallazgos en la TC, menos frecuentes, son nódulos y panalización [51].
Vasculitis del tracto gastrointestinal
Diversos tipos de vasculitis pueden afectar al tracto gastrointestinal, provocando ulce-

ración, hemorragias, perforación, estenosis e íleo paralítico. Sin embargo, los hallazgos
en las técnicas de imagen en los órganos gastrointestinales se superponen considerable-
mente entre estas enfermedades, por lo que son de escaso valor para establecer un diag-
nóstico específico [52]. Las alteraciones típicas en la TC son engrosamiento de la pared
intestinal con captación de contraste y a veces con signo de la «diana», es decir, tres
capas que se dividen en una capa interna y otra externa realzadas con contraste, separa-
das por una capa de menor atenuación [53]. Las capas interna y externa del signo de la
diana representan la mucosa y la muscular propia y/o serosa, respectivamente, y el alto
coeficiente de atenuación es consecuencia de la captación de contraste. La menor atenua-
ción de la capa media se cree causada por el edema (que se considera el componente
dominante en esta capa) y se supone que se localiza en la submucosa. Pueden ser nece-
sarias técnicas de imagen vasculares, como la angiografía, para llegar a un diagnóstico
más específico.
Tabla 2
Enfermedades que pueden asociarse a hemorragia pulmonar difusa [41,90].
Vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos: poliangitis microscópica (un cuarto de los
casos), granulomatosis de Wegener, síndrome de Churg-Strauss (poco frecuente)
Conectivopatías
Hemosiderosis pulmonar idiopática
Síndrome de Goodpasture
Trastornos de la coagulación
Hemorragia pulmonar química o yatrógena

Esclerosis sistémica
La esclerosis sistémica (ES) es una conectivopatía caracterizada por fibrosis cutánea y

afectación de la vascularización periférica, con afectación variable de los órganos internos.
El pulmón se encuentra afectado en alrededor del 44% de los casos [54]. La TC pulmonar
a menudo muestra áreas de AVD, bronquiectasias por tracción y panalización [54]. En
comparación con la fibrosis pulmonar idiopática, la enfermedad pulmonar intersticial (EPI)
de la ES es menos extensa, más nítida y muestra una mayor proporción de áreas de AVD [55].
En concreto, en un estudio que comparó 225 pacientes con ES con 40 pacientes con fibrosis
pulmonar idiopática, la proporción de AVD fue del 49,9% en los pacientes con ES y del
23,5% en los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática [55]. Por otro lado, la falta de
nitidez, que depende del grado de fibrosis pulmonar, fue significativamente mayor en
los pacientes con ES que en los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática [55]. Por tanto,
la EPI de la ES se parece más a la neumonía intersticial inespecífica que a la fibrosis pul-
monar idiopática [55]. A su vez, esto podría explicar el mejor pronóstico de la afectación
pulmonar de la ES en comparación con la fibrosis pulmonar idiopática [55].
Además de la EPI, alrededor del 20% de los pacientes con ES desarrollan hipertensión
arterial pulmonar (HAP) [56]. La HAP podría ser secundaria a la EPI, sobre todo en la ES
difusa, o primaria, sobre todo en la forma limitada de ES. La HAP no suele provocar mani-
festaciones en fases iniciales, pero más adelante aparece disnea progresiva y, por último,
insuficiencia ventricular derecha y muerte. Por ello se recomienda la detección sistemática
anual de HAP en los pacientes con ES [57]. La HAP suele definirse como una presión en la
arteria pulmonar (PAP) ⬎25 mmHg en reposo o ⬎30 mmHg durante el ejercicio en el eco-
cardiograma Doppler; como alternativa, o adicionalmente, puede emplearse como criterio
diagnóstico una velocidad máxima de regurgitación tricuspídea de 2,5-3 m/s [57]. Sin
embargo, dado que la ecocardiografía Doppler puede proporcionar tanto falsos negativos
como falsos positivos, es necesario realizar un cateterismo cardíaco derecho a todos
los pacientes con alta sospecha clínica de HAP, aunque la ecocardiografía Doppler sea nor-
mal, así como en todos aquellos con aumento de la PAP o de la velocidad máxima de
regurgitación tricuspídea en la ecocardiografía Doppler. En un estudio sobre 599 pacientes
con ES, 29 fueron diagnosticados de HAP y 33 de sospecha de HAP según la ecocardiografía
Doppler, por lo que fueron sometidos a cateterismo cardíaco derecho. Se encontró que, de
los 33 pacientes sospechosos, 18 presentaban HAP, tres presentaban insuficiencia ventricu-
lar izquierda y 12 no sufrían HAP [57]. Se ha demostrado que una capacidad de difusión
de monóxido de carbono disminuida (⬍55% de la esperada) predice el desarrollo de HAP,
por lo que, si se observa, deben practicarse los estudios oportunos.
Lupus eritematoso sistémico
El LES es una conectivopatía que puede afectar a la mayor parte de los órganos internos.
Los estudios de imagen son especialmente útiles para estudiar la afectación cerebral y pul-
monar. Las lesiones del SNC en el LES se aprecian mejor en la RM. La afectación medular
por LES suele consistir en una mielitis transversa, que aparece en el 1-2% de todos
los pacientes con LES [59]. Las secuencias de RM ponderadas en T2 (u otras secuencias
capaces de visualizar el edema) muestran edema focal o difuso de la médula espinal afec-
tada [59]. La afectación cerebral por LES es más frecuente; se calcula que su prevalencia es
del 14-80% [60]. La mayoría de las lesiones cerebrales visualizadas en la RM consisten en
pequeñas lesiones focales de la sustancia blanca, hiperintensas en las secuencias pondera-
das en T2 o en las secuencias FLAIR (fluid attenuated inversion recovery), sobre todo en el
área subcortical, especialmente en las regiones frontoparietales [60-62]. La captación de
gadolinio se ha relacionado con la actividad inflamatoria de las lesiones [63]. Es más pro-
bable que aparezcan alteraciones en la RM en las presentaciones neurológicas focales que
en las difusas [63]. Por el contrario, la esclerosis múltiple afecta sobre todo a la zona peri-
ventricular, al cuerpo calloso y al tronco del encéfalo [64]. Sin embargo, en algunos casos
de LES se observan lesiones perivasculares que recuerdan mucho a las de la esclerosis
múltiple [64]. Además, se ha demostrado que los pacientes con LES presentan una dismi-
nución significativa de sustancia blanca y gris en comparación con controles sanos [65]. La
disminución del volumen de sustancia gris y blanca se asoció a anticuerpos antifosfolipídi-
cos positivos y a la duración de la enfermedad, y tendía a progresar con el tiempo [65].
El LES pulmonar puede deberse a diversos trastornos, como infección, derrame pleural,
neumonitis lúpica aguda, embolismo pulmonar, hemorragia alveolar difusa, hipertensión pul-
monar y enfermedad del pulmón encogido [66-69]. La neumonitis lúpica aguda se manifiesta
por infiltrados alveolares y consolidación, a veces asociados a derrame pleural, por lo que a
menudo simula una infección [69,70]. La EPI crónica del LES no difiere de la EPI idiopática,
aunque su evolución suele ser menos grave [70]. La rara «enfermedad del pulmón encogido»
se caracteriza por elevación de los hemidiafragmas y atelectasias basales. Se cree que se debe
a disfunción diafragmática y no denota enfermedad pulmonar parenquimatosa.
Síndrome de Sjögren
El síndrome de Sjögren (SS) es un trastorno mediado por el sistema inmunitario que

afecta principalmente a las glándulas exocrinas. Sus principales manifestaciones clínicas
son xeroftalmía y xerostomía, aunque también se ha descrito afectación de órganos internos
(sobre todo cerebro y pulmón). Para diagnosticar el SS, los criterios de clasificación revisa-
dos americano-europeos requieren que se den cuatro de las seis condiciones siguientes:
síntomas oculares, signos oculares, síntomas orales, afectación de las glándulas salivales en
las investigaciones, biopsia de glándulas salivales positiva (grados III o IV de Chisholm y
Mason [71]) y autoanticuerpos anti-SSA o anti-SSB positivos [72], cumpliéndose al menos
uno de los dos últimos criterios.
La afectación de las glándulas salivales se ha documentado tradicionalmente mediante
sialografía con contraste, gammagrafía o ambas. La sialografía con contraste muestra en el SS
disminución de acumulación del trazador en las proyecciones frontales de las glándulas sali-
vales y aumento de acumulación del material de contraste en las proyecciones laterales [73].
La sensibilidad y especificidad de la sialografía para el diagnóstico de SS se han calculado en
un 48-86% y un 61-100%, respectivamente, en función de los criterios de clasificación utili-
zados [74]. Un estudio que utilizó los criterios de xerostomía (no especificada de otro modo),
xeroftalmía (confirmada por al menos una prueba) y aumento de tamaño de la glándula
parótida actual o pasada, demostró que la sialografía presentaba una mayor sensibilidad y
una especificidad sólo ligeramente mejor que la biopsia de una glándula salival menor (86%
frente al 70% y 78% frente al 86%, respectivamente) [72]. La sialografía con contraste es un
procedimiento invasivo que exige la canulación del conducto salival y puede complicarse con
infección o reacciones por el material de contraste [73].
La gammagrafía de las glándulas salivales se ha propuesto como método de investigación

alternativo menos invasivo. Se ha descrito que en la gammagrafía se observa una capta-
ción retardada del trazador, generalmente simétrica, y una menor excreción estimulada en
los pacientes con SS que en controles con síndrome seco [75]. Al mismo tiempo, no está claro
qué valores umbral deben establecerse para que estos parámetros distingan con fiabilidad
entre el SS y los controles, ni en qué medida estas alteraciones se correlacionan con los pará-
metros histológicos y los autoanticuerpos positivos [75,76]. Un estudio basado en los criterios
de la clasificación europea del SS documentó una sensibilidad del 73% y una especificidad del
73,9% para el diagnóstico del SS [76]. Más recientemente, la ecografía de las glándulas saliva-
les y la microscopia por RM de las glándulas parótidas [78] han logrado resultados promete-
dores, aunque aún preliminares, habiéndose descrito buena sensibilidad y especificidad.
La prevalencia de afectación del SNC por el SS sigue siendo controvertida. En la RM se
han demostrado lesiones punteadas en la sustancia blanca en cerca del 80% de los pacien-
tes con SS, aunque se sabe que estos cambios se dan también en sujetos no afectados
dentro del rango de edad de los pacientes con SS [79]. Estas lesiones se han investigado en
dos estudios controlados [80,81] que han demostrado una frecuencia ligeramente superior
de lesiones de la sustancia blanca en las secuencias de T2 en los pacientes con SS que en
controles ajustados por edades (52% frente a 37% y 80% frente a 62%, respectivamente).
Para confirmar estos hallazgos son necesarios estudios que controlen por completo los
factores de riesgo de afectación del SNC.
La afectación pulmonar en el SS suele ser de tipo EPI. En una revisión retrospectiva sobre
18 pacientes con SS con sospecha de EPI, las radiografías de tórax mostraban infiltrados pul-
monares bilaterales en todos los pacientes, mientras que la TC mostraba diversas alteraciones,
como AVD (89% de los pacientes), consolidación del espacio aéreo (56%) y opacidades reti-
culares (56%) [82]. Se observaban pequeños nódulos de ⬍1 cm de diámetro en el 44% de los
casos, mientras que sólo se observó panalización en el 17% de los pacientes.
Dermatomiositis y polimiositis
Las miopatías inflamatorias idiopáticas dermatomiositis y polimiositis son dos enfermeda-

des que afectan sobre todo a los músculos estriados. En las miopatías activas, la RM puede
mostrar edema muscular en las secuencias con supresión grasa, mientras que en los casos
crónicos puede observarse atrofia muscular y sustitución grasa en las secuencias T1 [83]. El
uso de gadolinio no aporta información adicional en comparación con las secuencias con
supresión grasa [84]. Algunas observaciones científicas sugieren que la RM podría documen-
tar la respuesta al tratamiento, generalmente mostrando una mejoría o resolución del edema
muscular después del tratamiento [85]. En cuanto al diagnóstico diferencial, la RM parece ser
capaz de discriminar en cierta medida entre la polimiositis, que se caracteriza principalmen-
te por afectación de los músculos posteriores del muslo, y la miositis por cuerpos de inclu-
sión, que afecta predominantemente al compartimento muscular anterior del muslo, con
preservación del recto femoral [86,87].
La RM es útil también para demostrar la EPI asociada a la miositis. Se observa EPI clí-
nicamente manifiesta en alrededor de un tercio de los pacientes con miositis y se ha des-
crito EPI subclínica en el 65% de los casos [88]. El patrón más frecuente de EPI asociada
a la miositis (81% de los pacientes en una serie retrospectiva) es de neumonía intersticial
inespecífica, aunque también se han descrito aisladamente casos de bronquiolitis oblite-
rante con neumonía organizada, lesión alveolar difusa y neumonía intersticial [89]. La TC
de tórax muestra habitualmente opacidades lineales irregulares y áreas de consolidación y
AVD [88].
Conclusión
Las técnicas de imagen son a menudo útiles, y a veces necesarias, para diagnosticar las
vasculitis y la afectación de órganos internos (fundamentalmente SNC y pulmón) en las CP.
Dado que casi todas las alteraciones observadas no son específicas de ninguna enfermedad
concreta, deben contrastarse con las manifestaciones clínicas de los pacientes y con los
resultados de otras investigaciones para alcanzar un diagnóstico fiable. Las técnicas de
imagen también pueden ayudar al médico a monitorizar la evolución de la enfermedad,
incluida la respuesta al tratamiento. Es necesaria la colaboración estrecha entre clínicos y
radiólogos para tratar adecuadamente a estos pacientes.
• La angiografía es útil para demostrar alteraciones de la luz vascular como estenosis o

aneurismas. Sin embargo, no logra detectar lesiones iniciales de vasculitis como el
edema o el engrosamiento de la pared vascular, por lo que no es útil para el diagnósti-
co precoz de las vasculitis
• La EDC, la angiografía TC, la RM y la ARM permiten visualizar tanto la pared vascular
como la luz. Por tanto, pueden detectar alteraciones de la pared vascular cuando la luz
todavía no se observa afectada en la angiografía
• La PET con 18FDG no permite visualizar la pared vascular, pero es muy sensible para
detectar la inflamación de la pared vascular. Resulta especialmente útil para establecer
el diagnóstico y evaluar la extensión de las vasculitis de los grandes vasos, así como
para monitorizar la evolución de la enfermedad
• No todos los vasos con enfermedad activa en las técnicas de imagen desarrollarán
cambios estructurales
• Vasos que no se encuentran afectados según las técnicas de imagen en un momento
dado pueden desarrollar alteraciones en fases más avanzadas
• La TC es el método de elección para demostrar lesiones pulmonares
• La RM es la técnica más adecuada para estudiar la afectación cerebral
• La RM ha obtenido resultados prometedores en la evaluación de la miopatía
• Establecer el valor de la RM de alta resolución en las vasculitis de grandes vasos

• Evaluar con mayor exactitud el papel de las técnicas de imagen en el seguimiento
de pacientes con vasculitis de grandes vasos
• Establecer si la RM puede diferenciar de forma fiable entre miopatías inflamatorias y
no inflamatorias, y determinar su valor en la monitorización de la enfermedad
• Definir mejor la sensibilidad y la especificidad de la ecografía de las glándulas salivales
en el diagnóstico de la ES
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Capilaroscopia
Maurizio Cutolo*, MD, Director, Carmen Pizzorni, MD, Assistant,
Maria Elena Secchi, MD, Postgraduate,
Alberto Sulli, MD, Assistant Professor
Research Laboratories and Clinical Academic Unit of Rheumatology, University of Genova, Viale Benedetto XV,
6, 16132 Genova, Italy
Palabras clave La capilaroscopia es el método más fiable para distinguir

conectivopatías entre fenómeno de Raynaud (FR) primario y secundario a
esclerosis sistémica través de la identificación de un patrón precoz de esclerosis
patrón esclerodérmico sistémica (ES). La presencia de capilares gigantes y microhe-
videocapilaroscopia morragias en la videocapilaroscopia del pliegue ungueal
(VCPU) es suficiente para identificar el patrón de escleroder-
mia (precoz), y el aumento de estas manifestaciones, a las
que se añade la pérdida de capilares (patrón activo) va segui-
da por neoangiogenia, fibrosis y «desertificación» (patrón tar-
dío). La sensibilidad de los criterios de clasificación de la ES
del American College of Rheumatology aumenta del 67 al
99% cuando se añaden estas alteraciones específicas en la
VCPU. En función del patrón de esclerodermia en la VCPU,
casi el 15% de los pacientes pasaron de FR primario a secun-
dario a lo largo de un seguimiento medio de 29,4 ⫾ 10 meses.

En pacientes con FR se aconseja el seguimiento mediante
VCPU (cada 6 meses). Se ha desarrollado un sistema de pun-
tuación para los cambios en la VCPU, que cambian significati-
vamente durante el seguimiento de los pacientes con ES. Se han
identificado además otros patrones de VCPU, correspondientes
a dermatomiositis, lupus eritematoso sistémico, enfermedad
mixta del tejido conectivo y síndrome antifosfolipídico.
Capilaroscopia y criterios de clasificación de la esclerosis sistémica
En 1980, el American College of Rheumatology (ACR, antes American Rheumatism Asso-

ciation) propuso unos criterios de clasificación para la esclerosis sistémica (ES) con el fin
* Autor para correspondencia. Tel.: +39 010 353 7994; fax: +39 010 353 8885.
Dirección electrónica: mcutolo@unige.it (M. Cutolo).
450 M. Cutolo et al. / Best Practice & Research Reumatología Clínica 22 (2008) 449–464
de establecer unos parámetros de definición de la enfermedad que permitieran comparar

grupos de pacientes de diferentes centros y no con fines diagnósticos [1]. Sin embargo,
estos criterios han sido utilizados por los clínicos desde hace más de dos décadas como
criterios diagnósticos [2,3].
En 1988, la ES fue subclasificada por Leroy et al. [4]. La ES limitada afectaba la piel
hasta codo y rodillas, y la cara, y la ES difusa incluía también la piel del tronco. Esta clasi-
ficación incluía una evaluación capilaroscópica para describir la afectación microvascular.
Los hallazgos capilaroscópicos empleados para clasificar la EC como limitada fueron «asas
capilares dilatadas, generalmente sin goteo capilar», mientras que en la ES difusa se obser-
vaban «dilataciones capilares en el pliegue ungueal y goteo capilar». Por ello se comenzó a
utilizar la capilaroscopia para clasificar a los pacientes con ES.
LeRoy y Medsger propusieron nuevos criterios en 2001 [5,6]. Se introdujo el importante
concepto de ES precoz, así como una nueva definición de ES limitada.
En 2001, Lonzetti et al. señalaron que la sensibilidad de los criterios del ACR para iden-
tificar a los pacientes con enfermedad limitada mejoraban si se añadían la observación de
alteraciones capilares en el pliegue ungueal y la presencia de telangiectasias visibles (del
34 al 89%) [7]. Las alteraciones capilares del pliegue ungueal se identificaron con un este-
reomicroscopio de gran campo. Se confirmó que los hallazgos específicos de la escleroder-
mia en la microscopia capilar del pliegue ungueal presentaban una elevada sensibilidad y
predecían la evolución de la enfermedad.
Más recientemente se han analizado 101 pacientes con ES, en su mayoría mujeres, con
una edad media de 59 (13) años. De ellas, el 67% cumplían los criterios de la clasificación
del ACR. La sensibilidad de estos criterios aumentó del 67 al 99% cuando se añadían
anomalías de los capilares del pliegue ungueal identificadas con un dermatoscopio y telan-
giectasias visibles [8]. Aunque estos resultados confirman claramente que el análisis capi-
laroscópico incrementa la sensibilidad de los criterios del ACR, una de las principales limi-
taciones de este estudio fue la falta de cuantificación de las alteraciones capilares y la falta
de definición de los patrones de ES observados.
Sin embargo, puesto que la clasificación y el diagnóstico precoz de la ES puede ser difí-
cil cuando la expresión de la enfermedad es oligosintomática (indiferenciada), manifestán-
dose sólo como un fenómeno de Raynaud (FR) o una esclerodermia limitada, se ha descri-
to recientemente un algoritmo para clasificar y diagnosticar la ES mediante criterios clínicos,
capilaroscópicos y serológicos [8,9]. En la actualidad se recomienda la capilaroscopia como
prueba obligada para el diagnóstico de la ES precoz.
Breve historia de la capilaroscopia
El médico italiano Giovanni Rasori (1766-1837) fue el primero en observar la estrecha

relación entre la inflamación conjuntival y la presencia de un «nudo inextricable de asas
capilares» al usar una lupa [10]. Corroborando estas descripciones (obtenidas a mediados
del siglo XIX), a comienzos del siglo XX Hutchinson logró distinguir entre el FR primario y el
FR secundario a diversas enfermedades mediante la detección de cambios microvascula-
res [11]. A pesar de estas observaciones, no se prestó atención a la capilaroscopia durante
varias décadas. En el siglo XXI se ha reconocido de nuevo progresivamente la utilidad de la
capilaroscopia para clasificar el FR, en especial gracias a los trabajos de Maricq y LeRoy.
Hace 30 años, estos autores publicaron el primer artículo que describía los patrones capila-
roscópicos específicos de la ES [12]. En el año 2000, Cutolo et al. reclasificaron la videoca-
pilaroscopia del pliegue ungueal (VCPU) en tres patrones que son útiles para evaluar el
estado y la progresión de la microangiopatía esclerodérmica [13].
Cómo practicar una videocapilaroscopia del lecho ungueal
La evaluación morfológica de los capilares cutáneos generalmente se lleva a cabo en el

pliegue ungueal, debido a que esta zona es fácilmente accesible a la exploración y a que
M. Cutolo et al. / Best Practice & Research Reumatología Clínica 22 (2008) 449–464 451
el eje principal de los capilares es paralelo a la superficie cutánea (en otras zonas es per-
pendicular) (figura 1) [14].
Cada sujeto debe permanecer en la habitación donde se va a realizar la prueba durante un
mínimo de 15 min antes de la misma y la temperatura de la habitación debe mantenerse entre
20-22 °C. Deben examinarse los pliegues ungueales de al menos 8 dedos (no se examina el
primer dedo). Los dedos afectados recientemente por traumatismos no se analizan.
En la práctica clínica, los capilares cutáneos se observan generalmente a través de un
microscopio de luz o una microcámara de videocapilaroscopia. Sin embargo, la microscopia
capilar del pliegue ungueal puede practicarse con diversos instrumentos, como un oftalmos-
copio, un dermatoscopio o un estereomicroscopio.
En la actualidad, el análisis videolaparoscópico se considera el método más sofisticado
para investigar la microvascularización y también puede detectar el flujo sanguíneo por los
microvasos. Existen dispositivos de videolaparoscopia de mano más económicos.
Recientemente, el análisis del pliegue ungueal con un dermatoscopio de mano mostró
resultados interesantes, totalmente comparables a los descritos con instrumentos videolapa-
roscópicos más sofisticados [14]. Por regla general deben evaluarse al menos 8 dedos, como
hemos señalado. Sin embargo, las valoraciones morfológicas más precisas suelen ser las
realizadas sobre los dedos cuarto y quinto, debido a la mayor transparencia de la piel en
estos dedos. En general, para detectar cambios capilaroscópicos precoces en las enfermeda-
des autoinmunes del tejido conectivo deben tenerse en cuenta los siguientes parámetros,
según clasificaciones previas: presencia de capilares agrandados y gigantes, microhemorra-
gias, pérdida de capilares, edema, capilares ramificados/densos (angiogenia) y desorganiza-
ción del árbol vascular.
Cambios capilaroscópicos más importantes en el FR secundario
En condiciones normales o en el FR primario (excepto durante la prueba de exposición

al frío), el patrón capilaroscópico normal del pliegue ungueal muestra una disposición regu-
lar de las asas capilares a lo largo del lecho ungueal (figura 2).
Sin embargo, en los pacientes con FR secundario, uno o más hallazgos capilaroscópicos
anormales deben alertar al médico de la posibilidad de que exista una enfermedad autoin-
mune del tejido conectivo no detectada previamente.
Figura 1. Videocapilaroscopia del pliegue ungueal (Unidad de Génova). Véase texto para más detalles sobre el pro-
cedimiento.
Capilares agrandados (capilares gigantes)
Las asas microvasculares homogéneamente agrandadas (capilares gigantes) son el signo más
precoz y llamativo de FR secundario (figura 3). El agrandamiento muestra una forma caracte-
rística (simétrica) que lo diferencia de los observados en otras patologías, como la diabetes
mellitus y la acrocianosis. Suelen existir también capilares de forma y diámetro normal, junto
con los agrandados o gigantes. Incluso la detección de una única asa con un aumento homogé-
neo de su diámetro ⬎50 ␮m debería considerarse como un posible marcador de microangiopa-
tía relacionada con un trastorno precoz de la familia de la esclerodermia. Se ha sugerido que la
dilatación microvascular (capilares agrandados) representa una respuesta autorreguladora local
frente a la hipoxia tisular [16]. Esta dilatación puede constituir el primer signo de lesión de la
pared vascular y el color rojo intenso se debe al mayor número de eritrocitos.
Microhemorragias
Las microhemorragias locales se asocian también a lesión vascular precoz. La aparición de

microhemorragias representa el «eslabón» entre la presencia de megacapilares y la pérdida
posterior de capilares (figura 4). Su morfología es totalmente variable. La extravasación micro-
vascular de los eritrocitos se debe a la lesión de la pared vascular. Una vez más, el color rojo
de los microvasos y las extravasaciones vasculares se deben al color rojo de la hemoglobina.
Edema
El fondo de la imagen capilaroscópica en el FR secundario se caracteriza por un aspecto

borroso debido a la extravasación local de plasma de los vasos dañados (figura 5). En con-
creto, las papilas de la dermis aparecen blancas/amarillentas y a menudo vacías debido al
aumento de síntesis de proteínas de la matriz extracelular (figura 6).
Normal durante el fenómeno de Raynaud primario
Figura 2. Patrón capilaroscópico del pliegue ungueal normal, con disposición regular de las asas capilares a lo largo
del lecho ungueal (aumento original 200⫻, M. Cutolo).
Escape de eritrocitos Pared vascular agrandada

por la pared dañada y lesionada
Lesión ES precoz
Figura 3. Asas microvasculares homogéneamente agrandadas (capilares gigantes). Obsérvese la típica morfología
simétrica de las ectasias (flecha) por lesión de la pared y fuga de eritrocitos (aumento original 200⫻, M. Cutolo).
Escape de eritrocitos del vaso

lesionado y formación
de microhemorragias
Escape de eritrocitos
del vaso lesionado
Pared vascular agrandada

y lesionada
Lesión ES precoz
Figura 4. Microhemorragias locales. Los eritrocitos escapan de los capilares dañados (aumento original 200⫻,
M. Cutolo).
Figura 5. Aspecto de la imagen capilaroscópica en el fenómeno de Raynaud secundario, caracterizado por el fondo
borroso debido a extravasación de plasma de los vasos lesionados (aumento original 200⫻, M. Cutolo).
El edema y la fibrosis locales

reducen el flujo sanguíneo
y aumentan la pérdida de capilares
Alrededor de la pared vascular

agrandada y lesionada aumenta
la síntesis de
matriz extracelular ⫽ fibrosis
Lesión ES precoz
Figura 6. Las papilas dérmicas se observan blancas/amarillentas y a menudo vacías debido al aumento de síntesis
de proteínas de la matriz extracelular con pérdida de capilares concomitante (aumento original 200⫻, M. Cutolo).
Capilares ramificados (angiogenia)
En pacientes con FR secundaria se puede observar un rango distinto de alteraciones

morfológicas secundarias a neoformación capilar (angiogenia). De hecho, conjuntos de asas
capilares arborescentes y muy tortuosas, a menudo rodeadas por goteo de los capilares
normales, son un signo típico de angiogenia (figura 7). El principal signo morfológico de
angiogenia es el agrupamiento de capilares tortuosos con una marcada heterogeneidad
morfológica, con capilares tortuosos, finos o gruesos, y capilares ramificados.
Pérdida de capilares y/o áreas avasculares
La disminución del número de asas (⬍30 en 5 mm en la zona distal del pliegue ungueal)
debería considerarse altamente específica de FR secundario [17]. La pérdida de capilares
puede ser importante para determinar la hipoxia tisular crítica (figura 8). Se ha calculado
que el número de capilares normales puede disminuir a tan sólo el 20% en los pacientes
con ES [19]. La extensa desaparición de capilares puede dar lugar a grandes áreas avascu-
lares de aspecto «seudodesértico» en el lecho ungueal. En pacientes con FR de reciente
inicio, la pérdida capilar rápidamente progresiva puede constituir el primer dato capilaros-
cópico llamativo de ES grave y de destrucción de microvasos. La pérdida progresiva de
capilares se ha asociado con afectación cutánea más extensa y con un peor pronóstico.
Desorganización de la disposición vascular
La modificación de la arquitectura normal representa un hallazgo morfológico tardío en

la EC y otras enfermedades autoinmunes del tejido conectivo (figura 9). Hay que destacar
Angiogenia intensiva
Figura 7. Angiogenia intensiva en un patrón tardío de esclerosis sistémica (aumento original 200⫻, M. Cutolo).
Pérdida de capilares y «desertificación»
Figura 8. La disminución del número de asas debería considerarse altamente específica de un fenómeno de Raynaud
secundario y provoca la «desertificación» del lecho ungueal (aumento original 200⫻, M. Cutolo).
La pérdida capilar, fibrosis

y angiogenia son resgos
clásicos de la ES tardía
Junato a la pérdida capilar

masiva aumenta la angiogenia
Lesión ES precoz
Figura 9. La modificación de la arquitectura normal es el rasgo característico de la esclerosis sistémica (patrón tardío)
y otras conectivopatías autoinmunes (aumento original 200⫻, M. Cutolo).
que en pacientes con FR secundario de reciente aparición, estos cambios pueden ser más
limitados y restringidos a algunos dedos.
Patrón de esclerodermia
La lesión microvascular periférica de la ES se caracteriza por alteraciones progresivas de

los capilares con disminución de su densidad. También se encuentra disminuido el flujo
sanguíneo [18,19].
Las investigaciones han dividido las manifestaciones capilaroscópicas de la lesión vas-
cular de la ES en dos patrones principales: activo y lento [20].
Más recientemente se han propuesto nuevas clasificaciones en relación con determina-
das características de la progresión de la enfermedad con el fin de mejorar la potencia
diagnóstica y pronóstica del análisis capilaroscópico [13]. Las lesiones microvasculares
detectadas por la VCPU en los pacientes con ES se han reclasificado en tres patrones dife-
rentes: precoz, activo y tardío (figura 10) [13]. El patrón precoz de VCPU se caracteriza por
pocos capilares agrandados/gigantes, pocas hemorragias capilares, ausencia de pérdida
evidente de capilares y una distribución capilar relativamente conservada. El patrón activo
de VCPU muestra capilares gigantes frecuentes, hemorragias capilares frecuentes, pérdida
moderada de capilares, ausencia o poca cantidad de capilares ramificados y ligera desorga-
nización de la arquitectura capilar. El patrón tardío de VCPU muestra agrandamiento irre-
gular de los capilares, pocos capilares gigantes y hemorragias, o ausencia de los mismos,
pérdida severa de capilares con áreas avasculares amplias, capilares ramificados/densos y
desorganización de la arquitectura capilar normal.
NORMAL PRECOZ
ACTIVO TARDÍO
Figura 10. Patrón de esclerodermia: patrones de videocapilaroscopia del pliegue ungueal precoz, activo y tardío
frente a normal. Véase el texto para detalles (aumento original 200⫻, M. Cutob).
Con la progresión de la ES se observa un aumento significativo y gradual de estas alte-

raciones vasculares. Se ha comprobado que los tres patrones observados en la VCPU se
correlacionan con la duración del FR y de la ES, y probablemente reflejan la evolución del
proceso patológico [21]. Además, la VCPU permite las fases prolongadas de disminución o
cese de la perfusión capilar a consecuencia del vasoespasmo periférico inducido por el
frío.
Puntuación de los patrones capilaroscópicos de la ES
Con el fin de cuantificar los cambios microvasculares, se ha adoptado recientemente una

escala semicuantitativa que puntúa cada anomalía capilar observada durante la VCPU (0,
sin cambios; 1, ⬍33% de alteraciones/reducción capilar; 2, 33-66% de alteraciones/reduc-
ción capilar; 3, ⬎66% de alteraciones/reducción capilar por milímetro lineal) según estu-
dios previos [22]. Se calculó la puntuación media de cada parámetro capilaroscópico a
partir del análisis de cuatro campos consecutivos (cada uno de ellos de 1 mm lineal) en la
zona media del pliegue ungueal de cada dedo; se sumaron las puntuaciones medias de los
ochos dedos y el resultado final se dividió por ocho.
Al final del período de seguimiento, la puntuación de cada parámetro de la VCPU cambió
significativamente, aunque no fuera evidente una variación en el patrón de microangiopa-
tía. Las evaluaciones de la VCPU por diferentes expertos mostraron una buena concordancia
(variabilidad del 4%). En concreto, durante el seguimiento aumentaron las puntuaciones
de los siguientes parámetros: capilares irregularmente agrandados, pérdida de capilares,
desorganización de la arquitectura microvascular y ramificaciones capilares. Por el contra-
rio, como era de esperar, las puntuaciones para capilares gigantes y hemorragias disminu-
yeron durante el seguimiento.
Es interesante que los resultados indicaron que debería emplearse un sistema de puntua-
ción simple para cuantificar la microangiopatía en la ES y confirmaron que la puntuación
de cada parámetro de la VCPU cambia significativamente durante el seguimiento de
los pacientes con ES.
Hallazgos recientes han confirmado que los pulgares no se ven afectados por el FR pri-
mario ni secundario, tal como demuestran los síntomas y la termografía [23]. Además, se
ha desarrollado un sistema computarizado que mejora la reproducibilidad de las medicio-
nes capilares en el pliegue ungueal al permitir la reidentificación de los mismos capilares
por diferentes observadores [24].
Transición del FR primario al FR secundario: papel de la VCPU
Mediante el análisis capilaroscópico se observan alteraciones microvasculares específi-

cas en varias conectivopatías [como dermatomiositis, enfermedad mixta del tejido conec-
tivo (EMTC) y lupus eritematoso sistémico (LES)] [14]. Además, a lo largo de la progresión
de la ES se observan distintos patrones morfológicos en la VCPU y un aumento significa-
tivo y gradual de estas alteraciones, que parecen reflejar la evolución del proceso fisiopa-
tológico [21].
En una reciente investigación, se comprobó que el 20% de los pacientes diagnosticados
inicialmente de FR primario habían pasado a FR secundario, sospechado o confirmado, al
haberse identificado una enfermedad asociada durante el período de seguimiento de
10 años [25]. La incidencia anual de transición a FR sospechoso de ser secundario fue del 2%
y la incidencia anual de transición a FR secundario fue del 1%. Aunque en este estudio se
tuvo en cuenta la microscopia capilar, su importancia en el diagnóstico fue infravalorada.
En un estudio más reciente se analizaron los datos capilaroscópicos y clínicos de
129 pacientes que habían sido remitidos a la consulta inicialmente para el estudio de un FR
primario mediante VCPU y que fueron sometidos a seguimiento. En función de los patrones
de VCPU, cuidadosamente evaluados, el 14,6% de los pacientes se clasificaron como
casos de FR secundario a lo largo de un seguimiento medio de 29,4 meses [desviación
estándar (DE) 10 meses]. Es interesante señalar que el 4,6% de estos pacientes habían
presentado un patrón de VCPU normal inicialmente [transición de patrón normal a anóma-
lo observado en una media de 42 meses (DE 30 meses)] y un 10% presentaban cambios
mínimos y no significativos en la microvasculatura entre el FR primario y el FR secunda-
rio [8]. Se llegó a la conclusión de que los pacientes con FR primario deberían ser sometidos
a un análisis capilaroscópico cuidadoso cada 6 meses con el fin de detectar el paso a FR
secundario con la mayor rapidez y fiabilidad posibles.
En la experiencia de los autores, la combinación de la VCPU con la imagen por láser
Doppler es importante para distinguir cuándo la disminución del flujo sanguíneo se debe a
un FR primario o secundario (figura 11) [26,27].
Aplicaciones clínicas de la VCPU
La VCPU tiene valor predictivo. En un estudio amplio reciente, se practicó una VCPU a
1.024 pacientes consecutivos con FR [28]. Posteriormente fueron seguidos, observándose
los signos patológicos en la capilaroscopia del pliegue ungueal en todos los pacientes que
no presentaban signos clínicos ni serológicos de una conectivopatía (CP) en el momento de
realizarse la VCPU.
De 308 pacientes sin signos serológicos ni clínicos de CP pero con FR y otras manifesta-
ciones patológicas en la VCPU sospechosas de CP, se contó con datos de seguimiento de
133 pacientes. Tras un seguimiento medio de 6,5 años (rango, 1-15 años), 109 pacientes
desarrollaron una CP. Veinticuatro pacientes no presentaron ningún signo clínico ni marca-
dores serológicos de una CP tras un seguimiento medio de 8,5 años (rango, 2-15 años).
No se observaron diferencias respecto a la edad, duración del FR o duración del segui-
miento entre los pacientes que desarrollaron una CP y los que no lo hicieron. Se observó
una cantidad significativamente mayor de capilares gigantes, campos avasculares y arqui-
tectura irregular en los pacientes que desarrollaron una CP durante los 6,5 años de segui-
miento. La presencia de capilares gigantes, campos avasculares y arquitectura irregular de
los capilares del pliegue ungueal es predictiva del desarrollo de una CP en los pacientes con
FR [29].
La VCPU posee valor pronóstico incluso en niños. En un reciente estudio para evaluar
el valor pronóstico de los hallazgos capilaroscópicos para el desarrollo de CP en niños y
Génova
Estudio de la microcirculación mediante láser Doppler
Figura 11. La combinación de videocapilaroscopia del pliegue ungueal con láser Doppler es importante para distin-
guir si el flujo sanguíneo reducido se debe al fenómeno de Raynaud primario o secundario (Unidad Génova).
adolescentes con FR, se estudió un grupo de 250 sujetos (edad media de 15 años) durante
1-6 años a partir de la primera capilaroscopia [29]. De todos los sujetos, sólo 10 (4%)
presentaron cambios capilares sugestivos de enfermedad esclerodermatosa 6 meses antes
de la expresión de una enfermedad concreta: ocho (62%) de ellos desarrollaron trastor-
nos de la familia de la esclerodermia, uno expresó un LES y uno presentó una CP indife-
renciada. Los autores de este estudio llegaron a la conclusión de que no existían cambios
capilares específicos predictivos del desarrollo futuro de LES, AR juvenil o CP indiferen-
ciada en niños y adolescentes con FR. La mayoría de los sujetos del estudio con FR que
desarrollaron estas enfermedades presentaban capilares normales o cambios inespecíficos.
Los niños y adolescentes que desarrollaron trastornos de la familia de la esclerodermia
presentaban cambios capilares esclerodermatoides 6 meses antes de expresar la enferme-
dad, lo que indica que este tipo de alteraciones capilares en niños y adolescentes con FR
se correlacionan estrechamente con el desarrollo de trastornos de la familia de la esclero-
dermia en el futuro.
Recientemente, se ha empleado el análisis mediante VCPU para evaluar los efectos del
trasplante de células madre hemopoyéticas autólogo (TCMHA) en la ES cutánea difusa.
Tres meses después del TCMHA, el patrón de la VCPU cambió de tardío a activo, con fre-
cuentes capilares gigantes y hemorragias, ausencia de áreas avasculares y fenómenos de
angiogenia [30]. Un año después del TCMHA, las alteraciones microvasculares seguían
mostrando un patrón activo. Los resultados indican que el TCMHA con ciclofosfamida a
dosis altas (1 g durante 6 meses) puede impulsar la remodelación vascular, mientras que la
ciclofosfamida sola a dosis más bajas y mantenidas de forma crónica no influye sobre la
microvascularización. Estos resultados aún deben ser confirmados, pero pueden indicar que
el TCMHA podría monitorizarse mediante VCPU para determinar el pronóstico de este tra-
tamiento.
Patrones en otras CP
Se ha descrito un patrón bien definido en pacientes con dermatomiositis [31]. Este patrón,
a menudo asociado a rasgos del patrón esclerodérmico, se manifiesta por la presencia de dos
o más de los siguientes hallazgos en al menos dos dedos: capilares agrandados retorcidos y
hemorragias capilares, agrandamiento de las asas capilares, pérdida de capilares, desorgani-
zación de la distribución normal de los capilares y capilares muy ramificados.
El patrón típico del LES incluye alteraciones morfológicas de las asas capilares, visibili-
dad venular, estancamiento sanguíneo y variabilidad de longitud de las asas capilares, y la
presencia de anomalías capilares importantes parece presagiar un curso clínico más gra-
ve [32,33]. En un estudio reciente se estudiaron 100 pacientes con LES [34]. La capilaros-
copia del pliegue ungueal se consideró anormal según cinco criterios. La distancia interca-
pilar, la anchura capilar y la longitud capilar se registraron mediante videomorfometría en
dos dedos en los 100 pacientes, y en cuatro dedos en 40 de estos pacientes. Tanto la capi-
laroscopia anormal como el patrón seudoesclerodérmico, caracterizado por la presencia de
áreas avasculares y asas agrandadas o gigantes, se asociaron a la presencia de FR aislado o
de anticuerpos anti-U1-RNP, así como a la presencia simultánea de FR y anticuerpos anti-
U1-RNP.
Se observó una asociación negativa entre la presencia de anticuerpos anticardiolipina
(aCL) y el patrón seudoesclerodérmico. Se observaron cifras más altas de grosor capilar,
distancia intercapilar y longitud capilar en los pacientes con FR. Los pacientes que presen-
taban FR y anticuerpos anti-U1-RNP presentaron distancias intercapilares y grosores capi-
lares más altos. Este estudio demostró una asociación significativa entre las alteraciones
capilaroscópicas en el pliegue ungueal y la presencia de FR o anticuerpos anti-U1-RNP
en pacientes con LES. La asociación entre FR, anticuerpos anti-U1-RNP y signos seudoes-
clerodérmicos en la capilaroscopia del pliegue ungueal de pacientes con LES podría indicar
que existe un subgrupo de pacientes con LES que presentan manifestaciones subclínicas
de ES.
Dado que el FR es el síntoma inicial más frecuente en la mayoría de los pacientes con
EMTC, la capilaroscopia permite detectar anomalías microvasculares precoces que son úti-
les para el diagnóstico preclínico de FR secundario (es decir, debido a ES y EMTC). Un

estudio identificó un posible patrón de «esclerodermia-dermatomiositis» en el 50% de
los pacientes con EMTC, en el 70,4% de los pacientes con ES y en el 63,6% de los pacientes
con dermatomiositis [35]. El patrón esclerodermia-dermatomiositis se definió como la pre-
sencia de dos o más de los siguientes hallazgos en al menos dos pliegues ungueales: agran-
damiento de las asas capilares, pérdida de capilares, capilares muy ramificados (angioge-
nia), capilares retorcidos (gigantes) y hemorragias capilares (con la presión). En la EMTC,
los patrones capilaroscópicos suelen ser inespecíficos, por lo que cuando el patrón es cla-
ramente identificable su validez para el diagnóstico es mayor, sobre todo en el caso de la
ES. En la EMTC que evoluciona hacia ES la prevalencia de angiogenia es el rasgo dominan-
te en la mayoría de los casos, especialmente en los patrones activo y tardío. Sin embargo,
son necesarias más investigaciones para determinar con exactitud qué patrón capilaroscó-
pico podría predecir la evolución de la EMTC hacia otra CP.
Es interesante señalar que se han observado alteraciones microvasculares en pacientes
afectados por el síndrome antifosfolípido (SAF). Los estudios sobre pacientes con SAF han
evaluado la relación entre los anticuerpos aCL (encontrados en alrededor del 40-50% de
los pacientes con LES) y cambios de la microcirculación cutánea o síntomas vasculares en
51 pacientes consecutivos [36]. De ellos, 22 pacientes (43,1%) presentaban títulos positivos
de aCL y 12 de ellos (54,5%) presentaban hallazgos capilaroscópicos anormales. Por el
contrario, de los 29 pacientes sin aCL, sólo seis (20,7%) presentaban una capilaroscopia
anormal. No se observó correlación entre aCL o la capilaroscopia y el FR. Estos resultados
demostraron que existía una relación entre los anticuerpos aCL y los cambios capilares en
el pliegue ungueal en los pacientes con LES, lo que indica que los aCL lesionan directamen-
te el endotelio vascular.
Un estudio describió microhemorragias simétricas en el análisis del pliegue ungueal,
especialmente significativas en los pacientes con presencia de inmunoglobulinas séricas
aCL IgG e IgM [37]. En otros estudios se observó que las lesiones microcirculatorias inten-
sas se relacionaban con la aparición de manifestaciones trombóticas en los pacientes con
SAF, confirmándose así el patrón [38].
Un estudio más reciente ha confirmado que la morfología capilar en el pliegue ungueal
está alterada en los pacientes con SAF, pero estos cambios no se correlacionan con la afec-
tación de los parámetros funcionales [39]. Se han descrito también alteraciones de la micro-
vascularización en la psoriasis y la artritis psoriásica. Un estudio amplio demostró una
disminución significativa de la densidad de asas capilares en pacientes con psoriasis con
afectación ungueal y en pacientes con psoriasis con afectación ungueal y artropatía inter-
falángica distal (IFD), en comparación con los controles [40]. En pacientes con artritis
psoriásica con artropatía IFD se observó una disminución estadísticamente significativa de
los diámetros de los capilares venosos y arteriales, algo que también se observó en pacien-
tes con artritis asociada a cambios ungueales. Sin embargo, no se observaron diferencias de
las dimensiones capilares entre los pacientes con psoriasis y/o cambios ungueales y los
controles normales. Se han descrito también anomalías capilaroscópicas en la artritis reu-
matoide [41].
Conclusiones
Cada vez es mayor el interés de la microscopia capilar, habiéndose confirmado su clara

utilidad diagnóstica en la ES y otras CP [42,43]. Pocas técnicas diagnósticas pueden combi-
nar todas las características positivas típicas de la capilaroscopia de forma tan económica,
no invasiva, repetible, y con alta sensibilidad, buena especificidad y facilidad de interpre-
tación de los resultados [44]. El tercer curso de la EULAR sobre capilaroscopia en las enfer-
medades reumáticas (celebrado en 2008) apoyó su aplicación como método diagnóstico
estándar en los pacientes afectados por el FR.
Por tanto, la capilaroscopia del pliegue ungueal parece ser la prueba más eficiente para
el diagnóstico precoz de la ES, debido a que detecta alteraciones microvasculares específi-
cas que permiten distinguir entre FR primario y FR secundario, así como monitorizar la
progresión de la enfermedad.
• La capilaroscopia es el mejor método y el más fiable para distinguir entre FR primario

y secundario a través de la identificación de un patrón precoz de ES
• La presencia, durante el estudio capilaroscópico del pliegue ungueal, de capilares gigan-
tes y microhemorragias basta para identificar un patrón de esclerodermia («precoz»)
• La sensibilidad de los criterios de clasificación de la ES del ACR aumenta del 67 al 99%
cuando se añade la presencia de anomalías capilares específicas en el pliegue ungueal
• Basándose en el patrón de esclerodermia en la VCPU, casi el 15% de los pacientes con FR
primario pasan a sufrir un FR secundario tras un seguimiento medio de 29,4 ⫾ 10 meses
• Se aconseja el seguimiento mediante capilaroscopia del pliegue ungueal (cada 6 meses)
en presencia de FR
• Se ha desarrollado un sistema de puntuación de los cambios capilaroscópicos en el cual
la puntuación aumenta significativamente durante el seguimiento de los pacientes
con ES
• El análisis capilaroscópico se debe incluir en los criterios de clasificación de la ES

• El uso de capilaroscopios portátiles puede favorecer el mayor empleo del método para
estudiar la microvasculatura en las enfermedades reumáticas autoinmunitarias conec-
tivas
• Los sistemas de puntuación de las anomalías capilares se debe automatizar para ahorrar
tiempo en el seguimiento
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10
Técnicas de imagen como herramienta

de seguimiento en los ensayos clínicos
y en la práctica clínica
Henning Bliddal*, MD, DMSc, Professora, Mikael Boesen, MD,
PhD, Consultantb, Robin Christensen, MSc, Chief Statisticiana,
Olga Kubassova, MSc, PhD, Consultantc, Søren Torp-Pedersen,
MD, Consultanta
a
The Parker Institute, Frederiksberg Hospital, 2000 Frederiksberg, Denmark
b
Department of Radiology, Bispebjerg and Frederiksberg Hospital, 2000 Frederiksberg, Denmark
c
Imaging Analysis, Ltd, 7 Whitehall/Waterfront, 2 Riverside Way, Leeds, United Kingdom
Palabras clave: Las técnicas de imagen son la clave para el análisis objetivo
dGEMRIC de las enfermedades articulares. La radiografía convencional
diagnóstico asistido por ordenador es la técnica de imagen principal en la artrosis y la artritis
ecografía Doppler reumatoide (AR) debido a su accesibilidad, bajo coste y exce-
índice de Kellgren-Lawrence lente reproducibilidad. Además, se ha reunido una experien-
índice de Sharp cia considerable sobre la evaluación de las radiografías con el
índice de Sharp en la AR y con el índice de Kellgren-Lawrence

en la artrosis. Las radiografías sólo muestran alteraciones
estructurales y, en comparación con la resonancia magnética
(RM), detectan las erosiones con un retraso de más de 1 año.
Técnicas más avanzadas como la RM y la ecografía pueden
ser de utilidad clínica al mostrar signos de actividad de la AR.
La ecografía es, con diferencia, la técnica más fácil de aplicar
en una consulta de reumatología y se está convirtiendo en
una herramienta diagnóstica rutinaria en muchos centros. Las
definiciones y los criterios ecográficos están siendo estudia-
dos y deben ser investigados más a fondo antes de poder
aplicarlos en estudios longitudinales. Su reproducibilidad es
mejor que la de la RM, pero se trata de un examen que con-
sume tiempo, tanto durante la fase de adquisición con
* Autor para correspondencia. The Parker Institute, Frederiksberg Hospital, DK-2000 Copenhagen F,
Denmark. Tel.: +45 3816 4151; fax: +45 3816 4159.
Dirección electrónica: hb@frh.regionh.dk (H. Bliddal).
466 H. Bliddal et al. / Best Practice & Research Reumatología Clínica 22 (2008) 465–482
el pacientes como para la interpretación y medición de índices

por el explorador. Este último inconveniente parece haberse
resuelto gracias a la aplicación automática de algoritmos diag-
nósticos asistidos por ordenador. El desarrollo técnico y el
mejor conocimiento de la RM y la ecografía harán que ambas
técnicas sean de gran valor en el estudio de los pacientes reu-
matológicos.
La evaluación de los pacientes reumatológicos en los ensayos clínicos se basa en gran

medida en una combinación entre los síntomas referidos por el paciente y el juicio del clí-
nico sobre los diversos síntomas y signos. Esto es un reflejo de los criterios diagnósticos y
de clasificación de las principales enfermedades reumáticas, como la fibromialgia [1] y la
artritis reumatoide (AR) [2]. Sólo es obligado realizar pruebas de imagen para el diagnósti-
co de la artrosis [3] y la espondilitis anquilosante [4].
La respuesta al tratamiento de la mayoría de las enfermedades reumáticas, como artrosis,
AR y espondilitis anquilosante, se comprueba mediante determinaciones de variables clíni-
cas [5-7]. Estos índices subjetivos o, en el mejor de los casos, semiobjetivos, son decisivos
para la evaluación final de la actividad de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento.
En una proporción significativa de los pacientes, este sistema tiende a conducir a decisiones
erróneas [8].
A pesar de su evaluación subjetiva, las técnicas de imagen presentan varias ventajas
como marcador de la actividad de la enfermedad. Una imagen adecuada puede representar
datos de forma compacta y concisa, permite almacenar la información documentada, pre-
senta un alto nivel de reproducibilidad y permite mostrar los datos originales a otros obser-
vadores.
Sin embargo, las técnicas de imagen presentan algunos inconvenientes y limitaciones
que deben ser tenidos en cuenta. Trabajar con conjuntos de datos de tanta complejidad no
es trivial; incluso diferencias mínimas durante la adquisición pueden dar lugar a grandes
variaciones entre las imágenes. No se suele disponer de materiales de referencia para los
métodos de imagen más recientes, y los métodos de imagen reumatológicos deberían ser
validados mediantes estudios comparativos con pacientes y controles sanos [9].
Las técnicas de imagen pueden servir para dos fines. En primer lugar, demuestran cam-
bios estructurales (los cambios anatómicos son un indicador clave de enfermedad) e infor-
man sobre el desarrollo de la enfermedad en exámenes repetidos. En segundo lugar, las
pruebas de imagen permiten detectar la actividad de la enfermedad tanto en los tejidos
blandos como en las partes óseas del sistema osteomuscular.
En este capítulo se revisan las técnicas más apropiadas —la radiografía, la resonancia
magnética (RM) y la ecografía— para estudiar las dos formas patológicas articulares más
frecuentes: la artrosis y la AR.
Artrosis
Radiografía
La evaluación de la lesión articular en función de la progresión radiológica constituye la

base de las estimaciones sobre el avance de la enfermedad. En la articulación de la rodilla
es donde mejor se han documentado los signos radiológicos de artrosis y las radiografías
deben obtenerse en la posición de Schuss, es decir, de pie y con las rodillas ligeramente
arqueadas [10].
Sin embargo, la evaluación de la progresión con estos métodos es poco sensible a los
cambios, incluso con una descripción meticulosa del estado anatómico de la articulación.
Aunque la radiografía simple sigue siendo el método habitual para evaluar la artrosis de la
H. Bliddal et al. / Best Practice & Research Reumatología Clínica 22 (2008) 465–482 467
rodilla [a través del estrechamiento del espacio articular (EEA) y de la presencia de osteó-
fitos), la asociación entre los hallazgos radiográficos en la artrosis y las manifestaciones
clínicas es pobre, y más de la mitad de los pacientes con signos radiológicos avanzados de
enfermedad no refieren molestias significativas [11].
Las radiografías simples suelen evaluarse mediante el sistema de puntuación de Kellgren
y Lawrence (KL). En 1957, Kellgren y Lawrence fueron los primeros en utilizar los cambios
radiográficos para valorar la gravedad de la artrosis [12]. Desarrollaron el sistema de pun-
tación KL, con cuatro grados de intensidad, basados en los signos radiográficos típicos de
artrosis, incluidos los cambios en el hueso subcondral. Los grados de intensidad de la esca-
la KL en la artrosis de cadera o rodilla son los siguientes:
• Grado 1: dudoso EEA y posibles osteófitos incipientes.

• Grado 2: osteófitos bien definidos y posible EEA.
• Grado 3: osteófitos múltiples moderados, EEA clara, cierta esclerosis y posible defor-
midad de los extremos óseos.
• Grado 4: osteófitos grandes, EEA marcado, esclerosis importante y deformidad clara
de los extremos óseos.
Un sistema reciente de clasificación de los grados de artrosis tiende a considerar el EEA

como el hallazgo radiográfico más importante [13]. Se han aplicado modificaciones locales
e interpretaciones del sistema original [11,14] y un metaanálisis reciente sugería que son
necesarios criterios estandarizados en este campo [15]. Los autores argüían que los princi-
pales estudios sobre la artrosis utilizan distintas definiciones y graduaciones de la enferme-
dad, incluso dentro de los mismos, y apremiaban a los investigadores a establecer por
consenso un sistema de clasificación único y factible. Una posible opción es emplear los
directrices aconsejadas por la Osteoarthritis Research Society International [16].
Ecografía
Los sistemas de ecografía con transductores de ⬎12 MHz de frecuencia proporcionan

imágenes de cortes transversales con una resolución axial y lateral ⬍200 ␮m. Esto hace de
la ecografía una técnica adecuada para el estudio de los tejidos blandos que rodean la
mayoría de las articulaciones. Además, utilizando la técnica Doppler se puede detectar y
cuantificar la posible hiperemia inflamatoria. Lamentablemente, el rendimiento de la eco-
grafía no es uniforme de una articulación a otra ni entre una parte de una articulación y
otra. Por ejemplo, en la rodilla, la ecografía permite realizar el estudio de todas las caras
del cartílago articular femoral, pero prácticamente ninguna del cartílago tibial correspon-
diente.
La mayor resolución de la ecografía se ve contrarrestada en parte por su mala orientación
espacial. Utilizando la técnica convencional a mano libre resulta imposible seleccionar y
comparar planos idénticos en diferentes momentos.
Aunque la ecografía no puede detectar ni graduar todos los aspectos de la enfermedad,
sí resulta útil para la detección y la graduación de la artrosis. Qvistgaard et al. [17] han
desarrollado una escala para la coxartrosis basada en la puntuación de las siguientes alte-
raciones causadas por la artrosis:
• Morfología de la cabeza femoral (redonda, aplanada, destruida).

• Osteófitos (ninguno, dudoso, pequeños, grandes).
• Contorno sinovial del cuello femoral (cóncavo, plano, convexo).
• Acumulación de líquido intraarticular (ausente, posible, presente).
No se han desarrollado todavía escalas similares para la rodilla, a pesar de que la rodilla
se adapta mejor a la clasificación en grados que la cadera. Esto se debe a que la articulación
es más superficial y permite el acceso desde todos los lados. En cuanto a la cadera, la eco-
grafía no proporciona fácilmente información sobre el cartílago. Sin embargo, la presencia o
ausencia de osteófitos, la protrusión meniscal, la hipertrofia sinovial y la perfusión, así como
el líquido articular, pueden determinarse exactamente con la ecografía y es posible clasifi-

carlos. En algunos estudios se ha intentado detectar y cuantificar los signos ecográficos de
inflamación en la artrosis [18,19]. Sin embargo, no se han descrito escalas ecográficas en los
cambios de los tejidos blandos en la artrosis [20].
Siguen siendo objeto de debate la reversibilidad y la sensibilidad de nuevos métodos
cuantitativos. La principal ventaja de las mediciones cuantitativas ecográficas consiste en
la posibilidad de evaluar los cambios degenerativos, como el aumento de la rugosidad de la
superficie del cartílago, en fases tempranas de la enfermedad, incluso antes de que se
pueda visualizar la degeneración. Es de esperar que los nuevos sistemas diagnósticos y
algoritmos informáticos aporten al clínico nueva información sobre la historia natural y el
tratamiento óptimo de la artrosis en fases iniciales. Sin embargo, no se ha determinado
todavía un método fiable para detectar cambios microscópicos muy precoces en la artro-
sis.
En la artrosis, la RM puede presentar de forma fiable alteraciones como osteófitos, edema

de la médula ósea, quistes sub- y periarticulares, desgarros meniscales, anomalías ligamen-
tosas, engrosamiento sinovial, derrame articular, cuerpos libres intraarticulares y alteracio-
nes del cartílago [21].
La RM puede utilizarse para el seguimiento de la progresión de los defectos del cartílago
en los pacientes con artrosis [22], mientras que defectos de menor tamaño en sujetos asin-
tomáticos pueden repararse con el tiempo [23].
La utilidad de la RM en el estudio de la artrosis se ha visto limitada por la falta de téc-
nicas que permitan una evaluación cuantitativa rápida de múltiples tejidos y de técnicas de
puntuación semicuantitativa. La mayoría de los métodos de graduación cualitativa y semi-
cuantitativa puntúan la gravedad de la afectación articular de 0 a 3 o de 0 a 4 a partir de la
evaluación subjetiva por uno o más radiólogos con experiencia. Estos sistemas suelen dife-
renciar entre lesiones de profundidad ⬍50% del espesor del cartílago, de ⬎50% y de espe-
sor completo [24]. Estas evaluaciones requieren tiempo y pueden verse muy influidas por
la experiencia del observador. Mediante el Knee Osteoarthritis Scoring System, los observa-
dores expertos pueden obtener una buena reproducibilidad intra- e interobservador [25]. El
importante hallazgo de edema óseo requiere validación, que podría lograrse empleando un
reciente sistema de clasificación que aporta información adicional sobre los cambios en la
médula ósea [26].
Debe tenerse en cuenta que las características del cartílago y del hueso en la RM aún no
se han explicado por completo y que aún no se ha aclarado la importancia de ciertos hallaz-
gos patológicos ni se han definido con claridad [27].
Se han desarrollado sistemas de segmentación automática y determinación del volumen
del cartílago, el espesor del cartílago, la superficie del cartílago, la superficie ósea subcon-
dral total (o interfase ósea), la superficie de hueso subcondral desnudo, el área del cartíla-
go subcondral, la curvatura de la superficie del cartílago (incongruencia articular), la rugo-
sidad de la superficie, el tamaño de las lesiones, la profundidad de las lesiones, etc. [27].
Es difícil establecer resultados de segmentación perfectos, especialmente dado que las
determinaciones deben hacerse en áreas en donde se ha perdido el cartílago, y, por tanto,
este no es visible en las imágenes. En tal caso, un usuario puede obtener resultados infra-
segmentados. Si, por ejemplo, no se excluyen los osteófitos de los resultados de la segmen-
tación, a menudo se sobreestima el área de la interfase ósea premórbida.
Hasta ahora, la segmentación automática completa del cartílago no ha tenido un éxito
del 100%, por lo que se han propuesto técnicas de segmentación semiautomática [28]. La
corrección mediante técnicas automatizadas del movimiento del paciente permite ajustar
las estructuras óseas en los conjuntos de datos adquiridos durante la exploración o en exá-
menes repetidos [29,30].
Por supuesto, tal análisis debería tener en cuenta siempre la falta de correspondencia
local del espesor del cartílago después de reposicionadas las articulaciones. La reconstruc-
ción de la estructura articular con la RM normalmente preserva la información anatómica
tridimensional y, por tanto, la influencia de los fallos de colocación no es tan significativa.

Esto constituye una ventaja potencial para los ensayos clínicos multicéntricos, que requie-
ren técnicas de adquisición robustas [21].
A pesar de la investigación sobre las técnicas de imagen médica, la mayor parte de los
estudios sobre la RM en la práctica clínica se han basado en la segmentación manual.
Muchos argumentan que un operario competente dedicará el mismo tiempo a la segmenta-
ción manual que a la corrección de los resultados obtenidos con sistemas de visión auto-
matizados [21]. Sin embargo, incluso aceptando la suposición de que el tiempo empleado
sea equivalente, hay que insistir en la objetividad de los resultados. En la mayoría de los
casos, con un sistema asistido por ordenador el error puede estimarse antes de la evaluación
y, por tanto, es esperado, mientras que un observador humano puede generar errores en
cierta medida impredecibles. Además, la reproducibilidad de los sistemas asistidos por
ordenador bien diseñados es mucho mayor y, por tanto, estas técnicas generarán resultados
que reflejen los cambios patológicos con fiabilidad estadística.
¿dGEMRIC, una herramienta para el futuro?

Desde hace una década se está prestando cada vez mayor atención a la cuantificación de
la composición de la matriz cartilaginosa, para lo cual se han sugerido muchas técnicas
diferentes [31]. La investigación en este campo va de la mano de los avances tecnológicos,
y el hecho es que los cambios precoces de la artrosis se producen dentro de la composición
molecular del cartílago antes de que se puedan visualizar lesiones estructurales con la
artroscopia o con técnicas de imagen convencionales, como la radiografía o la RM.
El método dGEMRIC (delayed gadolinium-enhanced RMI of cartilage) puede emplear la
artrografía RM intravenosa (indirecta) o intraarticular (directa) y la representación del cartí-
lago con el tiempo de relajación T1. El componente proteoglucano de la matriz cartilaginosa
posee cadenas laterales de glucosaminoglucano (GAG) con abundantes grupos carboxilo y
sulfato de carga negativa. Cuando se permite la penetración pasiva de un agente de contras-
te para RM de carga negativa, como el Gd-DTPA, en el cartílago con el tiempo, este se distri-
buirá a una menor concentración en las áreas con mayor contenido de GAG [32].
La distribución del Gd-DTPA en el cartílago se refleja en el parámetro T1 de la RM, por
lo que la imagen con tiempo de relajación T1 en presencia de Gd-DTPA puede utilizarse
como indicador de la concentración de GAG [32]. De este modo se pueden estudiar mejor
las manifestaciones precoces de la enfermedad articular, así como también la respuesta
precoz al tratamiento.
Uno de los problemas del método dGEMRIC es el relativamente prolongado tiempo que
el paciente debe pasar en el equipo, ya que deben obtenerse las imágenes dos veces: antes
y a los 90-120 min de la administración del Gd-DTPA. Además, la cobertura articular con
la técnica de eco de espín rápido (FSE) se limita a un tiempo razonable (⬍30 min), lo que
hace que las medidas de la relajación T1 sean clínicamente inaceptables. Por último, las
elevadas dosis de Gd-TPA necesarias para el método intravenoso lo convierten en un
procedimiento bastante caro. Esto puede solventarse utilizando gadolinio intraarticu-
lar [33], lo que resulta factible en el caso de que el clínico tenga acceso a inyecciones
guiadas por ecografía.
Resumen de técnicas de imagen para el estudio clínico de la artrosis (tabla 1)
La radiografía es hoy por hoy la técnica habitual para evaluar la artrosis. Estudios recien-
tes han demostrado que la asociación entre los hallazgos de la radiografía simple en la
artrosis y las manifestaciones clínicas es baja, por lo que es necesario evaluar nuevas téc-
nicas. La ecografía puede ser útil para evaluar los tejidos blandos, pero no el cartílago. La
RM, con su excelente representación de los tejidos blandos, es la mejor técnica no invasiva
disponible en la actualidad para la evaluación de las alteraciones del cartílago. Su aplicabi-
lidad se ve limitada por su coste y es necesario desarrollar métodos de puntuación más
eficientes.
Tabla 1
Propiedades de las técnicas de imagen en la artrosis: valor para los estudios clínicos.
Ventajas Inconvenientes Útil para
Radiografía Rápida, barata y Demostración sólo Técnica de primera línea

fácilmente aplicable indirecta mediante para el diagnóstico
en casi cualquier exposición del espacio
circunstancia articular a la radicación.
No distingue entre Seguimiento en ensayos
cartílago articular y clínicos amplios
menisco
Ecografía Fácilmente accesible No puede medir el espesor Detección de inflamación

en la clínica, versátil del cartílago con precisión Intervenciones como
y apropiada para la y en algunas partes de la inyección/aspiración
detección de patologías articulación no puede en
artrósicas secundarias absoluto.
como osteófitos, No aplicable a patología
hipertrofia sinovial, por debajo de la superficie
derrame articular y ósea
sinovitis (hiperemia en el
Doppler)
Resonancia magnética Posibilidad de obtener Limitada a una región en Investigaciones que

datos tridimensionales con cada ocasión. requieran precisión
gran reproducibilidad.
Proporciona imágenes Coste.
de todos los tejidos Consume mucho tiempo
articulares, incluidos los
componentes intra- y
extraarticulares
Artritis reumatoide
Radiografía simple
La radiografía convencional sigue siendo la técnica de imagen más utilizada en reuma-

tología para evaluar la progresión de la afectación articular, a través de la evaluación del
EEA y las erosiones [34], que se consideran un signo indirecto de adelgazamiento o pérdida
del cartílago, la osteoporosis yuxtaarticular, los quistes óseos o, en fases avanzadas de la
enfermedad, la subluxación articular, la mala alineación o la anquilosis. Las erosiones
radiográficas siguen siendo el rasgo distintivo de la AR, aunque pueden estar presentes sólo
en alrededor del 40% de los pacientes en el momento del diagnóstico. Aunque la radiogra-
fía simple retrasa el diagnóstico de nuevas erosiones una media de 2 años [35], su accesi-
bilidad es difícil de superar por otras técnicas de imagen. La bibliografía que apoya la
evaluación radiológica de las articulaciones es considerable, y los signos radiográficos están
incluidos en todas las definiciones oficiales de clasificación de la AR.
Las radiografías convencionales pueden evaluarse de forma más meticulosa utilizando
los índices de Sharp o de Larsen. En 1971 Sharp et al. propusieron un método de clasifica-
ción en grados de la afectación articular en manos y muñecas. Este método fue modificado
en 1985 [36]. En él se evalúa la presencia de erosiones en 17 áreas y de EEA en 18 áreas de
cada mano y muñeca. La presencia de una erosión suma 1 punto, con un máximo de 5 pun-
tos por área, que reflejan la pérdida de ⬎50% del hueso articular. La escala total de erosión
oscila entre 0 y 170. Para el EEA la escala va de 0 a 144:
• Se cuenta 1 punto si existe estrechamiento articular focal.

• Se cuentan 2 puntos si existe estrechamiento difuso ⬍50% del espacio articular origi-
nal.
• Se cuentan 3 puntos si la reducción es ⬎50% del espacio articular original.
• Si existe anquilosis se cuentan 4 puntos.

• La subluxación no cuenta puntos.
El método de Sharp ha sido modificado por van der Heijde, quien ha desarrollado un
método simplificado para puntuar las radiografías [34]. Otro sistema, el de Larsen, se basa
en la comparación con una serie de placas estándar. Distingue seis estadios, desde el 0
(normal) hasta el 5, que reflejan un deterioro gradual y progresivo, y proporciona una
determinación general de la degeneración articular en 15 articulaciones de la muñeca y
10 articulaciones del pie.
En 1995 Larsen modificó el método para evaluar las radiografías en estudios de larga
duración; las principales diferencias respecto al método original fueron: se eliminaron las
puntuaciones para los pulgares y la primera articulación metatarsofalángica debido a la
frecuente interferencia de cambios degenerativos; se subdividió la muñeca en cuatro cua-
drantes; se eliminó la tumefacción de los tejidos blandos y la osteoporosis, y se distinguió
entre erosiones de diferentes tamaños. La escala va de 0 a 5:
• 0 indica contornos óseos conservados y espacio articular normal.

• 1 indica erosión ⬍1 mm de diámetro o EEA.
• 2 indica una o varias erosiones pequeñas (diámetro ⬎1 mm).
• 3 indica erosiones extensas.
• 4 indica erosiones graves (generalmente no queda espacio articular y los contornos
óseos conservados sólo en parte).
• 5 indica cambios mutilantes (destrucción completa de los contornos óseos originales).
La puntuación total va de 0 a 160.

Aunque el índice de Sharp puede presentar alguna ventaja sobre el índice de Larsen en
la artritis precoz [37], no existe aún una técnica universalmente aceptada, y se han propues-
to modificaciones de los sistemas existentes. Debe tenerse en cuenta la considerable varia-
bilidad interobservador al aplicar estos métodos, especialmente en el caso de los estudios
multicéntricos [38].
Recientemente se han propuesto métodos para la medición completamente automatizada
de la anchura del espacio articular en radiografías simples de la mano, detección automa-
tizada de erosiones y visualización de desviaciones patológicas de la textura ósea normal
causadas por la AR [39,40]. Es necesario trabajar mucho en este campo antes de que sea
posible el uso habitual de estos sistemas.
Ecografía
La ecografía osteomuscular es extremadamente versátil y ha demostrado ser más sensi-

ble que la radiografía simple para la detección de erosiones, con la ventaja de no exponer
a radiación [41,42]. En la AR, la realización de una ecografía es algo heterogénea. Cuando
se compara la ecografía con la exploración clínica, la radiografía y la RM con contraste en
diversas artritis inflamatorias, la ecografía parece ser más sensible que la radiografía para
detectar lesiones inflamatorias en los tejidos blandos y lesiones estructurales en casos con
radiografías normales (escala de Larsen 0-1).
La RM suele considerarse más sensible para detectar la sinovitis. El edema óseo y la
pérdida de cartílago articular no se detectan en la ecografía, mientras que prácticamente
toda la sinovial se puede estudiar con la máxima resolución [43]. Se pueden detectar con
gran precisión erosiones óseas [44] en superficies óseas poco profundas, mientras que, por
ejemplo, gran parte de la superficie de los huesos del carpo resulta inaccesible para la eco-
grafía [41].
Los cambios en la escala de grises (engrosamiento sinovial, líquido articular y erosiones)
son más o menos permanentes y pueden persistir tras la resolución de la inflamación arti-
cular. Aunque estos cambios indican daño articular, no parecen muy adecuados para moni-
torizar la respuesta al tratamiento [45]. Se han propuesto sistemas de puntuación para los
tres tipos de articulaciones de los dedos [46,47].
Scheel et al. sugirieron que la sinovitis de las articulaciones de los dedos debe valorarse
en la cara palmar y de forma semicuantitativa en vez de cuantitativa. Recomendaron utili-
zar el método de la «suma de tres dedos» en estudios longitudinales. No se observaron
diferencias entre las distintas articulaciones interfalángicas proximales (IFP) o entre las dife-
rentes articulaciones metacarpofalángicas (MCF) [46]. Los autores llegaron a la conclusión
que todas las articulaciones del mismo grupo en distintos dedos debían tratarse por igual
para los cálculos estadísticos, aunque cada grupo articular en conjunto debería ser consi-
derado por separado.
El punto de corte óptimo calculado para distinguir entre articulaciones sanas y afectadas
fue de 0,6 mm tanto para las articulaciones MCF (sensibilidad del 94%, especificidad del
89%) como para las IFP (sensibilidad del 90%, especificidad del 88%). Otra conclusión fue
que no se hallaron diferencias significativas entre las escalas ecográficas semicuantitativas
y las mediciones ecográficas cuantitativas, lográndose los mejores resultados con el uso de
combinaciones articulares como la «suma de cuatro dedos» (articulaciones MCF e IFP de la
segunda a la cuarta) y la «suma de tres dedos» (articulaciones MCF e IFP de la segunda a
la cuarta).
Ellegaard et al. [47] estudiaron diversas escalas ecográficas en un grupo más amplio de
controles sanos (24 hombres y mujeres de 30 a 54 años de edad). El objetivo de este estudio
era determinar hasta qué punto se visualiza el tejido sinovial en la ecografía en escala de
grises de las articulaciones sanas. Se obtuvieron imágenes de cada persona en 69 posicio-
nes. Las imágenes se puntuaron de 0 a 4 con dos sistemas, definiéndose como normales las
puntuaciones 0-1 y como patológicas las puntuaciones 2-4. En el sistema I sólo se puntua-
ba la sinovial claramente hipoecoica. En el sistema II, la hipoecogenicidad clara no era un
criterio. Con el sistema I, el 89% de las articulaciones obtenían al menos una puntuación
patológica, frente al 95% de las articulaciones con el sistema II. La conclusión de los auto-
res fue que el número de articulaciones sanas que mostraban puntuaciones patológicas con
ambos sistemas de puntuación era inaceptablemente alto, especialmente en los pacientes
más ancianos. Esto indica que muchos de los hallazgos interpretados como patológicos en
los pacientes con AR podrían ser normales.
No todos los investigadores creen que sea posible distinguir entre hipertrofia sinovial y
líquido articular con una precisión aceptable. Algunos centros no intentan hacerlo y clasi-
fican ambos hallazgos como «hipertrofia sinovial».
Este sistema a menudo se considera una escala de sinovitis, algo que no es del todo
exacto, ya que una sinovial engrosada no necesariamente está inflamada. Además, no se ha
definido cuándo un engrosamiento sinovial es patológico y parece que los sistemas de cla-
sificación propuestos dan puntuaciones inaceptablemente altas en sujetos normales [47].
No se han desarrollado sistemas de puntuación para articulaciones más grandes como la
muñeca o la rodilla.
El desarrollo de técnicas Doppler para evaluar el flujo sanguíneo en la sinovial vascula-
rizada, que refleja actividad inflamatoria, ha aumentado el valor diagnóstico de la ecografía
para la detección y la determinación del grado de inflamación sinovial [48,49]. Terslev et
al. demostraron que la ecografía Doppler y la RM con contraste obtienen resultados com-
parables en cuanto a la estimación de la actividad inflamatoria sinovial [45]. La asociación
entre los resultados del Doppler y otras estimaciones de la actividad de la enfermedad,
como el índice de actividad visual, el cuestionario sobre el estado de salud, la duración de
la rigidez matutina, la velocidad de sedimentación eritrocitaria o la proteína C reactiva, es
débil [50]. Sin embargo, la ecografía Doppler se utiliza cada vez más para la detección y la
determinación del grado de inflamación sinovial [49]. La principal ventaja de la ecografía
Doppler para establecer el grado de inflamación es su capacidad de valorar con rapidez
variaciones en la inflamación, así como las respuestas inmediatas al tratamiento. Depen-
diendo de la calidad del equipo, la ecografía Doppler puede detectar parte del flujo sinovial
normal, además del patológico (equipos modernos de alta gama) o, por el contrario, sólo
parte del flujo patológico y nada del normal (equipos de gama media o baja).
La figura 1 ilustra el efecto del machine upgrade. Las imágenes corresponden a vistas
dorsales de la muñeca en un paciente con AR juvenil.
La mayor sensibilidad de la ecografía Doppler con upgrade hace que la articulación radio-
carpiana aparezca más hiperémica a pesar de la reducción de la ganancia Doppler. La frac-
ción de color se eleva del 30 al 91%, por clasificación semicuantitativa de grado 1 a 3 [51] (de
menos de un tercio de la sinovial coloreada a más de dos tercios) o de grado 2 a 3 [52] (con
vasos confluyentes que pasan de cubrir menos de la mitad de la sinovial a más de la mitad).
Debido a la amplia variabilidad de la calidad de los equipos, no existe acuerdo general
sobre cómo definir el flujo en el tejido patológico y sano. En algunos centros, la mera pre-
sencia de actividad Doppler se considera signo de hiperemia, mientras que en otros centros
debe superarse cierto umbral para que la hiperemia se considere patológica.
Se han desarrollado varias escalas de puntuación de las imágenes Doppler. Al igual que
sucede con las escalas en blanco y negro, la mayoría de los sistemas son semicuantitativos
y se dividen en cuatro clases. La clasificación en grados se realiza visualmente y en todos
los sistemas los grados más altos se definen por diferentes porcentajes de sinovial cubierta
por el color.
Parece existir consenso con el siguiente sistema:
• Grado 0, ausencia de actividad Doppler en la sinovial.

• Grado 1, uno o dos puntos aislados.
• Grado 2, áreas confluyentes que cubren hasta la mitad de la superficie sinovial.
• Grado 3, áreas confluyentes que cubren más de la mitad de la superficie sinovial.
Figura 1. Sensibilidad y escala de color del Doppler. Imágenes longitudinales dorsales de la muñeca de un paciente
con AR juvenil, donde se observa el efecto de un machine upgrade. Se mantuvo el transductor inmóvil sobre el pacien-
te mientras se pasaba el cable de una unidad Acuson Sequoia a otra: una con la última optimización y la otra sin ella.
La imagen superior es la obtenida sin upgrade, la imagen central es la misma imagen con el color eliminado y la
imagen inferior es la obtenida con upgrade. En la imagen central se señalan las referencias anatómicas: radio (R y R)
con la zona de crecimiento entre las dos R, hueso semilunar (L), hueso grande (C), tercera articulación carpometa-
carpiana (CMC3), tendón del extensor largo de los dedos (EDL) y membrana sinovial de la articulación radiocarpiana
(línea de puntos).
La sinovial no siempre es fácil de distinguir de los tejidos circundantes; este hecho sólo
se ha puesto a prueba en las articulaciones de los dedos. En general, la clasificación se basa
en las características de la imagen y no en la biología. El tamaño de las clases es descono-
cido y los grados dependen mucho del equipo empleado y de la experiencia del operador.
Un sistema similar pero continuo es el de la fracción de color (FC) [50]. Se visualiza la
sinovial en un ordenador y la FC es el número de píxeles de color dividido por el número
total de píxeles. La FC es una variable continua y teóricamente es más adecuada para mos-
trar diferencias de perfusión sinovial. Una desventaja de la FC es que la disminución del
volumen sinovial (como respuesta al tratamiento) elevará la FC y contrarrestará la dismi-
nución producida por la reducción del flujo.
Varios estudios han investigado la relación entre los signos clínicos tradicionales de
sinovitis y la afectación sinovial según la ecografía, utilizando tanto la hipertrofia sinovial
en escala de grises como los índices Doppler, tanto antes como después de la administración
de contraste [53,54]. Hasta la fecha no se han desarrollado métodos de puntuación estan-
darizados, aunque se han sugerido algunos para la ecografía en escala de grises [57].
El uso de la ecografía Doppler para determinar el grado de artritis no se ha investigado
a fondo, ya que constituye un reto para el examinador debido a los artefactos [49]. Son
necesarias nuevas investigaciones para establecer la calidad de los equipos de ecografía y
los ajustes de los mismos.
La RM tiene un valor pronóstico muy superior al de la radiografía; permite identificar la

mayor parte de las nuevas erosiones óseas, por término medio 1 año antes de que sean
visibles en las radiografías [35,38]. Además, la RM puede mostrar la sinovitis y el edema
óseo, que pueden emplearse para identificar casos erosivos progresivos cuando la actividad
clínica está suprimida [59].
La variabilidad interobservador ha sido estudiada ampliamente por diversos grupos de
investigación. La interpretación básica de los signos de AR en la RM por parte de distintos
observadores es relativamente concordante. El principal problema es la cantidad de tiempo
necesaria para leer e interpretar los datos, que limita la utilidad de la RM en la práctica
clínica habitual.
OMERACT-RAMRIS
Hace relativamente poco, se puso en marcha el estudio de colaboración sobre la RM
Outcome Measures in Rheumatology (OMERACT) para responder a cuestiones sobre la
lectura de datos en la RM. Para ello, se introdujo un sistema de puntuación evaluado a
través del filtro del OMERACT, denominado «Rheumatoid Arthritis MRI Scoring System»
(OMERACT-RAMRIS) [59]. La sinovitis, el edema de la médula ósea y las erosiones se defi-
nieron y cuantificaron utilizando el atlas de referencia European League Against Rheuma-
tism OMERACT-RAMRIS, que contiene imágenes de referencia estandarizadas de las articu-
laciones MCF y carpianas, criterios para usar las técnicas de exploración y protocolos
detallados [60-62].
Según la escala de puntuación RAMRIS, el grado de sinovitis se clasifica en una escala
de 0 a 3 por cada área articular explorada, según una gradación arbitraria de la sinovitis
[ausencia de sinovitis, leve, moderada y grave (la peor imaginable)]. La sinovitis se valora
en las articulaciones radiocubital distal, radiocarpiana, intercarpiana-carpometacarpiana y
segunda a quinta MCF. Los cambios óseos se evalúan en carpo, radio distal, cúbito distal
y bases metacarpianas. Las erosiones se puntúan de 0 a 10 según intervalos de afectación
del 10% del volumen, y el edema de la médula ósea se puntúa de 0 a 3 según intervalos de
afectación del 33% del volumen. Los huesos largos se puntúan a una profundidad de 1 cm
bajo la superficie articular.
La fiabilidad de esta escala de puntuación ha sido evaluada por múltiples estudios,
encontrándose en todos ellos una baja variación intraobservador y una baja correlación
interobservador [63]. Se sigue debatiendo la fiabilidad relativa de las puntuaciones en la

muñeca y en las articulaciones MCF [64].
Diversos estudios han utilizado la escala OMERACT para el diagnóstico, la evaluación
de la actividad de la enfermedad y la evaluación de la respuesta al tratamiento [63]. Las
escalas OMERACT parecen ser sensibles para las erosiones precoces, pero no para la pro-
gresión a largo plazo. Se ha demostrado que las puntuaciones para el edema de las articu-
laciones MCF y las puntuaciones para la sinovitis y el edema óseo se correlacionan con los
síntomas de la AR y podrían utilizarse para el diagnóstico de la enfermedad [65].
Las escalas OMERACT parecen fiables y moderadamente sensibles para la evaluación de
la AR. Sin embargo, su utilización consume mucho tiempo y el observador puede introducir
sesgo humano en la evaluación.
Determinaciones de volumen
El volumen de la sinovial, de las erosiones óseas, del líquido sinovial y del cartílago se
puede medir directamente, en milímetros cúbicos o cuadrados, en imágenes con o sin con-
traste. Estas determinaciones se correlacionan bien con la actividad de la enfermedad y se
han utilizado como biomarcadores.
El método más directo para calcular el volumen es delinear la anatomía en las imágenes
con contraste y medir el volumen. Otra forma de hacerlo es considerar las imágenes de
sustracción y calcular un número de píxeles cuyo nivel de intensidad supere cierto valor
umbral. Este abordaje exige definir un nivel umbral óptimo y puede introducir contradic-
ciones y subjetividad en la evaluación.
La reproducibilidad de las determinaciones del volumen sinovial ha sido analizada por
varios grupos observando resultados razonables [66,67]. Del mismo modo, las variabilida-
des intra- e interobservador de las escalas OMERACT han sido buenas [68].
Las determinaciones del volumen pueden verse influidas por la dosis del agente de con-
traste y por los parámetros de la adquisición. Tanto el protocolo de adquisición como los
movimientos del paciente durante la prueba pueden influir sobre los planos o bordes tisu-
lares de interés. El procedimiento de delinear el volumen es costoso en tiempo y muy sub-
jetivo.
Escalas de datos de DCE-RM: futuros avances para ayudar al clínico

En los últimos años, la RM dinámica con contraste (DCE-RMI) se ha convertido en el
método habitual para el diagnóstico y la monitorización de las enfermedades inflamatorias.
Algunas de las pruebas más convincentes indican que la DCE-RMI podría ser un mejor
marcador de actividad de la enfermedad que la medición del volumen sinovial [63]. La
DCE-MRI proporciona información sobre vascularización, perfusión y permeabilidad capilar
tisulares, y por tanto permite evaluar el grado de inflamación y la progresión posterior al
tratamiento [63]. En la DCE-RMI el contraste a base de gadolinio es captado preferentemen-
te en zonas de inflamación como la sinovitis y el edema, lo que facilita la distinción entre
los tejidos sanos y perfundidos. Tras la administración intravenosa del agente de contraste
se produce una variación transitoria de la intensidad de señal en la RM. La evaluación de
los cambios de la señal con el tiempo se corresponde con los cambios de la concentración
del agente en los tejidos, que a su vez depende del grado de actividad inflamatoria.
Utilizando esta información sobre el comportamiento de los tejidos, se han desarrollado
diversas escalas de puntuación cuantitativas y cualitativas. Un método simple, pero subje-
tivo, es el «método de la revisión naif», en el cual un observador examina el realce con
contraste secuencialmente en todas las imágenes de la secuencia. Con este método puede
ser difícil detectar pequeñas áreas de realce o áreas de realce ligero (sobre todo en los estu-
dios de la muñeca).
Es preferible un método completamente automatizado para el análisis cuantitativo de los
datos de la DCE-RMI [69,70]. Este método incorpora técnicas de preprocesado eficaz auto-
matizado, que permiten la segmentación de las áreas sin interés, como el fondo y los mar-
cadores, y la alineación eficaz de los volúmenes tridimensionales dentro del estudio
DCE-MRI, reduciendo así los artefactos causados por los movimientos del paciente. Nuevos
estudios determinarán la importancia de la clasificación del comportamiento de las curvas
de la intensidad de señal normalizada frente al tiempo.
La figura 2 muestra una exploración mediante DCE-RMI de la muñeca de un paciente con
AR activa utilizando el método tradicional (sustracción) y el método computarizado de Kubas-
sova et al. [69,70]. Debido a las técnicas de preprocesado aplicadas [69,71], se han reducido
al mínimo los artefactos del realce en los mapas paramétricos construidos con la nueva téc-
nica.
La representación paramétrica de la información consiste básicamente en una agrupa-
ción de la información de un corte temporal en una única imagen. Por tanto, los mapas
paramétricos proporcionan ayuda visual avanzada para la evaluación de la extensión e
intensidad de la enfermedad. Además, simplifica la evaluación de las exploraciones repeti-
das, ya que no es necesario comparar dos conjuntos de datos completos. En su lugar, pue-
den alinearse y evaluarse los mapas correspondientes a los datos. Esto permite representar
incluso ligeros cambios en la situación de un paciente.
Estadísticamente, un conjunto de píxeles que se realzan con el contraste son un buen
indicador de progresión de la enfermedad. Este método proporciona una evaluación numé-
rica que permite tomar con fiabilidad decisiones clínicas y de investigación. La posibilidad
de evaluar los datos adquiridos con los equipos de RM de baja intensidad de campo aumen-
ta aún más la utilidad de este método, ya que este tipo de equipos son más cómodos para
el paciente y su relación costo-eficiencia es mejor que la de los equipos de alta intensidad
de campo. El campo de la DCE-RMI está desarrollándose con gran rapidez. Pueden consul-
tarse más detalles sobre este método en www.image-analysis.org.
Resumen de técnicas de imagen en la práctica clínica en la artritis reumatoide (tabla 2)
El impacto de la AR puede expresarse cuantitativamente en términos de actividad infla-

matoria o daño articular. La técnica más validada es, con mucho, la radiografía, que sólo
muestra el daño estructural. Se han desarrollado varias escalas para cuantificarlo, cada una
con su propia reproducibilidad y sensibilidad a los cambios. Los métodos más utilizados
para evaluar los hallazgos radiográficos son las escalas de Sharp, Larsen y van der Heijde/
Sharp, y sus variantes. Las cifras de fiabilidad intra- e interobservador son en general ⬎0,7
y la sensibilidad ante los cambios, determinada normalmente respecto a la respuesta estan-
darizada media, es ⬎0,8 [72].
Estudios prospectivos realizados para comparar la radiografía convencional, la ecografía
y la RM han demostrado que la ecografía y la RM son más sensibles para la visualización
A B C D
Figura 2. Resonancia magnética dinámica realzada con contraste de la muñeca en un paciente con artritis reumatoi-
de activa, analizada mediante el método tradicional (sustracción) y un método reciente. (A) Imagen tras el contraste.
(B) Imagen de sustracción (precontraste y poscontraste). (C) Mapa de la captación de Gd-DTPA superpuesto sobre la
imagen anatómica de la muñeca. Las zonas azules del mapa indican tejidos cuyas curvas de intensidad de señal
dinámica frente al tiempo muestran una fase basal, de llegada de contraste, de meseta y de eliminación del contraste.
Las zonas azules corresponden a curvas dinámicas con fase basal, de llegada de contraste y de meseta. Las zonas
rojas constan de fase basal y llegada de contraste. (D) Mapas paramétricos con realce máximo superpuestos sobre la
imagen poscontraste; los valores del estadístico se han normalizado de 0 a 1. El valor más alto se muestra en blanco-
amarillento y los valores más bajos en rojo.
de cambios inflamatorios y destructivos en las articulaciones, y cuentan con un mayor

potencial de perfeccionamiento que la radiografía convencional. Tanto la ecografía como la
RM muestran cierta concordancia con los hallazgos clínicos [45,73].
La ecografía Doppler es una tecnología emergente que puede permitir la evaluación no
invasiva de procesos patológicos a través de la medición de la vascularización del sistema
osteomuscular. La ecografía Doppler con y sin agentes de contraste ecográfico puede ser
útil para evaluar y cuantificar la actividad de la enfermedad [49]. En la actualidad, esta
tecnología se emplea sobre todo para estudiar a pacientes con AR respecto a la diferencia-
ción del pannus (hipervascular, hipovascular y avascular). Varios autores han hecho uso
del análisis cuantitativo y semicuantitavivo del volumen sinovial, relacionándolo, en
mayor o menor medida, con la actividad de la enfermedad. En la AR, la evaluación clínica
mostró sólo una correlación entre débil y moderada. Sin embargo, esto podría deberse a
que la exploración clínica no detecta la sinovitis leve, más que a la alta sensibilidad de la
ecografía Doppler.
Todavía no se han validado científicamente de forma concluyente las determinaciones
ecográficas para describir y cuantificar sus hallazgos en cuanto a fiabilidad y utilidad [56].
La falta de confianza en que cumpla estas características haría que la utilidad de la ecogra-
fía Doppler se viera comprometida.
La RM es apropiada para la realización de mediciones cuantitativas en la AR debido a su
capacidad de visualizar el hueso y los tejidos blandos en tres dimensiones. La escala de
puntuación OMERACT se ha validado y permite la evaluación directa de las erosiones óseas,
el edema de la médula ósea y el volumen sinovial, todos los cuales predicen la progresión
erosiva [63].
El inconveniente de esta cuantificación es que se basa sobre todo en la experiencia del
observador y consume mucho tiempo. Ciertos artefactos pueden ser interpretados fácilmen-
te por algunos observadores, pero supondrán una dificultad para observadores con menos
experiencia [65]. Tampoco existe representación visual alguna de los resultados de la pun-
tuación.
Las determinaciones de volumen pueden beneficiarse del desarrollo de técnicas automa-
tizadas, que permitirían la segmentación del tejido de interés en un tiempo aceptable. La
DCE-RMI se presenta como una técnica prometedora para la evaluación de la actividad de
la enfermedad y de la respuesta al tratamiento. Utilizando nuevos métodos para cuantificar
Tabla 2
Propiedades de las técnicas de imagen en la artritis reumatoide: valor para los estudios clínicos.
Ventajas Inconvenientes Útil para
Radiografía Rápida, barata y Retraso en la detección Prueba diagnóstica

fácilmente aplicable de erosiones. de primera línea.
en casi cualquier Radiación Seguimiento en ensayos
circunstancia clínicos amplios
Ecografía Fácilmente accesible No llega a algunas partes Detección de inflamación.

en la clínica, versátil de la articulación Intervenciones como
y apropiada para la inyección/aspiración
detección de sinovitis.
Sensible para detectar No aplicable a patología
erosiones en superficies por debajo de la superficie
accesibles ósea
Resonancia magnética Posibilidad de obtener Limitada a una región Investigaciones que

datos tridimensionales de cada ocasión requieran precisión
con gran reproducibilidad.
Proporciona imágenes Coste. Si se desarrolla la
de todos los tejidos Consume mucho tiempo segmentación automática
articulares, incluidos los será útil también para
componentes intra- y el seguimiento rutinario
extraarticulares
los resultados, por ejemplo, el modelo heurístico [70], se puede conseguir evaluar de forma
semiautomática o totalmente automatizada la actividad de la enfermedad. La ventaja de los
nuevos métodos es que a menudo incluyen técnicas de preprocesado, diseñadas para redu-
cir los artefactos provocados por los movimientos del paciente, y además permiten la extrac-
ción automatizada del tejido de interés y la cuantificación de la actividad de la enfermedad.
Esto asegura una alta sensibilidad y reproducibilidad de los resultados, elimina sesgos
humanos de la evaluación y ahorra tiempo y recursos.
Conclusión
Uno de los principales objetivos de la investigación y el desarrollo de nuevas técnicas, y

de escalas diagnósticas, es la identificación del tratamiento más adecuado para la AR o la
artrosis, con el fin de prevenir la artropatía erosiva y la consiguiente afectación funcional
irreversible.
Históricamente se han utilizado técnicas tradicionales, en concreto la radiografía simple,
para estudiar la AR y la artrosis, en la suposición de que las imágenes radiográficas podrían
interpretarse como marcadores de eficacia estructural. Recientemente se ha demostrado que
se observan erosiones en el 10-26% de los pacientes a los 3 meses del comienzo de la enfer-
medad y en el 75% a los 2 años [74]. Por ejemplo, en la AR, los cambios se manifiestan en
la radiografía con un retraso de 1 año y sólo tras una pérdida ósea considerable [75].
Con el rápido avance de las investigaciones en la artrosis y la AR, han surgido nuevas
técnicas de imagen como la RM y la ecografía, que se utilizan activamente en el diagnósti-
co y en los procesos de desarrollo de fármacos. Últimamente, cada vez es mayor el número
de estudios que utilizan técnicas de imagen más sofisticadas, como la ecografía Doppler o
la DCE-MRI, para cuantificar la disminución de la perfusión sinovial. El desarrollo de téc-
nicas más modernas ha permitido investigar la interrelación patogénica entre la sinovitis y
la lesión ósea.
Se han llevado a cabo muchos estudios de análisis cualitativo y cuantitativo del tejido
sinovial inflamatorio, el edema de médula ósea en la AR y el espesor del cartílago en la
artrosis. Utilizando las nuevas técnicas, como la ecografía y la RM, que permiten detectar
al mismo tiempo sinovitis y lesiones estructurales, la sensibilidad de los estudios ha aumen-
tado significativamente.
La sustitución de escalas de puntuación tediosas y lentas por métodos asistidos por
ordenador puede ahorrar tiempo y recursos, que se pueden utilizar con otros fines. Lo que
es más importante, los métodos automatizados son más reproducibles al eliminar los
efectos relacionados con el equipo concreto empleado. Por último, estos métodos dan
lugar a mediciones independientes de la experiencia del operador y, por tanto, más obje-
tivas.
Dado que hasta ahora no se ha aceptado ningún sistema, los esfuerzos de los investiga-
dores deben centrarse en el desarrollo de nuevos métodos asistidos por ordenador automa-
tizados, su evaluación en el ámbito clínico y su aplicación en la práctica clínica diaria.
• La radiografía convencional es reproducible y puede utilizarse para determinar el daño

estructural en la artrosis y en la AR
• La ecografía cuenta con gran potencial en la práctica clínica diaria para la evaluación
de la actividad inflamatoria local y para guiar procedimientos invasivos, aunque las
escalas de puntuación aún deben ser validadas
• La RM es una técnica muy prometedora para la evaluación de los cambios estructurales
y de la actividad de la enfermedad
• El uso más amplio de las técnicas de imagen en reumatología depende del diagnóstico
asistido por ordenador
• Se están desarrollando algoritmos para la evaluación automática de la RM
• Son precisos estudios que comparen las técnicas de imagen ecográficas y por RM, en
concreto la ecografía Doppler y la RM realzada con contraste
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11
Diagnóstico por la imagen en las enfermedades

metabólicas óseas
Glenn Haugeberg*, MD, PhD, Professor
Norwegian University of Science and Technology, MTFS, Department of Neuroscience, Division of Rheumatology,
N-7489 Trondheim, Norway
Department of Rheumatology, Sørlandet Hospital, Service Box 416, N-4604 Kristiansand S., Norway
Palabras clave La gammagrafía ósea y la radiografía convencional son com-

DEXA plementarias en la evaluación de la enfermedad de Paget. La
diagnóstico por la imagen gammagrafía ósea permite visualizar todo el esqueleto y sus
DXR «puntos calientes», mientras que la radiografía ofrece imáge-
ecografía nes más detalladas de la lesión ósea pagética.
enfermedad de Paget La radiografía puede ser de gran ayuda para el diagnósti-
enfermedades óseas metabólicas
co de la osteomalacia, especialmente en niños. Dado que la
gammagrafía ósea
osteomalacia
osteomalacia se caracteriza por una alteración de la minera-
osteoporosis lización ósea, el uso de determinaciones de la densidad ósea
RM puede hacer que se diagnostique erróneamente como osteo-
TC porosis.
La absorciometría de rayos X de energía dual del cuello
femoral es la «prueba de referencia» para la evaluación de
la osteoporosis. Sin embargo, todas las técnicas son útiles
para predecir el riesgo de fracturas. En el futuro, la tomo-
grafía computarizada y la resonancia magnética de alta

resolución podrían convertirse en herramientas clínicas de
valor inestimable, al evaluar el aspecto estructural de la
resistencia ósea y mejorar los modelos predictivos de frac-
turas.
En el arte, el esqueleto es utilizado a menudo como metáfora de la muerte. Sin embargo,

los huesos están «vivos» y, al igual que otros órganos, son metabólicamente activos. Las
células óseas osteoclastos (destructores de hueso) y osteoblastos (formadores de hueso)
están continuamente remodelando el hueso. Hay pruebas de que los osteocitos son impor-
tantes también para la resistencia ósea [1,2]. La disfunción de los osteocitos podría desem-
peñar un papel importante en la osteoporosis inducida por los corticoesteroides, que
aumenta el riesgo de fracturas [1,2].
* Autor para correspondencia. Tel.: +47 38073142; fax: +47 38073143.

Dirección electrónica: glenn.haugeberg@sshf.no
484 G. Haugeberg / Best Practice & Research Reumatología Clínica 22 (2008) 483–495
Este capítulo se ocupa de la importancia de las técnicas de imagen en el diagnóstico y la

monitorización de las enfermedades metabólicas óseas, sobre todo la enfermedad de Paget,
la osteomalacia y la osteoporosis.
Modalidades de imagen ósea
Se dispone de diversas técnicas de imagen para la evaluación de la estructura, la masa,

la arquitectura y la actividad metabólica óseas (tabla 1).
La radiografía convencional y la digital son las técnicas de imagen más importantes para la
evaluación de la estructura ósea, y la gammagrafía ósea es la más importante para la evaluación
del metabolismo óseo en los trastornos óseos metabólicos. Técnicas de imagen modernas, como
la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC), tienen una importancia
menor en la práctica clínica diaria. Se han desarrollado diversas técnicas para la evaluación de
la masa ósea, como la radiogrametría digital de rayos X (DXR) [3], la absorciometría de rayos X
de energía dual (DEXA) [4], la ecografía cuantitativa (EcoC) [5] y la TC cuantitativa
(TCC) [6].
Enfermedad de Paget
La enfermedad de Paget (conocida también como osteítis deformante) es un trastorno

localizado crónico de la remodelación ósea caracterizado por destrucción irregular e inten-
sificada del hueso por los osteoclastos multinucleados y aumento simultáneo de la formación
de hueso por los osteoblastos. El resultado de este proceso es una estructura desorga-
nizada de hueso trabeculado y laminar en las áreas esqueléticas afectadas, con menor resis-
tencia y complicada por deformidad ósea y aumento de la fragilidad. La enfermedad de Paget
puede afectar a cualquier hueso, pero generalmente se localizan en cráneo, cadera, pelvis,
piernas y columna vertebral. La gammagrafía ósea y la radiografía convencional son las
técnicas de imagen más importantes para la evaluación de la enfermedad de Paget.
Gammagrafía ósea en la enfermedad de Paget
La gammagrafía ósea permite visualizar todo el esqueleto y evaluar así la extensión de

la enfermedad. En la enfermedad de Paget, la enfermedad se caracteriza por «puntos calien-
tes» gammagráficos. La captación del trazador radiactivo, generalmente difosfonato de
Tabla 1
Técnicas de imagen para la evaluación del hueso.
Evaluación del hueso Técnicas
Estructura Radiografía convencional, TC, RM
Masa/densidad DEXA, EcoC, DXR, TCC
Arquitectura RM y TC de alta resolución
Actividad metabólica Gammagrafía ósea y tomografía por emisión de

positrones*
DEXA, absorciometría dual de rayos X; DXR, radiogrametría por rayos X digital; EcoC, ecografía cuantitativa;
RM, resonancia magnética; TC, tomografía computarizada; TCC, tomografía computarizada cuantitativa.
*Puede tener valor científico para detectar lesiones óseas metabólicamente activas, pero no tiene papel alguno
en la práctica clínica diaria en el diagnóstico de enfermedades metabólicas óseas.
G. Haugeberg / Best Practice & Research Reumatología Clínica 22 (2008) 483–495 485
metileno marcado con tecnecio 99m, depende de la actividad metabólica esquelética, por
lo que puede reflejar la actividad y la intensidad de la enfermedad de Paget y es sensible
también para detectar cambios en la actividad de la enfermedad [7-9]. Por tanto, la gam-
magrafía ósea complementa a los marcadores bioquímicos (p. ej., fosfatasa alcalina sérica,
hidroxiprolina urinaria y osteocalcina sérica) en la evaluación del recambio óseo [10].
Ni la gammagrafía ósea ni la radiografía convencional pueden detectar por sí solas todas
las lesiones en la enfermedad de Paget [8,9]. De las dos técnicas, la gammagrafía ósea es
más sensible que la radiografía para la detección de lesiones metabólicamente activas [11].
Sin embargo, las lesiones inactivas o casi inactivas en general sólo pueden detectarse con
la radiografía convencional.
Se ha demostrado que la evaluación cuantitativa de la gammagrafía ósea es útil para
evaluar la efectividad de los tratamientos, sobre todo la de los bisfosfonatos potentes
[10,12,13]. De hecho, pueden observarse signos gammagráficos de actividad pagética en
pacientes con cifras séricas de fosfatasa alcalina normales. Este hecho puede tener conse-
cuencias terapéuticas, ya que no debería desecharse el tratamiento adecuado porque la
fosfatasa alcalina sea normal cuando existen datos gammagráficos de enfermedad de Paget
activa [14].
Radiografía convencional, TC y RM en la enfermedad de Paget
La radiografía convencional presenta la ventaja sobre la gammagrafía ósea de que las

lesiones focales de la enfermedad de Paget se pueden clasificar como predominantemente
osteolíticas, predominantemente osteoblásticas o mixtas. Además proporciona una imagen
más detallada de las lesiones, observándose el hueso cortical engrosado, la tunelización
cortical, el engrosamiento trabecular, aumento del tamaño de los huesos y deformidad de
los mismos, como el arqueamiento de los huesos largos. Otras características del hueso
pagético es que no cruza las superficies articulares normales y que no es frecuente identi-
ficar la aparición de nuevas lesiones de Paget con el tiempo. Las radiografías son también
útiles para evaluar las complicaciones de la enfermedad de Paget y si esta se halla en su
fase lítica inicial o ha progresado. Las pequeñas fisuras que pueden observarse en la radio-
grafía convencional se localizan en la porción convexa de los huesos pagéticos, mientras
que en la osteomalacia las seudofracturas (zonas de Looser) se sitúan en el lado cóncavo.
La radiografía también puede servir para documentar la progresión del frente osteolítico
dentro del hueso; sin tratamiento, esta es constante.
Las publicaciones sobre evaluación de la enfermedad de Paget mediante RM y TC son
escasas. Se ha descrito que el aspecto de las lesiones de la enfermedad de Paget en la TC es
similar al que muestran en las radiografías convencionales [15]. Se ha publicado un caso

en el que se observó una llamativa disminución de la intensidad de la señal de la RM en T1
a la RM en T2 en hueso con Paget demostrado histológicamente. Esta pérdida de grasa de
la médula ósea en la enfermedad de Paget activa es similar a la observada en otras patolo-
gías óseas, como la enfermedad de Gaucher y la osteonecrosis [16].
Degeneración sarcomatosa y otros diagnósticos diferenciales
La complicación más grave de la enfermedad de Paget es la degeneración sarcomatosa del

hueso pagético. Esta puede darse en cualquier localización, pero es más frecuente en el
fémur y en la pelvis, y raramente es multifocal [17,18]. El síntoma más habitual de la dege-
neración sarcomatosa del hueso pagético es el dolor persistente. En la radiografía el hueso
sarcomatoso suele manifestarse con más frecuencia por lesiones osteolíticas que por lesiones
condensadas o mixtas, y a menudo se observan signos radiológicos de malignidad [18].
La RM y la TC pueden ser útiles para diagnosticar a pacientes que presentan otras pato-
logías, como metástasis osteoblásticas, displasia fibrosa u osteomieloesclerosis [15,19]. Hay
pruebas también de que la RM puede ser superior a la radiografía convencional y a la TC
para distinguir entre hueso pagético y sarcoma, ya que define mejor la anatomía de los
tejidos blandos y la existencia o no de borramiento de las estructuras medulares normales

o disrupción de la cortical [19].
Osteomalacia y raquitismo
La gran mayoría de los casos de osteomalacia y raquitismo (osteomalacia en la infancia)

se deben a deficiencia de vitamina D, que provoca una mineralización insuficiente de la
matriz ósea, con lo cual el hueso se reblandece. Los pacientes pueden presentar síntomas
como dolores difusos, debilidad muscular y fragilidad ósea. Dado que la falta de minerali-
zación es más grave en un esqueleto en crecimiento, la osteomalacia suele ser más severa
en los niños que en los adultos, que tienden a presentar síntomas más vagos.
En la osteomalacia los dolores óseos suelen afectar al esqueleto axial, la columna verte-
bral, hombros, costillas y pelvis. El dolor localizado suele deberse a fracturas o puede
asociarse a una seudofractura subyacente que se manifiesta como una zona de Looser en la
radiografía. Las zonas de Looser son ligeras grietas en los huesos. En los niños con osteo-
malacia las placas de crecimiento son típicamente anchas e irregulares y muestran una
imagen típica en la radiografía convencional.
La gammagrafía ósea también puede ser útil, ya que los trazadores radiactivos pueden
aparecer distribuidos irregularmente en algunas zonas de los huesos en la osteomalacia.
Además, la gammagrafía ósea muestra aumento de captación del trazador, según el cocien-
te hueso:tejidos blandos, por lo que puede ser también una herramienta útil para el diag-
nóstico [20]. En la osteomalacia las gammagrafías óseas pueden mostrar lesiones focales
que pueden corresponder a seudofracturas o verdaderas fracturas [21]. Es más fácil detectar
seudofracturas con la gammagrafía ósea que con la radiografía [21]. Dado que la minerali-
zación ósea está alterada en la osteomalacia, el estudio con técnicas para evaluar la densi-
dad ósea, como la DEXA, arrojará lecturas bajas, con el consiguiente riesgo de interpretar
erróneamente la patología como osteoporosis.
Osteoporosis
La definición de osteoporosis aceptada internacionalmente es: «Enfermedad del sistema

esquelético caracterizada por disminución de la masa ósea y deterioro de la microarquitec-
tura del tejido óseo, con el consiguiente aumento de la fragilidad ósea y de la susceptibili-
dad a las fracturas» [22]. En reumatología, la osteoporosis tiene gran importancia, ya que
muchas de las patologías inflamatorias reumáticas [p. ej., la artritis reumatoide (AR)] se
asocian a un mayor riesgo de osteoporosis, bien a causa de la propia enfermedad inflama-
toria, bien debido al tratamiento, por ejemplo con corticoesteroides [23,24].
De acuerdo con la definición de osteoporosis, la resistencia de los huesos no depende
sólo de la masa ósea [25], sino también de la arquitectura del hueso trabular [26], de la
calidad del hueso y de su geometría [27]. Sin embargo, la evaluación cuantitativa de
la mineralización ósea, que refleja la masa ósea, es el único aspecto que se puede medir
con facilidad en la práctica clínica. Se han desarrollado varias técnicas para la evaluación
cuantitativa del hueso en la práctica clínica, por ejemplo, DEXA [4], TCC [6], DXR [3] y
EcoC [5], y todos ellos han demostrado una precisión aceptable (tabla 2). Es necesario
definir criterios de calidad adecuados para el uso clínico de todos los métodos de evaluación
cuantitativa del hueso.
Objetivos clínicos de la determinación de la masa mineral ósea en la osteoporosis
Los avances en el tratamiento de la osteoporosis no sólo se relacionan con el desarrollo

de los equipos técnicos, sino también con su aplicabilidad en la práctica clínica diaria.
Debido a la distribución normal de la masa ósea en la población, las cifras de densidad
Tabla 2
Precisión, menor diferencia detectable (MDD), exactitud y dosis de radiación de varios métodos de determinación
de la densidad ósea. Adaptado de diversas fuentes [28-32].
Método DEXA TCC DXR EcoC
Localización Mano Columna vertebral Mano Talón, dedo

Radio Cadera Radio/cúbito
Columna vertebral Localizaciones
Cadera periféricas
Corporal total
Precisión in vivo a corto plazo ~ 1-2% ~ 2-5% ~ 0,3 VS ~0,25%

(CV%) AUBA ~2,5%
Rigidez
~2,5%
Precisión MDD* ~ 3-6% ~ 6-14% ~1% ~0,7-7%

~ 4-8% ~ 5-20% ND ND
Dosis de radiación (mrem) ~ 1-3 ~ 100-400 ~1 –

AUBA, atenuación de ultrasonidos de banda ancha; CV%, coeficiente de variación; DEXA, absorciometría dual de
rayos X; DXR, radiogrametría de rayos X digital; EcoC, ecografía cuantitativa; ND, no disponible; TCC, tomografía
computarizada cuantitativa; VS, velocidad del sonido.
*Ecuación empleada para el cálculo del MDD con un nivel de confianza estadística de~ 95%: (2*M2) *precisión
in vivo a corto plazo (%) [33].
mineral ósea (DMO) también pueden expresarse en puntuaciones relativas a una población
de referencia, en unidades de desviación estándar (DE), denominadas puntuaciones T
y Z [34]. La puntuación T se define como el número de DE respecto a la media de mujeres
jóvenes que han alcanzado su pico de masa ósea en una población de referencia. La pun-
tuación Z se define como el número de DE respecto a la media de controles de edad y sexo
similares. En 1994, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó unos criterios diag-
nósticos para la osteoporosis en mujeres caucasianas posmenopáusicas a partir de determi-
naciones de densidad ósea mediante DEXA en la cadera expresadas como número de DE en
la puntuación T [35,36]. Este diagnóstico operativo permite clasificar a los individuos en
normales (puntuación T ⬎–1 DE), osteopénicos (puntuación T entre ⱕ–1 DE y ⬎–2,5 DE)
y osteoporóticos (puntuación T ⱕ–2,5). Los valores de referencia adecuados son, por tanto,
básicos para la evaluación clínica de los individuos normales, osteopénicos y osteoporóti-
cos. Así, una base de datos de referencia con una DMO media alta y/o una DE pequeña
sobreestimaría la proporción de pacientes con osteoporosis en comparación con una base
de datos de referencia con una DMO media más baja y/o una DE mayor [37]. Por todo ello,
es necesaria una población de referencia estándar para el cálculo de las puntuaciones T y Z.
Una serie de expertos [40] realizaron la Third National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES III) [38,39], y tanto la International Osteoporosis Foundation como la
International Society of Clinical Densitometry [41,42] han recomendado su uso como refe-
rencia para el cálculo de las puntuaciones T y Z.
Los criterios de la OMS fueron desarrollados fundamentalmente para su uso en epidemio-
logía descriptiva, pero han logrado gran aceptación y se emplean habitualmente para deter-
minar el umbral de intervención, de tratamiento y de inclusión en ensayos de fármacos, y
también como base para la evaluación de tecnologías sanitarias. Además, al no existir una
definición basada en la DMO para la osteoporosis masculina, la osteoporosis inducida por
corticoesteroides y la osteoporosis inflamatoria, la definición de la OMS se aplica también
por comodidad a estos grupos de pacientes [23,40,43]. Con el desarrollo de nuevas tecnolo-
gías para evaluar la densidad ósea y con la medición de determinaciones en localizaciones
distintas del cuello femoral, ha surgido la tentación de aplicar los mismos criterios diagnós-
ticos de la OMS, con los puntos de corte de T propuestos, para diagnosticar la osteoporosis
con estos métodos. Por tanto, en los últimos años, el valor de los criterios de osteoporosis de
la OMS se ha visto erosionado por el uso creciente de determinaciones óseas periféricas en
la práctica diaria. Recientemente se ha publicado un artículo que defiende que la compara-

ción debe hacerse, en ausencia de un criterio de referencia verdadero, con la determinación
de la DMO en el cuello femoral [40].
La densidad ósea, independientemente de la localización en la que se evalúe, es un
importante factor predictivo de fracturas osteoporóticas de cadera, columna vertebral y
muñeca [44]. Sin embargo, se ha hallado que la DMO evaluada en la cadera es la que mejor
predice el riesgo de fractura de cadera, un aumento del riesgo de 2,6 veces por cada DE de
disminución de la DMO (puntuación Z).
Las determinaciones cuantitativas óseas también pueden emplearse para monitorizar la
pérdida o ganancia de hueso en los pacientes tratados o no tratados. El uso de estas deter-
minaciones para monitorizar a pacientes concretos depende mucho de la precisión del
aparato utilizado para la evaluación ósea. Por ejemplo, un equipo con una precisión [coefi-
ciente de variación (CV%)] del 0,82% sólo requeriría una pérdida ósea del 2,3% para
identificar a un paciente con verdadera pérdida ósea, mientras que con un CV% del 2,75 y
del 2,33% requeriría una pérdida ósea del 7,8 y del 6,6%, respectivamente [45].
DEXA
En los últimos 10-20 años, la densitometría esquelética mediante DEXA se ha convertido

en la técnica más extendida para la determinación de la densidad ósea. La DEXA es versá-
til, en el sentido de que puede utilizarse para evaluar la cantidad de mineral óseo de todo
el esqueleto o de zonas determinadas, entre ellas las más susceptibles a sufrir fracturas.
Además, se considera que la DEXA es precisa [28,46-48] y muestra una exactitud acepta-
ble [28]. Además, la DEXA posee una calibración estable [49], y sólo utiliza una baja dosis
de radiación [50,51] en comparación con la TCC (v. tabla 2).
TCC
La TCC se desarrolló inicialmente para evaluar la columna vertebral, pero también se ha

aplicado a la cadera y al esqueleto apendicular. La TCC suele reservarse para fines de inves-
tigación debido a problemas de factibilidad, disponibilidad, dosis altas de radiación y coste.
La TCC es el único método que permite la evaluación volumétrica de la DMO y que también
permite medir por separado el hueso cortical y el trabecular [6]. Esto es especialmente
importante en la evaluación de la osteoporosis inducida por corticoesteroides [52] y del
tratamiento con hormona paratiroidea, en donde se ha demostrado que el hueso trabecular
responde mejor que el hueso cortical [53]. En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis
inducida por tratamiento prolongado con glucocorticoides y que también recibieron trata-
miento hormonal sustitutivo, se halló que la densidad ósea de la columna lumbar medida
mediante TCC, pero no la medida mediante DEXA, es un factor predictivo independiente de
fracturas vertebrales [54].
Determinaciones cuantitativas de huesos periféricos
Se han investigado métodos menos costosos y más cómodos para determinar la masa
ósea que el método de la DEXA central. Se han desarrollado diversos equipos para tomar
determinaciones cuantitativas de huesos periféricos, como la DXR, la EcoC, la TCC perifé-
rica y la DEXA periférica. Se ha demostrado que las determinaciones periféricas de la DMO
se correlacionan tan estrechamente como las centrales con los factores de riesgo clínicos
para osteoporosis [55]. Las determinaciones cuantitativas del hueso periférico pueden ser
útiles para la predicción del riesgo de fracturas en contextos clínicos en los que no se dis-
pone de la DMO, y también para identificar a los pacientes con mayor riesgo de osteoporo-
sis en la cadera o en la columna, mediante DEXA. Recientemente, la UK National Osteopo-
rosis Society (NOS) publicó nuevas recomendaciones sobre el uso de dispositivos de DEXA
periférica (pDEXA) en la osteoporosis. Las directrices de la NOS establecen unos umbrales
superiores e inferiores específicos para cada tipo de dispositivo de DEXA periférica. Los
umbrales se definen de modo que los pacientes con osteoporosis de cadera o columna se
identifican con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 90%. Utilizando el algo-
ritmo de la NOS, se observó que sólo el 40% de las mujeres integradas en un estudio reque-
rían una exploración con DEXA axial para confirmar el diagnóstico [56]. Un estudio llegó a
la conclusión de que utilizando la DEXA del antebrazo con un umbral modificado de pun-
tuación T de –2,1 se evitaría la necesidad de realizar DEXA de columna y cadera, e identi-
ficaría sólo unos pocos casos menos de fracturas que la DEXA de cadera y columna [57].
La DXR y la EcoC se describen más adelante.
DXR
En la época anterior a la DEXA se empleó ampliamente la radiogrametría, originalmente
propuesta por Barnett y Nordin [58], para determinar de forma cuantitativa el hueso corti-
cal. Se utilizaban los diámetros corticales externo e interno. Se calculaba el índice metacar-
piano, definido como el grosor cortical combinado dividido entre el diámetro cortical exter-
no [59,60]. Posteriormente se ha desarrollado una versión computarizada de la
radiogrametría. Este método, llamado DXR, permite medir el hueso con mayor precisión,
detectando pérdidas de masa ⬍1%, lo que hace que la CXR sea un método interesante para
la evaluación de la masa ósea (v. tabla 2). En las radiografías convencionales o digitalizadas
el ordenador reconoce automáticamente las regiones de interés alrededor de la porción más
estrecha de los metacarpianos segundo, tercero y cuarto. Se mide 118 veces por centímetro
el grosor de la cortical, la anchura del hueso y la porosidad. A partir de estas medidas físi-
cas se calcula una cifra de DMO final que, en promedio, equivale a la medición de la DMO
mediante DEXA [3,29].
Tanto la CMO medida mediante la DXR como la porosidad responden al tratamiento
antirresortivo, por ejemplo con un bisfosfonato [61]. La DXR puede ofrecer, por tanto, una
nueva forma de evaluar los efectos de diferentes pautas terapéuticas antirresortivas utiliza-
dos para prevenir la osteoporosis, ya que la DXR no sólo refleja la densidad ósea, sino
también la porosidad del esqueleto [81].
La DXR ha demostrado ser tan eficaz como la EcoC del calcáneo para identificar la osteo-
porosis en las mujeres posmenopáusicas [62]. La DXR se ha recomendado también como
método útil para la evaluación del futuro riesgo de fracturas, especialmente en pacientes
con una fractura distal del antebrazo. El método puede presentar ventajas sobre las deter-
minaciones periféricas mediante DEXA, ya que podría utilizarse una radiografía convencio-
nal del antebrazo obtenida al atender la fractura [63]. Los datos indican que la DMO medi-
da mediante DXR es tan útil como otras determinaciones periféricas de la DMO para la
predicción de fracturas de muñeca, de cadera y vertebrales [64].
En la AR, la DXR muestra disminución de la masa ósea local, dependiendo de la inten-
sidad de la AR, y es superior a la EcoC para la evaluación de la osteoporosis [65]. Los datos
observados indican también que la evaluación de los huesos de las manos mediante DXR
puede ser tan útil como la DEXA de cadera y columna vertebral para predecir el riesgo de
fracturas en pacientes con AR [66].
EcoC
En la EcoC se miden la velocidad del sonido (VS, m/s) y la atenuación de los ultrasoni-
dos de banda ancha (AUBA, dB/MHz). Los equipos de EcoC se han desarrollado sobre todo
para estudiar el talón o los dedos, aunque también se han probado para la evaluación de la
cadera [67]. Con el perfeccionamiento tecnológico, por ejemplo, con el procesado de seña-
les basado en ondoletas, las mediciones mediante EcoC en el fémur proximal podrían con-
vertirse en una herramienta clínica útil para evaluar el riesgo de fracturas [68].
Se han observado correlaciones similares con los factores de riesgo de osteoporosis con
la EcoC y la DMO por DEXA [69]. Se ha demostrado que la EcoC del calcáneo es tan útil
como la DEXA central para la identificación de mujeres con alto riesgo de fracturas verte-
brales osteoporóticas [70].
El principal ámbito de utilización de la EcoC es la evaluación del riesgo de fracturas y
no el diagnóstico de osteoporosis o la monitorización de la enfermedad [71]. Se ha obser-
vado que la EcoC predice fracturas no vertebrales, entre ellas las de cadera, en los primeros
años de posmenopausia, y en mujeres y varones ancianos, casi tan bien como las determi-
naciones de la DMO de la cadera [72-76]. Se ha demostrado que la EcoC combinada de
múltiples localizaciones mejora la distinción de los pacientes con fractura de cadera [77].
Sin embargo, la determinación combinada con EcoC y DMO por DEXA no son superiores a
cualquiera de ellas por separado.
La EcoC ha despertado interés en el estudio de la osteoporosis inducida por corticoeste-
roides y se ha sugerido que podría proporcionar información sobre la estructura además de
la densidad ósea [78-80]. El interés también se ha debido a los resultados contradictorios
sobre el valor de la DMO como factor de riesgo de fracturas en los pacientes tratados con
corticoesteroides [81-84]. Algunos autores han propuesto la existencia de una calidad ósea
y un umbral de fracturas alterado [81,82], algo que ha sido negado por otros [83,84]. En la
osteoporosis inducida por corticoesteroides, algunos resultados indican que la EcoC aporta
información adicional sobre la estructura ósea, especialmente la AUBA [80]. Estudios pre-
vios han obtenido resultados contradictorios sobre la mejor capacidad discriminatoria de
las medidas de EcoC óseo entre pacientes con AR y controles, en comparación con la den-
sidad ósea medida mediante DEXA [32,85-87]. En uno de estos estudios, el grado de reduc-
ción de las mediciones de la EcoC (VS y AUBA) fue igual al observado en la DEXA de
cadera en pacientes con AR comparados con controles [87]. Sorprendentemente, en este
estudio, sólo la edad, el peso, la positividad del factor reumatoide y la lesión articular se
asociaron de forma independiente con las mediciones mediante EcoC y DEXA del hueso de
la cadera; no se observó asociación alguna con la utilización de prednisolona [87]. En con-
clusión, los resultados de las determinaciones óseas mediante ecografía cuantitativa pare-
cen reflejar principalmente la masa ósea y, por tanto, no aportan ninguna ventaja significa-
tiva sobre la DEXA en la evaluación de la osteoporosis secundaria.
Gammagrafía en la osteoporosis: fracturas
La gammagrafía no tiene ninguna utilidad en el diagnóstico de la osteoporosis no com-

plicada pero puede tener cierto valor para el diagnóstico de fracturas vertebrales en la
osteoporosis establecida. Además podría ser útil para identificar fracturas osteoporóticas en
otras localizaciones como costillas, pelvis y cadera [88]. En las fracturas vertebrales, la
gammagrafía ósea podría ser útil para evaluar la antigüedad de la fractura. La gammagrafía
puede ser positiva inmediatamente después de producida la fractura, pero podría tardar
hasta 2 semanas en mostrar anomalías [89], y generalmente se normaliza después de entre
3 y 18 meses tras la fractura [88]. La gammagrafía también podría ser útil para diferenciar
entre fracturas, metástasis, infecciones y enfermedad de Paget.
Técnicas para la evaluación de la arquitectura ósea
Se están desarrollando, estudiando y validando nuevos métodos para examinar la arqui-

tectura ósea, por ejemplo, la RM y la TC de alta resolución [90-94]. Se ha demostrado que
la TC helicoidal multidetector permite visualizar las características de la red trabecular en
un entorno de tejidos blandos simulado, así como cuantificarlas [95]. Se están investigando
nuevas técnicas de RM, como la aplicación de ondoletas, que son una potente herramienta
para caracterizar y cuantificar la textura de una imagen [96]. El análisis microestructural
del hueso trabecular vertebral con TC de alta resolución en pacientes tratados con teripara-
tida ha demostrado que estas mediciones que reflejan la arquitectura ósea ofrecen informa-
ción más completa que la DMO [97]. Todos estos nuevos métodos son interesantes ya que
aumentan nuestro conocimiento de la osteoporosis y además permiten mejorar los modelos
predictivos de fracturas al tener en cuenta la arquitectura ósea. Sin embargo, no se utilizan

por ahora en la práctica clínica. En el futuro podrían llegar a ser útiles para diagnosticar la
osteoporosis y para evaluar el riesgo de fracturas y el efecto del tratamiento.
• Las técnicas de imagen tienen un papel importante en las enfermedades metabólicas

óseas y son de gran valor clínica para el diagnóstico, la evaluación de la gravedad y la
intensidad de la enfermedad, y la monitorización del efecto del tratamiento
• En la enfermedad de Paget la gammagrafía es superior a la radiografía convencional
para detectar lesiones óseas pagéticas activas y para monitorizar el metabolismo local.
Sin embargo, la radiografía muestra imágenes más detalladas de las lesiones
• En la osteomalacia, especialmente en niños, la radiografía ayuda a establecer el diag-
nóstico correcto de los pacientes. Los resultados de la DEXA pueden ser engañosos, ya
que puede dar valores de densidad bajos en la osteomalacia, que pueden malinterpre-
tarse como osteoporosis
• Las determinaciones cuantitativas del hueso que reflejan la masa ósea son de enorme
valor para el diagnóstico de la osteoporosis y la predicción del riesgo de fracturas, la
única manifestación clínica importante de la enfermedad. La DEXA del cuello femoral
se considera la prueba de referencia para la descripción de la osteoporosis.
• En la enfermedad de Paget y en la osteomalacia faltan datos de investigación que estu-

dien las características de estas enfermedades con las nuevas técnicas de imagen
• Debe investigarse más a fondo la contribución de la calidad ósea (propiedades materia-
les) y de la microarquitectura ósea, especialmente la del hueso trabecular, a la resisten-
cia ósea
• Son necesarios más datos que evalúen el uso de determinaciones de hueso periférico
para identificar a los pacientes con osteoporosis. Debe estudiarse el algoritmo del NOS
para los distintos métodos cuantitativos de identificación de pacientes con osteoporo-
sis
• La RM y la TC de alta resolución han aumentado nuestro conocimiento sobre la contri-
bución de la arquitectura del hueso trabecular a la resistencia ósea. Es necesario inves-
tigar más a fondo estas técnicas y su posible utilización clínica
• Es necesario también comprender mejor la influencia de los corticoesteroides y de la
inflamación articular reumática sobre el hueso
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12
Últimos avances en ecografía y resonancia

magnética de los trastornos osteomusculares
Marco A. Cimmino*, MD, Associate Professor of Rheumatologya,
Walter Grassi, MD, Professor of Rheumatologyb
a
Dipartimento di Medicina Interna, Università di Genova, Viale Benedetto XV, 6, 16132 Genova, Italy
b
Clinica Reumatologica, Università Politecnica delle Marche, Via Dei Colli 52, Ospedale «A. Murri», 60135 Jesi
(Ancona), Italy
Palabras clave: Las técnicas de imagen están en continua evolución debido al

agentes de contraste ecográfico perfeccionamiento de los equipos existentes y al descubri-
agentes de contraste de RM que se fijan miento de nuevas técnicas. La ecografía proporciona imáge-
a proteínas nes de definición cada vez mayor gracias al uso de transduc-
ecografía 3D tores de muy alta frecuencia. A ello puede añadirse el uso de
RM con carga agentes de contraste ecográficos con el fin de mejorar la sen-
RM de cuerpo entero
sibilidad del Doppler en la obtención de imágenes de la per-
sonoelastografía
técnicas de fusión de imagen
fusión de la membrana sinovial. La ecografía tridimensional
transductores de muy alta frecuencia es el avance más prometedor, ya que permite obtener cubos
de ecos que pueden explorarse en cualquier plano. Es posible
realizar técnicas de fusión de imagen de ecografía y resonan-
cia magnética (RM) o tomografía computarizada, lo que per-
mite aumentar el detalle anatómico de la ecografía. La sono-
elastografía permite evaluar in vivo las propiedades mecánicas

de los tejidos. Los nuevos contrastes de RM que se fijan a
proteínas pueden prolongar la fase vascular y facilitar el estu-
dio de múltiples articulaciones. La RM con carga permite
obtener imágenes de las articulaciones en su posición natural,
soportando peso, lo cual puede poner de manifiesto cambios
biomecánicos significativos. Por último, la RM de cuerpo
entero examina todo el organismo en una única sesión.
Las técnicas de imagen evolucionan constantemente debido al perfeccionamiento de los

equipos existentes y al descubrimiento de nuevas técnicas. Este capítulo se ocupa de la
utilidad actual y potencial de estos avances en el campo de la reumatología.
Dirección electrónica: cimmino@unige.it (M.A. Cimmino).
498 M. A. Cimmino, W. Grassi / Best Practice & Research Reumatología Clínica 22 (2008) 497–504
Ecografía
La ecografía se encuentra en pleno desarrollo en cuanto a avances tecnológicos y núme-

ro de aplicaciones en reumatología. A lo largo de los últimos 5 años ha aumentado enorme-
mente la cantidad de publicaciones, en especial sobre la evaluación ecográfica de los pacien-
tes con artritis reumatoide (AR) [1-7]. Los principales aspectos evaluados han sido la
precisión diagnóstica en la AR precoz, la monitorización intensiva de la actividad de
la enfermedad y la selección del tratamiento más adecuado.
El valor resolutivo de la ecografía, gracias a los nuevos equipos y a las sondas de alta
frecuencia, es superior al de otras técnicas de imagen. Recientemente se han introducido
transductores de muy alta frecuencia (18 MHz) que proporcionan una gran calidad de ima-
gen y una cuantificación precisa de pequeños cambios anatómicos, incluso en articulacio-
nes pequeñas, como las interfalángicas proximales y distales, y las metacarpofalángicas. Es
probable que este gran nivel de detalle encuentre aplicaciones útiles en la práctica reuma-
tológica. Existe una gran cantidad de cambios anatómicos sutiles que podrían ser útiles para
la detección precoz de enfermedades reumáticas. Entre ellos están el engrosamiento sino-
vial, la proliferación y formación de vellosidades, el adelgazamiento focal/difuso de la capa
de cartílago, la formación de osteófitos, la mala delimitación de la interfase espacio sino-
vial-cartílago, la pérdida de claridad de la banda cartilaginosa, el aumento de intensidad de
la interfase hueso-cartílago, y concreciones diminutas de cristales de pirofosfato y urato
(figura 1). La principal limitación de los transductores de muy alta frecuencia es el bajo
poder de penetración de su haz de ultrasonidos. En el futuro es probable que se desarrollen
aplicaciones para la monitorización terapéutica a corto y largo plazo, así como para la
detección precoz de cambios en el cartílago en la AR.
Cada vez es mayor la utilización de la ecografía power-Doppler en el diagnóstico y la
cuantificación de la sinovitis, debido a su elevada sensibilidad para la identificación de
hiperperfusión sanguínea sinovial. La combinación de sondas de alta resolución y genera-
dores de power-Doppler de última generación permite visualizar claramente incluso míni-
mos aumentos de perfusión en varios trastornos inflamatorios, como tenosinovitis y ente-
sitis.
m m
A B
f m f m
C D
Figura 1. Artritis reumatoide. (A, B) Comparación derecha-izquierda en la proyección dorsal de la cabeza de un

metacarpiano, donde se observa el adelgazamiento de la capa de cartílago (⬍). (C) Ejemplo representativo de proli-
feración sinovial que rellena la cavidad articular (*). (D) La flecha señala una erosión en la cabeza metacarpiana de
⬍1 mm de tamaño. f, falange proximal; m, cabeza metacarpiana.
M. A. Cimmino, W. Grassi / Best Practice & Research Reumatología Clínica 22 (2008) 497–504 499
Los agentes de contraste y las técnicas de imagen harmónica pueden aumentar las apli-
caciones de la técnica Doppler, ya que ambos aumentan mucho la sensibilidad del flujo en
color [4]. Los agentes de contraste ecográfico, en forma de microburbujas, refuerzan la
dispersión de los reflejos en la sangre y aumentan la sensibilidad del estudio Doppler. Sin
embargo, las ventajas derivadas de la detección de un mayor número de vasos perfundidos
con los agentes de contraste aún no han sido aceptadas unánimemente en la literatura
médica. Esto se explica por la gran sensibilidad de la técnica de Doppler simple (sin con-
traste) en los equipos de ecografía de última generación.
Entre las principales innovaciones de los últimos años en ecografía, la más prometedora
es la ecografía tridimensional (3D) [8]. La revolucionaria ecografía 3D se basa en la adqui-
sición automática de un volumen de ecos mediante la colocación de la sonda en la región
deseada una sola vez [9,10]. Además de cortes, la ecografía 3D produce también cubos de
ecos que se pueden explorar en cualquier plano, incluido el plano coronal, no accesible con
la ecografía tradicional. La ecografía 3D permite la reconstrucción tridimensional, que pue-
de proporcionar información adicional. Las características especiales de la adquisición y
reconstrucción de las imágenes 3D las convierten en el instrumento ideal para evitar las
limitaciones de difusión y fiabilidad inherentes a la ecografía tradicional. El reto para la
ecografía 3D estriba en convertirse en un método sencillo, que pueda aprenderse fácilmen-
te y no dependa del operador. El estudio de una región anatómica mediante ecografía 3D,
aunque sigue estando supeditado al reconocimiento de las referencias tradicionales, reduce
el grado de error inherente a la estandarización de la imagen, ya que la navegación de las
imágenes volumétricas obtenidas a partir de los datos puede realizarse en otro momento, a
conveniencia del operador (figura 2).
Además, la obtención de cortes coronales y la reconstrucción 3D proporcionan una
mayor información, inaccesible con la técnica estándar. En concreto, estas imágenes pue-
den ser de gran utilidad práctica para evaluar la extensión completa de una lesión anatómi-
ca y las relaciones entre las lesiones y los tejidos vecinos. Hay que tener en cuenta que el
operador puede elegir el plano a explorar (longitudinal, transverso o coronal), así como un
número virtualmente infinito de cortes, y comparar automáticamente el aspecto de las
regiones de interés en todos los demás planos. El punto de intersección entre los tres planos
perpendiculares es evidente y facilita una correlación perfecta y simultánea entre las tres
ventanas. La aplicación más prometedora de la ecografía 3D es la monitorización de la
perfusión sinovial con power-Doppler. La ecografía 3D parece ser útil para evaluar la proli-
feración sinovial y permite obtener diversas imágenes estereoscópicas interesantes de las
estructuras sinoviales y de los patrones de proliferación sinovial (desde proliferaciones
simples hasta estructuras vegetantes complejas) [11].
La precisión diagnóstica de la ecografía podría mejorarse combinándola con la tomogra-
fía computarizada (TC) o con la imagen por resonancia magnética (RM). Estas novedosas
técnicas de «fusión de imágenes» permiten una adquisición casi sincrónica de la imagen y

un registro simultáneo exacto de datos anatómicos. La integración y manipulación de gran
cantidad de datos 3D da lugar a nuevas y apasionantes oportunidades en la investigación y
en la práctica clínica. Las imágenes de RM/TC se exportan al terminal ecográfico. Durante
la obtención de la ecografía, el operador visualiza los hallazgos de la RM/TC superpuestos
en tiempo real a las imágenes ecográficas (figura 3). La eco/TC y la eco/RM son más pre-
cisas y exactas que sus componentes por separado y podrían aportar ventajas sobre la
visión de imágenes de cada técnica puestas una al lado de la otra.
La sonoelastografía es una técnica ecográfica no invasiva desarrollada recientemente que
permite evaluar in vivo las propiedades mecánicas de los tejidos. Esta técnica mide los
cambios de la señal ecográfica «nativa» antes y después de la aplicación de un estímulo
mecánico [12]. La palabra «nativa» indica que la señal no está filtrada. Mientras que una
imagen en modo B convencional proporciona menos del 15% de la información contenida
en la señal nativa, la sonoelastografía utiliza también todos los datos crudos que no se
emplean para la creación de las imágenes en modo B. En esta técnica se provoca una defor-
mación del tejido para evaluar la elasticidad tisular. El estímulo más habitual es la compre-
sión gradual con la mano. La elastografía se visualiza mediante una imagen en color super-
puesta a la imagen del modo B. Sus colores varían desde el rojo (partes blandas) hasta el
azul (tejidos duros), y el amarillo y el verde representan grados intermedios de dureza
(figura 4). Hasta ahora esta técnica se ha usado sobre todo en el estudio de tumores pros-
f m m
A B
C D
Figura 2. Esta ecografía tridimensional muestra las imágenes longitudinal (A), transversa (B), coronal (C) y la recons-
trucción tridimensional (D) de una articulación metacarpofalángica con sinovitis erosiva en un paciente con artritis
reumatoide. Las flechas señalan la erosión ósea. f, falange proximal; m, cabeza del metacarpiano.
táticos, nódulos mamarios y tiroideos, hepatopatías, úlceras cutáneas y ganglios linfáticos.

La sonoelastografía no se ha aplicado al estudio de los trastornos osteomusculares, salvo
en un estudio sobre biomecánica muscular de 1995 [13] y en un caso anecdótico reciente
de una bursitis de hombro en una polimialgia reumática [14].
A B C
Figura 3. Ejemplo representativo de imagen de fusión donde se aprecia erosión ósea de la cara dorsal de la cabeza
de un metacarpiano en un paciente con artritis reumatoide. (A) Con la técnica power-Doppler se observa un aumen-
to de perfusión de la proliferación sinovial, especial dentro de la erosión ósea. (B) La imagen de fusión muestra la
superposición de imágenes de ecografía y tomografía computarizada. (C) La tomografía computarizada muestra
erosión ósea que se manifiesta por interrupción de la cortical.
TA TA
C C
Figura 4. Sonoelastografía axial a través del tendón de Aquiles (TA) donde se observan áreas de pérdida de elastici-
dad patológica (*), de coloración azul, correspondientes a tejido duro. C, calcáneo.
En el ámbito de las técnicas de imagen se siguen buscando instrumentos más potentes

y precisos para obtener imágenes de la mejor calidad posible. Ello ha conducido a una
escalada de la potencia de los campos magnéticos de los equipos de RM. La RM con 3-5 Tes-
la proporciona una definición de imagen excelente, que puede emplearse para estudiar la
estructura fina del cartílago y otros tejidos. Del mismo modo, los equipos de ecografía de
última generación son cada vez más potentes y costosos. Desde el punto de vista práctico
se puede argumentar que estos sistemas, aunque importantes para el avance del conoci-
miento científico, no tienen un gran impacto sobre la asistencia al paciente. En muchos
casos tienden a generar un efecto negativo, al aumentar el alejamiento entre los reumató-
logos clínicos y las nuevas técnicas, debido a su disponibilidad errática y a la dificultad para
interpretar los resultados. Los equipos de diseño especial podrían resolver este problema,
ya que cuentan con la ventaja de ser más baratos, tanto para su adquisición como en coste
por prueba, y más fáciles de instalar. Además, son más cómodos para los pacientes, con lo
cual aumenta la probabilidad de exámenes repetidos durante el seguimiento [15], y podrían

«liberar» los equipos genéricos para otras enfermedades. Estas ventajas van acompañadas
de resultados excelentes y de calidad comparable, aunque no idéntica a la de máquinas
genéricas de alto campo [16]. Se ha debatido mucho sobre los sistemas de diseño especial,
cuyas ventajas han sido defendidas a menudo por los europeos, mientras que los norteame-
ricanos destacan sus iconvenientes [17,18]. Entretanto, un número creciente de artículos
han demostrado que la RM es útil en los estudios sobre la AR y puede utilizarse para pre-
decir la evolución de la enfermedad [19]. El caso de la ecografía no es comparable al de la
RM; no obstante, se han introducido máquinas nuevas sencillas y baratas para monitorizar
terapias intralesionales locales en reumatología. Estos sistemas no pueden emplearse con
fines diagnósticos, pero son útiles para guiar inyecciones intraarticulares y periarticulares.
Los agentes de contraste de RM son muy útiles en el estudio de las articulaciones. Tras ser
inyectados por vía intravenosa se distribuyen por los tejidos en función de su grado de vascu-
larización. Sin agentes de contraste, el tejido sinovial, que está muy vascularizado, no se
puede distinguir fácilmente del líquido sinovial. Además, no es posible determinar si la mem-
brana sinovial presenta inflamación activa o inactiva/fibrosa. Sin embargo, el contraste escapa
de la membrana sinovial al líquido sinovial en un breve espacio de tiempo con variaciones que
dependen, entre otros factores, del tipo y el tamaño de la articulación. La adquisición de la
secuencia debe completarse antes de que se produzca el escape. Si se pudiera retrasar el esca-
pe, se podrían obtener múltiples imágenes de distintas articulaciones. Esta limitación es de
especial importancia en los equipos especializados, que exigen la reposición de los miembros
debido a su limitado campo de visión. Los nuevos agentes de contraste pueden prolongar la
fase vascular. Están compuestos por sustancias que se unen a proteínas y muestran gran afi-
nidad por la albúmina sérica, alta relaxividad in vivo y una vida intravascular prolongada de
60 min o más. El gadofosveset trisódico, el primero de estos nuevos agentes de contraste, se
ha utilizado en la angiografía por resonancia magnética, en donde ha demostrado su superio-
ridad sobre los medios de contraste tradicionales [7]. Es fácil adivinar las posibles aplicaciones
en la obtención de imágenes de la membrana sinovial.
Las radiografías con carga constituyen la técnica habitual para obtener imágenes en la
artrosis de rodilla y, en casos seleccionados, en la evaluación de la columna vertebral. Su
ventaja es que muestran las articulaciones en una situación similar a la vida real, cuando
están sometidas a la gravedad. En esta situación pueden producirse cambios biomecánicos
significativos. Recientemente el concepto de carga se ha ampliado a la RM, con la aparición
de un equipo especializado dotado de una plataforma inclinable que rota junto con el imán
y el paciente desde la posición prono a la posición con carga. Aunque esta técnica no se ha
aplicado aún al estudio de enfermedades reumáticas, podría ser útil para investigar la rodi-
lla artrósica y conocer mejor las posibles causas de dolor (figura 5).
La RM de cuerpo entero evalúa todo el cuerpo en una sola adquisición gracias a una
plataforma móvil y múltiples bobinas. Esta técnica se ha desarrollado fundamentalmente
para la angiografía por resonancia magnética y ha estimulado diversas mejoras técnicas. Los
aparatos de resonancia magnética de última generación deben disponer de todo lo siguien-
te para la realización de una angiorresonancia magnética de cuerpo entero: una camilla con
un rango de movilidad de 200 cm, un diseño integrado para cubrir el cuerpo del paciente
con un gran número de bobinas de radiofrecuencia phased-array de superficie y un gran
número de receptores de radiofrecuencia para asegurar la mayor sensibilidad posible en la
obtención de señales de todo el cuerpo.
Un sistema de radiofrecuencia de este tipo posee 76 bobinas (y hasta 102 en las versiones
más modernas) y 32 canales receptores de radiofrecuencia, con un rango de movilidad de
la camilla de 205 cm, conocido como «total imaging matrix». Los distintos elementos de la
bobina se pueden combinar de modo flexible con los canales receptores disponibles. Al
disponer de bobinas de superficie especialmente diseñadas, adaptadas a la región que inte-
resa estudiar, y de numerosos receptores de radiofrecuencia, este sistema aprovecha toda la
potencialidad del cociente señal/ruido. Entre sus ventajas están un tiempo de adquisición
A B
Figura 5. Resonancia magnética de la rodilla en un paciente con dolor medial de reciente aparición al estar de pie.
Se observa adelgazamiento del cartílago medial, que recubre el hueso subcondral uniformemente, tanto en posición
de decúbito (A) como con carga (B). En (B), obsérvese la subluxación del menisco medial que estira la cápsula y el
ligamento colateral medial (flecha). Esto constituye otra posible causa de dolor.
que, aunque dura aproximadamente 1 h, es menor que el de las adquisiciones múltiples,

así como la posibilidad de estudiar al mismo tiempo distintas articulaciones de modo simi-
lar a la gammagrafía pero con un mayor detalle anatómico [20]. No pueden obtener imáge-
nes de las manos, sin embargo, ya que permanecen fuera del campo magnético. La RM de
cuerpo entero se ha utilizado en reumatología para evaluar de modo fiable la masa y distri-
bución de la grasa y el músculo en pacientes con AR que sufren caquexia reumatoide, y
para ayudar a esclarecer las relaciones entre la composición corporal y los resultados [21].
Podría emplearse para obtener información general sobre todas las localizaciones de la
enfermedad, con el fin de decidir qué articulaciones deberían estudiarse con mayor detalle.
Además, se ha utilizado para evaluar el efecto del tratamiento en pacientes con espondilitis
anquilosante tratados con compuestos contra el factor de necrosis tumoral [22]. En conclu-
sión, se están estudiando en la actualidad varios avances en ecografía e imagen por reso-
nancia magnética que podrían ser aplicables en reumatología. El valor potencial de estas
novedades no se conoce por completo, por lo que son necesarios estudios para determinar
sus posibles aplicaciones en este campo.
• Las técnicas de imagen están en continuo desarrollo gracias al perfeccionamiento de

los equipos existentes y al descubrimiento de nuevas tecnologías
• Actualmente la ecografía ofrece una mayor definición de imagen y una mejor evalua-
ción funcional gracias al uso de transductores de muy alta frecuencia y de agentes de
contraste ecográfico
• La ecografía en 3D es el avance más prometedor en ecografía, ya que permite obtener
cubos de ecos que pueden explorarse en cualquier plano
• La RM de cuerpo entero, que estudia todo el organismo en una única adquisición,
podría ser útil en el seguimiento de las artritis
• La utilidad de las imágenes de fusión, obtenidas mediante el acoplamiento de imágenes

de ecografía y RM o TC, debería ser investigada en reumatología
• La sonoelastografía, que permite la valoración in vivo de las propiedades mecánicas de

los tejidos, podría aplicarse clínicamente en la evaluación de tejidos blandos como
tendones y nódulos
• Los nuevos agentes de contraste para RM que se fijan a proteínas pueden prolongar la
fase vascular y facilitan el examen de múltiples articulaciones
• La RM con carga permite obtener imágenes de las articulaciones en su posición natural,
soportando peso, y podría permitir la identificación de causas biomecánicas de lesiones
y síntomas
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REUMATOLOGÍA

Técnicas de imagen en las

Copyright © MMVIII by Elsevier Ltd.

© 2010 Elsevier España, S.L.

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)

ISSN edición original: 1521-6942

Depósito Legal: NA. 3.090 - 2009

Best Practice & Research

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Técnicas de imagen modernas: una revolución

Palabras clave: Las técnicas de imagen han cambiado la práctica reumatológica

culares; permiten evaluar el grado real de inflamación articular,

Los estudios de resonancia magnética (RM) han contribuido al conocimiento de varios

Avances en la asistencia a los pacientes gracias a las técnicas de imagen

pacientes [33]. La inflamación subclínica podría explicar la discrepancia, descrita a menudo,

alcanzado niveles de estandarización comparables, se convertirán en técnicas de referen-

Análisis de la microcirculación en las enfermedades reumáticas

La lesión endotelial y las alteraciones de la microcirculación son los mecanismos fisio-

signos de alteraciones microvasculares con el microscopio en los capilares del pliegue

• La ecografía debe considerarse la técnica diagnóstica de referencia para determinar la

• El conocimiento de las nuevas técnicas de imagen debería ser parte fundamental de la

[40] Herrick A. Raynaud’s phenomenon. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine

Best Practice & Research

Papel de la radiografía convencional

cambios y respuestas terapéuticas con sensibilidad, y que sean

¿Es la RC siempre el primer escalón en el diagnóstico por la imagen

La RC ofrece información clara sobre la anatomía y la patología esquelética y articular.

Fuerte tradición histórica Radiación ionizante

Barata No es sensible a cambios precoces

Disponibilidad No es sensible para evaluar tejidos blandos

Alta resolución espacial

Alta especificidad para los cambios óseos (diagnóstico

la comparación con la situación basal constituye un modo bien establecido de evaluar el

Además, la ecografía mostró una mayor sensibilidad que la RC para la visualización de

Los hallazgos radiográficos típicos en las espondiloartropatías (EAp) seronegativas son

cambios inflamatorios en la columna vertebral (cuerpos vertebrales e inserciones ligamen-

Artrosis e hiperostosis esquelética idiopática difusa

La RC es la técnica de imagen utilizada habitualmente para el diagnóstico y la evaluación

La artrosis erosiva de las manos puede suscitar un problema de diagnóstico diferencial.

Para diagnosticar la enfermedad es necesario tomar RC de columna dorsal y lumbar. El

Artropatías inducidas por cristales

Trastornos de los tejidos conectivos sistémicos

Puesto que la artritis en estos trastornos es típicamente no erosiva, la RC es útil sobre

Figura 5. Manifestaciones de condrocalcinosis (calcificación del fibrocartílago triangular de la muñeca, asterisco) y

En la esclerosis sistémica los hallazgos típicos de la RC son la acroosteólisis (figura 6) y

¿Sigue siendo útil la gammagrafía? Si es así, ¿cuándo?

Muy sensible en la inflamación precoz Radiación ionizante

Alto valor predictivo negativo Pérdida de sensibilidad en artropatías degenerativas

Evaluación de todo el esqueleto (patrón de afectación Baja resolución espacial

La GO se ha investigado como método de evaluación de la AR. A pesar de su baja especifici-

Fracturas ocultas/fracturas de estrés

Se han desarrollado nuevos radiotrazadores (o se hallan bajo evaluación experimental)

La evaluación de la sacroilitis mediante GO se basa en la cuantificación de los índices de

la RC suele ser negativa. Por el contrario, en fases avanzadas (fase fibroesclerótica) y en el

La GO tiene un papel extraordinariamente importante en el diagnóstico precoz de la

La algodistrofia refleja se produce a consecuencia de una reacción simpática excesiva de

La GO es la prueba diagnóstica de primera elección para evaluar la localización y la

La artritis séptica es una de las principales urgencias reumatológicas; si no se reconoce

• La radiografía convencional sigue siendo la principal técnica de imagen en reumatolo-

*[1] European Commission website, http://ec. europa. eu/energy/nuclear/radioprotection/publica-

Rheumatic Diseases 2007 doi:10.1136/ard.2007.076026. Epub ahead of print.

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Qué necesita saber el reumatólogo

Palabras clave: Un transductor genera ondas de ultrasonidos y las emite hacia