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AUTOR:
TUTOR:
AÑO 2016
GUAYAQUIL – ECUADOR
REPOSITORIO NACIONAL EN CIE NCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “Cardiopatía isquémica y valvular: Efecto del uso transoperatorio de
la cardioplejía del Nido, Plan estratégico algorítmico.”
: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9 de octubre 624 y Carrión,
edificio Promete, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 2509054
APROBACIÓN DEL TUTOR
efecto.
Atentamente,
Tutora
iii
DEDICATORIA
A Dios y a mi esposo.
iv
DECLARACIÓN EXPRESA
UNIVERSIDAD DEGUAYAQUIL"
v
AGRADECIMIENTO
muchas gracias.
vi
ABREVIATURAS
vii
CONTENIDO
DEDICATORIA......................................................................................... iv
AGRADECIMIENTO ................................................................................ vi
1 INTRODUCCIÓN .................................................................................1
viii
1.6 SOLUCIÓN PROPUESTA ........................................................... 5
2 DESARROLLO .....................................................................................6
ix
2.9 COMPORTAMIENTO DEL TIEMPO DE BOMBA ................. 21
cirugía 23
3 PROPUESTA.......................................................................................26
BIBLIOGRAFÌA ........................................................................................28
ANEXOS ....................................................................................................33
x
ÍNDICE DE FIGURAS
Nido y tradicional, según la afecctación cardiaca que motivó el uso de cirugía con
xi
ÍNDICE DE TABLAS
xii
RESUMEN
xiii
ABSTRACT
xiv
1 INTRODUCCIÓN
1
adquiridos como las que se asocian a infecciones como la fiebre reumática,
envejecimiento, colagenopatías, síndrome antifosfolípidos, infiltración tumoral,
etc.
2
las principales causas de muerte a nivel mundial. Según la OMS, en el 2012 se
produjeron 17,5 millones de fallecimientos, que se corresponde con el 31% del total
de mortalidad mundial. Llama la atención, como los 7,4 millones ocurrieron por
cardiopatía isquémica, de las cuales el 80% se registraron en países de recursos
económicos bajos y medios.
3
Conociendo que una de las complicaciones más frecuentes en los pacientes
sometidos a una revascularización miocárdica quirúrgica es el infarto agudo
perioperatorio, el problema de salud más crítico de la muestra de pacientes
estudiada es: la edad avanzada, la tendencia a sobrepeso y obesidad y la afección
multivaso. Se debe tener en cuenta que se trata de pacientes de edad avanzada que
tienden a presentar inmunodepresión y deterioro general de las funciones orgánicas;
el envejecimiento les confiere a estos pacientes un mayor riesgo quirúrgico,
considerando que la mayoría de los pacientes con indicación de RVMQ tienen de
45 a 80 o más años. Por tanto, se propone emplear la solución cardiopléjica Del
Nido, para proteger el miocardio durante la cirugía cardiovascular que cursa con
paro cardiaco, por la seguridad y eficacia demostrada.
1.3 JUSTIFICACIÓN
1.4 OBJETIVOS
4
1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Analizar por las teorías generales, teorías sustantivas, referentes empíricos, los
pacientes con cardiopatía isquémica y valvular atendidos en el área de cirugía
cardiovascular del Hospital San Francisco de Guayaquil mediante la revisión de
historias clínicas.
1.5 PREMISA
5
2 DESARROLLO
6
Entre las soluciones cardiopléjicas se incluye la cardioplejía Del Nido (tabla
1, anexo III), fórmula en dosis única diseñada para dispensar a niños y neonatos
durante la cirugía cardiovascular con paro cardiaco. La cardioplejía Del Nido se
emplea en Centros de elevado volumen quirúrgico como Cleveland Clinic (Ohio),
Boston Children’s Hospital (Massachusetts) o el New York Presbyterian Hospital
(New York). (O’Blenes, 2011; Matte y col. 2012; Loberman y col. 2014). Entre
estos, el Hospital de Niños la ha utilizado la solución cuadripléjica de Nido por más
de 18 años en niños y neonatos, sin embargo, existe cierta reticencia de su
extrapolación a la población adulta (Sorabella y col. 2014; Smigla y col. 2014). No
obstante, para utilizar esta fórmula en adultos se requiere ajustar el rango de
volumen, flujo y presión. (Matte y col 2012).
7
Ca++, menor [Ca++] y mayor [K+]. Esta formulación permite el establecimiento de
períodos más prolongados de despolarización de la membrana y mayor eficiencia
en la inhibición del potencial de acción (Vázquez y col. 2015).
Como se aprecia en la tabla 1 (Anexo III), el coste de producción DN, en el
dispensario de la farmacia del hospital es bajo, a diferencia del precio de la solución
Cardiopléjíco convencional (tabla 2, anexo IV) utilizada en cirugía cardiovascular
de niños y adultos. La formulación de la cardioplejía Del Nido es de 7,39 euros por
cada 1.000 mL lo cual representa una disminución de 5,55 euros/1.000 mL.
8
Otra afección frecuente del corazón que requiere de intervención quirúrgica
son las lesiones de las válvulas, siendo la más frecuente la estenosis aórtica
degenerativa o senil. La segunda lesión en frecuencia, es la insuficiencia mitral por
válvula mitral mixomatosa, en la cual el tejido y las cuerdas se elongan originando
el prolapso y la insuficiencia mitral. Cuando la lesión valvular es crítica, como en
los casos de estenosis aórtica severa, la opción quirúrgica es la sustitución de la
válvula por una artificial o de origen biológico. En la actualidad la cirugía de
reemplazo valvular se realiza bajo circulación extracorpórea (CEC), teniendo en
cuenta que: es una lesión hemodinámica importante, con síntomas compatibles de
lesión valvular y ausencia de estado comórbido de alto riesgo quirúrgico, resulta
un procedimiento más seguro, duradero y eficaz.
9
Los cardiomiocitos son células que requieren de un constante suministro de
oxígeno para realizar la fosforilación oxidativa o producción de las moléculas de
adenosina trifosfato (ATP), pues en cada latido del corazón se consume un 5 % del
total de ATP sintetizado y de la creatininfosfato (CK) almacenada en miocardio. De
la cantidad de ATP que se produce, una pequeña proporción se utiliza en el
mantenimiento de las funciones vitales de la célula y el gradiente iónico para
actividad eléctrica; mientras que, la mayor parte se destina a la actividad mecánica
del miocardio (García-Dorado y col. 2004).
10
reactivas de oxígeno y radicales libres (Chávez-López, 2015; Ocaña-Riola y col.
2015).
Por otra parte, el daño miocárdico por reperfusión se define como el efecto
adverso producido al restablecer la circulación y propiciar la llegada de sangre y
nutrientes a las células previamente isquémicas. La restauración del flujo sanguíneo
puede acompañarse de liberación de radicales libres de oxígeno, acumulación de
calcio intracelular, alteración en el metabolismo celular, etc., situaciones que
pueden condicionar un daño miocárdico funcional y estructural (Ocaña-Riola y col.
2016).
El Ca++ puede entrar a las células mediante los canales de Ca++, por la bomba
de intercambio Na+/ Ca++ y puede liberarse de los depósitos intracelulares, el
incremento de [Ca++] libre intracelular desencadena los procesos metabólicos que
conducen a la citotoxicidad y muerte celular (Tsukube y col. 1996). Durante la
reperfusión se produce una reentrada brusca de Ca ++ los cardiomiocitos que,
provoca un daño celular severo que, se caracteriza por elevación de la concentración
de la proteína Troponina (Tn) y la isoenzima MB creatina fosfokinasa (CKMB) en
sangre, así como la formación de las llamadas «bandas de contracción» (Ruiz-
Meana y García-Dorado, 2009; Braathen y col. 2011).
11
La medicina basada en la evidencia ha demostrado que el incremento
intracelular de Ca++ cursa con necrosis, entre los eventos post-reperfusión se
observa una acumulación importante de este ion en mitocondrias. La hipoxia
provoca reducción de los niveles de ATP e incrementa de fosfato limita la salida de
Ca++ provoca su acumulación e interfiere el restablecimiento de la homeostasis del
Ca++. De ahí que el período post-isquémico inmediato es marcado por el calcio
intracelular elevado que puede llevar a la lesión de cardiomiocitos de forma
irreversible. Al reoxigenar a la célula, la mitocondria es sometida al influjo masivo
de Ca++, se produce un aumento en la permeabilidad e inhibición de la síntesis de
ATP y las alteraciones en el acoplamiento excitación-contracción, que condiciona
daño celular con disfunción ventricular (Gil-Gómez y col. 2015).
12
2.4 CARDIOPATÍAS VALVULARES
13
En general al nacer y durante las etapas de desarrollo esta valvulopatía no
se obstruye, pero la turbulencia que genera provoca la ruptura del endotelio que
expone la colágena y otras proteínas de matriz extracelular que desencadena una
lesión inflamatoria similar a la aterosclerótica que favorece el depósito de Ca. Por
otra parte, el origen reumático de estenosis es raro. No obstante, conociendo de
coexistencia que se acompaña de estenosis mitral, ante la sospecha de este tipo de
valvulopatía, la ausencia de estenosis mitral es el criterio diagnóstico utilizado para
descartarla, también se considera que casi todos los casos de estenosis mitrales se
deben a secuelas de una fiebre reumática (Sociedad Argentina de Cardiología.,
2015)
14
2.4.1 REFERENTES EMPÍRICOS
15
reproducirla para uso en Cardiología (O’Blenes, 2011). Vásquez y col en el 2015,
publicaron la composición hemática: cristaloide de la solución cardiopléjica Del
Nido, destacando la relación beneficio-costo en términos de la seguridad, eficiencia
y el coste de su producción. (Vázquez y col. 2005). Esta ha sido utilizada durante
años en la cirugía cardiaca con paro, en pacientes de todas las edades, por los
cirujanos norteamericanos de centros que cuentan con elevado volumen quirúrgico.
Entre los que se incluyen: el Cleveland Clinic (Ohio), Boston Children’s Hospital
(Massachusetts) o el New York Presbyterian Hospital (New York). (O’Blenes,
2011; Matte y col. 2012; Loberman y col. 2014). En los estudios realizados, por los
norteamericanos, llama la atención como en el Boston Children’s Hospital de
Massachusetts, la solución cardiopléjica Del Nido se ha utilizado por más de 18
años en niños y neonatos.
16
cardiaco. Desde el 2015 al 2016, han realizado 70 intervenciones quirúrgicas en
pacientes adultos con enfermedades isquémicas y valvulares cardiacas, en las cuales
se ha empleado dos métodos cardiopléjicos: la solución Del Nido y la comercial.
17
Se realizó un estudio cualitativo observacional descriptivo de análisis de
casos a partir de historias clínicas obtenidas en pacientes con enfermedad valvular
e isquemia cardiaca, operados del 2015 al 2016 en el Hospital San Francisco de
Guayaquil. En este comprendió el análisis de dos métodos de protección miocárdica
dispensados durante la cirugía: la cardioplejía tradicional en 35 de los casos y la
cardioplejía Del Nido en también 35 casos, tomando como indicadores de eficiencia
y seguridad: tiempo de bomba y requerimiento de salida de bomba, además del
estado general de salud de los pacientes al momento del alta médica.
En cada grupo, los datos de las variables: edad, sexo, índice de masa
corporal, tipo de cirugía cardiaca, tiempo de bomba, tipo y número de implante y
los requerimientos de la salida de bomba (desfibrilación; administración de
inotrópicos y arritmias postquirúrgicas) y el estado general al momento del alta
médica, se registraron en hoja Excel (Anexo X y Anexo XI).
2.7.2 DIMENSIONES
2.7.3 INSTRUMENTOS
19
como de reperfusión cardiaca multivaso en donde se utilizó cardioplejía del Nido y
otros pacientes se utilizó la cardioplejía tradicional. Estos datos de Excel contenían:
edad, sexo, raza, talla en cm, peso en Kg, cobertura social, procedimiento quirúrgico
realizado (valvular o coronario), tiempos de bomba que incluía tiempo de
Circulación Extracorpórea (CEC) y tiempo de clampeo aórtico (CLAMP), tipo de
implantes correspondiente a número de válvulas y número de puentes coronarios,
si se usó cardioplejía del Nido u otros tipos de cardioplejía, requerimiento de salida
de bomba que incluía uso de desfibrilador, uso de antiarrítmicos, uso de soporte
inotrópico y estado clínico al momento del alta. Es un estudio de caso que lo realicé
en Microsoft Word 2016, con normas APA de la sexta edición.
2.7.7 RESULTADOS
21
2.10 TIPO DE IMPLANTE
2.11.1 Morbimortalidad
22
2.12 DISCUSIÓN
23
Por otra parte, Trejo Nava CAQ, 2014, en su artículo sobre ¨manejo de la
enfermedad coronaria en adultos de edad avanzada¨, destaca, como esta cardiopatía
aún es una de las primeras causas de muerte en el mundo, lo cual atribuye, en parte,
al envejecimiento de la población (Trejo Nava, 2014). De hecho, la enfermedad
coronaria, se mantiene con un problema epidemiológico de alto impacto sobre la
morbimortalidad de la población, como plantea Ferreira-González (2014), en su
artículo sobre ¨epidemiología de la enfermedad coronaria¨.
Por lo tanto, la isquemia cardiaca al igual que la valvular tienden a ser más
prevalentes en la población adulta de edad avanzada, lo cual explica porque en
análisis cualitativo realizado de casos clínicos sometidos a cirugía cardiovascular,
en el hospital San Francisco, se encontró alta prevalencia de pacientes de edad
avanzada, donde casi el 75% mitad tenía más de 60 años e incluso algunos eran
octogenarios.
24
reemplazo valvular con 1-2 válvulas afectadas y afección multivaso en aquellos con
RVMQ, donde a la mayoría se les implantó 3-4 puentes.
25
3 PROPUESTA
3.1 CONCLUSIONES
26
El comportamiento clínico de los pacientes en que se usó cardioplejía
tradicional mostró mayores requerimientos durante la circulación extracorpórea en
comparación a los que usaron de cardioplejía Del Nido: La mitad de los pacientes
con cardioplejía tradicional requirieron de desfibrilador y presentaron arritmias
transitorias post-cirugía; mientras que, la mitad restante requirió de la
administración de inotrópicos; por el contrario, en la cardioplejía ND los
requerimientos fueron bajos, menos de un cuarto de pacientes necesitó de las
maniobras de desfibrilación y administración de inotrópicos, lo cual repercute en
mejor estado clínico postoperatorio y es una evidencia de la protección miocárdica
que ejerce la solución cardiopléjica Del Nido.
3.2 RECOMENDACIONES
27
BIBLIOGRAFÌA
Allen DG, Cairns SP, Turvey SE, Lee JA (1999) Intracellular calcium and
myocardialfunction during ischemia. Adv Exp Med Biol. 346:19–29.
29
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31
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N, the novel cardioplegic solution reduces ischemia/reperfusion injury after
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32
ANEXOS
ANEXO I
Título:
Introducción
La intervención quirúrgica valvular, así como algunos casos de la de
miocardio isquémico requieren de la detención de la actividad mecánica y eléctrica,
por lo que se induce la solución cardiopléjica. Para proteger al miocardio de los
efectos lesivos de la reperfusión, se emplea la solución cardiopléjica del Nido que
ha demostrado ser la de mejores resultados clínicos transoperatorios,
postoperatorios, además de que es mejor la relación costo-beneficio respecto a la
tradicional.
34
Lcda. Nidia Alvernia. Perfusionista.
35
El Objetivo General es contribuir al desarrollo del uso transoperatorio de
Cardioplejía Del Nido en los pacientes sometidos a circulación Extracorpórea
durante cirugía valvular y/o de revascularización miocárdica en el Hospital San
Francisco de Guayaquil.
36
ALGORITMO PARA INCLUSIÓN DE LA
CARDIOPLEJIA DEL NIDO EN CIRUGIA CARDIACA
37
resolución es de tratamiento médico farmacológico, de resolución por técnicas de
hemodinamia o de resolución quirúrgica.
38
Se administra en relación 1:4 sangre oxigenada del paciente y cristaloide en
monodosis, a 4 grados centígrados y se prepara en cualquier farmacia.
20 ml / kg con una dosis máxima de 1.000 ml para los pacientes mayores de
50 kg.
Administrar entre uno a cuatro min con velocidad de 250 a 450 ml/min. El
cirujano decide luego de 90 minutos de pinzamiento aórtico, cuánto más necesita
de la solución.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
Alvernia N; C. Benítez P; F. Rodríguez; J. Barba; M. Reyes (2015). Uso de
monodosis e n cardioplejía Del Nido p a r a protección miocárdica en cirugía
cardiaca mínimamente invasiva. Experiencia del Hospital Luis Vernaza.
REC-Online. Revista Ecuatoriana de Cardiología.http://www.rec-online.org
39
ANEXO II
ÁRBOL DE PROBLEMAS:
40
ANEXO III
ANEXO IV
41
ANEXO V
42
ANEXO VI
43
ANEXO VII
ANEXO VIII
VALVULAR
CORONARIA
44
ANEXO IX
45
ANEXO X
46
ANEXO XI
47
Guayaquil, mayo 2016
A QUIEN INTERESE:
Por medio de la presente, yo Dr. Alex Enrique Cazar Espinoza, con cédula de
ciudadanía # 0909530578, certifico que la Dra. Sonia Tatiana Cazar
Bohórquez, con cédula 0913474003 está autorizada a utilizar los datos de
las historias de los pacientes cardioperados durante el periodo abril 2015 a
abril 2016, teniendo en cuenta que esos datos no se van a utilizar para otro
fin que no sea la realización de su tesis: "CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Y
VALVULAR: EFECTO DEL USO TRANSOPERATORIO DE CARDIOPLEJíA DEL
NIDO, PLAN DE ESTRATEGIA ALGORÍTMICA", HOSPITAL SAN FRANCISCO DE
GUAYAQUIL, PERIODO 2015-2016.
48
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