Escuela de Postgrado Víctor Alzamora Castro

Seguro Integral de salud y Protección Social en el

Perú. 2004-2010

Tesis
Doctor en Salud Pública

Margarita Petrera
 Preguntas básicas

¿Hay un efecto inclusivo del SIS en el acceso a la atención pública de

salud de la población en pobreza, durante el periodo 2004-2010?

¿Qué es lo que determina la afiliación de la población en pobreza?

¿En qué medida el SIS tienen un efecto inclusivo o excluyente en el

acceso y en la efectividad percibida de los servicios de salud en la
población en pobreza afiliada al SIS?

¿Existe un factor protector de la economía familiar en los hogares en

pobreza afiliados al SIS?

¿Cuáles son las principales hipótesis que sugieren los resultados

encontrados?
 Metodología
• Estudio descriptivo transversal de tendencias basado en cortes temporales anuales
(2004-2010).
• Población de estudio: población en pobreza afiliada al SIS.
• Base de datos: Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) administrada por el
Instituto Nacional de Estadística e Informática (explora pobreza y condiciones de
vida de la población siendo salud una de ellas. Anual
– Muestra restringida y expandida de afiliados SIS (número de personas).
2004: 15,000 4,371919
2010: 40,007 12,108,360
• Se discute la condición de pobreza (absoluta vs. relativa) para la afiliación
• Se comparan poblaciones de afiliados pobres con no afiliados pobres discriminando
ámbitos nacional, urbano y rural, para la afiliación, acceso y gasto de bolsillo
Acceso atención MINSA-SIS
Accede No accede Se espera que la población pobre afiliada
Afiliada SIS al SIS tenga un acceso mayor a los
a b servicios de salud MINSA que la
Población población pobre no afiliada al SIS. Odds
pobre No Afiliada Ratio = (a*d)/(c*b) mayor que 1.
SIS c d

Definición de variables y utilización del paquete estadístico STATA 10.

¿Podemos decir que el SIS tiene un efecto inclusivo en la
población en pobreza relativa en el Perú?

Si existe dicho efecto en términos comparativos entre afiliados

SIS y no afiliados. No obstante, éste se va perdiendo a lo largo
del periodo de estudio 2004-2010.
 Resultados: Afiliación de población en pobreza al SIS
2004-2010
• Contexto económico expansivo y de disminución de la pobreza (el 48.6 al
30.7%) con afiliación creciente del SIS de 4.4 a 12.1 millones de personas.
Composición 2010: 61% rural; 10% Lima Metropolitana; 29% resto urbano.
• Según el criterio utilizado de pobreza (absoluta o relativa), la focalización y
filtración difieren significativamente:
Según el Índice de focalización (BM)

Indice de focalización en la afiliación SIS por ámbitos. Perú 2004-2010

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Nacional 1.61 1.71 1.77 1.83 1.75 1.72 1.69
Lima Metropolitana 0.48 0.62 0.55 0.56 0.63 0.49 0.43
Resto urbano 1.36 1.35 1.44 1.36 1.35 1.35 1.29
Rural 2.16 2.17 2.16 2.20 2.17 2.14 2.07

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Sólo L-M tiene severos problemas de focalización
Pobres No pobres q1+q2 q3+q4+q5 con alta filtración, que se agudizan con el tiempo
Las implicancias del criterio que adopte son sociales, políticas y económicas
Resultados: Afiliación de la población en pobreza
relativa al SIS. Perú 2004-2010
• La población mayor de 18 años presenta problemas de filtración superiores a
los de los otros grupos
Aseguramiento en Salud según grupos de edad. Perú 2010
Afiliados al SIS según quintil de gasto y grupos de edad. Perú 2004-2010 (%)
(en porcentajes)
70.0
Quintil de Afiliados SIS por grupos de edad 60.0
gasto Gestantes/ 50.0
0-4 5- 17 18-40 41-60 61 a más
puerperas 40.0
Año 2007 30.0
q1+q2 74.6 74.9 61.6 68.5 63.3 69.2 20.0
q3+q4+q5 25.4 25.1 38.4 31.5 36.7 30.8 10.0
Año 2010 0.0
q1+q2 70.8 72.4 63.3 62.7 62.4 63.9 0-14 15-49 50-64
q3+q4+q5 29.2 27.6 36.7 37.3 37.6 36.1 SIS ESSALUD Sin seguro de sal

Se propone explicación vinculada al mercado laboral: 79% de la PEA ocupada se

desempeña en condiciones de informalidad (sin seguro social en salud) por lo que
a partir del 2007 (cuando la afiliación al SIS crece del grupo materno infantil a todas
las edades) , los trabajadores en empleo informal y los mayores de 61 años a +,
pasan a presionar por la afiliación al SIS.
 Resultados: Regresión logística: Afiliación de población
en pobreza relativa al SIS. Perú 2004-2010
• La probabilidad que una persona en pobreza relativa resulte afiliada al SIS
depende de factores de experiencia personal/colectivas previas (tenencia
de enfermedad crónica, acceso a otros programas sociales del Estado); la
residencia en departamentos de pobreza extrema y la pertenencia a grupos
de edad privilegiados.
Regresión logística con coeficientes robustos, discriminado por ámbitos
nacional, urbano y rural
Urbano Rural
7 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
N 29545 29497 28733 31195 31697 31642 29063 31458 32082 32220 32002 32052 31859 30246
Wald chi2 2467 3359 3108 3181 4668 3671 3298 3089 3552 3362 3418 4071 3053 2342
Prob > chi2 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Pseudo R2 0.3227 0.3647 0.4031 0.2954 0.2056 0.1638 0.1622 0.344 0.3838 0.4236 0.2906 0.162 0.1184 0.1054
Log pseudolikelihood -11280 -10527 -10406 -14120 -17424 -17544 -15626 -11989 -11659 -11599 -15027 -18142 -17198 -15384
Clasificados correc. 84.4% 84.3% 85.8% 86.4% 78.2% 76.1% 75.1% 80.7% 79.3% 83.0% 84.5% 76.1% 74.5% 73.8%
(*) Regresiones logit, coeficientes robustos

Los Odds ratio dieron los valores positivos esperados

.
 Resultados: Acceso de población en pobreza relativa
afiliada SIS- 2004-2010 vs. la no afiliada. Perú 2004-2010
• Comparando a la población en pobreza relativa afiliada y la no afiliada,
diferenciado el ámbito urbano del rural, que autoreporta problemas de salud,
se observa la existencia de un factor protector para la atención de salud en la
población afiliada SIS. Pero, éste viene disminuyendo a lo largo del periodo
con cierta recuperación en la población rural
Efecto protector en el acceso MINSA según población en pobreza relativa afiliada SIS . Perú 2005-2010
(en porcentajes) Odds Ratio

Atención 2005 2006 2007 2008 2009 2010 9

MINSA SIS No SIS SIS No SIS SIS No SIS SIS No SIS SIS No SIS SIS No SIS 8
Urbana 7
q1 (% ) 40.1 8.5 38.2 10.9 37.9 8.3 34.6 6.4 31.8 6.1 26.5 9.4 6
SIS/No SIS 4.7 3.5 4.5 5.4 5.2 2.8 5
q2 (% ) 49.8 11.7 45.6 10.9 44.7 10.7 33.4 11.2 33.8 10.3 30.4 8.4 4
SIS/No SIS 4.3 4.2 4.2 3.0 3.3 3.6 3
2004 2005 2006 2007 2008 2009
Rural
q1 (% ) 41.0 9.5 38.5 10.5 43.6 12.9 35.4 10.4 32.1 8.7 31.7 6.5 Urbana Rural
SIS/No SIS 4.3 3.7 3.4 3.4 3.7 4.9
q2 (% ) 48.0 14.0 50.9 15.9 48.5 15.4 40.7 13.4 36.1 11.3 36.6 9.8
SIS/No SIS 3.4 3.2 3.2 3.0 3.2 3.7
Fuente: Cuadro 18
 Resultados: Acceso de población en pobreza relativa
afiliada SIS vs. no afiliada. Perú 2004-2010
• Efectividad percibida
Percibida a través de la resolución total del problema de salud por el que consultó,
esta es mayor en la población afiliada al SIS sólo en el primer nivel de atención; no
obstante, estas diferencias tienden a reducirse a lo largo del periodo.
Efectividad percibida del primer nivel MINSA en población en pobreza relativa según afiliación SIS, ámbito. Perú 2004-2010
(en % de los que consideran que les solucionaron totalmente su problema de salud respecto del total que consultó)

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

SIS No SIS SIS No SIS SIS No SIS SIS No SIS SIS No SIS SIS No SIS SIS No SIS
Urbano 47.1 38.0 49.6 45.5 57.7 46.8 54.0 43.3 56.0 51.0 56.6 43.3 55.5 51.8
Rural 56.7 36.5 58.2 36.3 57.2 38.5 62.5 44.2 55.9 46.6 55.2 44.0 53.2 46.4
Gràfica 7
Cuadro 20 Efectividad percibida SIS/No SIS en el primer nivel
según ámbito . Perù 2004-2010 Efectividad percibida SIS/No SIS en primer nivel según
ámbito. Perú 2004-2010
65.0
2.6
60.0
55.0
Odds 2.4
2.2
50.0 Ratio 2
45.0 1.8
40.0 1.6
35.0 1.4
1.2
30.0
 Resultados: Filtración en el acceso de la población en
pobreza relativa afiliada SIS. 2004-2010
Afiliación y acceso SIS según grupos de edad. Pe
(%)
• Filtración 40.0
35.0
La filtración en el acceso es mayor que en la afiliación: 30.0
los menos pobres son los que aprovechan más las 25.0
oportunidades de atención. En Lima Metropolitana 20.0
15.0
(2010) los dos quintiles más pobres representan solo el 10.0
49% de los afiliados y son sólo el 37% del total de 5.0
0.0
atendidos. 0-4 5-17 18-40

Pob. 41 a + consulta más que su peso en la afiliación Afiliación Acceso

Fuente: Cuadro 24
Medición del Indice de focalización en la afiliación y acceso SIS según ámbito. Perú 2004-2010 (*)
(porcentaje del total de beneficios,expresado en afiliaciones y atenciones a los afiliados, que recibe el 40% más pobre)

Afiliados al SIS Afiliados que acceden a servicios MINSA (**)

Quintiles I + II
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Nacional 1.61 1.71 1.77 1.83 1.75 1.72 1.69 1.63 1.65 1.66 1.74 1.64 1.64 1.62
Lima Metropolitana 0.48 0.62 0.55 0.56 0.63 0.49 0.43 0.58 0.44 0.49 0.48 0.42 0.38 0.37
Resto urbano 1.36 1.35 1.44 1.36 1.35 1.35 1.29 1.28 1.26 1.31 1.25 1.16 1.25 1.23
Rural 2.16 2.17 2.16 2.20 2.17 2.14 2.07 2.04 2.09 2.06 2.14 2.03 2.03 2.00
Cuadro 23
 Resultados: Acceso de población en pobreza relativa
afiliada SIS. Perú 2004-2010
Acceso MINSA en población en pobreza relativa afiliada SIS según
prestador y ámbito. Perú 2004-2010
• Disminuye el porcentaje de afiliados
SIS que logran acceso, pero en Prestador 2004 2006 2007 2009 2010
Urbano
números absolutos aumenta hasta MINSA (% ) 54.3 43.3 42.6 33.1 29.1
estar cerca del agotamiento de la MINSA (en miles personas) 103.3 198.0 209.0 350.6 352.3
Otro institucional 0.6 1.3 1.6 3.0 2.4
oferta. Por tanto, presión sobre oferta Tradicional 0.2 0.2 0.7 1.0 1.0
Farmacia o botica 16.7 19.8 21.6 23.7 27.6
• ¿Qué ocurre con las personas en No consultó 28.2 35.4 33.4 39.1 39.9
pobreza relativa afiliados SIS que no Total (% ) 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
Total (en miles de personas) 190.4 457.7 490.3 1,058.8 1,211.8
logran acceso MINSA? Rural
MINSA (% ) 46.0 42.8 45.4 33.5 33.6

Incumplimiento del derecho, MINSA (en miles personas) 254.8 518.1 726.5 1,128.1 1,194.4
discriminación, exclusión, Otro institucional 0.3 0.5 1.1 1.6 1.5
Tradicional 1.3 1.0 0.8 1.0 1.2
desconfianza Farmacia o botica 9.7 11.4 10.8 12.7 14.9
No consultó 42.7 44.2 41.9 51.1 48.9

Incrementan la no consulta y el uso Total (% ) 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
de la farmacia/botica Total (en miles de personas) 554.4 1,209.7 1,601.0 3,363.1 3,556.0
Cuadro 25

El ámbito rural es más sensible a la
no consulta
 Resultados: Acceso de población en pobreza
relativa afiliada SIS. Perú 2004-2010
Motivos de no atención en población en pobreza relativa según afiliación SIS. Perú, 2010
(respecto del 100% que enferma)

2010 Diferencias SIS y no

Motivos de no atención
Urbana Rural SIS: menor peso del
Urbana SIS No SIS SIS No SIS dinero
No tuvo dinero 10.0 17.2 11.4 18.0
Se encuentra lejos 7.6 5.3 6.0 3.3
Demoran mucho en atender 2.6 1.9 3.6 3.3
No confía en los médicos 4.4 4.9 4.4 4.8
Prefiere curarse con remedios caseros 14.9 10.7 13.5 8.9 Uso de remedios
No tiene seguro 0.0 4.6 3.8 caseros en SIS
Falta de tiempo 11.1 10.3 12.2 13.6 como respuesta al
Por el maltrato del personal de salud 1.9 1.0 1.6 0.9 fracaso
Otro 6.9 3.5 7.0 3.6
Combinaciones de las anteriores 40.8 40.6 40.4 39.7
Total 100.0 100.0 100.0 100.0
Fuente: ENAHO 2004-2010
Elaboración propia

Destaca en afiliados SIS la falta de dinero y de tiempo; en el medio rural se agrega la

distancia. Lo anterior, indica que existe un costo de traslado al establecimiento
MINSA y que posiblemente los afiliados SIS deban efectuar ciertos pagos durante la
atención; Insuficiente oferta, sobretodo rural.
Resultados: Afiliación, acceso de población en pobreza
relativa afiliada y transferencias SIS. Perú 2004-2010
• Un mandato poco financiado y con muy lento crecimiento en la oferta MINSA
• Servicios MINSA solo tienen crecimiento vegetativo. Crece más el mercado privado
Consulta según prestador. Perú 2005, 2010
(Del 100% que declara percepción de problemas de salud)

Afiliados SIS, atendidos en pobreza relativa y transferencias. Perú 2004-2010 2005 2010
9,000 PS/CS MINSA 13.5 14.6
8,000 Hospital MINSA 3.4 2.9
7,000 ESSALUD 5.9 5.6
6,000 Sanidades 0.6 0.4
5,000 Consultorio/Clinica Privada 4.7 7.5
4,000 Farmacia o botica 24.6 27.7
3,000
Metodos tradicionales 1.2 1.3
2,000
Consulta en mas de uno 0.9 1.5
1,000
No consulta 45.3 38.6
-
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Considera no necesario consultar 18.0 16.8
Total afiliados en pobreza relativa (q1+q2) (miles personas) Otros motivos 27.3 21.8
Total atendidos MINSA en pobreza relativa (q1+q2) (miles personas) Total (% ) 100.0 100.0
Transferencias del SIS (millones de Soles)
Total (milones personas) 13.8 18.2
Fuente: Cuadro 29 Población con seguro salud (% ) 35.8 64.4
Poblacion nacional (milones personas) 28.3 30.5
Población en pobreza total (% ) 48.7 31.3
Cuadro 28
Resultados: Efecto en la economía familiar en hogares
en pobreza relativa afiliados al SIS. Perú 2004-2010
• El gasto en salud como componente del gasto familiar ha aumentado del 8.5 al
9.8% en el ámbito urbano y del 5.5 al 7.8% en el rural, lo que está
directamente asociado con el crecimiento económico y la disminución de la
pobreza. Experiencia mexicana exitosa de aseguramiento muestra incremento
del gasto de bolsillo en salud (bien superior).
• El porcentaje de afiliados en pobreza relativa en los que el SIS pagó todas las
medicinas bajó del 90 al 80% en el primer nivel de atención y del 80 al 56% en
los hospitales. Porcentajes mejoran ligeramente en el medio rural.
Afiliados SIS paga totalidad medicamentos Primer nivel Afiliados SIS paga totalidad medicamentos a Hospitales
75
95.0 70
90.0
85.0 65
80.0
60
75.0
70.0 55
65.0
50
2007 2008 2009
2007 2008 2009 2010
Urbano Rural Urbano Rural
 Resultados: Efecto en la economía familiar en hogares
en pobreza relativa afiliados al SIS. 2004-2010
No obstante, en comparación con no afiliados equiparando por ámbito y grupos de edad,
la afiliación al SIS reduce significativamente, el gasto efectuado en establecimientos
MINSA de parte de personas en pobreza relativa afiliadas al SIS, pero no da gratuidad

Gasto personal en salud en ámbito urbano según afiliación SIS. Perú 2004-2010 Gasto personal en saluden ámbito rural según afiliación SIS. Perú 2004-2010
700.0 500.0
600.0 400.0
500.0
400.0 300.0
300.0 200.0
200.0
100.0 100.0
0.0 0.0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
SIS urbano No SIS urbano SIS rural No SIS rural
Fuente: Cuadro 33 Fuente: Cuadro 33

Pero, la afiliación al SIS amortigua en muy pequeña medida la ocurrencia de un daño

catastrófico en el hogar producido por enfermedad/accidente grave del jefe del hogar.
Entre el 91.5 y el 93.9% de los hogares en pobreza afiliados SIS han mermando, en
consecuencia, ingresos/patrimonio versus el 94.1- 94.5 % de los no afiliados SIS.
Resultados: Efecto en la economía familiar en hogares
en pobreza relativa afiliados al SIS-2004-2010
Por tanto, los Odds Ratio muestran ausencia de un efecto protector del SIS frente al
daño catastrófico en los medios urbano y rural. Este efecto si existió en medio rural
entre el 2004-2007 aunque decreciente.
Odds Ratio del gasto catastrófico personal en salud en la atención MINSA en
. población en pobreza relativa según afiliación y ámbito. Perú 2004-2010
Gasto de bolsillo en salud igual o mayor al 30% del gasto familiar percápita

Población 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

pobre enferma Nacional 1.04 1.23 1.29 0.92 0.75 0.66 0.64
que utiliza Urbana 0.76 0.84 0.95 0.75 0.73 0.65 0.76
MINSA Rural 1.23 1.55 1.59 1.09 0.83 0.71 0.66
Cuadro 18
• La probabilidad que una persona en pobreza relativa y usuaria del SIS efectué un gasto
en un establecimiento MINSA depende de su capacidad de gasto (+), de la tenencia del
SIS (-) y de la residencia urbana (+) en relación a la rural (-). La pertinencia a un grupo
de edad específico no resultó significativa.
.nF statistric 961
8.4
1,802
12.1
2,205
16.4
2,452
21.5
2,337
17.1
2,265
14.9
2,392
16.0
Prob > F 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
R-squared 0.049 0.043 0.048 0.054 0.035 0.037 0.036
Root MSE 340.0 368.1 327.3 389.0 512.5 497.2 469.5
(*) Regresión de MCO, coeficientes robustos
 Conclusiones
País: población
Modos de vida
Formalización
Protección social
Pactos sociales

Afiliación
Capacidad resolutiva de
SIS
oferta de los
establecimientos de
Salud y de la red
MINSA
 Conclusiones

¿Dónde acude a atenderse? 2010

Tipo de Seguro
MINSA EsSalud Sanidades Privada Farmacia + de 1 Ninguno Total
SIS 31.20 0.04 0.00 3.08 22.08 0.88 42.72 100.0
ESSALUD 4.74 27.03 0.00 9.16 25.71 2.26 31.09 100.0
Sanidades 5.16 1.06 22.99 12.87 26.54 2.57 28.80 100.0
EPS 5.65 0.00 0.00 46.47 15.72 0.00 32.16 100.0
Privado 4.44 2.45 0.00 38.68 25.21 0.88 28.34 100.0
ESSALUD+Privado 0.73 11.73 0.00 24.74 27.74 2.86 32.21 100.0
Mas de uno 7.77 7.91 4.89 26.90 16.91 3.19 32.44 100.0
No afiliado 10.74 0.17 0.00 9.65 35.54 0.73 43.17 100.0
Fuente: ENAHO 2010

Las modalidades de aseguramiento en salud no aseguran el acceso a los

servicios de salud.
En el caso del SIS, éste no tiene oferta propia, la atención depende no solo de
las transferencias MINSA sino, básicamente del estado y voluntad de la oferta
descentralizada MINSA
Estamos frente a retos de capacidad de oferta pública y de regulación.
 Recomendaciones
• Favor, no matar al mensajero…, no andar refundando, sino hacer que funcione.
• Reflexionar en torno a los criterios bajo los que se focaliza. Diferenciar con el abordaje de las
enfermedades de alto costo que requiere evitar que no pobres caigan en pobreza. Tema
social, político y económico.
• La política de aseguramiento SIS tiene como contraparte el aseguramiento EsSalud y éste a
su vez tiene a la política de formalización laboral y de protección social. Por ello, se requieren
acciones efectivas de ambas (regulación, sinceramiento y protección social a quienes por
bajo ingreso no pueden aportar).
• La política de aseguramiento SIS requiere no sólo de un financiamiento gerenciado y
sustentado actuarialmente, sino de una oferta pública capaz de hacerle frente en tamaño,
efectividad y transparencia. Sin un Sistema Nacional de Salud no funciona ningún seguro
publico. El crecimiento económico ha sido más aprovechado por el mercado privado que por
la oferta pública
• La política de aseguramiento SIS requiere del desarrollo en el MINSA de una potente y
moderna regulación y comunicación que guíe y regule a los formadores de recursos, a los
vendedores de tecnología y a los emisores de contaminación.
• La modernización del SIS es sólo una pieza del engranaje, pero esencial. SIS un instrumento
de rectoría financiera en un contexto descentralizado. Mecanismos de pago, rendición de
cuentas. Criterio de focalización SISFHO, y recursos humanos e informáticos adecuados.
Muchas gracias