LA ANAMNESIS PSICOLOGICA

ADULTOS

DATOS DE FILIACION

Nombre:

Sexo: Edad: Fecha de Nac.: 00 /_04 /_00 / Lugar de Nac.: Lima

Estado Civil: _Soltera Grado de Instrucción: _Completo Número de Hijos: _-

Dirección: _Av. Teléfono:

I. ENFERMEDAD Y PROBLEMA ACTUAL

a. ¿Qué le pasa?
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….……..
………………………………………………………………….……………..

b. ¿Desde cuándo está usted enfermo?

………
………
………
…………
………
………
………………
………………
…………
……………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
.
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

c. ¿Estaba usted bien, completamente bien, antes de esa fecha?

………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………….......

d. ¿Recuerda usted cuando sintió el primer síntoma?

……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
e. ¿Dónde estaba usted cuando lo sintió? ¿Qué estaba
haciendo?¿QuéHabía hecho ese día? ¿El anterior?
………………………............................................................................
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

f. ¿Qué hizo entonces?

…………………………………………………………………………………
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

g. ¿Cómo siguió?
…………………………………………..…………………………………..
……………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………..

• Cabeza y Cuello
………………………………………………….………………………..
………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….

• Respiratorio
……………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….

• Cardiaco
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………

• Gastrointestinal
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….
 • Génito Urinario
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….

h. ¿Qué es lo que piensa usted ahora?

….............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

II. HISTORIA FAMILIAR

a. ¿De dónde es usted?

……………………………………………………………………………...…
…………………………………………………. ……………………………...…
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...

b. ¿Vive su padre?
………………………………………………………...………………………
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...

c. ¿Vive su madre?
……………………………………………………………………..............…
……………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...

d. ¿Tiene usted hermanos? ¿Solteros o casados, tiene hijo, donde

están viviendo ahora, desde cuándo?
…
……
…
……
…
……
……
…
……
…
……
……
……
……
……
…
……
…
……
…
……
…
……
…
……
……
…
……
…
……
…
……
…
……
……
……
……
…
……
…
……
…
……
…
……
…
……
…
……
…
……
…
……
…
……
…
……
…………………………………...…
…
……
…
……
………………………………………………………………………………...

e. ¿Ha conocido usted a sus abuelos? ¿Cómo se lleva con ellos?

…………………………………………………...……………………………..
………………………………………………...………………………………..
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
 f. ¿Ha habido enfermedades nerviosas en su familia?
. ………………………………………………………...…………………….

……………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...

g. ¿Ha vivido siempre con sus padres? ¿Por qué?

………………………………………..…………………………………………
…………………………………………………...……………………………
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...

h. ¿Cómo ha sido usted criado? ¿Engreído o educado severamente? ¿Ha sido

castigado? ¿Por quién? ¿Por qué? ¿Cómo reaccionaba a los castigos? ¿Quién lo
engreía más? ¿A quién quería más a su padre o a su madre?
…………………………………………..……………………………………
…
. ……………………………………………………………………………...

i. ¿Cómo se lleva usted con sus hermanos? ¿A cuál prefiere más y por
qué?
………………………………………………………………………...………
.

………………………………………………………………………………...

j. ¿Se sentía usted contento en su casa? ¿Por qué?

……………..…
……………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...

k. ¿Cómo se llevaban sus padres? ¿Por qué?

………………………………...………………………………………………
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...

III. NIÑEZ

a. ¿Qué clase de niño era usted?

……………………..………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..…
 ……………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………..

b. Datos de evolución: ¿Cómo fue el embarazo de tu madre? ¿El parto

fue normal? ¿La alimentación fue pecho o leche artificial? ¿Por qué?
……………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………..

c. Datos del desarrollo psicosomático; ¿A qué edad camino? ¿A qué

edad hablo? ¿Fue un niño enfermizo?
……………………………………………………………………………..…
………..………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

d. Síntomas neuróticos: ¿hasta qué edad se orino en la cama? ¿ha

tenido pesadillas? ¿hasta qué edad se chupo el dedo? ¿se comía las
uñas? ¿Ha tenido pataletas? ¿Por qué motivo? ¿masturbaciones
infantiles? ¿Fantasías sexuales?
……………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………..

IV. EDUCACIÓN

a. ¿A qué edad fue a la escuela y al colegio?

..………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………..

b. ¿Le gustaba ir a la escuela y colegio? ¿Por qué?

…
……
…
……
…
……
…
……
……
…
……
…
……
…
……
……
…
……
…
……
…
………
……
……
……
……
……
……
……
…
……
…
……
…
……
…
……
…
……
……
……
…
……
……
……
……
…
……
……
…
……
…
……
…… ………………………………..…
……………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………..
 c. ¿Tenía muchos amigos? ¿A que jugaban? ¿Tenía tendencia a ser líder o a
seguir a los demás?
……………………………………………..…
………………………………………………………………………………..

d. ¿Termino la instrucción primaria? ¿Qué materia prefería? ¿Por qué? ¿Qué

hubiera querido ser cuando era un niño? ¿Por qué? (Seguir paso a paso la historia
educativa)
……………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

e. ¿Ha seguido estudios después de abandonar el colegio? ¿Cuáles?

¿Dónde?
…
. ………………………………………………………..…………………….
……………………………………………………………………………..…
… ……………………………………………………..…
………………………………………………………………………………..

V. TRABAJO

a. ¿Cuál fue su primer trabajo? ¿Le gustaba? ¿Por qué lo eligió?

¿Cuánto tiempo estuvo en él? ¿Por qué lo abandono?
……………………………………………………………………………...…
……...…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………...

b. ¿Le gusta su trabajo actual? ¿Por qué? ¿Está usted contento con el?
………………………………...................................................................
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
c. ¿Cuáles son sus aspiraciones?
……………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
 d. ¿Cuánto gana actualmente? ¿Está contento con su salario?
…………………………………………………...…………………………….
……………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...

VI. CAMBIOS DE RESIDENCIA

a. ¿Cuándo salió usted por primera vez de su ciudad natal? ¿Por qué lo
hizo?
……………………………………………………………………………..……….
…
……………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………..

b. ¿Cómo le fue en su nueva residencia? ¿se acostumbró fácilmente?

……………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………..

VII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………….

VIII. VIDA SEXUAL

A. EN LOS HOMBRES

a. ¿Ha sido usted muy mujeriego?

………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….
b. ¿Cuándo tuvo usted los primeros conocimientos sexuales? ¿Tuvo
curiosidad por cuestiones sexuales? ¿Presencia actividades de ese género?
¿Cuándo se dio cuenta de la diferencia entre el sexo? ¿Qué pensó? ¿Qué
creía acerca de dónde vienen los niños? ¿Qué pensaba del matrimonio?
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….

c. ¿A qué edad comenzó a masturbarse?

………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….

d. ¿Se masturba algunas veces?

………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….

e. ¿Fue su primera relación sexual con un hombre o con una mujer?

………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….

f. ¿Cuándo tuvo usted, esa primera relación sexual? ¿Con quién

fue? ¿Cómo fue? ¿Cómo le pareció?
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….

g. ¿Cómo ha continuado usted con sus prácticas sexuales?

………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….
h. ¿Cómo son ellas en la actualidad? ¿Es usted muy excitable
sexualmente? ¿Cada cuánto tiempo tiene usted relaciones
sexuales? ¿Cómo se siente usted después de cada relación
sexual?
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….

i. ¿Ha sido usted muy enamoradizo?

………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….

j. ¿Cuál ha sido su primer amor? ¿Por qué se enamoró? ¿Cuánto tiempo

duro ese episodio? ¿hasta dónde llego en sus relaciones? ¿Por qué y cómo
término?
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….

k. ¿Otros amores?
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….

l. Matrimonio ¿Cómo conoció a su esposa? ¿Por qué le gusto? ¿Cuánto

tiempo la enamoro?
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….

m. ¿Por qué se casó?

………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
 ………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….

n. ¿Se pelea usted con su esposa?

………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….

o. ¿Tiene usted hijos?

Si no tiene: ¿Por qué? ¿Uso por las medidas anticonceptivas? ¿Cuáles?
Si tiene: ¿Cuántos? (Detallar si hubo embarazos, partos abortos)
………………………………………………………………………….…
…………….………………………………………………………………
…………………………….………………………………………………
…………………………………………….………………………………

p. ¿Cómo se siente sexualmente con su esposa? ¿Falta de

satisfacción sexual? ¿Variantes sexuales?
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….

q. ¿Tiene usted aventuras fuera del matrimonio? ¿Por qué motivo?

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….

r. ¿Qué piensa usted de las mujeres?

………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….

B. EN LAS MUJERES

a. ¿A qué edad comenzó a menstruar?

…………………………………………………….……………………….
………………………………………………………………………….…
 ………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….

b. ¿Estaba usted preparada o se asustó cuando se le presento por

primera vez?
…
……………………………………………………………………….…..
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….

c. ¿Cómo ha sido su menstruación hasta ahora?

………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…

d. ¿Ha tenido usted muchos enamorados? ¿Cuándo tuvo el

primero?
……………………………………………………………………….………….
…
………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….

e. ¿Tiene usted enamorado ahora?

………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….

f. ¿Por qué se casó?

…
- ……………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….

g. ¿Cómo ha sido su matrimonio?

…
- ……………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….
 h. ¿Cómo le impresiono su noche de bodas?
……………………………………………………………………………
…………………………………………………...……………………..…
………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….

i. ¿Ha pensado que podría ser feliz con otro hombre?

……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….

j. ¿Qué concepto tiene usted de los hombres?

………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….

IX. HABITOS E INTERESES

a. ¿Qué hace usted cuando no trabaja o estudia?

…………………………………………………………...……………………
……………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...

b. ¿Tiene usted amigos? ¿Íntimos? ¿Qué hace en compañía de ellos?

(si tiene) ¿Por qué?
……………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...

c. ¿Qué religión profesa?

……………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
 d. ¿Bebe usted mucho? ¿Por qué?
……………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...

e. ¿Fuma mucho? (Nro. de cigarrillos al día) ¿Por qué lo hace?

……………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...

f. ¿Otras drogas?
……………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...

g. ¿Qué idea política tiene?

……………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………...…
…………………………………………………………………………….......

X. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

a. ¿Con quién vive usted?

• Soltero: ¿Vive con sus padres? (Si es negativo) ¿Con quién vive?
• Casado: ¿vive con sus padres? ¿Con la familia de su esposo(a)?
• Con que otra persona más vive.
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….
 b. ¿Vive usted tranquilo en su casa? ¿Por qué?
……………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………..

c. ¿Qué relaciones tiene usted con el resto de su familia? ¿Por qué

cree usted que sea así?
……………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………..

d. ¿Qué hacen sus hijos?

……………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………..

XI. ACTITUDES FRENTE A LA ENFERMEDAD

a. ¿A qué cree usted que se deba su enfermedad?

……………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………..

b. ¿Cómo cree usted que podría curarse?

……………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………..

XII. SUEÑOS

a. ¿Duerme usted bien?

……………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………..
b. ¿Tiene usted pesadillas?
……………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………..

c. ¿Sueña usted? Relate el sueño más significativo.

……………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………..
..............................................................................................................
.……………………………………………………………………………….
..………………………………………………………………………………
..………………………………………………………………………………
..………………………………………………………………………………
…..........................................................................................................
..............................................................................................................
……………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………..
..............................................................................................................
……………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………..