DECLARACIÓN DE TRASLADO HABITUAL (RUTAGRAMA)

Según el artículo 69, numeral 3, de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT):
“...Serán igualmente accidentes de trabajo: Los accidentes que sufra el trabajador o la trabajadora en el trayecto hacia y
desde su centro de trabajo, siempre que ocurra durante el recorrido habitual, salvo que haya sido necesario realizar otro
recorrido por motivos que no le sean imputables al trabajador o la trabajadora, y exista concordancia cronológica y
topográfica en el recorrido”.

INSTRUCTIVO
El formulario debe ser llenado con letra molde y tinta de un mismo color sin enmiendas o tachadura:
I- DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR
1- Escriba sus dos nombres con letra legible.
2- Escriba sus dos apellidos con letra legible.
3- Marque con una (X) su nacionalidad y escriba su número de cédula.
4- Escriba el estado de su ubicación.
5- Escriba el municipio de su ubicación.
6- Escriba la parroquia de su ubicación.
7- Escriba su número de teléfono de su habitación.
8- Escriba su número de teléfono celular.
9- Escriba la dirección exacta de su habitación.
II- DATOS OCUPACIONALES
10- Escriba la fecha en la que ingreso a la organización.
11-Escriba el Cargo que desempeña.
12- Escriba su horario de trabajo
III- RUTA HABITUAL DESDE DONDE HABITA HASTA SU TRABAJO (salida de mi casa)
13- Marque con una (X) el tipo de transporte que utiliza la ruta de su casa al trabajo.
14- Indique la hora que sale de su casa al trabajo.
15-Indique el tiempo en horas que dura en el recorrido de su casa al trabajo.
16-Indique la hora que llega al trabajo.
17-Marque con una (X) si va directo de su casa al trabajo.
18 Marque con una (X) si realiza escalas en la ruta de su casa al trabajo
19-En caso de realizar escalas en la ruta de su casa al trabajo explique en el espacio en blanco.
20-Explique de forma detallada la ruta de su casa al trabajo.
21- Escriba de manera detallada una ruta alterna de su casa al trabajo en casos de imprevistos.
IV- RUTA HABITUAL DESDE SU TRABAJO HASTA DONDE HABITA (salida del trabajo)
22- Marque con una (X) el tipo de transporte que utiliza la ruta del trabajo a su casa.
23- Indique la hora que sale de su trabajo.
24-Indique el tiempo en horas que dura en el recorrido de su trabajo a su casa.
25-Indique la hora de llegada a su casa.
26- Marque con una (X) si va directo del trabajo a su casa.
27- Marque con una (X) si realiza escalas en la ruta de su trabajo a su casa
28- En caso de realizar escalas en la ruta del trabajo a su casa explique en el espacio en blanco.
29- Explique de forma detallada la ruta del trabajo a su casa.
30-Escriba de manera detallada una ruta alterna del trabajo a su casa en casos de imprevistos.
31-Indique el día, mes y año del llenado de la hoja de ruta.
33- Coloque su nombre, apellido y cedula de identidad
34- Coloque la firma autógrafa e Impresión Dactilar con el pulgar derecho.
 DECLARACIÓN DE TRASLADO HABITUAL (RUTAGRAMA)
I- DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR
1-NOMBRES: 2-APELLLIDOS: 3-CEDULA: V( ) E( )
4-ESTADO: 5-MUNICIPIO: 6-PARROQUIA: 7-TELF. HABITACIÓN: 8- TELF. CELULAR
9- DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
II- DATOS OCUPACIONALES
10-FECHA DE INGRESO: / / 11- CARGO: 12-HORARIO DE TRABAJO :
III- RUTA HABITUAL DESDE DONDE HABITA HASTA SU TRABAJO
13-TIPO DE TRANSPORTE A UTILIZAR (Marque con una X)
Taxi( ) Metro Bus ( ) Camioneta ( ) Metro ( ) Carro Propio ( ) Ferrocarril ( ) Moto ( ) Caminando ( ) Otros (Especifique) :
14- HORA DE SALIDA: 15-TIEMPO DE VIAJE: 16-HORA DE ENTRADA: 17-DIRECTO: SI ( ) NO ( ) 18- ESCALA: SI ( ) NO ( )
19- EN CASO DE REALIZAR ESCALA EXPLIQUE:

20- DESCRIBA DETALLADAMENTE LA RUTA DE SU CASA AL TRABAJO:

21- RUTA ALTERNA:

IV- RUTA HABITUAL DESDE SU TRABAJO HASTA DONDE HABITA

22-TIPO DE TRANSPORTE A UTILIZAR (Marque con una X)
Taxi( ) Metro Bus ( ) Camioneta ( ) Metro ( ) Carro Propio ( ) Ferrocarril ( ) Moto ( ) Caminando ( ) Otros (Especifique) :
23- HORA DE SALIDA: 24-TIEMPO DE VIAJE: 25-HORA DE ENTRADA: 26-DIRECTO: SI ( ) NO ( ) 27- ESCALA: SI ( ) NO ( )
28- EN CASO DE REALIZAR ESCALA EXPLIQUE:

29- DESCRIBA DETALLADAMENTE LA RUTA DEL TRABAJO A SU CASA:

30- RUTA ALTERNA:

Hago constar que las declaraciones e informaciones que anteceden son exactas, completas y verdaderas, me comprometo a que cualquier modificación en la dirección de mi domicilio (art. 27
de Código Civil) y cambio en la modalidad de traslado, la haré saber a la Coordinación de Seguridad y Salud Laboral.
31-FIRMA Y FECHA COODINACIÓN SSL 32- FECHA DE RECIBIDO 33- NOMBRE, APELLIDO Y C.I DEL TRABAJADOR 34- FIRMA E IMPRESIÓN DACTILAR DEL TRABAJADOR.