ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

FORMULARIO DE SALUD PARA LOCALIZAR A PASAJEROS

Formulario de salud publica para localizar a los pasajeros: Para proteger su salud, los funcionarios de salud publica necesitan que usted conteste este formulario cunado sospechen la
existencia de una enfermedad contagiosa a bordo de un vuelo. La información que proporcione ayudará a los funcionarios de salud publica a ponerse en contacto con usted en caso de
que haya esta expuesto a una enfermedad contagiosa. Es importante que conteste este formulario en forma completa y exacta. La información solicitada se conservará de conformidad
con la legislación aplicable y se utilizara exclusivamente para fines de salud publica. "Gracias por ayudarnos a proteger su salud".

Un miembro adulto de cada familia deberá contestar un formulario. Escribir en MAYÚSCULAS.

INFORMACIÓN DE VUELO: 1.Linea aérea 2. Núm. de vuelo 3. Núm. De asiento 4.Fecha (aaaa/mm/dd)

INFORMACIÓN PERSONAL: 5. Apellidos 6. Nombre(s) 7. Inicial 8. Sexo

M: F:

NÚMEROS DE TELÉFONO: donde se le puede encontrar, de ser necesario.

9.Movil 10. Trabajo

11. Domicilio 12. Otro

13. Correo Electrónico

DIRECCIÓN PERMANENTE: 14. Número y Calle (Separar con guió, los números y el nombre de la calle) 15. Núm.depto.

16. Ciudad

DIRECCIÓN TEMPORAL: Si es visitante, solo escriba el lugar en el que se hospedara.

17. Nombre de hotel(si es el caso) 18. Número y nombre de la calle (Separar con gión, los números y el nombre de la calle) 19. Núm.. depto

20. Ciudad

INFORMACIÓN DE CONTACTO PARA CASOS DE URGENCIA, de la persona que pueda ponerse en contacto con usted en los próximos 30 días.

21. Apellidos 22. Nombre(s) 23. Ciudad

24. Número de teléfono móvil 25. Otro número de teléfono

26. COMPAÑERO DE VIAJE - MIEMBROS DE LA FAMILIA: Incluir la edad solamente si es menor de 18 años.
Apellidos Nombre(s) Núm. Asiento Edad<18
(1)

(2)

(3)

(4)

27. COMPAÑEROS DE VIAJE - NO MIEMBROS DE LA FAMILIA: También incluir el nombre del grupo (si es el caso)
Apellidos Nombre(s) Grupo (tour, equipo, empresa, otros)
(1)

(2)
 DECLARACIÓN JURADA DE RESPONSABILIDAD SANITARIA

Nombre……………………………………………………………………………………………………………………….
con C.I……………..…………., teléfono:………...…………, domicilio:…………..………………………….,
ciudad:…………..………………………..……., punto fronterizo:……………………………………..………,
Rumbo:…………………………………………..………………………………………………………………………….,
DECLARO haber recibido toda la información respecto al COVID-19, y soy consciente de
los peligros que provoca esta pandemia y el riesgo que lleva el no comunicar a tiempo los
síntomas y signos que presenta esta enfermedad. Por tanto, me comprometo a:
1. Cumplir con las disposiciones sanitarias vigentes en Bolivia, conforme el Decreto
Supremo N°4199, el cual decreta la cuarentena total.
2. Tengo conocimiento que debo cumplir el aislamiento total, en las condiciones
indicadas por el personal de salud, y estoy prohibido de salir de mi domicilio.
3. Al mismo tiempo tengo la obligación de proporcionar la información inmediata que
sea necesaria, y en forma diaria, a las autoridades pertinentes, sobre mi estado de salud
y ante cualquier síntoma que presente, en los 14 días posteriores a mi ingreso al país,
debo inmediatamente alertar a los centros médicos establecidos.
4. Asimismo, soy consciente de la Responsabilidad Sanitaria que compromete la salud
de mi familia y mi entorno y debo cumplir paso a paso lo indicado por las autoridades.
Soy consciente que el lugar donde vivo cumple con las condiciones de aislamiento.
En caso de incumplir con la presente Declaración Jurada, me atengo a las sanciones que
por ley fueron estipuladas en el artículo 216 del Código Penal boliviano sobre el delito
contra la salud pública que estipula: “Incurrirán en privación de libertad de 1 a 10 años el
que: 1. propagare enfermedades graves o contagiosas u ocasionare epidemias, y realizare
cualquier otro acto que de una u otra manera afecte la salud de la población”
Y las establecidas conforme al Decreto Supremo 4199.
Asimismo, conlleva la responsabilidad civil frente al Estado de Bolivia, debiendo mi
persona reembolsar los gastos médicos en que se hubiera incurridos en el tratamiento
médico, constituyéndose el presente documento en calidad y carácter de título ejecutivo,
bajo las previsiones establecidas por los Artículos 378 y siguientes del Código Procesal
Civil.
En conformidad y sometimiento a lo estipulado anteriormente, firmo al pie de la misma.

Firma:
CI:
Apoderado Legal o Tutor en caso de meno de edad o incapacidad: