Guía del diagnóstico integral de Ojo Seco

con el Keratograph 5M de OCULUS

1.a edición, septiembre de 2015

Prefacio por el profesor Kohji Nishida

Redactado por Shizuka Koh y Tresia de Jager
Editado por Lars Michael
Índice
Prefacio por el profesor Kohji Nishida........................................................................................................................... iv

Acerca de los autores.................................................................................................................................................... v

Dra. Shizuka Koh, Tresia de Jager................................................................................................................................... v

Introducción.................................................................................................................................................................. 1

Ojo seco........................................................................................................................................................................ 2

Importancia de las pruebas de ojo seco....................................................................................................................... 3

Perspectiva general: Clasificación del ojo seco............................................................................................................. 3

Procedimientos de prueba del ojo seco....................................................................................................................... 5

El Keratograph 5M de OCULUS: una revolución en la detección del ojo seco.............................................................. 6

Pruebas de ojo seco y de análisis de la película lagrimal con el Keratograph 5M......................................................... 9

Altura del menisco lagrimal (AML)............................................................................................................................... 9

Tiempo de ruptura lagrimal no invasivo con queratógrafo (NIKBUT)............................................................................ 14

Meibografía con el Meiboscan del Keratograph 5M..................................................................................................... 22

Exploración de la capa lipídica de la película lagrimal................................................................................................... 29

Exploración dinámica de la película lagrimal................................................................................................................ 32

Clasificación del enrojecimiento bulbar (R-Scan).......................................................................................................... 33

Tinción.......................................................................................................................................................................... 36

Cámara.......................................................................................................................................................................... 37

Resumen del informe JENVIS........................................................................................................................................ 45

Presentaciones adicionales.......................................................................................................................................... 48

Topografía corneal........................................................................................................................................................ 49

Detección automática del queratocono........................................................................................................................ 55

Software para la adaptación de lentes de contacto...................................................................................................... 50

OxiMap®....................................................................................................................................................................... 51

Preguntas más frecuentes............................................................................................................................................ 52

Bibliografía adicional..................................................................................................................................................... 53

Traducción Figura 1....................................................................................................................................................... 55

i
Índice de figuras
FIGURA 1: PRINCIPALES CAUSAS ETIOLÓGICAS DEL OJO SECO............................................................................................... 4
FIGURA 2: AJUSTE DEL AUMENTO DEL KERATOGRAPH 5M PARA DIFERENTES PROCEDIMIENTOS DE PRUEBA..................... 7
FIGURA 3: SISTEMA DE ILUMINACIÓN DEL KERATOGRAPH 5M.............................................................................................. 7
FIGURA 4: AML CON EL KERATOGRAPH 5M UTILIZANDO LA FUNCIÓN DE ADQUISICIÓN CON INFRARROJOS....................... 9
FIGURA 5: AML UTILIZANDO LA FUNCIÓN DE ADQUISICIÓN CON LUZ BLANCA..................................................................... 9
FIGURA 6: AML DEL OJO NORMAL CON EL KERATOGRAPH 5M.............................................................................................. 10
FIGURA 7: AML DE OJO SECO POR DEFICIENCIA HÍDRICA LAGRIMAL..................................................................................... 11
FIGURA 8: IMÁGENES TEÑIDAS CON FLUORESCEÍNA DE OJO SECO POR DEFICIENCIA HÍDRICA LAGRIMAL........................... 11
FIGURA 9: AML DEL OJO SECO EVAPORATIVA CON DGM....................................................................................................... 12
FIGURA 10: IMAGEN CON FLUORESCEÍNA DEL OJO SECO EVAPORATIVO CON DGM............................................................. 12
FIGURA 11: AML DEL OJO CON EPÍFORA................................................................................................................................. 13
FIGURA 12: AML DEL OJO CON CONJUNTIVOCALASIA............................................................................................................ 13
FIGURA 13: IMAGEN CON FLUORESCEÍNA DEL OJO CON CONJUNTIVOCALASIA.................................................................... 14
FIGURA 14: VENTANA DE ADQUISICIÓN DEL NIKBUT DEL KERATOGRAPH 5M........................................................................ 15
FIGURA 15: MAPA DE RESULTADOS DEL NIKBUT DEL KERATOGRAPH 5M............................................................................... 15
FIGURA 16: NIKBUT DETALLADO Y CLASIFICACIÓN AUTOMÁTICA, “NIEL 0”’......................................................................... 15
FIGURA 17: NIKBUT DETALLADO Y CLASIFICACIÓN AUTOMÁTICA, “NIEL 1”’......................................................................... 16
FIGURA 18: NIKBUT DETALLADO Y CLASIFICACIÓN AUTOMÁTICA, “NIEL 2”’......................................................................... 16
FIGURA 19: RESULTADO DE NIKBUT NORMAL......................................................................................................................... 18
FIGURA 20: RESULTADO DE NIKBUT CORTO............................................................................................................................. 18
FIGURA 21: IMAGEN CON FLUORESCEÍNA DE LA PACIENTE ANTERIOR.................................................................................. 19
FIGURA 22: RESULTADO DEL NIKBUT EN EL OJO SECO POR DEFICIENCIA HÍDRICA ANTES DEL TRATAMIENTO...................... 20
FIGURA 23: IMAGEN CON FLUORESCEÍNA EN EL OJO SECO POR DEFICIENCIA HÍDRICA ANTES DEL TRATAMIENTO.............. 20
FIGURA 24: R
 ESULTADO DEL NIKBUT EN EL OJO SECO POR DEFICIENCIA HÍDRICA DESPUÉS DEL TRATAMIENTO.................. 21
FIGURA 25: IMAGEN CON FLUORESCEÍNA EN EL OJO SECO POR DEFICIENCIA HÍDRICA DESPUÉS DEL TRATAMIENTO.......... 21
FIGURA 26: V
 ENTANA DE ADQUISICIÓN DEL MEIBOSCAN DEL KERATOGRAPH 5M................................................................ 22
FIGURA 27: S OFTWARE MEIBOSCAN DEL KERATOGRAPH 5M PARA LA VISUALIZACIÓN MEJORADA DE GLÁNDULAS........... 22
FIGURA 28: M
 EIBOGRAFÍA DEL PÁRPADO SUPERIOR CON DIFERENTES GRADOS.................................................................. 23
FIGURA 29: M
 EIBOGRAFÍA DEL PÁRPADO INFERIOR CON DIFERENTES GRADOS................................................................... 24
FIGURA 30: RESULTADO DE MEIBOSCAN NORMAL................................................................................................................. 25
FIGURA 31: MEIBOSCAN CON GLÁNDULAS ACORTADAS........................................................................................................ 25
FIGURA 32: MEIBOSCAN CON PROLAPSO DE LAS GLÁNDULAS............................................................................................... 26
FIGURA 33: IMAGEN DE LA MISMA PACIENTE, CON FLUORESCEÍNA...................................................................................... 26
FIGURA 34: MEIBOSCAN DESPUÉS DE LA RADIOTERAPIA....................................................................................................... 27
FIGURA 35: SE OBSERVÓ PÉRDIDA DE LAS PESTAÑAS Y MARGEN PALPEBRAL ANÓMALO..................................................... 27
FIGURA 36: MEIBOSCAN CON PUNTOS DE RÍMEL................................................................................................................... 28
FIGURA 37: EXPLORACIÓN INICIAL.......................................................................................................................................... 28
FIGURA 38: DESPUÉS DE 3 MESES DE TRATAMIENTO............................................................................................................. 28
FIGURA 39: DESPUÉS DE 6 MESES DE TRATAMIENTO.............................................................................................................. 29
FIGURA 40: DESPUÉS DE 9 MESES DE TRATAMIENTO.............................................................................................................. 29
FIGURA 41: EXPLORACIÓN DE LA CAPA LIPÍDICA DE LA PELÍCULA LAGRIMAL CON EL KERATOGRAPH 5M............................ 29
FIGURA 42: LÁMPARA DE HENDIDURA: CAMPO OBSERVABLE DE ±0,5 MM.......................................................................... 30
FIGURA 43: KERATOGRAPH 5M: CAMPO OBSERVABLE DE ±9 MM......................................................................................... 30
FIGURA 44: CAPA LIPÍDICA NORMAL....................................................................................................................................... 30

ii
FIGURA 45: CAPA LIPÍDICA GRUESA........................................................................................................................................ 31
FIGURA 46: CAPA LIPÍDICA DELGADA....................................................................................................................................... 31
FIGURA 47: EXPLORACIÓN DINÁMICA DE LA PELÍCULA LAGRIMAL CON EL KERATOGRAPH 5M............................................. 32
FIGURA 48: VISCOSIDAD NORMAL DE LA PELÍCULA LAGRIMAL.............................................................................................. 33
FIGURA 49: VISCOSIDAD BAJA DE LA PELÍCULA LAGRIMAL..................................................................................................... 33
FIGURA 50: VENTANA DE ADQUISICIÓN DEL SOFTWARE R-SCAN........................................................................................... 33
FIGURA 51: RESULTADO DE R-SCAN QUE INCLUYE LA CLASIFICACIÓN AUTOMÁTICA DEL ENROJECIMIENTO SEGÚN JENVIS.. 34
FIGURA 52: R-SCAN DE UNA HIPEREMIA CONJUNTIVAL INTENSA, CLASIFICADA COMO 3,9 (EN UNA ESCALA DE 0 A 4)...... 35
FIGURA 53: EXPLORACIÓN INICIAL CON R-SCAN..................................................................................................................... 36
FIGURA 54: R-SCAN DESPUÉS DE 1 MES DE TRATAMIENTO.................................................................................................... 36
FIGURA 55: R-SCAN DESPUÉS DE 3 MESES DE TRATAMIENTO................................................................................................. 36
FIGURA 56: R-SCAN DESPUÉS DE 9 MESES DE TRATAMIENTO................................................................................................. 36
FIGURA 57: ESCALA DE CLASIFICACIÓN DE LA TINCIÓN JENVIS INTEGRADA........................................................................... 36
FIGURA 58: EJEMPLO DE IMAGEN CON FLUORESCEÍNA CON EL KERATOGRAPH 5M.............................................................. 37
FIGURA 59: OD: PRIMERA RUPTURA DE 3,06 SEGUNDOS....................................................................................................... 38
FIGURA 60: OI: PRIMERA RUPTURA DE 4,21 SEGUNDOS........................................................................................................ 38
FIGURA 61: OD: 0,16 MM....................................................................................................................................................... 39
FIGURA 62: OI: 0,16 MM......................................................................................................................................................... 39
FIGURA 63: OD: ÍNDICE DE ENROJECIMIENTO BULBAR 1,2..................................................................................................... 39
FIGURA 64: OI: ÍNDICE DE ENROJECIMIENTO BULBAR 1,2....................................................................................................... 40
FIGURA 65: OD: NO SE OBSERVA PÉRDIDA DE GLÁNDULAS DE MEIBOMIO........................................................................... 40
FIGURA 66: OI: NO SE OBSERVA PÉRDIDA DE GLÁNDULAS DE MEIBOMIO............................................................................. 40
FIGURA 67: OD: PRIMERA RUPTURA DE 6,31 SEGUNDOS....................................................................................................... 42
FIGURA 68: OI: PRIMERA RUPTURA DE 6,12 SEGUNDOS......................................................................................................... 42
FIGURA 69: OD: 0,27 MM........................................................................................................................................................ 42
FIGURA 70: OI: 0,30 MM......................................................................................................................................................... 43
FIGURA 71: OD: ÍNDICE DE ENROJECIMIENTO BULBAR 0,9..................................................................................................... 43
FIGURA 72: OI: ÍNDICE DE ENROJECIMIENTO BULBAR 0,9....................................................................................................... 44
FIGURA 73: O
 D: NO SE ADVIERTE PÉRDIDA DE LAS GLÁNDULAS DE MEIBOMIO EN LOS PÁRPADOS SUPERIOR
E INFERIOR........................................................................................................................................................... 44
FIGURA 74: OI: NO SE ADVIERTE PÉRDIDA DE LAS GLÁNDULAS DE MEIBOMIO EN LOS PÁRPADOS SUPERIOR E INFERIOR... 45
FIGURA 75: INFORME JENVIS DEL KERATOGRAPH 5M............................................................................................................ 46
FIGURA 76: R
 ESULTADOS DEL INFORME JENVIS CODIFICADOS POR COLORES INDIVIDUALMENTE Y COMBINADOS EN
UN GRÁFICO RADIAL............................................................................................................................................ 47
FIGURA 77: INFORME JENVIS AÑADIENDO PRUEBAS ADICIONALES....................................................................................... 48
FIGURA 78: CORREO ELECTRÓNICO PERSONALIZADO DEL INFORME JENVIS CREADO PARA CADA PACIENTE INDIVIDUAL... 48
FIGURA 79: INFORME JENVIS TAL COMO SE RECIBE POR CORREO ELECTRÓNICO.................................................................. 48
FIGURA 80: P
 ANTALLA GENERAL DEL KERATOGRAPH 5M: DATOS DE QUERATOMETRÍA, CURVATURA, ELEVACIÓN
Y POTENCIA.......................................................................................................................................................... 51
FIGURA 81: P
 ANTALLA DE ÍNDICES DEL KERATOGRAPH 5M: LAS ALTERACIONES CORNEALES SE DETECTAN
AUTOMÁTICAMENTE............................................................................................................................................ 52
FIGURA 82: SOFTWARE DEL KERATOGRAPH 5M PARA LA ADAPTACIÓN DE LENTES DE CONTACTO........................................ 52
FIGURA 83: IMAGEN SIMULADA CON FLUORESCEÍNA CALCULADA TRAS ELEGIR UNA LENTE CONCRETA............................. 51
FIGURA 84: OXIMAP® CON BAJA DK/T PERIFÉRICA.................................................................................................................. 51
FIGURA 85: OXIMAP® CON ALTA DK/T CENTRAL Y PERIFÉRICA................................................................................................ 51
FIGURA 86: ¿UBICACIÓN CORRECTA PARA LA DETERMINACIÓN DE LA AML?........................................................................ 53

iii
Prefacio por el profesor Kohji Nishida
Escuela Superior de Medicina de la Universidad de Osaka (Japón)

En su primera edición de la Guía del diagnóstico integral del ojo seco con el Keratograph 5M
de OCULUS, la Dra. Koh y la Sra. De Jager demuestran que el ojo seco no tiene por qué ser un
tema árido en la bibliografía. Ambos autores combinan sus conocimientos clínicos y técnicos,
así como sus perspectivas de oftalmología y optometría, para presentar su experiencia
práctica acerca del diagnóstico del ojo seco.

Iluminan la complejidad del diagnóstico de esta enfermedad multifactorial tan frecuente,

y presentan el modo en que la óptica mejorada y las singulares funciones añadidas a una
tecnología establecida, a saber, un topógrafo basado en los anillos de Plácido, pueden
potenciar la consulta de ojo seco de todo optometrista y cirujano del segmento anterior en la
actualidad.

La salud ocular, la adaptación satisfactoria de lentes de contacto, así como la excelencia de

los resultados de las intervenciones de cataratas y cirugía refractiva requieren en primer
lugar una superficie ocular bien tratada, sin olvidar la ausencia de dolor en los ojos de
nuestros pacientes. La clave para diagnosticar diversos factores del ojo seco y hallar su
causa puede residir en el uso de un abordaje más exhaustivo, con métodos de diagnóstico
básicamente no invasivos, que sean fáciles de integrar en nuestros consultas, que registren
de forma sistemática nuestros hallazgos y que los comuniquen con rapidez y eficacia a
nuestros pacientes, junto con las opciones de tratamiento individual recomendables.

Esta guía práctica explica con detalle y paso a paso cómo se diagnostican diferentes tipos
de ojo seco con un nuevo equipo singular: el Keratograph 5M de OCULUS. Los lectores y
usuarios interesados en esta unidad de diagnóstico pueden simplificar su difícil tarea y
reducir el tiempo dedicado a mejorar el diagnóstico y tratamiento del ojo seco. Gracias a la
profusión de ejemplos prácticos, los lectores pueden aprovechar el asesoramiento directo
de unos de los principales expertos japoneses en ojo seco y utilizar uno de los instrumentos
diagnósticos más avanzados que existen en la actualidad.

iv
Acerca de los autores
Dra. Shizuka Koh

La Dra. Shizuka Koh es profesora adjunta del Departamento de

Oftalmología de la Escuela Superior de Medicina de la
Universidad de Osaka (Japón). Se licenció en Medicina por la
Facultad de Medicina de la Universidad de Osaka en 1999.

Tras su residencia y beca de ampliación de estudios en el Hospital Universitario de Osaka,

completó su beca de investigación en el Instituto Oftalmológico Flaum, Universidad de
Rochester (Nueva York). Está especializada en enfermedades corneales, enfermedades de
la superficie ocular y óptica ocular. Sus líneas de investigación se centran en la dinámica
de la película lagrimal y en el ojo seco, así como en la evaluación de la calidad óptica en
las enfermedades de la superficie ocular, entre otras. Como miembro de la Sociedad de la
Película Lagrimal y la Superficie Ocular y de la Sociedad Japonesa de Ojo seco, se mantiene al
día de los últimos avances en el sector. Además, la Dra. Koh es miembro activo del Grupo de
Trabajo del Párpado y la Glándula de Meibomio (LIME) en Japón.

Entre los galardones por sus contribuciones académicas figuran el Premio al Investigador
Prometedor de la Sociedad Japonesa de la Córnea (2014), el Premio Johnson & Johnson
de Contactología (2014), el Premio al Investigador Joven de la Sociedad Japonesa de
Contactología (2013), el Premio de Investigación en Ojo seco (2007) y el Premio Clínico Alcon
Japón (2006).

Aparte de su interés en la oftalmología, toca el dulcémele, habilidad adquirida durante su

estancia en Rochester (NY).

Tresia de Jager

Tras casi una década en la práctica privada, ejerciendo como

optometrista para un destacado grupo de asistencia ocular
en Sudáfrica, Tresia se trasladó a Hong Kong.
En 2011 se incorporó al equipo de OCULUS Asia, subsidiaria directa de
OCULUS Optikgeraete GmbH, Wetzlar (Alemania) como consultora clínica.

Tresia ha realizado presentaciones en diversas reuniones de oftalmología y

optometría en toda la región de Asia-Pacífico, en lugares tales como Hong Kong,
Vietnam, Filipinas e Indonesia. Continúa facilitando formación y talleres de aplicación para
diversos dispositivos diagnósticos de OCULUS, que abarcan pruebas del campo visual,
exploración del segmento anterior con Scheimpflug u ortoqueratología, y se ha interesado
específicamente en el diagnóstico del ojo seco con el Keratograph 5M. 

v
Introducción
Como profesional de la medicina, ¿qué es lo primero que piensa al oír el término ojo seco?
Escozor, visión borrosa, irritación, lagrimeo, enrojecimiento, fotofobia, dolor… por citar solo
algunos ejemplos.

En comparación con otras afecciones que se tratan a diario en los consultorios, esta, a
primera vista, no parece tener mayor importancia. No obstante, esta afección puede
presentarse en nuestros consultorios con mucha más frecuencia de lo que creemos, muchas
veces sin diagnosticar, y en los casos graves, si no se trata, puede tener efectos terribles.

Precisamente por este motivo hemos redactado esta guía, no solo para concienciar acerca de
la afección, sino también para animar a los médicos a que incluyan la detección sistemática
del ojo seco en su rutina diaria. Al fin y al cabo, aliviar de las molestias de nuestros pacientes
debidas a el ojo seco puede cambiarles mucho la vida.

Shizuka Koh
Tresia De Jager

Agosto de 2015

1
Ojo seco
El ojo seco es una enfermedad crónica y sintomática de la superficie ocular. Las estimaciones
actuales indican que unos 100 millones de personas se ven afectadas por esta dolencia en
todo el mundo1, si bien, en muchos casos, el ojo seco está infradiagnosticado y permanece
sin tratamiento.

Durante el Taller Internacional del ojo seco 2007, la afección se definió como una
enfermedad multifactorial2, caracterizada por el deterioro de la integridad de la película
lagrimal y la córnea que afecta a la función visual de forma limitada (p. Ej., en casos
avanzados o graves). La córnea es el primer tejido transparente del ojo y la película lagrimal
garantiza una superficie refractiva lisa. Como consecuencia, se cree que la inestabilidad de la
película lagrimal alterada sobre la superficie irregular de un ojo seco se asocia a trastornos
ópticos.

La realidad es que todos los consultorios del mundo donde se ofrecen servicios visuales
reciben a diario pacientes con ojo seco. Por definición hay varios factores que contribuyen
a la prevalencia del ojo seco y por tanto no existe una prueba diagnóstica única que se
pueda utilizar con éxito por sí sola para diagnosticarla, aunque una combinación de diversas
pruebas favorece su correcto diagnóstico y tratamiento. El ojo seco afecta a la calidad de la
visión, pero también deteriora el ojo; por tanto, es esencial que los profesionales de la visión
adquieran los conocimientos y el equipo necesario para su debido diagnóstico y tratamiento.

1 Hillen M, The Burden of Dry Eye Disease, The Ophthalmologist March 17, 2015, Issue #0315
2 The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye
WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007;5:75-92.

2
Importancia de las pruebas de ojo seco
El ojo seco es uno de los trastornos oculares más frecuentes; su creciente prevalencia exige
nuestra atención. Su correcto diagnóstico y tratamiento pueden mejorar ciertas tareas
cotidianas sencillas (trabajar ante un ordenador, estar en una habitación con ventilador, etc.)
de nuestros pacientes, pero también facilitar los procedimientos de selección para cirugía
refractiva, la óptima elección de lentes intraoculares o la adaptación de lentes de contacto,
por citar solo unos pocos ejemplos.

1.  Mejoría de los síntomas: experimentar síntomas de ojo seco puede ser bastante
incapacitante para los pacientes. Mejorar aspectos sencillos como la sensación de cuerpo
extraño, la sequedad, la fatiga ocular, el lagrimeo constante, la irritación y picor de los
ojos, entre otros, puede cambiar mucho las cosas para los pacientes con ojo seco.

2.  Selección para cirugía: es importante examinar el estado de la superficie ocular de cada

ojo por separado antes de la intervención para optimizar los resultados quirúrgicos. El ojo
seco preexistente puede afectar a los resultados de la cirugía refractiva de cataratas. Se
ha comunicado que el ojo seco es una complicación muy frecuente en las intervenciones
refractivas como el Lasik. La detección del ojo seco es un paso importante en el proceso
de toma de decisiones de las intervenciones refractivas.

3.  Intolerancia a las lentes de contacto: el ojo seco es una contraindicación para la

adaptación satisfactoria de lentes de contacto.

4.  Selección general: diversas afecciones sistémicas, endocrinas y otras dolencias presentan

ojo seco como una de sus manifestaciones.

Perspectiva general: Clasificación del ojo seco

La película lagrimal forma una capa muy fina sobre la superficie ocular. Una deficiencia de
la cantidad o calidad de la película lagrimal puede ocasionar ojo seco. Esto da lugar a una
clasificación general del ojo seco, a saber, ojo seco por deficiencia hídrica y evaporativa, y
ambas pueden verse influidas por el efecto de los factores ambientales. Véase la figura 1
a continuación para conocer la clasificación del ojo seco según el Informe del Taller
Internacional del ojo seco 2007.

3
Figura 1: Principales causas etiológicas de el ojo seco3 (traducción Figura 1 p. 55).

Tanto el ojo seco por deficiencia hídrica como la evaporativa pueden ocasionar un aumento
de la evaporación y una disminución de la estabilidad de la película lagrimal. Diferenciar
estos dos grupos y determinar si existen individualmente o en combinación es crucial para el
diagnóstico y tratamiento del ojo seco.

El ojo seco evaporativa es más frecuente y representa del 35 al 45 % de todos los casos de
ojo seco evaporativo, pero ambas formas suelen presentarse simultáneamente en los casos
más graves4. Recientemente, el ojo seco con tiempo de ruptura breve de la película lagrimal
se ha considerado un subtipo de ojo seco.

Se considera que se asocia a la reducción de la estabilidad de la película lagrimal observada

como un tiempo de ruptura más breve de la película lagrimal y síntomas de ojo seco sin
lesión de la superficie ocular ni deficiencia lagrimal5,6.

3 Del Informe del Taller Internacional del ojo seco 2007 (Ocul Surf. 2007).
4 Lemp
 MA et al. Distribution of aqueous-deficient and evaporative dry eye in a clinic-based patient cohort: a retrospective study. Cornea.
2012;31:472-478.
5 Toda I, et al. Dry eye with only decreased tear breakup time is sometimes associated with allergic conjunctivitis. Ophthalmology.
1995;102:302-309.
6 Koh S, et al. Effects of suppression of blinking on quality of vision in borderline cases of evaporative dry eye. Cornea. 2008;27:275-278.

4
Procedimientos de prueba del ojo seco
Se presenta a continuación una perspectiva general de los procedimientos de prueba no
invasivos frente a los invasivos.

Mínimamente invasiva/no
Tipo de prueba/resultado Invasiva
invasiva
Prueba de Schirmer Prueba del hilo de rojo de
fenol
Cuantitativa
Altura del menisco lagrimal
TRPL (tiempo de ruptura Interferometría con luz
de la película lagrimal) con blanca
fluoresceína
Cualitativa NIKBUT (tiempo de ruptura
Tinción con fluoresceína lagrimal no invasivo)
Osmolaridad lagrimal Comportamiento de flujo
Tinción con rosa de Bengala/ Evaluación de la frecuencia
verde de lisamina de parpadeo
Otras pruebas Citología de impresión Clasificación del
enrojecimiento
Meibografía sin contacto

Tabla 1: Perspectiva general de los principales instrumentos de análisis del ojo seco.

Tradicionalmente, las pruebas clínicas diagnósticas objetivas más frecuentes para evaluar
la película lagrimal y diagnosticar el ojo seco son la prueba de Schirmer y el tiempo de
ruptura de la película lagrimal (TRPL). Se ha demostrado que los inconvenientes de la
prueba de Schirmer son la baja reproducibilidad, sensibilidad y especificidad7. Además, esta
prueba es de naturaleza invasiva. El TRPL se evalúa con mucha frecuencia con instilación de
fluoresceína, aunque esta técnica puede desestabilizar la película lagrimal8.

7 L ucca JA, et al. A comparison of diagnostic tests for keratoconjunctivitis sicca: lactoplate, Schirmer, and tear osmolarity. CLAO J.
1990;16:109-112.
8 Mengher LS, et al. A non-invasive instrument for clinical assessment of the pre-corneal tear film stability. Curr Eye Res. 1985;4:1-7.

5
Las pruebas de ojo seco no invasivas o mínimamente invasivas presentan la gran ventaja de
obtener datos de la superficie del ojo sin inducir un lagrimeo reflejo significativo.

Estos tipos de técnicas no invasivas ofrecen la posibilidad de representar el “verdadero”

estado de la superficie ocular9. Es importante destacar que la inducción de lagrimeo reflejo
puede afectar posteriormente a los resultados de las pruebas que siguen al procedimiento
invasivo. Por lo tanto, la inclusión de pruebas no invasivas debe realizarse antes que ninguna
prueba invasiva en la serie de pruebas de ojo seco. La comodidad del paciente, los resultados
objetivos y la capacidad de medir la película lagrimal en situación de equilibrio contribuyen
aún más a las ventajas de las pruebas no invasivas.

Los recientes avances en nuevas tecnologías nos han permitido evaluar de forma no invasiva
la cantidad y la calidad de la película lagrimal. Uno de estos instrumentos es un topógrafo
de Plácido de comercialización relativamente reciente: el Keratograph 5M, fabricado por
OCULUS Optikgeraete GmbH, Wetzlar (Alemania).

El Keratograph 5M de OCULUS: una revolución en la detección del ojo seco

Una cámara de alta resolución en color con ajuste integrado del aumento abre perspectivas
completamente nuevas en el análisis profesional de la película lagrimal. La película lagrimal
se puede evaluar con luz blanca y con luz infrarroja. El volumen de la película lagrimal
(altura del menisco lagrimal [AML]), su estabilidad (tiempo de ruptura lagrimal no invasivo
con queratógrafo [NIKBUT]) y la observación de las glándulas de Meibomio (Meiboscan) se
pueden observar fácilmente con el Keratograph 5M. La presencia de síntomas y diferentes
signos facilitan la clasificación del ojo seco, como se observa en la tabla siguiente. El
Keratograph 5M forma parte de este proceso de evaluación.

9  ethodologies to diagnose and monitor dry eye disease: report of the Diagnostic Methodology Subcommittee of the International Dry
M
Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007;5:108-152.

6
Figura 2: Ajuste del aumento del Keratograph 5M para diferentes procedimientos de prueba.

Cortesía: OCULUS Optikgeraete GmbH (Alemania).

Figura 3: Sistema de iluminación del Keratograph 5M.

Cortesía: OCULUS Optikgeraete GmbH (Alemania).

7
 Tinción Disfunción de
Estabilidad
Síntomas Volumen de la las glándulas
de la película
subjetivos lagrimal superficie de Meibomio
lagrimal
ocular (DGM)

Normal - Normal Normal - -

(Evaluado (Evaluado (Evaluado

Ojo seco por mediante AML mediante mediante
deficiencia + con el NIKBUT con el + Meiboscan con el
hídrica Keratograph 5M) Keratograph 5M) Keratograph 5M)

Bajo Disminución +/ -

(Evaluado (Evaluado (Evaluado

Ojo seco mediante mediante mediante
evaporativa + AML con el NIKBUT con el + Meiboscan con el
y DGM Keratograph 5M) Keratograph 5M) Keratograph 5M)

Normal/bajo Disminuido +

Tabla 2: Uso del Keratograph 5M como dispositivo de detección del ojo seco.

8
Pruebas de ojo seco y de análisis de la película lagrimal con el
Keratograph 5M
Altura del menisco lagrimal (AML)

Se obtiene una imagen con la cámara bajo iluminación infrarroja o blanca que permite la
determinación de la AML.

Figura 4: AML con el Keratograph 5M utilizando la función de adquisición con infrarrojos.

Figura 5: AML utilizando la función de adquisición con luz blanca.

• Objetivo
Evaluar la cantidad de película lagrimal.

• Método
o Registro de la imagen de la AML.
o Determinación de la AML con la regla incorporada. Por lo general, la AML se determina
en línea con el centro de la pupila.
o AML normal > 0,20 mm.
o La AML irregular se puede evaluar a lo largo del margen palpebral.
o El ajuste del aumento facilita la evaluación de la imagen.

9
• Consejos y recomendaciones
o Para evitar lecturas artificialmente elevadas debido al lagrimeo reflejo de otras
pruebas, la primera prueba realizada durante la evaluación de la película lagrimal debe
ser la determinación de la AML.
o Tal vez sea mejor determinar la AML unos segundos después de un parpadeo para
evitar el cambio de la AML posterior al parpadeo.
o Si existen conjuntivocalasia o pliegues conjuntivales paralelos al párpado (PCPP), puede
resultar difícil la determinación precisa de la AML.
• Paso a paso
1. Habilite el botón “TMH”.
2. Seleccione luz IR o blanca.
3. La ampliación, la exposición y la ganancia se pueden modificar si es necesario.
4. Ajuste la imagen de la cámara para mostrar el menisco lagrimal en el centro.
5. Enfoque el menisco lagrimal inferior.
6. Registre la imagen pulsando el botón “Image” o alternativamente utilizando el
interruptor de pedal.

Ejemplos clínicos de determinación de la AML.

1. AML normal.

Figura 6: AML del ojo normal con el Keratograph 5M.

Paciente varón de 27 años.

AML determinada a lo largo del margen palpebral inferior al centro de la pupila.
La AML determinada es de 0,25 mm.

10
2. Ojo seco por deficiencia hídrica lagrimal.

Figura 7: AML de ojo seco por deficiencia hídrica lagrimal.

Paciente mujer de 20 años.

Ojo seco por deficiencia hídrica lagrimal con síndrome de Sjögren.
La AML determinada es de 0,08 mm, que es una AML notablemente disminuida.

Imágenes de la misma paciente, teñidas con fluoresceína.

Figura 8: Imágenes teñidas con fluoresceína de ojo seco por deficiencia hídrica lagrimal.

Puntuación de la prueba de Schirmer de 3 mm y TRPL de 2 segundos.

Notas:

Un filtro de barrera sin azul es amarillo y actúa como filtro de barrera para la fluoresceína.
Este filtro es un instrumento útil para detectar el epitelio conjuntival dañado en el ojo
seco10,11.

El daño epitelial conjuntival en el ojo seco por deficiencia hídrica con síndrome de Sjögren es
mayor que en el ojo seco por deficiencia hídrica sin síndrome de Sjögren.

10 Koh S, et al. Diagnosing dry eye using a blue-free barrier filter. Am J Ophthalmol. 2003;136;513-519.
11 Bron AJ. Diagnosis of dry eye. Surv Ophthalmol. 2001;45(suppl):S221-S226.

11
3. Ojo seco evaporativa y DGM

Figura 9: AML del ojo seco evaporativa con DGM.

Paciente mujer de 66 años.

Ojo seco evaporativa con DGM.
Se observa hiperemia vascular en el margen palpebral.
La AML determinada es de 0,20 mm.
Imagen de la misma paciente, teñida con fluoresceína.

Figura 10: Imagen con fluoresceína del ojo seco evaporativa con DGM.

Se observa desplazamiento anterior de la transición mucocutánea (flechas azules).

Puntuación de la prueba de Schirmer de 15 mm y TRPL de 5 segundos.

Nota:
Es importante destacar que, a diferencia del ojo seco por deficiencia hídrica, en el ojo seco
evaporativa no siempre disminuye la AML.

12
4. Ojo con epífora.

Figura 11: AML del ojo con epífora.

Paciente mujer de 45 años.

La paciente refiere lagrimeo excesivo.
La AML determinada es de 0,68 mm. (Nota: Aumento notable).

5. Ojo con conjuntivocalasia.

Figura 12: AML del ojo con conjuntivocalasia.

Paciente mujer de 47 años.

Ojo seco con conjuntivocalasia.
Debido a la conjuntivocalasia, resulta difícil la determinación precisa de la AML.

13
Imagen de la misma paciente, teñida con fluoresceína.

Figura 13: Imagen con fluoresceína del ojo con conjuntivocalasia.

A la paciente se le diagnosticó síndrome de Sjögren. Además del ojo seco, la

conjuntivocalasia puede contribuir a los daños de la superficie ocular (la línea azul indica el
borde de los pliegues conjuntivales).

Puntuación de la prueba de Schirmer de 1 mm y TRPL de 2 segundos.

Tiempo de ruptura lagrimal no invasivo con queratógrafo (NIKBUT)

Los anillos de Plácido se reflejan en la superficie corneal. El software analiza diferentes
segmentos y una distorsión de las miras reflejadas se registra como una ruptura de la
película lagrimal. Los resultados se presentan en un mapa codificado por colores, donde los
segmentos rojos/anaranjados corresponden a un tiempo de ruptura más breve. Un mapa
de córnea de ruptura muestra el área total (%) de la córnea afectada durante el tiempo de
determinación. Se muestra el momento en que se produjo la primera ruptura de la película
lagrimal, así como el tiempo medio de todas las rupturas que se produjeron durante la
determinación. El software clasifica automáticamente el nivel según la escala de clasificación
de JENVIS; véanse las cifras a continuación.

14
Figura 14: Ventana de adquisición del NIKBUT del Keratograph 5M.

Importante: ¡Pida al paciente que parpadee dos veces cuando se lo indique el software!

Figura 15: Mapa de resultados del NIKBUT del Keratograph 5M.

Mapa codificado por colores: los colores

corresponden al momento en que se
produjeron las rupturas.

Mapa de características de ruptura.

Momento de ruptura inicial, tiempo

medio y clasificación.

Figura 16: NIKBUT detallado y clasificación automática, “nivel 0”.

15
Figura 17: NIKBUT detallado y clasificación automática, “nivel 1”.

Figura 18: NIKBUT detallado y clasificación automática, “nivel 2”.

• Objetivo
Evaluar la calidad (estabilidad) de la película lagrimal.

16
• Método
o Indique al paciente que parpadee con naturalidad. Evite los parpadeos no naturales/
forzados/dobles.
o Cuando el dispositivo esté alineado, le solicitará que indique al paciente que parpadee
dos veces. Después del segundo parpadeo se iniciará automáticamente la medida.
o Indique y motive al paciente para que mantenga los ojos abiertos sin parpadear.
o La medida se interrumpe automáticamente si el paciente parpadea, se mueve mucho o
la película lagrimal se rompe de forma significativa.
o Una mapa de características de ruptura muestra el área total de la córnea afectada por
rupturas de la película lagrimal.
o El momento de ruptura inicial y el tiempo medio se muestran en la presentación de
resultados.

• Valores informados:
 9,7 ± 6,7 segundos para ojos normales y 4,6 ± 1,3 segundos para ojos secos12 (estudio de
Japón).
4,3 ± 0,3 segundos para ojos normales y 2,0 ± 0,2 segundos para ojos secos13 (estudio de
China).

• Consejos y recomendaciones
o Realice las medidas de NIKBUT después de la medida de AML.
o Pacientes con ojo seco: la primera área de ruptura registrada con NIKBUT tiene
tendencia a ocurrir en la córnea inferior. La primera área de ruptura de la película
lagrimal durante el TRPL con fluoresceína se suele observar también en estas zonas.

• Paso a paso
1. Habilite el botón “NIKBUT”.
2. Seleccione luz infrarroja o blanca.
3. Ajuste la cámara si es necesario.
4. Cuando esté alineada, aparece en la pantalla el mensaje “Blink twice” (parpadee dos
veces).
5. Indique al paciente que parpadee dos veces.
6. La medida se activa automáticamente después del segundo parpadeo.

12 Koh S, et al. Upper and lower difference in tear film stability and meibomian glands in dry eye. Eye & Contact Lens. En prensa.
13 Hong J, et al. Assessment of tear film stability in dry eye with a newly developed keratograph. Cornea. 2013;32:716-721.

17
Ejemplos clínicos de NIKBUT.
1. Normal

Figura 19: Resultado de NIKBUT normal.

Paciente varón de 27 años.

El paciente mantiene los ojos abiertos durante 25 segundos sin parpadear durante la medida.
El mapa codificado por colores aparece de color verde uniforme, lo que indica una buena
estabilidad de la película lagrimal.
La primera ruptura se detectó y registró a los 23,2 segundos.

2. Ojo seco por deficiencia hídrica con síndrome de Sjögren.

Figura 20: Resultado de NIKBUT corto.

Paciente mujer de 59 años.

La paciente parpadeó 10,66 segundos después del inicio de la medida, lo cual le puso fin.

18
Aparecen colores anaranjados oscuros o rojos en la parte central inferior de mapa codificado
por colores. Esto es una indicación de que se produjo ruptura con más rapidez en esta zona.
La primera ruptura se detectó y registró a los 3,25 segundos.

Imagen de la misma paciente, teñida con fluoresceína.

Figura 21: Imagen con fluoresceína de la paciente anterior.

Esta paciente padecía xerostomía debido al síndrome de Sjögren, lo cual dio lugar a que se la
derivara al consultorio de oftalmología. No había recibido ningún tratamiento contra el ojo
seco antes de esta exploración.
Puntuación de la prueba de Schirmer de 5 mm y TRPL de 2 segundos.

19
3. Ojo seco por deficiencia hídrica antes y después del tratamiento.
Paciente mujer de 45 años.

Antes del tratamiento

Figura 22: Resultado del NIKBUT en el ojo seco por deficiencia hídrica antes del tratamiento.

La paciente parpadeó 19,75 segundos después del inicio de la determinación, lo cual le puso

fin.
La parte inferior del mapa codificado por colores muestra principalmente colores
anaranjados y amarillos, lo que indica que la mayor parte de la ruptura se produjo en esta
zona.
La primera ruptura se detectó y registró a los 4,33 segundos.

Imagen de la misma paciente antes del tratamiento, teñida con fluoresceína.

Figura 23: Imagen con fluoresceína en el ojo seco por deficiencia hídrica antes del tratamiento.

20
Después del tratamiento, misma paciente

Figura 24: Resultado del NIKBUT en el ojo seco por deficiencia hídrica después del tratamiento.

Tres semanas después del tratamiento contra el ojo seco con solución oftálmica de dicuafosol
(Diquas, solución oftálmica al 3 %, Santen Pharmaceutical Co. Ltd, Osaka [Japón]), la
estabilidad de la película lagrimal mejoró. Su primera ruptura se detectó a los 7,78 segundos.

Imagen de la misma paciente después del tratamiento, teñida con fluoresceína.

Figura 25: Imagen con fluoresceína en el ojo seco por deficiencia hídrica después del tratamiento.

Se observó mejor tinción corneal con fluoresceína en la córnea inferior después del
tratamiento con solución oftálmica de dicuafosol durante 3 semanas.

Nota:

El dicuafosol es un fármaco utilizado para el tratamiento del ojo seco mediante la

estimulación del líquido y la mucina lagrimal en la superficie ocular. La solución oftálmica de
dicuafosol al 3 % está disponible actualmente en Japón y Corea del Sur (en el momento de
redactar este documento, en agosto de 2015).

21
Meibografía con el Meiboscan del Keratograph 5M

La inclusión de diodos infrarrojos en el hardware del Keratograph 5M permite transiluminar

el párpado superior e inferior.

Figura 26: Ventana de adquisición del Meiboscan del Keratograph 5M.

Figura 27: Software Meiboscan del Keratograph 5M para la visualización mejorada de glándulas.

• Objetivo
Observar y evaluar los cambios morfológicos de las glándulas de Meibomio.

• Método
o Es necesario practicar una eversión de los párpados.
o Una distancia de trabajo grande permite la observación y eversión de los párpados.
o Se pueden registrar por separado imágenes del párpado superior e inferior.
o Las imágenes registradas se pueden mejorar activando el análisis Meibo.

22
• Consejos y recomendaciones
o Las glándulas de Meibomio está dispuestas por separado a lo largo de los tarsos de los
párpados superiores e inferiores14. Las glándulas de Meibomio del párpado superior
son más numerosas y más largas que las del párpado inferior15.
o El uso de la clasificación Meiboscore sería útil para clasificar la pérdida parcial o total
de las glándulas de Meibomio16.

Clasificación Meiboscore con el Keratograph 5M.

Figura 28: Meibografía del párpado superior con diferentes grados.

14  nap E, et al. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the subcommittee on anatomy, physiology, and
K
pathophysiology of the meibomian gland. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52:1938-1978
15 Greiner JV, et al. Volume of the human ad rabbit meibomian gland system. Adv Exp Med Biol. 1998;438:339-343.
16 Arita R, et al. Noncontact infrared meibography to document age-related changes of the meibomian glands in a normal population.
Ophthalmology. 2008;115:911-915

23
Figura 29: Meibografía del párpado inferior con diferentes grados.

• Clasificación Meiboscore
o Grado 0: sin pérdida de glándulas de Meibomio.
o Grado 1: pérdida de menos de 1/3 de la superficie total de las glándulas de Meibomio.
o Grado 2: pérdida de 1/3 a 2/3 de la superficie total.
o Grado 3: pérdida de más de 2/3 de la superficie.

• Paso a paso
1. Habilite el botón “Meibo Upper/Lower”.
2. Everta primero el párpado superior.
3. Ajuste la cámara si es necesario.
4. Sitúe la cámara de forma que el párpado superior esté enmarcado en el recuadro de
grabación con marco rojo.
5. Enfoque la cámara en las glándulas de Meibomio para obtener una imagen clara.
6. Registre la imagen pulsando “Image” o alternativamente utilizando el interruptor de
pedal.
7. Repita para el párpado inferior.
 

24
Ejemplos clínicos de Meiboscan.
1. Ojo normal.

Figura 30: Resultado de Meiboscan normal.

Paciente varón de 27 años.

Las glándulas de Meibomio aparecieron como agrupamientos arracimados
hiperluminiscentes en el párpado superior e inferior.

2. Prolapso de las glándulas de Meibomio relacionado con la edad.

Figura 31: Meiboscan con glándulas acortadas.

Paciente varón de 74 años.

No se constató ojo seco destacable ni márgenes palpebrales anómalos, pero se observa
prolapso y acortamiento de las glándulas de Meibomio.

25
3. Disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM)

Figura 32: Meiboscan con prolapso de las glándulas.

Paciente mujer de 45 años.

Solo se observan unas pocas glándulas de Meibomio en los párpados superior e inferior.

Imagen de la misma paciente, teñida con fluoresceína.

Figura 33: Imagen de la misma paciente, con fluoresceína.

En el momento de su derivación al consultorio de oftalmología no había recibido ningún

tratamiento anterior contra el ojo seco.
Puntuación de la prueba de Schirmer de 14 mm y TRPL de 3 segundos.
Se le diagnosticó ojo seco evaporativa con DGM.

26
4. Después de la radioterapia.

Figura 34: Meiboscan después de la radioterapia.

Paciente mujer de 44 años.

La paciente recibió quimioterapia para el tratamiento de un tumor de las glándulas
lagrimales 6 meses atrás.
Se observa pérdida destacables de las glándulas de Meibomio en los párpados superior e
inferior.

Imagen con lámpara de hendidura.

Figura 35: Se observó pérdida de las pestañas y margen palpebral anómalo.

27
5. Puntos negros: rímel interior.

Figura 36: Meiboscan con puntos de rímel.

Paciente mujer de 35 años.

Los puntos negros que aparecen en la imagen es rímel.
Las imágenes de Meiboscan se utilizan como instrumentos formativos para informar a las
pacientes de los posibles daños en la superficie ocular debidos al uso excesivo de rímel/lápiz
de ojos en el párpado.

6. Caso clínico: paciente con DGM que recibe tratamiento médico.

Paciente mujer de 43 años.

Figura 37: Exploración inicial. Figura 38: Después de 3 meses de tratamiento.

Sin glándulas visibles. Leve reactivación del tejido ganglionar en

el párpado inferior.

28
Figura 39: Después de 6 meses de tratamiento. Figura 40: Después de 9 meses de tratamiento.

Conductos visibles en el párpado superior. Mejoría del tejido ganglionar de

los párpados superior e inferior.

Cortesía de los datos de las figuras anteriores: Clínica Oftalmológica Universitaria de

Düsseldorf (Alemania).

Exploración de la capa lipídica de la película lagrimal

Se utiliza el principio de la interferometría con luz blanca y el Keratograph 5M registra un

vídeo o imagen.

Figura 41: Exploración de la capa lipídica de la película lagrimal con el Keratograph 5M.

• Objetivo
Evaluar la calidad de la capa lipídica en la película lagrimal.

• Método
o La grabación en vídeo facilita la evaluación de la capa lipídica.
o Indique al paciente que parpadee durante la grabación.
o Se pueden realizar cambios del aumento durante la grabación.

29
• Consejos y recomendaciones
o Numerosos flecos llamativos indican una capa lipídica más gruesa.
o Para poder evaluar de forma óptima la distribución de lípidos en la superficie de la
película lagrimal, registre la capa lipídica durante dos o tres parpadeos.

• Paso a paso
1. Habilite el botón “Lipid layer”.
2. Mueva el dispositivo en pequeños incrementos hacia el ojo del paciente.
3. Enfoque debidamente los anillos de Plácido.
4. Mueva el dispositivo lentamente hacia atrás y enfoque la capa lipídica.

Pulse “IMAGE” para capturar una imagen, “Rec” para registrar un vídeo. Para detener la
grabación pulse “Stop”. Alternativamente utilice el pedal.

Ejemplos clínicos de exploración de la capa lipídica.

1. Comparación de la exploración de la capa lipídica entre el Keratograph 5M y la lámpara
de hendidura.

Figura 42: L ámpara de hendidura: campo Figura 43: Keratograph 5M: campo observable

observable de ±0,5 mm. de ±9 mm.

2. Capa lipídica normal.

Figura 44: Capa lipídica normal.

30
Paciente varón de 30 años.
La capa lipídica normal está indicada por los reflejos broncíneos que se observan en la
imagen.

3. Capa lipídica gruesa.

Figura 45: Capa lipídica gruesa.

Paciente mujer de 32 años.

El aumento de los flecos de color es un indicador de una capa lipídica gruesa.

4. Capa lipídica delgada.

Figura 46: Capa lipídica delgada.

Paciente mujer de 45 años.

Se pueden observar reflejos blancos, incoloros. Esta paciente tiene una capa lipídica delgada.

Nota:

La observación de la capa lipídica de la película lagrimal es mejor con la función de vídeo.

31
Exploración dinámica de la película lagrimal

La grabación en vídeo (hasta 32 fotogramas por segundo) obtenida con el Keratograph 5M se

utiliza para observar la distribución de partículas en la película lagrimal.

Figura 47: Exploración dinámica de la película lagrimal con el Keratograph 5M.

• Objetivo
Análisis de la viscosidad de la película lagrimal.

• Método
o Se evalúa la cantidad, movimiento y velocidad de las partículas halladas en la película
lagrimal con una grabación en vídeo.
o Una velocidad elevada de las partículas en la película lagrimal después de cada
parpadeo es una indicación de película lagrimal normal.
o Si el movimiento es lento o se observan muchas partículas en la zona iluminada, es
indicativo de una película lagrimal irregular o muy viscosa.

• Paso a paso
1. Habilite el botón “Tear film-Dynamic”.
2. Ajuste la cámara si es necesario.
3. Enfoque los dos puntos blancos observados en la córnea inferior. La película lagrimal
debe estar enfocada con claridad.
4. Para captar una imagen, pulse el botón “Image”. Para grabar un vídeo, pulse “Rec”.
5. Pulse “Stop” para detener la grabación. Se puede utilizar el pedal para realizar estas
funciones.

32
Ejemplos clínicos de exploración dinámica de la película lagrimal.

Figura 48: Película lagrimal normal. Figura 49: Película lagrimal con baja capa lipídica.

Normal.
Baja capa lipídica

Notas:

Se pueden observar los mejores resultados de la exploración dinámica de la película lagrimal

con una grabación en vídeo. No solo se observa la cantidad de partículas, sino que la
velocidad de las partículas en movimiento también facilita la determinación de la viscosidad
de la película lagrimal. Un movimiento lento y un aumento de la cantidad de partículas
observadas después de un parpadeo es una indicación de una película lagrimal más viscosa.

Clasificación del enrojecimiento bulbar (R-Scan)

El software detecta los vasos conjuntivales finos y evalúa la proporción de esclera/vasos

sanguíneos para determinar el grado de enrojecimiento.

Figura 50: Ventana de adquisición del software R-Scan.

33
Figura 51: Resultado de R-Scan que incluye la clasificación automática del enrojecimiento según JENVIS.

• Objetivo
Clasificación automática del enrojecimiento bulbar.

• Método
o Se obtiene una imagen de la superficie anterior del ojo.
o El software analiza los vasos conjuntivales finos, evaluando la proporción de
esclerótica/vasos sanguíneos. El resultado es un hallazgo automático y objetivo relativo
al grado de enrojecimiento según la escala de clasificación de JENVIS.
o Se realiza una clasificación adicional entre enrojecimiento bulbar y límbico. Para estas
zonas se presenta por separado el grado de enrojecimiento temporal frente al nasal.

• Consejos y recomendaciones
o El análisis por separado de la zona perilímbica facilita la clasificación de la inyección
ciliar, lo cual es importante para el seguimiento en los casos con uveítis17.

• Paso a paso
1. Habilite el botón “Bulbar Redness”.
2. Alinee la cámara de forma que el disco gris cubra el iris.
3. Pulse el botón “Image” o utilice alternativamente el pedal.

17 Marguerite
McDonald MD, Kelly Alexis Fumuso, Shakira Senior, Wendy Fernandez, The tech’s role in dry eye diagnostic testing
Implementing dry eye diagnostic testing improves efficiency and care Optometry Times November 2014

34
Ejemplos clínicos de R-Scan.
1. Enrojecimiento bulbar.

Figura 52: R-Scan de una hiperemia conjuntival intensa, clasificada como 3,9 (en una escala de 0 a 4).

Paciente varón de 31 años.

El paciente acudió con una hiperemia conjuntival intensa. El software analizó los vasos
conjuntivales finos y se documentó un enrojecimiento bulbar de 3,9.
Esto refuerza la formación de los pacientes acerca de su afección oftálmica y facilita las
exploraciones de seguimiento para mostrar la eficacia del tratamiento.

Tenga en cuenta que haciendo clic en el icono de enrojecimiento límbico, el software puede
clasificar al mismo tiempo el grado de enrojecimiento límbico del mismo paciente.

35
2. Caso clínico: paciente con DGM en tratamiento: mejoría de la reacción inflamatoria.

Paciente mujer de 43 años (misma paciente examinada anteriormente en el caso clínico de

meibografía).

Figura 53: Exploración inicial con R-Scan. Figura 54: R-Scan después de 1 mes de tratamiento.
Enrojecimiento total de 2,4. Enrojecimiento total de 2,6.

Figura 55: R-Scan después de 3 meses de tratamiento. Figura 56: R-Scan después de 9 meses de tratamiento.
El enrojecimiento total disminuyó a 1,3. El enrojecimiento total mejoró hasta 0,8.

Cortesía de las figuras anteriores: Clínica Oftalmológica Universitaria de Düsseldorf

(Alemania).

Tinción

El software del Keratograph 5M contiene la escala de clasificación JENVIS integrada, que

facilita la clasificación y graduación de la tinción corneal. Todas las imágenes obtenidas se
pueden comparar con una imagen de muestra en la pantalla.

Figura 57: Escala de clasificación de la tinción JENVIS integrada.

36
Cámara

La cámara de alta resolución permite obtener imágenes de gran calidad. Se pueden realizar
con facilidad ajustes en tiempo real del zoom digital, diferentes opciones de iluminación
y tiempo de exposición. Como consecuencia se obtienen imágenes de alta calidad de la
superficie ocular, córnea, conjuntiva, pestañas, párpados e incluso el tiempo de ruptura
con fluoresceína18. Se puede utilizar la función de exploración en color para crear imágenes
o vídeos reales con fluoresceína, lo que permite la evaluación y documentación de la
adaptación y el movimiento de las lentes de contacto.

Figura 58: Ejemplo de imagen con fluoresceína con el Keratograph 5M.

Caso clínico

Antecedente y síntomas

Paciente de 44 años que refiere los siguientes síntomas.

• Sensación de cuerpo extraño
• Sensación de escozor
• Sequedad
• Visión fluctuante

Día 1
Agudeza visual: OD: 0,5 OI: 0,5

18 Christopher
Kent, Dry-Eye Diagnosis: 21st-Century Tools As technology advances, our ability to uncover and monitor the disease
continues to improve. Review of Ophthalmology 2013

37
NT: OD: 10,2 mm Hg OI: 9 mm Hg

Resultados de las pruebas diagnósticas tradicionales.

OSDI (Ocular surface disease index): 52,27
Clasificación de la hiperemia conjuntival realizada con lámpara de hendidura: AO: 1
(hiperemia conjuntival leve)
TRPL (tiempo de ruptura de la película
lagrimal con fluoresceína): OD: 3 segundos OI: 4 segundos
Puntuación de la prueba de Schirmer: OD: 1 mm OI: 3 mm
Tinción corneal con fluoresceína: AO: 1 (menos de 5 manchas observadas)

Resultados de las pruebas de ojo seco con el Keratograph 5M.

NIKBUT

Figura 59: OD: Primera ruptura de 3,06 segundos.

Figura 60: OI: Primera ruptura de 4,21 segundos.

38
AML

Figura 61: OD: 0,16 mm

Figura 62: OI: 0,16 mm

R-Scan

Figura 63: OD: Índice de enrojecimiento bulbar 1,2.

39
Figura 64: OI: Índice de enrojecimiento bulbar 1,2.

Meibo-Scan

Figura 65: OD: No se observa pérdida de glándulas de Meibomio.

Figura 66: OI: No se observa pérdida de glándulas de Meibomio.

40
Tratamiento:

Tras la evaluación de los resultados de las pruebas de la paciente, junto con los síntomas, se
le diagnosticó ojo seco por deficiencia hídrica.

Se prescribió SYSTANE® colirio ultralubricante (Alcon Laboratories Inc, Fort Worth, Texas
[EE. UU.]) como complemento de lágrimas artificiales.

Se prescribió fluorometolona al 0,02 % como antinflamatorio, en 4 dosis diarias.

Día 20 (después del inicio del tratamiento).

Agudeza visual: OD: 1,0 OI: 0,8

NT: OD: 9,2 mm Hg OI: 9 mm Hg

OSDI: 38,81

Hiperemia conjuntival clasificada con la lámpara de hendidura: 0 (hiperemia leve)

TRPL: OD: 5 segundos OI: 5 segundos

Puntuación de la prueba de Schirmer: OD: 2 mm OI: 5 mm

Tinción corneal con fluoresceína: 0

Resultados del Keratograph 5M.

41
NIKBUT

Figura 67: OD: Primera ruptura de 6,31 segundos.

Figura 68: OI: Primera ruptura de 6,12 segundos.

AML

Figura 69: OD: 0,27 mm

42
Figura 70: OI: 0,30 mm

R-Scan

Figura 71: OD: Índice de enrojecimiento bulbar 0,9.

Figura 72: OI: Índice de enrojecimiento bulbar 0,9.

43
Meibo-Scan

Figura 73: OD: No se advierte pérdida de las glándulas de Meibomio en los párpados superior e inferior.

Figura 74: OI: No se advierte pérdida de las glándulas de Meibomio en los párpados superior e inferior.

Conclusión de este caso:

Tras 20 días de tratamiento contra el ojo seco, los signos y síntomas de la paciente
mejoraron. El Keratograph 5M de OCULUS no solo facilitó el proceso de diagnóstico, sino la
formación de la paciente.

Datos del caso por cortesía del Centro Oftálmico Zhongshan, Universidad Sun Yat-Sen,
Guangzhou (República Popular China), profesor Jin Yuan, becario de investigación Yuqing
Deng.

44
JENVIS Dry Eye Report

Informe exhaustivo del ojo seco

Figura 75: Informe JENVIS del Keratograph 5M.

• Objetivo
Hallar la causa del ojo seco con rapidez y fiabilidad, pero lo más importante es formar a
los pacientes acerca de sus alteraciones oculares, con objeto de mejorar el cumplimiento
terapéutico.

• Método
o La preparación de un informe completo de ojo seco entraña lo siguiente:
- Cuestionario de ojo seco OSDI (Ocular surface disease index) o McM (McMonnies).
- D
 eterminación de los PCPP (pliegues conjuntivales paralelos al párpado) con la
lámpara de hendidura.
- Cuatro determinaciones con el queratógrafo (AML, NIKBUT, R-Scan y Meibo-Scan).
o Se pueden incluir en el informe algunos otros métodos de detección y sus resultados
(desde la frecuencia de parpadeo hasta la tinción).
o Los resultados de una exploración individual se muestran como un punto azul en una
barra codificada por colores.
o Se mostrará una combinación de seis de ellas (cuestionario, PCPP, cuatro
determinaciones con el Keratograph 5M) en un gráfico radial hexagonal.
o Se puede generar una copia impresa detallada con un resumen de todas las
determinaciones y reconocimientos realizados para entregar al paciente/cliente.
Este informe se puede enviar también directamente al paciente/cliente por correo
electrónico.

45
• Consejos y recomendaciones
o La detección del ojo seco no se limita a unas pocas pruebas solamente; existen diversas
pruebas diferentes disponibles que los médicos pueden realizar.
o El informe de ojo seco JENVIS permite que los médicos añadan pruebas a su propia
discreción para completar su proceso de detección.
o Las pruebas se realizan desde las no invasivas hasta las invasivas.
o Los médicos pueden añadir notas adicionales al informe.

• Instrucciones para el uso del informe de ojo seco JENVIS

1. Haga clic en el botón “Examination” y elija “New JENVIS Dry Eye Report”.
2. Para iniciar la primera determinación (AML) haga clic en el botón “New”.
3. La ventana de determinación se abre automáticamente y realiza la determinación de la
AML.
4. Repita el procedimiento para pruebas posteriores.
5. Los resultados se mostrarán en una barra codificada por colores y la combinación de
los resultados de seis pruebas se mostrará en un gráfico radial.

Figura 76: R
 esultados del informe JENVIS codificados por colores individualmente y combinados en un gráfico
radial.

46
• Añadir pruebas adicionales
o Haga clic en el botón "Add".
o Se muestra una lista desplegable con diferentes pruebas.
o Active individualmente cualquiera de las pruebas en la medida necesaria.
o Los resultados de estas pruebas se mostrarán en barras codificadas por colores, pero
no en el gráfico radial.

Figura 77: Informe JENVIS añadiendo pruebas adicionales.

• Generar informe impreso

o Se pueden activar diferentes opciones de tratamiento en el campo “Text blocks”.
o Se pueden redactar notas adicionales en el campo “Text blocks” para cada paciente
individual.
o Haga clic en “Print” en la barra superior de la pantalla.
o Haga clic en “email” para enviar el informe por correo electrónico.

47
Figura 78: Correo electrónico personalizado del informe JENVIS creado para cada paciente individual.

Figura 79: Informe JENVIS tal como se recibe por correo electrónico.

Presentaciones adicionales
Aparte de las singulares funciones de análisis del ojo seco, el Keratograph 5M determina
también la topografía de conformidad con los patrones de referencia. Estas funciones
topográficas abarcan diversos mapas topográficos, detección automática del queratocono,
análisis de Zernike, Fourier y software de adaptación de lentes de contacto con orientación
topográfica, este último útil también para ortoqueratología.

48
Topografía corneal
El Keratograph 5M aporta datos precisos y fiables para determinar tanto el estado
preoperatorio como el posoperatorio, determinando hasta 22.000 puntos de datos. En
combinación con la emisión de determinaciones automáticas, el queratómetro integrado
garantiza una perfecta reproducibilidad. Dispone de diferentes representaciones gráficas
(axial, tangencial, elevación y potencia dióptrica).

Figura 80: Pantalla general del Keratograph 5M: datos de queratometría, curvatura, elevación y potencia.

Detección automática del queratocono

Las alteraciones corneales como el queratocono se pueden diagnosticar en una etapa
incipiente. La pantalla de índices muestra la etapa topográfica del queratocono. Basándose
en una combinación de varios índices este campo de resultados caracteriza la etapa de
desarrollo del queratocono. Además de la clasificación en cualquiera de las etapas 1-4,
también puede mostrar el atributo “posible” en los casos de sospecha de queratocono
incipiente. La presente clasificación se ha adaptado en lo posible a las etapas de Amsler y
Muckenhirn.
No obstante, hay que tener en cuenta siempre que esta evaluación por parte del software del
Keratograph está basada enteramente en la topografía y no debe tomarse como base para
un diagnóstico clínico. Además de la estadificación, el software puede generar comentarios
en este campo tales como “severely deformed cornea” (córnea fuertemente deformada),
“status following corneal surgery” (estado tras intervención corneal) o “keratoglobus”
(queratoglobo) siempre que encuentre elementos topográficos indicativos de dichas
afecciones.

49
Figura 81: Pantalla de índices del Keratograph 5M: las alteraciones corneales se detectan automáticamente.

Software para la adaptación de lentes de contacto

Los datos topográficos generados por el Keratograph crean la base para el software
profesional para la adaptación de lentes de contacto. Los datos se generan mediante
determinación sin contacto, se evalúan automáticamente y se representan en diagramas que
ofrecen gran cantidad de información. Se dispone de una amplia base de datos de lentes de
contacto, constantemente actualizada, para buscar la lente más adecuada o para simular
imágenes con fluoresceína. El usuario puede importar fácilmente datos de lentes de contacto
adicionales.

Figura 82: Software del Keratograph 5M para la adaptación de lentes de contacto.

En el software para la adaptación de lentes de contacto, se utilizan datos topográficos para

calcular las lentes de contacto con la mejor adaptación matemática. La lente más adecuada
aparecerá al principio de la lista. Se calculará una imagen simulada con fluoresceína y se
mostrará debajo cuando se elija una lente concreta.

50
Figura 83: Imagen simulada con fluoresceína calculada tras elegir una lente concreta.

OxiMap®
Una película lagrimal intacta y buen aporte de oxígeno a la córnea son indispensables para
la comodidad en el uso de lentes de contacto. El OxiMap®, que es fácil de comprender,
representa la transmisibilidad de oxígeno en función de la potencia dióptrica. La
transmisibilidad de oxígeno depende también del material y el grosor de la lente de contacto.
Los fabricantes todavía indican la transmisibilidad de oxígeno de forma global con referencia
al centro de una lente de contacto de menos 3,00 D. El OxiMap® ofrece una representación
gráfica de los valores de Dk/t en toda la superficie de la lente en función de la potencia
dióptrica, lo cual es mucho más realista.

Figura 84: OxiMap® con baja Dk/t periférica. Figura 85: OxiMap® con alta Dk/t central y periférica.

Visualización de la transmisibilidad de oxígeno de las lentes de menos 3,00 D hechas de

diferentes materiales. El material de la lente que se muestra a la derecha tiene mayor
transmisibilidad de oxígeno que la lente de la izquierda.

51
Preguntas más frecuentes
P1: ¿Podemos realizar determinaciones del NIKBUT incluso en una ojo seco grave?
R1: La determinación del NIKBUT para el ojo seco con daños epiteliales corneales graves
es difícil. Incluso cuando se realiza la medida del TRLNIQ en tales casos, el dispositivo
suele informar los resultados como “too short” (demasiado breve).

P2: ¿Es el valor del NIKBUT igual que el tiempo de ruptura de la película lagrimal (TRPL)
con fluoresceína?
R2: Hay que señalar la diferencia entre los valores del TRPL con fluoresceína y el NIKBUT,
aunque se ha informado una correlación positiva entre la AML y los valores de la
prueba de Schirmer19,20.

P3: ¿Por qué se muestran a veces zonas blancas en el mapa codificado por colores de la
pantalla del NIKBUT?
R3: Se muestran zonas blancas si el paciente parpadea antes de 15 segundos después del
inicio de la medida. Esto no afecta en modo alguno a la medida.

P4: ¿Afecta la forma corneal anómala, p. ej. el queratocono, a la medida del NIKBUT?
R4: No, el software detecta una imagen básica. En el caso del queratocono, por ejemplo, el
software detecta inicialmente los anillos de Plácido deformados que induce la afección
y registra las distorsiones desde la imagen original, que indica como una ruptura en
la película lagrimal. No obstante, en casos de queratocono avanzado o astigmatismo
corneal irregular intenso, es difícil realizar la medida.

P5: Examinando la imagen siguiente, ¿cuál es la AML correcta?

Figura 86: ¿Ubicación correcta para la determinación de la AML?

R5: La determinación de 0,22 mm es la verdadera representación de la AML. La

determinación debe realizarse de borde blanco a borde blanco del menisco.
19 Ibrahim O, et al. Application of Visante optical coherence tomography tear meniscus height measurement in diagnosis of dry eye disease.
Ophthalmology. 2010;117:1923-1929.
20 Wang J, et al. Correlations among upper and lower tear menisci, non-invasive tear break-up time and Schirmer’s test. Am J Ophthalmol.
2008;145:795-800.

52
P6: En algunos casos, la exploración por RF para evaluar el enrojecimiento bulbar no
puede detectar correctamente el área conjuntival.
R6: En ojos con una apertura palpebral pequeña o con ptosis (frecuente en la población
asiática de más edad), el dispositivo no puede detectar correctamente el área
conjuntival.

P7: ¿Qué y quién es JENVIS?

R7: Fundado en 2005, JENVIS es un instituto de investigación independiente ubicado
en Jena (Alemania). El instituto está vinculado directamente al Departamento de
Optometría de la Universidad de Ciencias Aplicadas de Jena. Su principal interés es la
realización de estudios de investigación imparciales y libres de prejuicios. Para obtener
más información, visite: http://www.jenvis-research.com/jenvis/

P8: ¿Qué son las partículas que se observan durante la exploración dinámica de la
película lagrimal?
R8: Las partículas con una combinación de células epiteliales corneales erosionadas,
células conjuntivas tarsales y pequeñas partículas de aire.

P9: ¿Se pueden exportar datos del Keratograph para investigación?

R9: Sí, los datos del NIKBUT, R-scan y todos los datos queratométricos se pueden exportar
a archivos csv.

Bibliografía adicional
2015

1.  Assessment of Bulbar Redness with a Newly Developed Keratograph.

Wu S, Hong J, Tian L, Cui X, Sun X, Xu
Optom Vis Sci. 2015;92:892-899. doi:10.1097/OPX.0000000000000643.

2. Infrared imaging of meibomian glands and evaluation of the lipid layer in Sjögren‘s
syndrome patients and nondry eye controls.
Menzies KL, Srinivasan S, Prokopich CL, Jones L
Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56:836-841. doi:10.1167/iovs.14-13864.

3. Effect of non-invasive tear stability assessment on tear meniscus height.

Koh S, Ikeda C, Watanabe S, Oie Y, Soma T, Watanabe H, Maeda N, Nishida K
Acta Ophthalmol. 2015;93:e135-e139. doi: 10.1111/aos.12516. Epub 2014 Oct 12.

4. Agreement between Automated and Traditional Measures of Tear Film Breakup.

Cox SM, Nichols KK, Nichols JJ.
Optom Vis Sci. 2015 Jul 3. [Publicación electrónica previa a la impresión]

5. Noninvasive Imaging of Tear Film Dynamics in Eyes With Ocular Surface Disease.
Abdelfattah NS, Dastiridou A, Sadda SR, Lee OL.
Cornea. 2015 Jul 29. [Publicación electrónica previa a la impresión]

53
2014

6. Imaging meibomian glands on a patient with chalazia in the upper and lower lids: a case
report.
Srinivasan S, Menzies KL, Sorbara L, Jones LW
Cont Lens Anterior Eye. 2013;36:199-203. doi: 10.1016/j.clae.2013.02.014. Epub
2013 Mar 29.

7. Meibomian gland dysfunction determines the severity of the dry eye conditions in
visual display terminal workers.
Wu H, Wang Y, Dong N, Yang F, Lin Z, Shang X, Li C
PLoS One. 2014;9:e105575. doi: 10.1371/journal.pone.0105575

8. Noninvasive Keratograph assessment of tear film break-up time and location in patients
with age-related cataracts and dry eye syndrome.
Jiang Y, Ye H, Xu J, Lu Y
J Int Med Res. 2014;42:494-502. doi: 10.1177/0300060513504701. Epub 2014 Jan 20

9. Evaluation of Meibomian Gland Dysfunction and Local Distribution of Meibomian Gland

Atrophy by Non-contact Infrared Meibography.
Finis D, Ackermann P, Pischel N, König C, Hayajneh J, Borrelli M, Schrader S, Geerling G.
Curr Eye Res. 2014 Oct 20:1-8. [Publicación electrónica previa a la impresión]

10. Meibomian gland dropout in patients with dry eye disease in China.
Feng Y1, Gao Z, Feng K, Qu H, Hong J.
Curr Eye Res. 2014;39:965-972. doi: 10.3109/02713683.2014.891748.
Epub 2014 Jul 22.

2013

11. [Characterisation of tear film dynamics after application of trehalose for treatment of
dry eye].
Ramoth T, Hovakimyan M, Guthoff RF, Stachs O.
Klin Monbl Augenheilkd. 2013;230:1220-1224. doi:
10.1055/s-0033-1351069. Epub 2013 Dec 10. Alemán.

2012

12. Infrared imaging of meibomian gland structure using a novel keratograph.

Srinivasan S, Menzies K, Sorbara L, Jones L
Optom Vis Sci. 2012;89:788-794. doi: 10.1097/OPX.0b013e318253de93.

54
Traducción Figura 1

Effect of the environment Efecto del ambiente

Milieu interieur Medio interior
Low blink rate Baja frecuencia de parpadeo
Behavior Comportamiento
VTU UTV
Microscopy Microscopia
Widelid aperture gaze position Posición de la mirada con párpados muy abiertos
Aging Envejecimiento
Low androgen pool Bajo nivel de andrógenos
Systemic drugs: Fármacos sistémicos:
Antihistamines, beta-blockers, antispasmodics, diuretics, and antihistamínicos, betabloqueantes, antiespasmódicos,
psychotropic drugs diuréticos y psicotrópicos
Milieu interieur Medio interior
Low relative humidity Baja humedad relativa
High wind velocity Alta velocidad del viento
Occupational environment Entorno laboral
Dry Eye Ojo Seco
Aqueous Deficient Por deficiencia hídrica
Evaporative Evaporativa
Sjogren Syndrome Dry Eye Ojo Seco con síndrome de Sjögren
Primary Primaria
Secondary Secundaria
Non-Sjogren Syndrome Dry Eye Ojo Seco sin síndrome de Sjögren
Lacrimal deficiency Deficiencia lagrimal
Lacrimal Gland Duct Obstruction Obstrucción de los conductos de las glándulas lagrimales
Reflex Block Bloqueo del reflejo
Systemic Drugs Fármacos sistémicos
Evaporative Evaporativa
Intrisinc Intrínseca
Meibomian Oil Deficiency Deficiencia lipídica de las glándulas de Meibomio
Disorders of Lid Aperture Trastornos de la apertura palpebral
Low Blink Rate Baja frecuencia de parpadeo
Drug Action Accutane Acción del fármaco Accutane
Extrinsic Extrínseca
Vitamin-A deficiency Deficiencia de vitamina A
Topical Drugs Preservatives Conservantes de fármacos tópicos
Contact Lens Wear Uso de lentes de contacto

55
 GUÍA DE OJO SECO

El presente trabajo se ha financiado mediante una subvención educativa de

OCULUS Asia Ltd., Hong Kong
89/1015/ES/LA
P/SD/040/ES

info@oculus.hk