Capítulo 6
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA,
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
A pesar del cambio casi revolucionario que han experi-
mentado los sistemas de provisión de salud, del avance ra-
pidísimo en el conocimiento de las etiologías de los tras-
tornos mentales, del progreso en el diagnóstico de los
trastornos psiquiátricos como reflejo del mayor y mejor
conocimiento de estos trastornos y de la reducción del
tiempo disponible para la evaluación diagnóstica y el tra-
tamiento psiquiátrico, la entrevista psiquiátrica persiste
como el vehículo esencial para la evaluación del paciente
psiquiátrico. El psiquiatra es el médico especialista en el
diagnóstico y el tratamiento de los trastornos psiquiátricos
y en la comprensión de las relaciones interpersonales. El
paciente explica aquello que le preocupa en el contexto
de una relación médico-paciente confidencial. El psiquia-
tra escucha y responde, en un intento de conseguir el me-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
jor entendimiento posible de los problemas del paciente
en su contexto cultural y ambiental. Pone en marcha es-
trategias que faciliten un intercambio libre y espontáneo
de información con el paciente y una vez finalizada la en-
trevista llega a una formulación diagnóstica de los proble-
mas del paciente. Cuanto más precisa sea la evaluación
diagnóstica, más acertada será la estrategia terapéutica
(Halleck, 1991).
La historia clínica psiquiátrica incluye información sobre
el paciente como individuo, motivo de consulta principal,
enfermedad actual, capacidades adaptativas premórbidas,
antecedentes psiquiátricos, médicos y familiares de trastor-
nos psiquiátricos y médicos y datos del desarrollo del pa-
STEPHEN C. SCHEIBER, M.D.
ciente. El psiquiatra debe obtener tanta información
como sea necesaria para llegar a un diagnóstico diferen-
cial. En las visitas subsiguientes afina sus hipótesis diagnós-
ticas y examina la influencia de los factores biológicos, psi-
cológicos, culturales, familiares y sociales de la vida del
paciente. En el transcurso de la historia clínica psiquiátri-
ca, el psiquiatra evalúa las percepciones que el paciente
tiene de sí mismo y de sus experiencias, las expectativas
que alberga en relación con sus problemas, los objetivos
del tratamiento y el tipo de relación terapéutica deseada.
La exploración psicopatológica es un resumen transversal
de la conducta, el sensorio y las funciones cognoscitivas
del paciente. La información relativa al estado psicopato-
lógico del paciente se obtiene de manera informal duran-
te la entrevista psiquiátrica, aunque también mediante
tests formales. La exploración informal se basa en las ob-
servaciones del psiquiatra y en el discurso del paciente.
Esta información incluye apariencia y comportamiento,
contacto visual, actitud, estado de ánimo, calidad y canti-
dad del discurso, contenido del pensamiento, curso del
pensamiento y empleo de vocabulario.
Los tests formales incluyen orientación, atención y con-
centración, memoria reciente y remota, la cantidad de in-
formación, riqueza de vocabulario, capacidad de abstrac-
ción, capacidad de juicio e introspección, la percepción y
la coordinación. La necesidad y la especificidad de los
tests formales se fundamentan en la información y en los
indicios derivados de la entrevista psiquiátrica.
191
192 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO
La entrevista psiquiátrica constituye el método aislado
más importante para comprender al paciente que refiere y
muestra síntomas y signos de trastorno psiquiátrico. Aun-
que comparte muchos rasgos con la entrevista médica, la
entrevista psiquiátrica muestra algunas diferencias signifi-
cativas. Además de los rasgos descriptivos de los diagnósti-
cos psiquiátricos, que se detallan en el DSM-IV (American
Psychiatric Association, 1994), la entrevista psiquiátrica
abre la puerta a la comprensión multidimensional del pa-
ciente como persona (v. cap. 7).
La entrevista psiquiátrica resulta útil para entender:
• Los rasgos psicológicos del paciente.
• Cómo se relaciona el paciente con su entorno.
• Las influencias sociales, religiosas y culturales significa-
tivas en su vida.
• Las motivaciones conscientes e inconscientes de su con-
ducta.
• Los puntos fuertes y débiles del Yo del paciente.
• Las estrategias de afrontamiento que utiliza.
• Los mecanismos de defensa predominantes y las situa-
ciones en las que se emplean.
• El apoyo y la red social con que cuenta el paciente.
• Los puntos vulnerables del paciente.
• Las áreas de aptitud y los logros del paciente.
La entrevista psiquiátrica es tanto un acto creativo como
un estudio de movimiento y cambio (Fenichel, 1984; Hart-
mann, 1964; Havens, 1984; Shea, 1988). Entre los puntos
en común de la entrevista médica y la psiquiátrica se inclu-
yen la filiación del paciente, el motivo de consulta princi-
pal, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes
personales significativos y los antecedentes sociales y fami-
liares.
Entre las características diferenciales de la entrevista
psiquiátrica cabe mencionar la exploración del compo-
nente emocional asociado a los acontecimientos significa-
tivos en la vida del individuo, la identificación de personas
importantes para el paciente y el tipo de relación inter-
personal mantenida con éste a lo largo de la vida, así
como la identificación y la definición de los principales
factores que han influido en su desarrollo biológico, so-
cial y psicológico. El entrevistador reúne datos transversa-
les referidos a los signos y síntomas de los trastornos psi-
quiátricos primarios, como los trastornos de ansiedad, del
estado de ánimo, esquizofrénicos, relacionados con sus-
tancias y cognoscitivos, es decir, aquéllos categorizados en
el Eje I de los 5 ejes propuestos por el DSM-IV. El entrevis-
tador examina simultáneamente las capacidades de adap-
tación y relación del paciente con su entorno a lo largo de
la vida que se traducen en forma de rasgos de carácter y,
en ocasiones, en trastornos del carácter o de la personali-
dad descritos formalmente en el Eje II del DSM-IV.
En el curso de un examen médico-psiquiátrico exhausti-
vo el clínico obtiene información histórica, que incluye la
predisposición genética y familiar al tipo de problemas
que presenta el paciente, así como una exploración física
completa con las pruebas de laboratorio y las exploracio-
nes radiográficas necesarias para dilucidar los problemas
médicos del paciente enumerados en el Eje III del DSM-
IV. Esta parte de la exploración permite que el psiquiatra
evalúe la influencia de posibles trastornos médicos sobre
los aspectos conductuales, anímicos y cognoscitivos. Los
Ejes IV y V se utilizan para complementar los diagnósticos
psiquiátricos; permiten estimar la intensidad de los facto-
res estresantes psicosociales y el nivel más alto de capacida-
des adaptativas en la actualidad y durante el año anterior,
respectivamente. Como tales, tienen un valor potencial
para la planificación del tratamiento y establecer un pro-
nóstico del trastorno.
En el transcurso de la entrevista el psiquiatra valora si el
paciente muestra pensamientos y/o conductas de tipo psi-
cótico y si está albergando planes o pensamientos suicidas
u homicidas. También evalúa la capacidad del paciente
para controlar sus impulsos. Si durante la entrevista el psi-
quiatra determina que el paciente puede constituir un pe-
ligro para sí mismo o para los demás debido a un trastor-
no psiquiátrico importante, está obligado a considerar la
hospitalización psiquiátrica con el fin de proteger al pa-
ciente y/o a la sociedad. Algunos estados norteamericanos
obligan a que el psiquiatra ponga sobre aviso a las posibles
víctimas cuando el paciente verbaliza amenazas hacia éstas
en el transcurso de la entrevista (Halleck, 1991).
Además de permitir la obtención de información para
el análisis de los datos transversales con el fin de llegar a
un diagnóstico formal e información referente al creci-
miento y desarrollo del individuo, la entrevista psiquiátri-
ca también constituye per se un acto de potenciales efectos
curativos en el que un paciente, un individuo que padece
y que presenta signos y síntomas psiquiátricos, obtiene ali-
vio de sus síntomas explicándose en una relación de con-
fianza y sin prejuicios con el psiquiatra. En este sentido
pueden utilizarse diversos mecanismos entre los que se in-
cluyen el apoyo, la introspección y la autorrevelación. Los
elementos clave en la promoción de los aspectos terapéu-
ticos de la entrevista son la disposición a compartir infor-
mación y la capacidad para escuchar de forma empática
en el contexto de una relación confidencial médico-pa-
ciente (Bird, 1973; Shea, 1988).
En el curso de una entrevista diagnóstica el psiquiatra
evalúa qué modalidades de terapia podrían beneficiar al
paciente. Esta evaluación debe revisarse y actualizarse pe-
riódicamente. El psiquiatra aporta a la entrevista su pro-
fundo conocimiento de la conducta normal y anormal,
así como su dominio de los principios psicodinámicos,
que utiliza como marco teórico para comprender la com-
plejidad de los rasgos de personalidad singulares del pa-
 CAPÍTULO 6. ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
ciente, sus conflictos psicológicos principales, los meca-
nismos de defensa que emplea, los aspectos biológicos
negativos y positivos y las capacidades adaptativas. El psi-
quiatra evalúa las influencias de factores genéticos y de
procesos orgánicos sobre la conducta, el pensamiento y
el estado emocional del paciente, así como la psicopato-
logía del paciente como un «todo», teniendo en cuenta
los factores biológicos, sociales, económicos, culturales y
emocionales.
La entrevista psiquiátrica es un arte que se aprende con
el tiempo, practicado bajo la tutela de supervisores capaci-
tados y experimentados en enseñar cómo llevarla a cabo.
La revisión cuidadosa y metódica del estilo, la técnica y el
proceso de la entrevista realizada por un mentor o un co-
lega mejora el aprendizaje del residente entrevistador de
psiquiatría. Para facilitar el proceso de aprendizaje de las
habilidades necesarias para llevar a cabo las entrevistas
también es posible utilizar recursos audiovisuales. Además
el residente puede servirse de guías y esquemas de apren-
dizaje y manuales de principios o técnicas, donde hallará
consideraciones generales sobre la entrevista, la relación
médico-paciente y las técnicas específicas de entrevista,
que serán tratadas a continuación.
CONSIDERACIONES GENERALES
Primer contacto
La forma inicial de concertar una visita psiquiátrica es a
través del teléfono. El personal encargado de contestar
a estas llamadas debe ser capaz de reconocer una urgencia
psiquiátrica y mostrarse sensible a aquellos temas que el
paciente pueda considerar confidenciales. Durante la lla-
mada telefónica debe procurarse recoger la mayor canti-
dad posible de información, como el motivo de la llama-
da, el lugar desde donde llama el paciente, cómo poder
contactar con él si el psiquiatra así lo requiere y la urgen-
cia de la demanda. Si el receptor de la llamada la consi-
dera una urgencia psiquiátrica, debe transferirla inmedia-
tamente al psiquiatra, siempre que éste se encuentre
disponible. De no ser así, el paciente debe ser remitido a
un servicio de urgencias previa notificación al centro con
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la mayor cantidad posible de datos.
La mayor parte de llamadas no constituyen urgencias.
Antes de devolver la llamada al paciente, el psiquiatra
debe tomarse el tiempo suficiente para determinar lo si-
guiente:
• ¿Qué circunstancias han movido al paciente a llamar?
• ¿Cuál es el motivo de consulta?
• ¿Quién le envía?
• ¿Está (o estaba) en tratamiento con otro psiquiatra?
• ¿Qué espera obtener de la consulta a un psiquiatra?
• ¿Requiere ese problema la intervención del psiquiatra?
• ¿Debe remitirse al paciente a otro lugar o especialista?
193
El psiquiatra debe conseguir la cantidad suficiente de
información para determinar si el paciente necesita una
valoración inmediata y un ingreso psiquiátrico. Si juzga
que el paciente podría requerir un ingreso, lo enviará al
servicio de urgencias. En este caso, o bien se personará él
mismo en el servicio de urgencias o contactará con al-
guien de ese centro recomendándole evaluar (no ingre-
sar) al paciente que ha efectuado la llamada.
Si el paciente viene remitido por su médico de cabece-
ra, el psiquiatra debe interrogarle sobre problemas médi-
cos y tratamientos farmacológicos actuales. Es necesario el
consentimiento previo del paciente para entablar una
conversación con su médico sobre las razones de la con-
sulta y determinar si el objetivo es consultar un aspecto
psiquiátrico específico (p. ej., ajustar la dosis de una medi-
cación antidepresiva, cuestiones de cumplimiento entre el
médico y su paciente, gravedad de la depresión del pa-
ciente) o bien se requiere una evaluación y tratamiento
psiquiátricos completos.
La coordinación con el médico que remite al paciente
es importante, sobre todo si existen problemas médicos y
psiquiátricos solapados o se prescriben medicaciones. Esta
coordinación resulta crucial cuando se trabaja con médi-
cos de asistencia primaria. Si el paciente es remitido para
una única visita o un número limitado de visitas, el psi-
quiatra debe determinar si es razonable responder a las
demandas del médico en los límites temporales que éste
ha predeterminado, tiempo a menudo fijado por una ter-
cera parte, que es quién paga la consulta. Los problemas
complejos suelen requerir exploraciones extensas. Existen
numerosos fármacos con capacidad para alterar el estado
mental del paciente (p. ej., fármacos ansiolíticos antihi-
pertensivos, anticolinérgicos). Los fármacos psicotrópicos
pueden influir en los trastornos médicos (p. ej., el litio en
las enfermedades renales). El médico habitual del pacien-
te también constituye una fuente excelente de informa-
ción objetiva. El psiquiatra debe aceptar de buen grado
toda la información que el médico de asistencia primaria
pueda ofrecer en relación a antecedentes y estado psico-
patológico del paciente; también debe asegurar al médico
que el paciente le será remitido de nuevo una vez valora-
do. Si el paciente acepta someterse a un tratamiento psi-
quiátrico, hay que informar de ello a su médico habitual.
Al finalizar la exploración, el psiquiatra hace llegar al mé-
dico un resumen de los hallazgos clínicos, conclusiones y
recomendaciones terapéuticas.
Durante el primer contacto con un paciente el psiquia-
tra debe asegurarse de que el motivo de consulta es tribu-
tario de asistencia psiquiátrica. Un paciente puede llamar
preguntando si el psiquiatra emplea un método terapéuti-
co específico para tratar un problema concreto, como por
ejemplo los parches de nicotina para la adicción a los ciga-
rrillos, la hipnosis para los lapsos de memoria o las medici-
nas naturales o vitaminas como sustitutos de los fármacos
para la depresión. Si el psiquiatra responde negativamente
a una pregunta específica debe preguntar al paciente si to-
194 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
davía puede serle útil de algún otro modo. Si el paciente
solicita un tratamiento concreto y el psiquiatra no está fa-
miliarizado con éste o no cree en su eficacia terapéutica,
debe ofrecer al paciente la posibilidad de remitirlo a un
colega más experimentado. Los pacientes concienciados
con los derechos del consumidor pueden entrevistarse
con diversos psiquiatras con el fin de valorar cuál de ellos,
en su opinión, podrá ofrecerle mejor ayuda.
El primer contacto telefónico sienta las bases para en-
trevistas psiquiátricas posteriores. El psiquiatra debe exhi-
bir su capacidad como oyente experto que se esforzará
para entender al paciente y su problema. La relación per-
sonal con el paciente se inicia ya en el primer contacto.
Además de escuchar los problemas del paciente, el psi-
quiatra le advierte de lo que puede esperar cuando man-
tengan la primera entrevista. El paciente debe ser infor-
mado sobre la mínima cantidad de tiempo considerada
necesaria para realizar una valoración completa, así como
del tiempo máximo establecido, el precio por hora, la tari-
fa prevista para las visitas a las que no acuda y las posibili-
dades de tratamiento una vez completada la exploración.
El psiquiatra pregunta al paciente cuándo estaría disponi-
ble paran acudir a su consulta y entre los dos convienen
una fecha (tabla 6-1).
Terceras personas, como por ejemplo familiares, médi-
cos, jueces, abogados o empleados de centros sanitarios
pueden concertar una visita con el psiquiatra. En todos es-
tos casos resulta esencial que el psiquiatra averigüe qué se
le ha dicho al paciente sobre la visita o evaluación psiquiá-
trica y descubra qué espera el paciente de la consulta. El
propósito de la visita debería quedar claro. Si se trata de
aconsejar a un patrón sobre la capacidad de un paciente
psiquiátrico para continuar trabajando, el psiquiatra debe
advertir al patrón que informe al paciente del propósito
de la visita para asegurarse de que éste sepa que las con-
clusiones del psiquiatra serán compartidas con el patrón.
Si el que telefonea es un familiar, es importante no sólo
asegurarse de que el paciente conoce la existencia de esta
llamada sino también averiguar las razones por las que el
paciente no llama directamente. El psiquiatra debe hacer
todo lo posible para disuadir al familiar de que se valga de
argucias para conseguir que el paciente acceda a visitarle.
Un ejemplo de argucia sería el del padre que informa a su
hijo adolescente de que lo está llevando al médico para un
examen completo sin decirle que se trata de un psiquiatra
(Leventhal y Conroy, 1991) o aquel hijo mayor de edad
que acompaña a su padre ya anciano al psiquiatra tras de-
cirle que sólo le examinarán sus dolencias de espalda.
También debería advertirse a esas terceras personas so-
bre la información que van a obtener después de la explo-
ración psiquiátrica. En la mayor parte de los casos, no se
les informa sin el consentimiento del paciente. Si se trata
de un menor de edad, la información puede compartirse
con los padres. Si el propósito de la visita es la recogida de
información para un juicio, el paciente debe ser advertido
desde el principio de la entrevista de que cualquier cosa
que diga podrá usarse como parte del testimonio del psi-
quiatra durante el juicio. En este caso, la habitual confi-
dencialidad médico-paciente no es obligatoria.
Tiempo
El tiempo necesario para una primera visita psiquiátrica
ambulatoria oscila entre los 45 y los 90 min. Si la visita se lle-
va a cabo en la cabecera del enfermo, el tiempo suele redu-
cirse dado el estado médico del paciente y, sobre todo, la
necesidad de realizar visitas breves. En el servicio de urgen-
cias la exploración puede prolongarse mucho tiempo, espe-
cialmente si existen dudas sobre el ingreso o se necesita re-
cabar más datos de fuentes no disponibles en ese momento,
como por ejemplo familiares o médicos que deben locali-
zarse por teléfono. Si un paciente presenta síntomas psicóti-
cos durante una visita ambulatoria, el tiempo puede abre-
viarse si, en opinión del psiquiatra, prolongar la visita
agravaría el estado del paciente. Siempre que sea posible el
psiquiatra debe mostrarse flexible en el tiempo dedicado a
una primera visita. En la mayor parte de los casos la valora-
ción de un tratamiento suele requerir visitas adicionales.
Una de las primeras observaciones del psiquiatra es la
consideración del tiempo por parte del paciente. El pa-
ciente que se presenta a la consulta una hora antes suele
estar muy ansioso; el que llega tarde posiblemente tenga
dudas sobre acudir a la visita. Los psiquiatras pueden
aprender mucho conversando con sus pacientes sobre las
razones de su retraso. En los casos de pacientes que llegan
muy tarde, no sólo es importante profundizar en las razo-
nes de ese retraso sino también aconsejar al paciente que
no saque temas de mucha carga emocional cuando se acer-
ca el final de la primera visita, a no ser que el psiquiatra
cuente con el tiempo disponible para rebasar el horario
previamente establecido.
El psiquiatra debe ser consciente asimismo de su propia
capacidad para controlar el tiempo. Si prevé que va a llegar
tarde debe contactar con el paciente y, como mínimo, in-
TABLA 6-1. Etapas iniciales de la entrevista psiquiátrica
Información general
Motivo de la llamada
Localización del paciente
Cómo se puede contactar con el paciente
Motivos de consulta actuales
Nombre y número de teléfono de quien le ha enviado
Historia terapéutica
Trastornos médicos actuales
Expectativas del paciente sobre el tratamiento
Evaluación de la urgencia
Nombre y número de teléfono del médico general
Expectativas
Tiempo para la evaluación
Coste de la evaluación
Propósito de la evaluación
Disponibilidad del psiquiatra para llevar a cabo el tratamiento
 CAPÍTULO 6. ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
formarle de la magnitud del retraso. Si no es posible con-
tactar con él, el psiquiatra debe disculparse por su retraso
nada más llegar. La violación repetida del horario de visitas
por parte del psiquiatra constituye un verdadero problema
en la relación médico-paciente que debe corregirse.
Espacio
En relación a la entrevista psiquiátrica y al lugar donde
se lleva a cabo, una de las cuestiones más importantes es la
privacidad; la entrevista tiene que efectuarse en un lugar
que asegure la confidencialidad. En hospitales universita-
rios, donde se emplea equipamiento audiovisual y espejos
de dirección única para la enseñanza, el médico residente
debe explicar al paciente el motivo por el que se utilizan
dispositivos de grabación y el paciente tiene derecho a re-
chazar su empleo. La mayoría de los pacientes que acuden
a un hospital universitario sabe que ello conlleva la posibi-
lidad de convertirse en «material académico» para la ense-
ñanza de los médicos residentes. Éstos, por su parte, de-
ben tratar los problemas y preocupaciones del paciente de
forma directa y honesta; esta premisa resulta esencial para
asegurar una buena relación médico-paciente. El residen-
te debe tomar conciencia de la importancia de mostrar-
se sensible a las reacciones del paciente ante el empleo de
estos dispositivos. Por ejemplo, los pacientes adolescentes
pueden mostrarse reacios a expresar sentimientos negati-
vos hacia sus padres u otras figuras de autoridad ante una
cámara o un dispositivo de grabación si antes no se les ase-
gura que sus padres no serán informados.
El psiquiatra debe hacer todo lo posible para que el pa-
ciente se sienta cómodo durante la entrevista. La habita-
ción debe reunir unas características que aseguren que tan-
to el paciente como el psiquiatra estén cómodos. La altura
de las sillas tiene que ser aproximadamente la misma, de
forma que ninguna de las dos partes esté más alta que la
otra. No deben existir barreras materiales entre el paciente
y el médico, como por ejemplo un escritorio, y la disposi-
ción de las fuentes de luz debe facilitar la observación al
psiquiatra sin deslumbrar al paciente. Hay que reducir los
ruidos en la medida de lo posible. Las distracciones acústi-
cas, como el burbujeo de los acuarios para peces de colo-
res, muy apreciados por los psiquiatras, no deberían inter-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ferir la tranquilidad requerida para realizar la entrevista, ya
que ello puede reducir la capacidad de concentración del
paciente.
Según el tipo de población y el marco asistencial, pue-
den existir diferencias respecto a lo recomendado hasta
ahora. En el hospital es difícil asegurar una mínima priva-
cidad cuando la visita se lleva a cabo a la cabecera del en-
fermo. El psiquiatra debe consultar al equipo de enferme-
ría si el estado médico del paciente permite su traslado a
una habitación más tranquila, evitando las múltiples intro-
misiones que se suceden en la habitación del paciente por
parte del personal del hospital, visitas, teléfonos y los com-
pañeros de habitación cuando ésta debe compartirse.
195
En el caso de los niños, a la hora de realizar la entrevis-
ta psiquiátrica es preferible una sala con juguetes. De to-
das formas, para evaluar apropiadamente a un niño en
una sala de juegos, se requieren grandes dosis de habili-
dad y experiencia (Greenspan y Greenspan, 1991; Kesten-
baum, 1991; Robson, 1986; Rutter y cols., 1988).
En el servicio de urgencias debería disponerse de una
habitación tranquila, acolchada y sin objetos movibles (po-
tencialmente peligrosos). Una habitación de estas caracte-
rísticas constituye el emplazamiento más seguro a la hora
de entrevistar a un paciente psicótico que muestra con-
ductas descontroladas. Además de privacidad y comodi-
dad, la seguridad constituye un aspecto importante. Ante
un paciente paranoide que pueda excitarse, el psiquiatra
debe tener un camino expedito hacia la puerta de salida.
Anotaciones
Tomar notas durante la entrevista permite al psiquiatra
registrar toda la información de forma precisa. El entre-
vistador neófito tiende a tomar excesivas notas, ya que no
cuenta con la experiencia suficiente como para reconocer
lo que es relevante. El entrevistador neófito acostumbra-
do a utilizar ayudas audiovisuales, como equipos de graba-
ción de audio o vídeo, puede utilizar estos dispositivos
para registrar la entrevista en lugar de tomar notas. Cual-
quier dispositivo de grabación debe quedar bien a la vista
del paciente, al que se dará una explicación sobre su em-
pleo: «Voy a utilizar esta grabadora en lugar de tomar no-
tas y después de revisar las cintas las borraré».
Una de las mayores limitaciones de tomar notas en ex-
ceso es la posible interferencia sobre el libre intercambio
de información entre el paciente y el médico. Si este últi-
mo está demasiado preocupado por las notas, es probable
que deje escapar importantes mensajes no verbales del pa-
ciente y pierda el control de la entrevista. Es posible que el
psiquiatra no advierta que los ojos del paciente se llenan
de lágrimas cuando habla de una pérdida importante en
su vida. En tal caso, el psiquiatra perdería la oportunidad
de señalar: «parece usted triste cuando habla de su herma-
na». Otro de los problemas de tomar excesivas notas es la
dificultad para captar aspectos importantes del estado psi-
copatológico del paciente, como la apariencia y el com-
portamiento. Por ejemplo, es posible que el psiquiatra no
perciba la inquietud del paciente en su silla o cómo se ru-
boriza cuando describe su primera cita con una chica a los
16 años (Edelson, 1980).
Si el paciente muestra una actitud reacia al ver que el
psiquiatra toma notas, éste debe dejar de hacerlo. Al pa-
ciente también le puede molestar que el psiquiatra no es-
criba nada y es posible que comente: «¿cómo puede recor-
dar todo lo que le he contado?». A este tipo de paciente le
preocupa si el psiquiatra otorga valor y tiene en cuenta lo
que dice. En este caso el psiquiatra debe reflejar tal preo-
cupación, comentando, por ejemplo, «usted se pregunta si
tengo en cuenta lo que me está explicando».
196 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
Las anotaciones ayudan a recordar de forma precisa
toda la información. El psiquiatra debe resumir sus notas,
observaciones y conclusiones tan pronto como finalice la
entrevista. Registrar prontamente todos los datos mientras
todavía están frescos en la memoria maximiza la precisión
de la información y minimiza la presencia de olvidos que
aparecen cuando se deja esta labor para más tarde. El psi-
quiatra debe reservarse un tiempo después de la entrevista
para llevar a cabo esta tarea. Para un psiquiatra experi-
mentado, 5 o 10 min suelen ser suficientes para registrar y
resumir una entrevista de 45 o 50 min. El neófito requeri-
rá algo más de tiempo.
Las anotaciones registradas en la historia clínica del pa-
ciente son más extensas después de la primera visita que
tras las de seguimiento. A lo largo del seguimiento tan
sólo debe reflejarse la información nueva. El psiquiatra
debe tener cuidado con lo que escribe en un historial de
hospital general, que a la postre será accesible a numero-
sos profesionales o terceras personas. En estas historias
sólo debe reflejarse la información esencial.
Interrupciones
El tiempo convenido para una entrevista es sagrado
para el paciente. Deben tomarse las medidas necesarias
para evitar las interrupciones. Si la puerta del despacho se
encuentra en una zona accesible a los demás, es conve-
niente colocar carteles con mensajes del tipo «no moles-
tar». Si alguien llama a la puerta y el psiquiatra decide res-
ponder, es él quien debe levantarse y abrir la puerta lo
mínimo para comunicarse con el que llama. El psiquiatra
debe colocarse de forma que el paciente no quede a la vis-
ta. En tales casos el diálogo será lo más breve posible.
Las llamadas telefónicas del exterior deben ser filtradas
por el administrativo; éste debe responder que en ese mo-
mento el psiquiatra se halla en plena entrevista. Sólo debe
interrumpirse una visita en caso de urgencia. Si el psiquia-
tra se ve obligado a ausentarse y dicha ausencia se prevé
breve, se informará al paciente de cuándo podrá reiniciar-
se la entrevista. En caso contrario se concertará una nueva
visita. Si al principio de una entrevista el psiquiatra prevé
la posibilidad de recibir una llamada telefónica urgente,
debe informar de ello al paciente y advertirle que deberá
abandonar brevemente el despacho mientras habla por te-
léfono. La mayoría de los pacientes se muestran compren-
sivos ante estas urgencias y de hecho aprecian el detalle de
poder comunicarse por teléfono con el psiquiatra en caso
necesario (Bernstein y Bernstein, 1980).
Acompañantes
Cuando el paciente acude acompañado, el psiquiatra
debe entrevistar siempre primero al paciente y advertir a
los acompañantes que más tarde puede requerir un diálo-
go con ellos (a excepción de las visitas conjuntas para valo-
rar una posible terapia de pareja). En el transcurso de la
entrevista el psiquiatra puede indicar que desea hablar
con los acompañantes y observar así las reacciones del pa-
ciente ante tal posibilidad. Éste tiene el derecho de acce-
der o negarse a una entrevista con los acompañantes. Si el
paciente rechaza esta posibilidad, el psiquiatra debe respe-
tar su decisión, demostrando así que el aspecto más valo-
rado de su relación con el paciente es la confidencialidad.
Asimismo, el paciente puede negarse a que el psiquiatra
discuta su caso con terceras personas.
Una excepción a esta regla se produce cuando el psi-
quiatra valora que el paciente se halla en una situación de
peligro inminente de autolesión o de lesionar a otras per-
sonas o cuando rechaza un ingreso voluntario. En estos ca-
sos, el psiquiatra debe advertir al paciente que está obliga-
do a discutir su caso con terceras personas sin su permiso.
Cuando sea necesario hablar con los acompañantes, el
psiquiatra deberá informar al paciente de si este diálogo
tendrá lugar con su presencia o sin ella. En caso de duda
es preferible hablar con los acompañantes en presencia
del paciente. De esta forma el paciente advierte que el psi-
quiatra no quiere poner en peligro la relación médico-pa-
ciente, más importante que la posibilidad de recabar infor-
mación adicional de unos acompañantes que no desean
hablar en presencia del paciente. Otra ventaja añadida de
contar con la presencia del paciente es la posibilidad de
observar la interacción de éste con sus acompañantes. Asi-
mismo, su presencia también disuade a los acompañantes
de revelar información que luego exigirán que no llegue
al paciente. Es posible mejorar la precisión del diagnósti-
co mediante un procedimiento más extensivo, es decir,
formular el diagnóstico mediante los datos de la entrevista
llevada a cabo por otro clínico, más la información de la
historia clínica y la aportada por los miembros de la fami-
lia. Este procedimiento puede resultar especialmente ade-
cuado en casos de trastorno antisocial de la personalidad o
alcoholismo (Kosten y Rounsaville, 1992).
Si el psiquiatra decide hablar con los acompañantes
sin la presencia del paciente debe establecerse ciertas
normas básicas, como por ejemplo advertir a éstos que el
médico no puede compartir, sin el permiso del paciente,
ningún dato que éste le haya confesado, y en cambio sí
puede compartir con el paciente la información prove-
niente de los acompañantes. Este principio rige tanto
para la primera visita como para las sucesivas. Si los fami-
liares llaman después de una primera visita es preferible
asegurase de que el paciente les ha dado permiso para ha-
cerlo. De lo contrario, el psiquiatra puede exigir tal per-
miso antes de continuar con la conversación telefónica.
Cuando inicie la siguiente visita el psiquiatra debe infor-
mar al paciente de que sus familiares han llamado.
Secuencia
El psiquiatra obtiene la primera impresión del paciente
cuando éste llama por teléfono para concertar una entre-
vista. La valoración formal del paciente se inicia, sin em-
 CAPÍTULO 6. ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
bargo, cuando el psiquiatra le observa por primera vez:
debe fijarse en la apariencia y el comportamiento del pa-
ciente en la sala de espera, en las personas que le acompa-
ñan, en su respuesta cuando lo llama por primera vez y en
cómo reacciona cuando le da la mano. Es preferible diri-
girse a los pacientes adultos por el apellido durante el pri-
mer encuentro y, una vez en el despacho, preguntarles
qué fórmula prefieren. Dirigirse a un paciente anciano
por el nombre de pila sin su permiso supone un trato de-
nigrante e infantil.
El psiquiatra acompaña al paciente hasta el despacho y
muestra su interés comportándose de forma amistosa sin
hacerle preguntas o comentarios de tipo clínico hasta que
la puerta del despacho esté cerrada. Entonces indica al pa-
ciente dónde debe sentarse o le deja escoger si dispone de
más de un asiento.
Al empezar la entrevista anima al paciente a hablar de
forma espontánea y abierta sobre el motivo de la consulta.
Para facilitar este proceso puede resumir brevemente lo
que sabe del paciente y de sus problemas, añadiendo que
preferiría corroborar tal información con las palabras del
propio paciente. Una pregunta abierta como «dígame qué
le trae hoy por aquí» anima al paciente a expresar qué es
lo que le preocupa. El psiquiatra adopta una postura ini-
cial de oyente; permite que el paciente cuente su historia
y le interrumpe o dirige lo menos posible. En los primeros
momentos de la entrevista, en caso de que el paciente
deje de hablar el psiquiatra le animará a continuar me-
diante comentarios del tipo «cuénteme más sobre... (un
tema en particular)». Si el paciente se refiere a un aconte-
cimiento importante de su vida sin mostrar sus sentimien-
tos, el psiquiatra debe preguntarle, «¿cómo se siente al res-
pecto?». Si el paciente explica un incidente frustrante y se
muestra inquieto o se ruboriza, el psiquiatra debe interro-
garle sobre sus emociones en ese momento. Si el paciente
niega cualquier emoción, debe advertirle que la mayoría
de los individuos reaccionarían con enfado ante similares
circunstancias. Por consiguiente, en la primera parte de la
entrevista el psiquiatra deja claro que no sólo está interesa-
do en la cronología de los hechos que han motivado la
consulta sino también en las emociones que acompañan a
tales acontecimientos, animando así al paciente a que los
exprese. En ocasiones, cuando el paciente se ve superado
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
por la emoción, el psiquiatra no debe forzarle a que conti-
núe en esa dirección. Si el paciente ha estado hospitaliza-
do en una sala de psiquiatría, el psiquiatra debe recabar
información sobre cada ingreso, en especial sobre los
acontecimientos que motivaron el primero de ellos. Tam-
bién resulta importante interrogar sobre lo que le resul-
tó de más ayuda durante el ingreso y las visitas de segui-
miento.
A lo largo de la entrevista el psiquiatra intenta apren-
der cómo el paciente se enfrenta a los acontecimientos de
la vida cotidiana y cómo los percibe. Cuando tiene ciertas
nociones del trastorno del paciente y los sentimientos de
éste, puede pasar a otros temas.
197
A mitad de entrevista el psiquiatra intenta conocer al
paciente como persona investigando numerosas áreas de
su vida: relaciones interpersonales importantes, antece-
dentes familiares de varias generaciones, condiciones del
domicilio actual, empleo, aficiones, educación, sistema de
valores, contexto religioso y cultural, historia militar, so-
cial, médica, sexual y legal y desarrollo, por nombrar algu-
nas. Reunir tal cantidad de información requiere varias
entrevistas.
Es frecuente pedir al paciente que describa un día nor-
mal de su vida. El psiquiatra intenta establecer el mejor ni-
vel de funcionamiento del paciente de modo que ello le
permita evaluar el grado de interferencia de los síntomas
en dicho nivel. La forma en que el profesional investiga
esta área es una cuestión de juicio clínico. El paciente sue-
le mostrar su comodidad ante temas determinados sacán-
dolos a relucir en la conversación, ocasión que el psiquia-
tra aprovechará para realizar preguntas que recaben
mayor información.
Como norma, el psiquiatra pasa de temas de valor posi-
tivo para el paciente a otros de valor neutro y, finalmente,
a aquellos que seguramente tendrán mayor carga emocio-
nal. Por ejemplo, al entrevistar a un adolescente el psi-
quiatra puede empezar con preguntas relacionadas con
actividades agradables del tipo «¿cómo te distraes?». Lue-
go iniciará el interrogatorio relacionado con la escuela
con preguntas como «dime lo que más te gusta de la es-
cuela». La exploración de las relaciones interpersonales
puede iniciarse preguntando: «háblame de tu mejor ami-
go». A continuación, pueden valorarse las relaciones fami-
liares con frases del tipo «háblame de tu familia».
A lo largo de este primer interrogatorio el psiquiatra
averigua los puntos fuertes y débiles del paciente, lo cual
le permite monitorizar aquellas respuestas que sugieren
áreas de conflicto. Las siguientes cuestiones estarán en
función de la respuesta dada a las preguntas iniciales. Lle-
gados a este punto el psiquiatra ya puede pasar a temas
más específicos: «¿cómo te llevas con tu madre?, ¿con tu
padre?, ¿con tu hermano?, ¿con tu hermana?». Es reco-
mendable preguntar por los nombres de pila de los her-
manos y dirigirse a ellos de esta forma en las preguntas
sucesivas.
Son las respuestas del paciente las que guían al psiquia-
tra a la hora de formular preguntas sobre temas potencial-
mente conflictivos. Cuando se pregunta por relaciones se-
xuales a un muchacho o a un adulto, debe empezarse con
«¿tienes novia?». En caso afirmativo, puede continuar con
«háblame de ella» y luego solicitar una explicación más
detallada de la relación. A continuación vienen las pre-
guntas sobre cuestiones más específicamente sexuales.
Empezando por los besos, las caricias y finalmente el coi-
to, el psiquiatra puede entonces tocar cuestiones relativas
a las actitudes del paciente en relación a distintas prácticas
sexuales y a sus intereses y relaciones tanto heterosexuales
como homosexuales. En este contexto deben descartarse
también posibles abusos sexuales (Morrison, 1993).
198 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
Hacia el final de la entrevista el psiquiatra advierte al
paciente del tiempo que queda y le pregunta si han que-
dado temas por discutir o si tiene preguntas que formular.
Si el psiquiatra no dispone de suficiente información para
responder a alguna de estas preguntas, debe confesarlo
abiertamente.
En este punto de la entrevista el psiquiatra comparte
con el paciente su impresión clínica con palabras com-
prensibles, evitando tecnicismos psiquiátricos. A continua-
ción expone su plan terapéutico. Es importante cerciorar-
se de los recursos económicos del paciente y de si tiene
seguro médico. Podría ser que, bajo condiciones de escasa
cobertura, el psiquiatra tenga que advertir al paciente que
la modalidad terapéutica que él considera pertinente no
puede llevarse a cabo dadas las limitaciones de su seguro.
Aunque el psiquiatra tiene la responsabilidad ética de in-
tentar atender a sus pacientes de forma óptima, es el pa-
ciente quien debe decidir, con arreglo a sus recursos eco-
nómicos, qué puede permitirse tanto él como su familia.
Si existe información complementaria proveniente de
otras fuentes (hospitales, colegas), el psiquiatra debe obte-
ner permiso escrito del paciente para consultarla. Si se de-
sea contactar telefónicamente con terceras personas tam-
bién debe obtenerse el permiso escrito del paciente. A su
vez, si el paciente recibe tratamiento médico de otros pro-
fesionales, el psiquiatra debe pedirle permiso para hablar
con ellos. Si el paciente se muestra reacio a dar este permi-
so, el psiquiatra debe explicarle detalladamente las razones
que le llevan a iniciar tales contactos, por ejemplo cuando
cree conveniente prescribir una medicación pero antes
quiere cerciorarse de que no existen contraindicaciones
médicas. Si el paciente viene remitido por otro especialista,
es importante que el psiquiatra se ponga en contacto con
éste. Quizá el paciente quiera saber qué clase de informa-
ción van a compartir ambos profesionales. La mayor parte
de los pacientes entienden la importancia de la coordina-
ción de su tratamiento si se les asegura que la parte confi-
dencial de la información no será compartida.
Un ejemplo de lo que se acaba de exponer lo constituye
el caso de un paciente de 58 años de edad, deprimido, que
padece además hipertensión arterial y arritmia cardíaca y
que revela que mantuvo relaciones homosexuales durante
la adolescencia. El psiquiatra informa al paciente de que
considera necesario prescribir una medicación antidepresi-
va pero antes prefiere contactar con su médico de cabecera
para conocer qué tipo de arritmia cardíaca padece y cuál es
el tratamiento actual de sus problemas cardiovasculares. El
psiquiatra desea asegurarse de qué antidepresivos pueden
estar contraindicados debido a los problemas médicos del
paciente para prevenir la aparición de efectos secundarios y
escoger la medicación más apropiada, dada la combinación
de trastornos médicos y psiquiátricos. Al mismo tiempo, el
psiquiatra asegurará al paciente que sus antecedentes se-
xuales no serán revelados a su médico de cabecera.
También es importante observar las reacciones del pa-
ciente así como obtener su conformidad ante un plan te-
rapéutico. El paciente tiene derecho a conocer todos los
tratamientos existentes para su trastorno. El psiquiatra
compartirá y explicará al paciente sus recomendaciones
terapéuticas específicas. Si el paciente desea un tratamien-
to alternativo, es preferible posponer la implementación
del tratamiento hasta que no se llegue a un acuerdo por
ambas partes. El cumplimiento del tratamiento será mejor
si el paciente lo comprende y lo acepta (tabla 6-2) (Ga-
rrett, 1942; Gill y cols., 1954; Group for the Advancement
of Psychiatry, 1961; Leon, 1982; Nurcombe y Fitzhenry-
Coor, 1982; Rutter y Cox, 1981; Strupp and Binder, 1984;
Sullivan, 1954; Whitehorn, 1944).
RELACIÓN PSIQUIATRA-PACIENTE
Transferencia
La transferencia es un proceso en virtud del cual el pa-
ciente proyecta de forma inconsciente sus emociones,
pensamientos y deseos relativos a personas significativas
de su vida anterior hacia personas de su vida actual y, en el
contexto de la relación psiquiatra-paciente, hacia el psi-
quiatra. El paciente reacciona ante el psiquiatra como si
éste formara parte de su pasado. Aunque las pautas de re-
acción pueden haber sido apropiadas en una situación vi-
tal anterior, no es así cuando se aplican de forma no apro-
TABLA 6-2. Fases de la entrevista psiquiátrica
Inicial
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Sentimientos sobre acontecimientos importantes
Media
El paciente como persona
Historia familiar multigeneracional
Condiciones de vida actuales
Ocupación
Aficiones
Educación
Escala de valores
Entorno cultural y religioso
Historia militar
Historia social
Antecedentes médicos
Desarrollo
Historia sexual
Aspectos cotidianos
Cualidades y defectos
Final
Tiempo restante
Temas importantes no tratados
Preguntas del paciente
Compartir las impresiones clínicas con el paciente
Consentimiento para obtener grabaciones
Consentimiento para hablar con otras personas
 CAPÍTULO 6. ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
piada a figuras actuales, incluido el médico. Este construc-
to teórico proviene de la literatura psicoanalítica.
Por ejemplo, un paciente de 24 años se fija en las largas
trenzas y ojos azules de la psiquiatra. Sin ser consciente de
ello, se muestra demandante con la psiquiatra empleando
para ello un tono quejumbroso. Este comportamiento las-
timero reproduce la manera en que se comportaba de jo-
ven en presencia de una tía importante para él, que tenía
rasgos físicos parecidos a los de la psiquiatra, con quien
mantenía una relación muy dependiente y en cuya presen-
cia exhibía un tono de voz igualmente quejumbroso.
Es importante que la psiquiatra reconozca estas pautas
y las identifique como distorsiones. La comprensión de es-
tas conductas inconscientes constituye uno de los objetivos
de la psicoterapia orientada a la introspección. En las pri-
meras fases de las prácticas el supervisor dedica un tiempo
considerable a que el psiquiatra residente entienda el pro-
ceso de transferencia de modo que no interprete estas
pautas de reacción como agresiones personales.
Contratransferencia
La contratransferencia es un proceso en virtud del cual
el psiquiatra proyecta inconscientemente las emociones,
pensamientos y deseos de su pasado en la personalidad del
paciente o en las cuestiones que plantea, expresando de
esta forma conflictos no resueltos y/o satisfaciendo sus pro-
pias necesidades personales. Estas reacciones son inadecua-
das en la relación médico-paciente, ya que el paciente asu-
me el papel de una persona importante para el psiquiatra
en el pasado. Este constructo teórico también procede de la
literatura psicoanalítica. En estos casos, el psiquiatra atribu-
ye erróneamente al paciente sentimientos y pensamientos
basados en su propia experiencia vital, lo que puede inter-
ferir en su capacidad de comprensión del paciente.
Por ejemplo, un psiquiatra responde de forma inapro-
piada a la consulta que le hace un internista en relación
con una paciente de 76 años de edad ingresada en el hos-
pital en estado terminal. El psiquiatra ha estado visitando
a la paciente 2 veces al día, en visitas de 2 horas, y ha lla-
mado frecuentemente al internista. El psiquiatra pone en
duda la atención médica dispensada por el internista y re-
comienda medicación ansiolítica para tratar la presunta
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ansiedad de la paciente. En la infancia, el psiquiatra había
experimentado un fuerte vínculo con su abuela, que mu-
rió en la casa donde él vivía de niño. De forma inconscien-
te retuvo sentimientos de culpa por no haber hecho nada
para prevenir su muerte. La forma de manejar la situación
por parte del psiquiatra traduce un intento de enfrentarse
a su propia ansiedad y sentimiento de culpa en relación
con la muerte de su abuela, sin darse cuenta consciente-
mente de que lo hace y sin reconocer lo inapropiado de
su conducta. En tales casos el psiquiatra debería consultar
con un colega, quien podría ayudarle a esclarecer sus pro-
pias pautas de reacción y le guiaría hacia una conducta
profesional más adecuada.
199
Uno de los valores del psicoanálisis personal es que au-
menta la capacidad del psiquiatra para percibir sus con-
ductas motivadas inconscientemente, de forma que pueda
utilizar mejor sus reacciones de contratransferencia para
comprender a sus pacientes. Durante el período de forma-
ción, el residente recibirá la ayuda de los supervisores en
el examen de sus reacciones de contratransferencia, de
modo que éstas no interfieran con el tratamiento pero les
ayuden a comprender mejor a sus pacientes.
Alianza terapéutica
La alianza terapéutica, un tercer constructo teórico to-
mado de la literatura psicoanalítica, consiste en un proce-
so en el cual el Yo maduro, racional y observador del pa-
ciente se utiliza en combinación con las habilidades
analíticas del psiquiatra para avanzar en la comprensión
del paciente. La base de esta alianza es la relación de con-
fianza establecida en etapas precoces de la vida entre el
niño y su madre, así como otras relaciones de confianza
significativas en el pasado del paciente. El psiquiatra fa-
vorece el desarrollo de esta alianza y tanto él como el pa-
ciente deben potenciarla al máximo para que este último
pueda beneficiarse. El psiquiatra refuerza esta alianza me-
diante su conducta profesional y sus actitudes de atención,
interés y respeto.
Los psiquiatras aceptan y respetan los sistemas de valo-
res de los pacientes y su integridad como personas. Sin
una alianza terapéutica los pacientes no pueden revelar
sus pensamientos y sentimientos más íntimos. Los psiquia-
tras nunca deben aprovechar la relación médico-paciente
para explotar sexualmente a los pacientes ni obtener ven-
tajas económicas preguntando al paciente instruido en fi-
nanzas e inversiones; tampoco deben victimizarlos explo-
tando su papel como curadores (American Psychiatric
Association, 1995).
Resistencia
La resistencia es un constructo teórico que refleja cual-
quier actitud o conducta que se opone a los objetivos tera-
péuticos del tratamiento. Para la realización de la psicote-
rapia dinámica resulta crucial comprender las resistencias.
Freud describió varios tipos de resistencia, incluyendo la
consciente, la del Yo, la del Ello y la del Superyó.
La resistencia consciente del paciente surge por varias ra-
zones, como la falta de confianza en el psiquiatra, la ver-
güenza que le produce al revelar ciertos acontecimientos, as-
pectos de sí mismo o sentimientos que experimenta, o el
miedo al desagrado o al rechazo del psiquiatra. El silencio es
uno de los tipos de resistencia que utiliza el paciente, ante el
cual el psiquiatra debe reconocer las dificultades experimen-
tadas por éste y animarle a verbalizar las cuestiones difíciles
de expresar. Esto debería hacerse con tacto y sensibilidad.
Una forma de resistencia del Yo es la denominada resisten-
cia por represión, en virtud de la cual, y en gran parte por ra-
200 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
zones inconscientes, las mismas fuerzas que causaron los
síntomas del paciente le impiden darse cuenta de los con-
flictos subyacentes. Un segundo tipo de resistencia del Yo,
la resistencia por transferencia, puede adoptar muchas for-
mas. En una de ellas el paciente proyecta sentimientos in-
deseables en el psiquiatra y le atribuye estos sentimientos.
Esto, a su vez, puede hacer que el paciente ataque al psi-
quiatra, lo que da lugar a una transferencia negativa. Es
muy importante que el psiquiatra entienda los fundamen-
tos de este tipo de transacción y, en lugar de tomar repre-
salias, trate las manifestaciones del paciente como una re-
sistencia. Un tercer tipo de resistencia del Yo es la
resistencia por beneficio secundario. Los síntomas de un pa-
ciente generarán respuestas de atención por parte de las
figuras significativas y satisfarán sus necesidades de depen-
dencia. Las manifestaciones de este fenómeno son fre-
cuentes en las salas de hospitalización. Por ejemplo, el pa-
ciente que ha estado ingresado durante 7 días a causa de
una hemorragia cerebral secundaria a un aneurisma cere-
bral muestra una mejoría gradual durante su curación y se
queja cada vez menos de dolor de cabeza hasta el día 6.
Sin embargo, vuelve a quejarse a la enfermera en las
24 horas previas a su propuesta de alta hospitalaria. En
este ejemplo vemos que además de satisfacer las necesida-
des de dependencia, los síntomas sirven también como
instrumentos para llamar la atención. Los pacientes se re-
sisten inconscientemente a abandonar sus síntomas. Los
cuidadores del paciente deben entender estas resistencias.
En la práctica psicoanalítica, la resistencia del Ello se da
cuando el paciente mantiene continuamente el mismo
discurso ante repetidas interpretaciones de la conducta.
La resistencia del Superyó ocurre con mayor frecuen-
cia en pacientes con obsesiones o depresión, los cuales,
en virtud de sus sentimientos de culpa y sus conductas ma-
soquistas, muestran una necesidad de castigo. En este sen-
tido los pacientes siguen manifestando síntomas que sir-
ven como castigo y se resisten a abandonarlos (Luborsky,
1984).
La resistencia adopta muchas formas. Entre ellas se in-
cluyen la censura de sus pensamientos, la intelectualiza-
ción, la generalización, la preocupación sobre una etapa
concreta de la vida, la concentración en detalles triviales
mientras se evitan cuestiones importantes, manifestacio-
nes afectivas, las frecuentes peticiones para cambiar las ho-
ras de visita, la utilización de síntomas físicos menores
como excusa para saltarse las sesiones, llegar tarde u olvi-
darse de las citas, olvidarse de pagar las facturas, las con-
ductas competitivas con el psiquiatra, las conductas de se-
ducción, la demanda de favores y la sobreactuación
(MacKinnon y Michels, 1971).
Confidencialidad
Los psiquiatras están obligados, por principios éticos, a
no divulgar sin el consentimiento del paciente la informa-
ción que se les revele. Deben proteger a los pacientes y
asumir la responsabilidad de que la información que reve-
len no les causará ningún perjuicio. Si un paciente se nie-
ga a dar permiso al psiquiatra para revelar información, ya
sea al médico que le ha enviado o en un formulario de la
compañía de seguros, éste debe respetar sus deseos.
Por ejemplo, una paciente de 32 años de edad con un
trastorno límite de personalidad es remitida al psiquiatra
por su internista para que evalúe sus síntomas depresivos.
El psiquiatra se entera de que la paciente abusa episódica-
mente de diacepam, recetado por su internista, junto con
alcohol cuando se siente contrariada. La evaluación del
psiquiatra es que la combinación de estos dos agentes de-
presores está contribuyendo a sus síntomas depresivos. El
psiquiatra solicita permiso para compartir esta valoración
con el internista, pero la paciente se niega. El psiquiatra
respeta los deseos de la paciente a la vez que la avisa de
que es probable que esta combinación esté contribuyen-
do a sus síntomas depresivos. También le sugiere que re-
considere la negativa de compartir su hallazgo con el in-
ternista.
En los ámbitos hospitalarios o clínicos se indica al pa-
ciente qué tipo de información se registrará y qué personas
podrán acceder a ella. En casos en los que el psiquiatra
guarde información en el registro general del hospital,
sólo anotará aquélla pertinente a la atención global del
paciente, como la medicación prescrita, y minimizará el
registro de información personal no relevante. En los hos-
pitales generales es preferible tener registros psiquiátricos
separados que pueden ubicarse en una zona distinta a los
registros generales y a los que sólo tenga acceso el perso-
nal psiquiátrico formado.
Sólo en aquellas situaciones en que los pacientes están
en peligro de dañarse a sí mismos o a otros a causa de su
enfermedad mental el psiquiatra está obligado a revelar la
información que sea necesaria con el fin de tramitar la
hospitalización involuntaria.
Si una empresa solicita información psiquiátrica, el psi-
quiatra revisará con el paciente el informe que ha elabora-
do y deberá obtener el permiso del paciente para entre-
garlo.
TÉCNICAS DE ENTREVISTA
Mensajes facilitadores
El componente básico de la relación psiquiatra-pacien-
te es el interés que el psiquiatra muestra hacia su paciente.
El elemento más importante de la entrevista psiquiátrica
es que el psiquiatra permita al paciente relatar su historia
de forma ininterrumpida. adoptando una actitud de escu-
cha atenta y sin formular demasiadas preguntas que pue-
dan interrumpir el curso de la entrevista. A lo largo de
ésta el paciente experimenta resistencias a causa de la pro-
pia realidad de la entrevista, así como por las cuestiones
de transferencia.
 CAPÍTULO 6. ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
A menudo los residentes neófitos creen, erróneamente,
que sentarse con una actitud neutra y silenciosa emula el tra-
to psicoanalítico y es la manera óptima de entrevistar a un
enfermo psiquiátrico. Por el contrario, los residentes necesi-
tan aprender un repertorio de técnicas de entrevista que fa-
cilitarán tanto como sea posible la comunicación (tabla 6-3).
A continuación se describen algunas de estas técnicas.
Preguntas abiertas. Una pregunta abierta refleja un
tema que el psiquiatra está interesado en explorar, aun-
que deja que sea el paciente quien elija las áreas conside-
radas relevantes e importantes.
He aquí algunos ejemplos de preguntas abiertas formu-
ladas por el psiquiatra:
Psiquiatra: ¿Podría hablarme de su depresión?
Paciente: He tenido varias crisis de llanto.
Psiquiatra: ¿Podría describirlas?
Paciente: Ocurren en determinados períodos del mes.
Psiquiatra: ¿Puede decirme algo más?
Paciente: Me ocurren desde que era adolescente.
Psiquiatra: Parecen haberle aquejado durante mucho tiempo;
cuénteme algo más sobre ellas.
El psiquiatra intenta que el paciente relate con sus pro-
pias palabras, en la medida de lo posible, los aspectos más
significativos de su depresión. Más adelante puede volver a
completar detalles específicos si no lo ha hecho espontá-
neamente el paciente. En este ejemplo, el psiquiatra esta-
ría interesado en conocer más detalles sobre los síntomas
del paciente, como el momento del mes en que aparecen
las crisis y qué precipitó su aparición en la adolescencia.
TABLA 6-3. Mensajes facilitadores
Tipo Ejemplo
Preguntas abiertas «Hábleme acerca...»
Reflexiones «Le preocupa triunfar»
Facilitación «Mmm...»
Refuerzo positivo «Bien. Esto me ayuda a entenderle»
Silencio Larga pausa que permite al paciente dis-
tanciarse del material verbal
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Interpretación «Cuando no puede comportarse del modo
que considera adecuado, intenta hacer
algo para agradar»
Lista de preguntas «Cuando se siente nervioso, ¿le sudan
las manos?, ¿tiene palpitaciones?, ¿se
nota la respiración rápida?, ¿nota re-
tortijones en el estómago?»
Redirección «Deberíamos explorar otras áreas además
de la entrevista de su depresión. Hábleme de su fami-
lia»
Transiciones «Ahora que ya me ha hablado de su tra-
bajo, explíqueme cómo es un día cual-
quiera»
Autorrevelaciones «Cuando me encuentro en situaciones
similares, me siento aterrorizado»
201
Reflexiones. A menudo el psiquiatra quiere que el
paciente se fije en los acompañantes afectivos de sus ver-
balizaciones. Para ello puede parafrasear lo que ha dicho
el paciente y subrayar los sentimientos que acompañan a
un acontecimiento referido. Repitiendo con otras pala-
bras las verbalizaciones del paciente, éste tiene la oportu-
nidad de rectificar las cogniciones erróneas que pueda te-
ner el psiquiatra sobre su estado. Esta técnica se conoce
como reflexiones. He aquí algunos ejemplos de respuestas
reflectivas:
Paciente: Me preocupa mi trabajo. Antes solía ser capaz de
mantenerme a la altura de mis compañeros. Pero en los últi-
mos tres meses, ellos parecen haberse adaptado al nuevo or-
denador y yo no.
Psiquiatra: Está preocupado por estar a la altura de las nuevas
exigencias y por conservar su empleo.
Paciente: Así es. Usted sabe que a los 58 años uno no puede con-
centrarse en esos nuevos manuales de la misma manera en
que lo hacen los jóvenes, y durante los últimos tres meses he
notado retortijones en el estómago y sudoración en las manos.
Psiquiatra: ¿Se ha sentido ansioso desde que ocurrieron estos
cambios en su trabajo?
Paciente: ¡Por supuesto! No soy el mismo. Tengo palpitaciones,
me tiembla todo el cuerpo y a veces tartamudeo.
Psiquiatra: ¿Le gustaría que le ayudara a tratar su ansiedad?
Paciente: Claro que sí.
Al reflejar los acontecimientos recientes de la vida del
paciente y centrar su atención en el componente afectivo
principal, la ansiedad en este caso, el psiquiatra demuestra
su capacidad para comprender lo que el paciente experi-
menta y es capaz de ayudarle a definir las áreas sobre las
que trabajarán conjuntamente durante el tratamiento.
Facilitación. El psiquiatra emplea el lenguaje corporal
e indicios verbales mínimos para fomentar y asegurarse de
que el paciente continúa una línea determinada de pensa-
miento, con las mínimas interrupciones posibles en el flu-
jo de las verbalizaciones del paciente. Entre estos indicios
se incluyen atributos frecuentemente asignados a los psi-
quiatras, tales como mover la cabeza o hacer comentarios
del tipo: «ya, ya». Otros ejemplos de facilitación incluyen
levantar las cejas, aguzar los oídos, inclinar la cabeza y ver-
balizaciones del tipo: «ya veo», «continúe», «¿qué más?»,
«¿algo más?» y «prosiga». La facilitación indica al paciente
que el psiquiatra está interesado en ese tema en particular
y que está atento a lo que dice. En cambio insistir en un
mismo tipo de facilitación, convierte la actitud del psiquia-
tra en una parodia y acaba siendo contraproducente.
Refuerzo positivo. Los temas que el psiquiatra trata
con el paciente suelen ser aspectos sobre los que éste no
está acostumbrado a hablar y que le resultan difíciles de
explicar. Cuando el paciente ha luchado con un tema en
concreto y más tarde se ve capaz de comunicarlo clara-
202 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
mente al psiquiatra, éste indica su aprobación mediante el
uso de refuerzos positivos. Un ejemplo de ello sería el si-
guiente:
Psiquiatra: ¿Cómo se siente cuando es incapaz de tener una erec-
ción?
Paciente (ruborizándose): Ya sabe, simplemente no se pone dura.
Psiquiatra: ¿Siente algo más?
Paciente (larga pausa): ¿Cómo me siento?
Psiquiatra: Sí.
Paciente: ¡Oh! Me siento muy frustrado y después me enfado.
Psiquiatra: Bien. Estos son el tipo de sentimientos a los que me
refería. Eso me ayuda a entender mucho mejor lo que siente.
De este modo el psiquiatra anima al paciente a descri-
bir temas y sentimientos delicados sin degradarle por su
respuesta inicial. El refuerzo positivo le anima a verbalizar
los estados emocionales a medida que él y el psiquiatra
tratan otras áreas de su vida.
Silencio. El uso juicioso del silencio en la entrevista
psiquiátrica es un componente importante del repertorio
de técnicas de la entrevista.
Los silencios permiten que el paciente se distancie de
lo que ha estado diciendo y pueden ayudarle a ordenar
sus pensamientos, o permitirle entender mejor el significa-
do psicológico y el contexto de lo que ha sucedido en la
entrevista.
Con frecuencia los psiquiatras neófitos se muestran an-
siosos al entrevistar a un paciente. Un modo de hacer
frente a su propia ansiedad es intentar llenar los vacíos en
el flujo de la conversación haciendo preguntas o comenta-
rios antes de que el paciente haya tenido tiempo de dige-
rir y procesar lo que ha dicho, así como determinar lo que
ha pensado y sentido. Niegan al paciente la oportunidad
de reflexionar y llegar a comprender lo que ha experi-
mentado.
De modo similar, el paciente a menudo intenta agradar
al psiquiatra explicándose continuamente, pues cree que
éste desea que hable todo el tiempo. A menudo resulta
necesario que el psiquiatra enseñe al paciente que los si-
lencios pueden ser deseables. También debe tener presen-
te que los silencios pueden indicar una forma de resisten-
cia y, en estos casos, tiene que animar al paciente para que
prosiga su discurso respondiendo a estos silencios con un
«dígame lo que está pensando».
Interpretación. El psiquiatra colabora con el paciente
para que éste sea capaz de entender sus propias motivacio-
nes y el significado de sus pensamientos, sentimientos y ac-
ciones. Examina pautas repetidas de conducta y extrae in-
ferencias de ellas, las cuales se denominan interpretaciones.
Existen varias técnicas para ayudar al paciente. El psiquia-
tra puede conducirle hacia la autointerpretación tomando
algunos datos que el paciente supone no relacionados
para ayudarle a identificar determinadas pautas. El pacien-
te puede conectar estos acontecimientos y sentimientos
aparentemente no relacionados y hacer inferencias por sí
mismo. Otro modo de interpretación es si el psiquiatra, al
mismo tiempo, presenta las pautas de conducta y hace in-
ferencias para el paciente como hipótesis provisionales
que éste puede aceptar o rechazar. Algunos ejemplos de
interpretaciones son los siguientes:
Paciente: Según lo que le he explicado, parece que cada vez que
me enfrento a nuevas situaciones desarrollo síntomas que re-
flejan mis ansiedades.
Psiquiatra: Sí, eso es lo que he observado.
Psiquiatra: Me acaba de contar lo mal que se siente cuando no
puede complacer a su madre. ¿Qué obtiene con eso?
Paciente: Sí, cada vez que intento hacer algo para agradar a al-
guien que quiero que me trate con cariño, y esa persona no
responde como me gustaría, me siento frustrado y me enfado.
Psiquiatra: Parece que cuando no puede obtener lo que quiere
con las mujeres recurre a la seducción y se involucra en acti-
vidades que más tarde lamenta. ¿Cómo ve esta forma de pro-
ceder?
Paciente (pausa larga): Nunca me había dado cuenta de eso, pero
parece coherente.
Las interpretaciones permiten que los pacientes avan-
cen en la comprensión de sus propias conductas y les
ayudan a ser más conscientes de sus pautas de comporta-
miento, de modo que tienen la oportunidad de elegir una
conducta o reaccionar de manera diferente si en el futuro
surgen situaciones similares. Los psiquiatras neófitos, en
su deseo de complacer a los pacientes y demostrar que les
comprenden, a menudo hacen excesivas interpretaciones
de la conducta y le infunden ánimos de una manera ina-
decuada e innecesaria. El momento apropiado para el uso
de la interpretación se aprende con la supervisión ade-
cuada.
Lista de preguntas. El psiquiatra propone una serie
de respuestas cuando el paciente es incapaz de describir o
cuantificar el grado de especificidad de aquello que el psi-
quiatra cree importante en situaciones concretas, como en
los ejemplos siguientes:
Paciente: Esto me hace sentir vértigo.
Psiquiatra: ¿Puede explicarme lo que siente? [pregunta abierta]
Paciente: Ya sabe... No me gusta la sensación de vértigo.
Psiquiatra: ¿Se siente como si estuviera mareado? ¿O como si le
diera vueltas la cabeza? ¿O le parece como si fuera la habita-
ción la que diera vueltas?
Paciente: Es más como si estuviera mareado... como si fuera a
desmayarme.
Paciente: Me produce dolor de estómago.
Psiquiatra: ¿Qué es lo que parece provocarlo? [pregunta abierta]
 CAPÍTULO 6. ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Paciente: Simplemente aparece en cualquier momento.
Psiquiatra: ¿Le duele cuando tiene el estómago vacío, después de
las comidas, o cuando se siente ansioso?
Paciente (pausa): Creo que aparece cuando me siento tenso.
El psiquiatra utiliza una serie de preguntas de compro-
bación cuando las preguntas abiertas no proporcionan la
información necesaria y precisa datos más específicos. Este
tipo de técnica facilitadora suele ser de mucha ayuda para
dilucidar problemas médicos.
Redirección de la entrevista. Cuando intuye que la
entrevista no progresa porque el paciente insiste en un
único tema, el psiquiatra afirma que es necesario pasar a
otras áreas de exploración. El psiquiatra se muestra firme
con el paciente respecto al hecho de tener suficiente in-
formación sobre aquel tema y de entender las preocupa-
ciones y los sentimientos del paciente acerca de esa cues-
tión concreta.
Paciente (por cuarta vez): Estas voces... ¿sabe lo que me están ha-
ciendo?
Psiquiatra: Sí, entiendo lo terroríficas que son, pero ahora debe-
mos hablar de otras cosas, ya volveremos a hablar de las voces
en otro momento. ¿Qué le parece?
Al insistir en la necesidad de pasar a otro tema, el psi-
quiatra evita que aumente su propio resentimiento y que
sus propias frustraciones recaigan sobre el paciente.
Transiciones. Una vez el psiquiatra considera que tie-
ne información suficiente sobre una parte concreta de la
historia de un paciente, le indica su satisfacción por la com-
prensión de esta parte de la entrevista y le invita a pasar a
otro tema. Esta técnica se conoce como transiciones. A conti-
nuación se ofrece un ejemplo:
Psiquiatra: Comprendo qué es lo que le trae aquí. Ahora me gus-
taría que me hablara de usted.
Una vez el psiquiatra cree conocer al paciente como
persona, la siguiente transición sería:
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Psiquiatra: Me hago una idea de cómo es usted como persona;
dígame ahora cómo se lleva con la gente.
Posteriormente, esto podría llevar a la siguiente tran-
sición:
Psiquiatra: Ahora que me ha hablado de sus amistades, cuénteme
algo de su familia.
De esta forma el psiquiatra conducirá al paciente de un
tema significativo a otro al mismo tiempo que le indica las
áreas que considera importantes. Es mejor que la elección
del orden de los temas venga determinada por el paciente
203
una vez haya dado indicios de estar preparado para tratar
un aspecto concreto. Mostrándose atento a la disposición
del paciente a hablar sobre un tema, el psiquiatra realizará
la suave transición entre un tema
y otro.
Autorrevelaciones. En ocasiones el psiquiatra conside-
ra que revelar ciertos pensamientos, sentimientos o accio-
nes de sí mismo puede ser beneficioso para el paciente.
Estas revelaciones pueden hacerse en respuesta a una pre-
gunta del paciente, o darse en situaciones en que el psi-
quiatra cree que el compartir sus propias experiencias va a
beneficiar al paciente:
Paciente: No estoy seguro de si sería mejor que mis problemas los
tratara un abogado o un psiquiatra. ¿Qué tipo de formación
tiene?
Psiquiatra: Me gradué en la Northwestern Medical School, donde
cumplí cuatro años de formación como residente, y tengo un
certificado del American Board of Psychiatry and Neurology.
O bien:
Tuve problemas similares cuando me enfrenté a lo que mi médi-
co debía revelar sobre mi historial al agente de seguros. Esto
es lo que hice...
Las peticiones de los pacientes para que el psiquiatra se
revele a sí mismo deben tratarse considerando a cada pa-
ciente en concreto. En el primer ejemplo, si el paciente
hubiera mostrado resistencia al tratamiento la respuesta
del psiquiatra habría sido muy diferente: «se pregunta si
soy capaz de ayudarle con sus problemas». Estas resisten-
cias a menudo las manifiesta el paciente con preguntas
como: «¿qué edad tiene?» Los residentes deben advertir
que el metamensaje del paciente es: «¿tiene experiencia
suficiente para tratarme?». Necesitan aprender a reflejar
las preocupaciones que subyacen a la pregunta de éste; en
tal caso, la confidencia de indicar que tiene 28 años no va
a resultar útil, sino contraproducente.
Mensajes obstructivos
Los mensajes obstructivos tienden a interferir en el cur-
so ininterrumpido de las verbalizaciones del paciente y se
interponen al establecimiento de una relación de confian-
za entre el psiquiatra y el paciente (tabla 6-4). Estas comu-
nicaciones constituyen técnicas de entrevista que deberían
evitarse. Algunas se aprendieron en la facultad de medici-
na y los residentes psiquiátricos tienen que evitar su uso.
Preguntas excesivamente directas. Las preguntas ex-
cesivamente directas representan la antítesis de las pre-
guntas abiertas. Se dan cuando el psiquiatra dirige al pa-
ciente a una única respuesta. Esta técnica no permite que
el paciente escoja los aspectos que más le preocupan. Un
204 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
ejemplo de un número excesivo de preguntas directas es
el siguiente:
Psiquiatra: ¿Se considera una persona triste?
Paciente: Creo que sí.
Psiquiatra: ¿Desde que era niño?
Paciente: Tal vez.
Psiquiatra: ¿Pierde el apetito cuando está triste?
Paciente: Sí.
Psiquiatra: ¿Cuánto peso pierde?
Paciente: Unos 2 kg.
Psiquiatra: ¿Estar delgado le entristece?
TABLA 6-4. Mensajes obstructivos
Tipo Ejemplo
Preguntas Psiquiatra: ¿Por qué está triste?
excesivamente Paciente: He perdido a mi novia
directas Psiquiatra: ¿Llora mucho?
Paciente: No creo
Psiquiatra: ¿Se lamenta en exceso?
Paciente: No estoy seguro
Recursos tópicos Paciente: Tengo ganas de suicidarme
anticipados Psiquiatra: ¿Se siente desanimado?
Paciente: Estoy muy deprimido
Psiquiatra: ¿Tienen algún problema en
su matrimonio?
Paciente: No sé qué decir
Consejo prematuro Paciente: Tengo molestias en el estó-
mago
Psiquiatra: Debería probar los antiácidos
y leche caliente al acostarse, y hacer
seis comidas al día
Falsas afirmaciones Psiquiatra: No debe preocuparse por su
miembro fantasma, muchos amputados
experimentan el mismo problema
Actuar sin dar Psiquiatra: Conozco su problema. Usted
explicaciones sufre ansiedad debido a un exceso de
estrés. Disminuya sus horas de estudio.
Tome estas pastillas 3 veces al día. Em-
piece con tres comidas al día
Preguntas Psiquiatra: ¿Cómo puede continuar que-
despreciativas jándose de su ineptitud académica si lo
ha aprobado todo con sobresalientes
y ha pasado todos los cursos?
Afirmaciones del Psiquiatra: Ud. llora al mencionar a su
tipo «Ud. está mal» madre, eso es típico de los histéricos
Atrapar al paciente Psiquiatra: Acaba de decir que está con-
con sus propias tento con sus progresos y ahora se que-
palabras ja de que está deprimido
Mensajes no El psiquiatra se mueve alrededor del pa-
verbales de ciente, hojea los papeles del escritorio,
resentimiento cierra los ojos cuando el paciente se
repite
El uso excesivo de preguntas directas hace que el pa-
ciente responda sólo a lo que enumera el psiquiatra. Pre-
supone que el psiquiatra conoce por sí solo los temas,
prioridades e información relevante. Así el paciente se
convierte en un receptor pasivo de las preguntas del psi-
quiatra y ello no le permite llegar a una situación de igual-
dad como interlocutor.
Preguntas consecutivas. En lugar de permitir al pa-
ciente responder a una pregunta concreta, el psiquiatra
formula varias preguntas a la vez. Es posible que el pacien-
te no sepa a qué pregunta responder o que intente con-
densar todas las preguntas en una sola y responda con un
sí o un no. Por ejemplo:
Psiquiatra: Ahora que ya hemos hablado de su depresión, ¿ha
sentido alguna vez lo opuesto a una depresión? ¿Aceleración
del pensamiento? ¿Los demás no podían seguir su discurso?
¿Ha gastado usted en demasía, pagando grandes facturas con
su tarjeta de crédito? ¿Ha experimentado sensación de eufo-
ria, sintiéndose el más feliz del mundo? ¿Ha estado 36 o más
horas sin necesidad de dormir?
Paciente: No.
El psiquiatra avasalla al paciente con una serie de pre-
guntas referidas a signos y síntomas característicos de la
hipomanía sin darle la oportunidad de responder a cada
una de ellas. Este tipo de preguntas consecutivas sugieren
que el psiquiatra no está realmente interesado en las res-
puestas a cada una de las preguntas.
Recursos tópicos anticipados. En vez de responder a
los indicios que da el paciente sobre ciertos acontecimien-
tos importantes, el psiquiatra pasa de un tema a otro y pa-
rece insensible ante lo que es importante para el paciente,
como en el ejemplo siguiente:
Paciente (tembloroso): Estoy temblando por dentro.
Psiquiatra: Dígame qué tal se lleva con su madre.
Paciente: Últimamente he tenido dificultades para confiar en
ella.
Psiquiatra: ¿Y con su padre?
Paciente: Apenas le veo.
En lugar de centrarse en los temblores y estudiar este
aspecto en profundidad, el psiquiatra pasa a otros temas
que quiere tratar y no investiga cuestiones de preocupa-
ción inmediata para el paciente. Éste puede sentir que el
psiquiatra no está interesado en sus preocupaciones. Salir-
se del tema prioritario puede constituir una defensa cons-
ciente o inconsciente del psiquiatra cuando se siente ame-
nazado por el tema o no se siente a gusto con él.
Consejo prematuro. El psiquiatra afirma su autoridad
diciendo al paciente lo que debe hacer sin tener informa-
ción suficiente y sin involucrar al paciente en la búsqueda
 CAPÍTULO 6. ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
de soluciones para sus propios problemas. El siguiente diá-
logo muestra un consejo prematuro:
Paciente: Últimamente tengo problemas para conciliar el sueño.
Psiquiatra: Debería intentar correr unos 5 km cada tarde, beber
un vaso de leche tibia antes de irse a la cama y después, al
acostarse, leer un libro que no le estimule.
En lugar de investigar la etiología del problema y obte-
ner detalles de lo que puede estar ocurriendo en la vida
del paciente, el psiquiatra avanza una serie de soluciones
que pueden ser totalmente inadecuadas. Este tipo de con-
sejo prematuro provoca que el paciente reaccione con re-
sentimiento y pone en peligro su relación con el psiquia-
tra (Balint, 1972).
Falsas afirmaciones. Cuando el psiquiatra le asegura
al paciente que algo va ocurrir o no, o bien cuando tiene
insuficiente información para llegar a esa conclusión o la
situación clínica sugiere que podría ocurrir justo lo con-
trario, está infundiendo falsos ánimos al paciente. Ejem-
plos de ello son los siguientes:
Paciente: Tengo problemas de memoria.
Psiquiatra: Es bastante común en personas de su edad, estoy se-
guro de que mejorará.
Paciente: Me han hospitalizado cuatro veces en los últimos dos
años debido a mi esquizofrenia. ¿Va a solucionarse alguna vez?
Psiquiatra: Muchas personas se recuperan de la esquizofrenia.
No tiene por qué preocuparse.
En el primer caso el psiquiatra no tiene ninguna base
para saber si la memoria del paciente va a mejorar y le con-
testa lo que el paciente desea oír para sentirse mejor. En el
segundo ejemplo, el psiquiatra indica lo que el paciente
sabe que es improbable que ocurra, y la admonición de que
no se preocupe acentúa, en lugar de aliviar, las preocupa-
ciones del paciente. Este tipo de respuestas sirven para mi-
nar la confianza del paciente en el psiquiatra.
Actuar sin dar explicaciones. Cuando el psiquiatra
hace algo a/para un paciente sin revisar los motivos y sin
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
obtener su consentimiento, supone erróneamente que el
paciente acepta su autoridad sin cuestionarla y que es un
receptor pasivo de sus servicios. Un ejemplo sería:
Paciente: Entonces cree que mi problema es la depresión.
Psiquiatra: Sí, y voy a recetarle unas píldoras para que se tome
dos al día durante una semana y tres durante la segunda se-
mana. Le diré a la secretaria que le reserve hora para dentro
de dos semanas. Llámeme si tiene algún problema.
El psiquiatra de este ejemplo supone que el paciente
confía implícitamente en su juicio clínico sobre el diag-
nóstico y conoce el tratamiento preciso que le ayudará sin
205
que aquél cuestione su autoridad. Excepto en situaciones
de urgencia que supongan una amenaza para la vida, el
psiquiatra es un médico que está obligado a describir sus
planes al paciente y no sólo obtener el consentimiento por
adelantado, sino también inducir su cooperación.
Preguntas despreciativas. Aunque el psiquiatra sim-
plemente haga una pregunta, el mensaje subyacente es de
crítica, mofa o enfado con el paciente. He aquí algunos
ejemplos de preguntas despreciativas:
Paciente (va desaliñado): No hay manera de que encuentre traba-
jo.
Psiquiatra: ¿Cómo quiere que le contraten si se viste de esta ma-
nera?
Paciente: Me olvidé de tomar las píldoras.
Psiquiatra: ¿Es que no quiere mejorar?
En el primer caso, el psiquiatra está manifestando su
propio desagrado ante la forma de vestir del paciente.
Aunque no está nunca justificado atacar la apariencia de
una persona, manifestar su desaprobación en forma de
pregunta es un modo indirecto de expresar los sentimien-
tos propios. En el segundo ejemplo, el psiquiatra usa la
pregunta como modo de hacer frente a su propia frustra-
ción, ya que el paciente no sigue el tratamiento prescrito.
Con el mero hecho de presentarse a las citas, el psiquiatra
debería asumir que el paciente quiere mejorar.
Afirmaciones del tipo «Ud. está mal». Otra forma de
mofarse de un paciente es criticarle, aun creyendo errónea-
mente que está haciendo una interpretación. Un ejemplo
de crítica negativa sería:
Paciente: Usted no parece saber lo que me pasa.
Psiquiatra: Sigue intentando cargar el peso de sus problemas en
mí; tiene una personalidad pasivo-dependiente, y así es como
se comporta en todas sus relaciones.
En este caso el psiquiatra utiliza un término diagnóstico
para etiquetar al paciente y éste puede pensar que ser pa-
sivo-dependiente es perjudicial. El psiquiatra coloca al pa-
ciente en una postura defensiva al mismo tiempo que cree
erróneamente que está interpretando su conducta. En
este ejemplo el psiquiatra también está fomentando que el
paciente haga «juegos de palabras» que a menudo condu-
cen a la competición.
Atrapar al paciente con sus propias palabras. El psi-
quiatra puede centrarse en las contradicciones del discur-
so del paciente hasta el punto de hacerle caer en su pro-
pia trampa. Un ejemplo sería el de un paciente que indica
que le agrada mucho un profesor, de quien explica que
no le trata con justicia en clase. El psiquiatra le hace caer
en la trampa diciendo:
206 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
Psiquiatra: ¿Y cómo se siente con este profesor que le trata injus-
tamente?
Paciente: Estoy furioso con él.
Psiquiatra: Se está contradiciendo. Antes me dijo lo bien que le
caía y ahora dice que está furioso.
Paciente: Se equivoca... Nunca he dicho eso.
Llegados a este punto, se detiene el curso de la entre-
vista. El paciente está enfadado y molesto porque el psi-
quiatra le ha atrapado en una contradicción, pues al prin-
cipio negaba sus sentimientos de enfado. Confrontar a un
paciente con una contradicción de su discurso resulta con-
traproducente.
Mensajes no verbales de resentimiento. El psiquiatra
puede estar molesto con la conducta de un paciente o de-
saprobarla. En lugar de enfrentarse directamente al pa-
ciente, utiliza el lenguaje corporal para indicar su desapro-
bación. Por ejemplo, un paciente entra en la consulta del
psiquiatra, ignora el cartel de «No fumar» y enciende un
cigarrillo. En lugar de confrontar la conducta del pacien-
te, el psiquiatra empieza a toser con frecuencia y a fruncir
el ceño. El paciente capta los indicios no verbales de desa-
probación. Cree que el psiquiatra le muestra su desapro-
bación como paciente. La conducta del psiquiatra le causa
sentimientos de baja autoestima y le hace sentirse degra-
dado (Platt y McMath, 1979; Strayhorn, 1977).
SITUACIONES ESPECÍFICAS
DE LA ENTREVISTA
El psiquiatra aprende a adaptar sus métodos y estilos de
entrevista al tipo de paciente y de problema psiquiátrico.
Entrevista al paciente delirante
Se define como delirio una creencia fija falsa que el pa-
ciente mantiene aunque no tenga fundamento en la reali-
dad. Existen varios tipos de delirio, incluyendo los de per-
secución, de grandeza, la erotomanía, los celotípicos, los
de referencia y los somáticos. El psiquiatra debe averiguar
si el paciente ha actuado alguna vez a partir de una creen-
cia delirante o tiene planes de hacerlo.
La investigación de las creencias delirantes del paciente
proporciona una información importante sobre sus con-
flictos psicodinámicos subyacentes. También debe valorar-
se cómo se defiende el paciente ante realidades dolorosas
de su vida y cómo utiliza el sistema delirante para prote-
gerse, así como los estresores precipitantes que llevaron al
paciente a la formación de tales delirios. Lo más corriente
es que una tercera persona lleve al paciente delirante en
contra de su voluntad a la consulta. Es importante que el
psiquiatra reconozca empáticamente los deseos de un pa-
ciente de no ser considerado como tal, pero que remarque
cómo puede ayudarle y le anime a comunicarse con él.
El error más frecuente del residente neófito es intentar
convencer al paciente de que sus creencias falsas no tienen
sentido. Este enfoque es contraproducente. En lugar de
ello, el psiquiatra debe adoptar una actitud neutra: ni estar
de acuerdo con la creencia delirante ni poner abiertamen-
te en duda su veracidad. Sólo cuando el paciente manifies-
te dudas sobre el delirio, debe el psiquiatra animarle en
dicho sentido. De todas formas, el paciente no suele consi-
derar que sus delirios sean un problema clínico. Por ello,
es preferible que el psiquiatra se centre en otros signos y
síntomas para los que el paciente sí desea ayuda.
A medida que mejora su estado clínico global, el pa-
ciente suele dejar de hablar de sus creencias delirantes.
No es necesario que el psiquiatra le interrogue sobre ellas,
aunque pueda sentir curiosidad sobre la firmeza con que
las retiene.
Entrevista al paciente deprimido
potencialmente suicida
La depresión, uno de los problemas más frecuentes que
debe evaluar y tratar un psiquiatra, puede ser un trastorno
psiquiátrico primario o un trastorno secundario a altera-
ciones médicas o psiquiátricas. Es frecuente que se reali-
cen diagnósticos duales. Ante todo paciente deprimido es
imprescindible que el psiquiatra estudie los riesgos de sui-
cidio.
La evaluación de la depresión empieza con la aparien-
cia y la conducta del paciente. El psiquiatra observa que el
aire y la postura generales del paciente están lentificados.
Anda despacio, cabizbajo y le falta espontaneidad. Algu-
nos pacientes presentan una depresión agitada o ansiosa,
se retuercen las manos y deambulan constantemente.
Otros manifiestan una depresión inhibida, con lentitud de
los movimientos espontáneos. El ritmo de la propia entre-
vista suele ser lento, el paciente responde a las preguntas
con pausas prolongadas y respuestas breves. Muy a menu-
do el repertorio de expresiones faciales está embotado y
otras veces el paciente puede llorar o bien resistirse a las
lágrimas. No todos los pacientes verbalizan sus sentimien-
tos de depresión. A menudo a través de su discurso ofre-
cen indicios que indican una sensación de rendirse y no
querer continuar. El pensamiento y las verbalizaciones de
un paciente deprimido están lentificados. A menudo si-
guen un patrón de voz monotonal. Sus pensamientos
suelen revelar una culpabilidad excesiva, sentimientos de
pérdida de autoestima y de autoconfianza y una falta ge-
neralizada de interés sobre actividades en las que el pa-
ciente había participado anteriormente. Estos pacientes se
quejan de falta de energía y sus contactos sociales están re-
ducidos.
Debido a que el paciente suele presentar múltiples ma-
nifestaciones físicas que forman parte de la depresión, el
psiquiatra debe explorar los problemas de sueño, apetito,
hábitos intestinales, funcionamiento sexual y síndromes
dolorosos, entre otros, observando la naturaleza de estas
 CAPÍTULO 6. ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
alteraciones y el modo en que interfieren en la actividad
general del paciente. El psiquiatra le ayudará a compren-
der que tales cambios físicos forman parte de la depre-
sión. Dado que no suele asociar las dolencias físicas con
este trastorno, al saberlo el paciente se sentirá aliviado.
Al explorar las causas de una depresión el psiquiatra
pregunta sobre pérdidas y separaciones significativas en la
vida del paciente. La muerte o separación de un ser queri-
do a menudo lleva a la depresión. Después de una pérdida
significativa la aparición del síndrome depresivo suele de-
morarse. El psiquiatra también debería explorar fenóme-
nos de «aniversario», es decir, la depresión que sobreviene
durante el aniversario de una pérdida importante.
Al entrevistar a un paciente deprimido el psiquiatra
adopta un papel activo. Le anima a verbalizar lo que está
experimentando, sintoniza con su dolor y su angustia
mental. Aquí no suelen resultar útiles los silencios prolon-
gados del psiquiatra y no deberían fomentarse.
El psiquiatra neófito suele ser reacio a hacer preguntas
sobre el suicidio a un paciente deprimido, por miedo a
ofenderle o a imbuirle una idea que quizá no haya tenido.
Por el contrario, las preguntas acerca del suicidio constitu-
yen un alivio para el paciente. Es esencial que el psiquiatra
averigüe la clase de pensamientos que ha tenido el pacien-
te sobre el suicidio, si alguna vez ha actuado impulsado
por tales pensamientos, qué planes alberga actualmente y
qué le ha impedido llevarlos a cabo.
La cuestión del suicidio se introduce mediante pregun-
tas del tipo «¿le han ido alguna vez tan mal las cosas como
para pensar en poner fin a su vida?». Si el paciente respon-
de afirmativamente, el psiquiatra continúa con «hábleme
de ello». Al preguntar sobre la conducta suicida del pasado,
pregunta «¿ha hecho alguna vez algo para provocarse daño
físico?». De nuevo el psiquiatra pretende obtener detalles.
Si todas las respuestas hacen referencia al pasado, el psi-
quiatra pregunta acerca del presente: «¿ha pensado última-
mente en poner fin a su vida?». Aquí el interés no sólo se
centra en los pensamientos y acciones, sino también en la
capacidad del paciente para controlar estos impulsos. Para
evaluar tal capacidad, el psiquiatra pregunta «¿qué es lo que
le ha impedido llevar a cabo sus planes?».
Al indagar sobre el tema del suicidio, el psiquiatra llega
a un juicio clínico sobre el peligro inminente de suicidio
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
por parte del paciente. También aprende lo que significa
el suicidio para un paciente en concreto.
Entrevista al paciente psicosomático
El paciente con una enfermedad psicosomática suele
ser remitido por su médico de cabecera y es poco habitual
que busque ayuda psiquiátrica por propia iniciativa. Su
mayor temor es que le envíen a la consulta psiquiátrica
por estar «loco» o porque el médico no cree que tenga
una razón legítima que explique sus dolencias. Un pacien-
te psicosomático puede interpretar la consulta psiquiátrica
como señal de que su médico general le ha dado por inú-
207
til. Es importante que el psiquiatra hable con el médico
sobre lo que se le ha dicho al paciente con respecto a la
consulta y que averigüe qué cuestiones clínicas pretende
que se traten. Antes de visitar al paciente, el psiquiatra re-
visa su historia médica, su medicación y los tratamientos y
resultados de cualquier prueba que se le haya practicado.
Después de presentarse e identificarse como psiquiatra,
revisa con el paciente las dolencias que le llevaron a bus-
car asistencia. Posteriormente tratarán juntos las razones
por las que el médico pidió una consulta psiquiátrica. El
psiquiatra deja claro su interés por las dolencias físicas del
paciente, así como por cualquier problema emocional
concomitante y mantendrá el seguimiento del paciente
para clarificar cualquier malentendido sobre su papel
como consultor.
Al revisar con el paciente su historia médica, el psiquia-
tra busca indicios sobre cualquier estrés psicológico que
pueda acompañar a los síntomas físicos. Observa los sig-
nos vegetativos de malestar durante la entrevista y pregun-
ta cuáles son los sentimientos del paciente con respecto a
estas cuestiones. A medida que progresa la entrevista, el
psiquiatra revisa las circunstancias específicas por las que
pasaba el paciente cuando aparecieron los primeros sínto-
mas, cualquier acontecimiento significativo anterior y el
tipo de sentimientos que el paciente albergó al iniciarse la
enfermedad.
El psiquiatra evalúa cómo interfieren los síntomas del
paciente en su nivel de funcionamiento, buscando los be-
neficios primario y secundario de sus síntomas. El psiquia-
tra explora lo que el paciente cree que le pasa, lo que
teme que le ocurra como resultado de su enfermedad y en
qué medida los síntomas interferirán en su vida futura.
Dado que las dolencias que presenta el paciente son fí-
sicas, el psiquiatra deja claro que está interesado en ellas y
no quiere minusvalorar de ningún modo su importancia.
Reconoce que las quejas subjetivas son reales y que sus
preguntas sobre los concomitantes emocionales son nece-
sarias para entenderle mejor.
Al final de la consulta el psiquiatra reserva un tiempo
para responder a las preguntas específicas que pueda te-
ner el paciente y esclarecer cualquier malentendido. Tam-
bién resume sus hallazgos clínicos y comparte cualquier
recomendación específica, incluyendo nuevas visitas para
explorar aspectos que no hayan sido aclarados en la visita
inicial. Suelen ser necesarias varias visitas antes de que el
paciente esté dispuesto a aceptar la importancia de las
reacciones emocionales y su influencia en las dolencias
físicas.
Entrevista al paciente anciano
El paciente anciano suele requerir una atención espe-
cial durante la entrevista psiquiátrica. Con frecuencia los
psiquiatras deben reducir la velocidad de la entrevista, y
realizar varias entrevistas breves en lugar de una prolonga-
da. Hay que prestar especial atención a cualquier limita-
208 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
ción física, sea sensorial, motora, de coordinación, extrapi-
ramidal u otras. Por ejemplo, es posible que un individuo
con disminución auditiva necesite sentarse cerca del psi-
quiatra, que deberá hablar en un tono claro y alto para
que el anciano pueda entenderle. Disminuciones de la
agudeza visual como las cataratas o la degeneración macu-
lar pueden impedir que el paciente vea con claridad a
quienes le están entrevistando. A diferencia de los pacien-
tes más jóvenes, con los cuales el único contacto físico de-
bería ser darse la mano, puede que los ancianos necesiten
que el psiquiatra les ayude a entrar y salir de la sala y, a
menudo es conveniente darles un golpecito en el hombro
o tocarles la mano para tranquilizarles.
Los ancianos que sufren limitaciones cardíacas o respi-
ratorias requieren una atención especial para evitar que se
angustien demasiado durante la entrevista. El psiquiatra
debe revisar la medicación prescrita y la que el paciente
toma por su cuenta para considerar cualquier interacción
farmacológica, así como ser consciente de las influencias
que ésta puede ejercer en el estado psicopatológico y la
conducta del anciano.
Entrevista al paciente violento
Los pacientes que manifiestan conductas violentas sue-
len ser atendidos en servicios hospitalarios de urgencias.
La policía suele llevar a pacientes violentos al hospital.
Una de las primeras decisiones que debe tomar el psiquia-
tra es si resulta seguro retirar la contención mecánica al
paciente. Antes de que la policía le quite las esposas, el
psiquiatra contacta con el paciente para evaluar su capaci-
dad de verbalización y contacto con la realidad. Si juzga
que no es capaz de comunicarse verbalmente o de contac-
tar con la realidad, decide que se le aloje en una habita-
ción tranquila donde pueda mantenérsele controlado an-
tes de proseguir la entrevista. Las medidas de contención
pueden ser físicas o farmacológicas. El psiquiatra debe ha-
blar primero con el paciente que es capaz de comunicarse
verbalmente sobre si conviene o no suprimir las medidas
de contención. Si el paciente muestra cualquier conducta
hostil o beligerante cuando se le libera, el psiquiatra solici-
tará que permanezca atado hasta que esté más calmado.
La entrevista suele realizarse en presencia de personal de
seguridad, puesto que el uniforme suele disuadir al pa-
ciente de llevar sus impulsos a la acción. El psiquiatra, le
insistirá sobre la necesidad de las medidas de contención,
tanto por la propia seguridad del paciente como para la
de las personas cercanas.
El psiquiatra nunca se enfrentará al paciente violento.
Dejará que éste advierta que al psiquiatra le asusta su con-
ducta y buscará ayuda para llevar al paciente potencial-
mente violento a un lugar seguro. En las unidades de
pacientes ingresados se utiliza temporalmente una habita-
ción de aislamiento para los pacientes violentos, hasta que
se considera que su conducta ya no es peligrosa para sí
mismos ni para los demás.
El factor clave en el tratamiento del paciente violento
es la seguridad. El psiquiatra trabaja con el personal dispo-
nible para mantener la seguridad del paciente, del perso-
nal y de los demás pacientes. Nunca debería intentar con-
tener a un paciente violento con heroísmos individuales.
En todos los hospitales se recomienda disponer de un
plan de emergencia para el trato de los pacientes violen-
tos, de modo que el personal de enfermería esté así infor-
mado sobre cómo ayudar a controlar su conducta. Este
plan debería ensayarse en las reuniones del personal cada
mes, por si hay cambios u olvidos por parte de los trabaja-
dores (Slaby y cols., 1981).
Entrevista a los familiares
La importancia de obtener el consentimiento del pa-
ciente antes de entrevistar a los familiares ya se ha tratado
en este mismo capítulo. Entrevistar a la familia puede tener
varias ventajas. Las observaciones de los parientes sobre los
problemas que presenta el paciente, sus impresiones acerca
de sus condiciones de vida actuales, su conocimiento de la
familia, de su pasado y de los momentos clave en su desa-
rrollo pueden ser de ayuda a la hora de realizar el diagnós-
tico y facilitar la comprensión del paciente. Los familiares
también pueden servir como aliados valiosos en el proceso
de tratamiento, como aprendiendo a reconocer los signos
de descompensación y buscar ayuda para prevenir una des-
compensación mayor. Pueden participar en los planes de
tratamiento y ayudar en su cumplimiento, como por ejem-
plo en la toma de la medicación, y trabajar con el paciente
y con el psiquiatra indicando los cambios significativos en
el estado de aquél. Estos cambios pueden incluir la apari-
ción de síntomas maníacos, pensamientos o conductas sui-
cidas y conductas psicóticas. El psiquiatra evaluará si la tera-
pia de pareja o familiar podría beneficiar al paciente.
Cuanto más grave sea el trastorno psiquiátrico, más se be-
neficiará el paciente de la participación de los familiares en
la evaluación y/o el tratamiento. La participación del fami-
liar debe regirse por la norma básica de que el psiquiatra
no dará a conocer a un pariente la información que el pa-
ciente le revela sin su consentimiento, pero en cambio pue-
de hacer partícipe al paciente de cualquier información
que aporte un familiar. Es de vital importancia tomar en
consideración la participación de los miembros de la fami-
lia y de otras personas importantes en el tratamiento de la
mayoría (pero no de todos) los pacientes.
ANAMNESIS
En la sección anterior dedicada a la entrevista se ha
destacado la importancia de que el psiquiatra indague en
la historia del paciente, guiándose por los indicios que se
desprenden del discurso de éste. Sin embargo cuando la
información debe registrarse es preferible utilizar un for-
 CAPÍTULO 6. ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
mato específico. Esta sección describe, a grandes rasgos, el
formato para confeccionar el historial del paciente.
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
El psiquiatra empieza con un informe breve sobre el
paciente, en el que debe incluirse lo siguiente:
• Nombre completo.
• Edad.
• Raza.
• Origen nacional/étnico.
• Filiación religiosa.
• Estado civil y número de hijos.
• Empleo actual (empleo anterior si el paciente está en
paro).
• Condiciones de vida.
• Número total de hospitalizaciones (y en cada caso el
nombre del hospital), incluyendo las hospitalizaciones
no psiquiátricas.
• Número total de hospitalizaciones por el problema que pre-
senta (si es que ha estado hospitalizado).
• Nombre y número de teléfono de su médico de cabecera.
• Nombre y número de teléfono del familiar más cercano.
PROCEDENCIA
El psiquiatra describe las circunstancias que han lleva-
do al paciente a la consulta, quién lo remitió y cómo se
desplazó. Si un paciente ha sido remitido por un profesio-
nal, se indicarán el nombre y número de teléfono de éste.
Si al paciente lo acompañó una tercera persona, el psi-
quiatra indica de quién se trata y qué relación tiene con el
paciente. El psiquiatra anotará su opinión sobre la fiabili-
dad de esa tercera persona.
MOTIVO DE CONSULTA
Al inicio de la entrevista, el psiquiatra registra literal-
mente los motivos por los que el paciente ha decidido bus-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
car ayuda. Si el paciente está demasiado alterado para
verbalizar sus motivos, se indica lo que haya dicho una ter-
cera persona, que también se identifica. El motivo de con-
sulta principal no siempre resulta evidente en la primera
entrevista, especialmente en pacientes con historias clíni-
cas extensas y complejas.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
El psiquiatra registra la cronología de los acontecimien-
tos ocurridos desde el inicio de los síntomas hasta el mo-
mento presente. Si el paciente es capaz de explicar cohe-
209
rentemente sus problemas, el psiquiatra pregunta cuándo
empezaron los síntomas. Indica el nivel de mejor funcio-
namiento del paciente y describe en qué medida están in-
terfiriendo sus problemas con dicho funcionamiento. El
psiquiatra examina el funcionamiento del paciente en las
esferas biológica, psicológica y social. Documenta todos
los síntomas relevantes que presenta el enfermo. En caso
de un paciente psicótico, el psiquiatra necesitará estructu-
rar la entrevista con el fin de obtener los datos necesarios
e indicarlos de modo organizado.
El psiquiatra también describe los estresores desencade-
nantes en el momento en que se iniciaron los síntomas. En
el paciente psicosomático, la «historia paralela» constituye
una técnica útil cuando el paciente es incapaz de establecer
conexiones entre los factores emocionales y las dolencias fí-
sicas. El psiquiatra infiere la influencia de factores emocio-
nales en los síntomas físicos, pero no confronta al paciente
con estas inferencias. Sólo cuando el paciente muestre indi-
cios de estar preparado para considerar la influencia de ta-
les factores le animará a seguir en esta dirección.
El psiquiatra también valora los beneficios secundarios
de los síntomas del paciente, aunque tampoco confronta
al paciente con estos hallazgos.
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS PERSONALES
El psiquiatra pregunta sobre la primera vez que el pa-
ciente fue consciente de cualquier problema psiquiátrico.
Averigua si en ese momento, buscó ayuda, y en caso afir-
mativo indica lo siguiente:
• Quién vio al paciente y durante cuánto tiempo.
• La naturaleza del tratamiento.
• Las medicaciones, si es que se prescribieron.
• La modalidad de tratamiento que ha resultado benefi-
ciosa (por ejemplo, terapia individual, de grupo, inter-
venciones psicofarmacológicas).
• La duración del tratamiento.
• El motivo de interrupción del tratamiento.
También deben indicarse los acontecimientos significa-
tivos como las hospitalizaciones, incluyendo información
acerca de dónde se produjeron, qué modalidades de trata-
miento se emplearon y la duración de la estancia. El con-
tacto con psiquiatras que hayan tratado al paciente es de
gran ayuda para que el psiquiatra pueda entender las ex-
ploraciones y tratamientos precedentes.
ANTECEDENTES DE CONSUMO DE ALCOHOL
Y DROGAS
El psiquiatra obtiene del paciente antecedentes acerca
del consumo de alcohol y drogas. Pregunta sobre las canti-
dades precisas consumidas y la vía de administración, sea
210 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
oral (alcohol), por aspiración nasal (cocaína) o por vía in-
travenosa (heroína). Indica la frecuencia de utilización.
Registra las circunstancias sociales en que se consumen las
sustancias. El psiquiatra se informa de los motivos que tie-
ne el paciente para tomar drogas, es decir, para fines re-
creativos, para tratar o enmascarar síntomas (p. ej., aluci-
naciones o depresión), para sucumbir a la presión social o
como parte de un patrón de conducta adictivo. Determina
la tolerancia a las drogas como los sedantes o narcóticos.
Pregunta al paciente si ha considerado que tomar drogas
o consumir alcohol representa un problema. En caso afir-
mativo, el psiquiatra averigua si el paciente ha presentado
alguna vez un cuadro de sobredosis de drogas, ha perdido
la conciencia en alguna ocasión en el pasado y ha sufrido
nunca los efectos del síndrome de abstinencia. Registra
asimismo las complicaciones médicas, ortopédicas y qui-
rúrgicas (incluyendo los traumatismos craneales) que ha-
yan podido darse como resultado del consumo de drogas.
Indica cualquier esfuerzo, por parte del paciente, para
abstenerse del consumo de sustancias adictivas, incluyen-
do problemas como el delirium tremens en la abstinencia
del alcohol. El psiquiatra también anota si el paciente ha
estado en tratamiento psiquiátrico o si se ha sometido a
programas especializados de dependencia, incluyendo los
grupos de autoayuda.
También se evalúan los efectos del consumo de alcohol
y drogas en la vida del paciente. Estos efectos incluyen la
capacidad del paciente para conservar un puesto de traba-
jo, su capacidad para mantener relaciones sociales y si ha
tenido problemas con la ley, como haber sido acusado de
conducir en estado etílico.
Se evalúa la eficacia de las intervenciones terapéuticas
anteriores y se revisa la pertinencia de dobles diagnósticos,
tanto con entidades clínicas englobadas en el Eje I como
en el Eje II del DSM-IV.
Las historias colaterales son a menudo vitales, ya que
los consumidores de drogas y alcohol suelen deformar la
información sobre su historia.
ANTECEDENTES FAMILIARES
El psiquiatra revisa y anota el árbol genealógico, elabo-
ra una lista de nombres y edades de los parientes vivos y
anota el nombre, la edad y la fecha de defunción de los
parientes fallecidos. Indica qué familiares sufrieron pro-
blemas emocionales y trastornos orgánicos. El psiquiatra
indica específicamente:
• Quién ha buscado ayuda psiquiátrica y su diagnóstico,
si se conoce.
• Las hospitalizaciones psiquiátricas, si las hubiese.
• Modalidades de tratamiento que se administraron.
• Los nombres de las medicaciones tomadas, si se cono-
cen.
• El resultado del tratamiento.
• Las conductas suicidas o los fallecimientos por suicidio.
Los antecedentes familiares son especialmente útiles en
aquellas familias con carga genética de enfermedades psi-
quiátricas o médicas, como la esquizofrenia, los trastornos
afectivos mayores, la corea de Huntington y la epilepsia.
Los antecedentes familiares también describen quiénes
han sido los familiares más importantes en la vida del pa-
ciente, cómo son como personas, cuál era la relación que
tenían con el paciente y qué papel desempeñaron en su
educación. Se describen asimismo las relaciones actuales
significativas. Cuando el psiquiatra obtiene información
de los parientes sobre la familia, indica la fuente y la fiabi-
lidad de cada uno de los informadores. También se intere-
sa por las figuras de apoyo con que cuenta actualmente el
paciente.
PSICOBIOGRAFÍA
El psiquiatra indaga sobre los antecedentes personales
del paciente para llegar a una formulación psicodinámica
de los problemas que se presentan. Intenta comprender
los acontecimientos críticos del pasado que han hecho
del paciente lo que es en la actualidad. Los indicios re-
ferentes a áreas relevantes de exploración se deducen de
la presentación que hace el paciente de la enfermedad
actual.
La anamnesis de un paciente nunca es completa. La or-
ganización de los datos sigue un orden cronológico.
Período prenatal
El psiquiatra registra la información del paciente desde
el momento de la concepción hasta el nacimiento. Descri-
be a los principales miembros de la familia, así como el
ambiente familiar y doméstico anterior al nacimiento del
paciente. Los datos más relevantes incluyen si el embarazo
fue planificado, si el bebé era deseado, el estado toxicoló-
gico y nutricional de la madre durante el embarazo, si ésta
tuvo algún problema médico como infecciones o compli-
caciones obstétricas y qué tipo de atención prenatal reci-
bió. Se indican los deseos prenatales particulares, tales
como si los padres deseaban que fuera niño o niña, cuáles
eran las expectativas familiares para cuando el niño crecie-
ra (p. ej., que fuese astronauta), si el niño estaba reempla-
zando a algún otro hijo perdido por aborto o muerte y
cualquier otra característica especial que se esperara del
él. Saber qué nombres se barajaron y en honor de quién
se le puso el suyo, si se hizo en honor de alguien, este dato
puede proporcionar indicios importantes sobre las expec-
tativas de los padres. Interrogar acerca del papel que de-
sempeñó el padre durante el embarazo y el parto puede
asimismo aportar información útil. También es importan-
te anotar los datos sobre cualquier problema durante el
parto, como una cesárea y las razones por las que se prac-
 CAPÍTULO 6. ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
ticó, así como cualquier defecto en el momento del naci-
miento. Es importante conocer los fármacos que tomó la
madre, fuesen prescritos, autorrecetados o ilegales.
Desarrollo durante la lactancia
y la primera infancia
El psiquiatra describe la relación precoz entre madre e
hijo, indicando cualquier problema de alimentación y de
pautas de sueño, así como el momento de consecución de
importantes fases del desarrollo, como sonreír, sentarse,
ponerse de pie y caminar. No sólo describe las enfermeda-
des infantiles o las de los cuidadores del niño, sino tam-
bién cómo pudieron afectar al desarrollo del bebé. Tam-
bién identifica quiénes fueron las personas importantes
en los cuidados del bebé y las influencias particulares que
ejercieron cada una de ellas en su desarrollo.
Se exploran e indican detalladamente los síntomas su-
gestivos de conductas inusuales, como balanceos, golpes
en la cabeza, gritos, chuparse el dedo, rabietas, mojar la
cama y morderse las uñas. Se anotan los retrasos en la acti-
vidad motora, en el desarrollo del habla y en la socializa-
ción.
Se realiza una descripción de cada uno de los herma-
nos y de cómo se desarrollaron las relaciones precoces en-
tre ellos. El psiquiatra investiga tanto los aspectos de cari-
ño como de rivalidad entre hermanos.
Para evaluar el desarrollo social, el psiquiatra examina
las actividades lúdicas del niño. Se evalúan las conductas
de independencia y la capacidad de concentrarse y buscar
interacciones sociales. Es importante anotar los primeros
recuerdos del paciente y los acontecimientos y sentimien-
tos asociados. El psiquiatra interroga asimismo sobre los
cuentos infantiles favoritos y las fantasías que generaron,
así como las actividades y las personas preferidas.
Media infancia (de los 3 a los 11 años)
El psiquiatra se interesa por el desarrollo intelectual del
niño, investiga acerca de sus experiencias durante la etapa
preescolar y la forma en que el niño se adaptó a las situa-
ciones sociales. Indica las reacciones del niño cuando asis-
tió por primera vez a la escuela. El psiquiatra pregunta
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sobre las figuras importantes en su vida: profesores, sacer-
dotes, monitores de los campamentos y amigos. Investiga
las actividades recreativas, deportivas y culturales del niño,
y también cómo era un día típico de su vida. Las observa-
ciones referentes al desarrollo escolar incluyen las asigna-
turas favoritas, las asignaturas en las que sobresalía y las
que le causaron problemas. Si el niño repitió algún curso,
se indican las razones de ello.
El psiquiatra también anota cualquier enfermedad pro-
longada, intervención quirúrgica, accidentes y lesiones, así
como la influencia de estos acontecimientos medicoqui-
rúrgicos en su vida. En niños «propensos a los accidentes»
o que sufrieron múltiples lesiones en los tejidos blandos y
211
fracturas, el psiquiatra debe considerar la posibilidad de
que hubieran recibido malos tratos.
El psiquiatra también estudia los aspectos relacionados
con la disciplina y el tipo de castigos utilizados. Se informa
de quiénes eran las personas que imponían los castigos y
evalúa el efecto de estas conductas en el desarrollo del
niño. También pregunta sobre cualquier pérdida personal
o separación significativa durante esta época, tal como la
muerte de una persona importante, y si hubo separación,
divorcios y segundas nupcias. Debe anotarse también el
efecto emocional de acontecimientos.
Se indican los síntomas que reflejan malestar emocio-
nal, entre ellos la enuresis, morderse las uñas, los terrores
nocturnos y la masturbación excesiva.
Última infancia y adolescencia
Los años de la pubertad y la adolescencia constituyen
un período de transición importante en el desarrollo del
individuo, desde niño dependiente hasta adulto indepen-
diente. El psiquiatra sigue el desarrollo biológico del pa-
ciente a través de los principales cambios corporales y su
influencia en el individuo, así como su desarrollo psicoló-
gico y social. También pregunta por los intereses y activi-
dades del niño, su participación en deportes organizados,
sus aficiones, sus actividades religiosas, su introducción en
responsabilidades cívicas, su historia laboral (que suele
iniciarse cuidando niños y repartiendo periódicos), su red
social, la influencia de la instrucción religiosa, así como las
similitudes y diferencias entre sus creencias y las de su fa-
milia. Además de indicar las calificaciones y logros en el
campo escolar, el psiquiatra estudia a fondo su potencial
académico, las áreas de especial interés y su relación con
el grupo de compañeros y con las personas que le habría
gustado emular, tales como profesores, entrenadores y fi-
guras públicas.
El psiquiatra investiga aquellas áreas que han desenca-
denado estrés psicológico, por ejemplo problemas en las
relaciones con las figuras de autoridad, con los compañe-
ros y con los hermanos. También indaga sobre trastornos
de la conducta alimentaria, alteraciones del sueño, perío-
dos de depresión, autolesiones, ideas de suicidio, consu-
mo de alcohol y drogas, así como problemas relacionados
con la identidad personal del adolescente.
Historia durante la vida adulta
El psiquiatra explora la capacidad de intimar del pa-
ciente, de qué modo hace amistades, su entramado social,
su historia educativa adulta, sus empleos, intereses intelec-
tuales, actividades recreativas e intereses no profesionales.
Explora la historia militar del paciente, responsabilidades
civiles, filiación religiosa, sistema de valores, actividades
políticas, situación económica, costumbres en vacaciones y
relación con la familia. Se interesa sobre los planes que
tiene en el futuro, si éstos son factibles y cómo piensa lle-
212 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
varlos a cabo. Posteriormente indica el efecto de las enfer-
medades propias y de las personas con las que tiene una
relación íntima.
HISTORIA SEXUAL
El psiquiatra pregunta sobre las primeras experiencias
relativas al desarrollo sexual. Se exploran los juegos sexua-
les de la niñez, tales como «jugar a médicos y enfermeras»,
la observación de los genitales de otros niños y las fanta-
sías que tenía de niño con respecto a la sexualidad. Pre-
gunta no sólo por las reacciones del niño ante estas fanta-
sías y actividades lúdicas, sino también cómo reaccionaban
los miembros de su familia cuando el niño las revelaba o
era descubierto en su práctica.
El psiquiatra pregunta qué y cómo aprendió sobre las
actividades sexuales, la concepción, el embarazo y quién
fue responsable de este aprendizaje. También se interesa
por las reacciones de los padres al preguntarles el pacien-
te «cómo nacen los niños». Se descarta asimismo la exis-
tencia de abusos sexuales.
El psiquiatra interroga a los pacientes de ambos sexos
sobre sus experiencias durante la pubertad. En las mujeres
las preguntas empiezan con la menarquia. A la paciente se
le pregunta quién la preparó para la menstruación, qué in-
formación recibió sobre lo que pasaría, qué sentido tenía
para ella y cuáles fueron las reacciones de los padres ante
la menarquia. En los pacientes de ambos sexos se obtienen
datos sobre la masturbación, que incluyen una exploración
de las fantasías que acompañaban a esta práctica. Se obtie-
ne una descripción de las experiencias sexuales, tanto he-
terosexuales como homosexuales, incluyendo actividades
como los besos, abrazos, caricias y el coito.
Se anotan las actitudes del paciente ante fantasías y ex-
periencias heterosexuales y homosexuales. También se re-
gistran las reacciones de los padres y hermanos ante las ac-
tividades del adolescente.
Posteriormente, el psiquiatra investiga las actitudes y
conductas en la vida adulta: la elección de pareja, cómo la
conoció, el noviazgo, cómo se prometieron, las actividades
sexuales prematrimoniales, la boda y, en matrimonios tra-
dicionales, la luna de miel. También se indican las expec-
tativas de la pareja con respecto a los niños y sus reaccio-
nes referentes a tener y educar a los hijos en las diferentes
etapas del desarrollo. También se tratan las crisis matrimo-
niales y la amenaza o ejecución de separaciones y/o divor-
cios. En pacientes con relaciones de pareja no tradiciona-
les se abordan cuestiones similares.
Se examinan las áreas de conflicto o disfunción sexual
tales como la pérdida de deseo sexual, la incapacidad para
la práctica sexual, las dificultades con la erección y la eyacu-
lación, así como los problemas de dolor durante el coito o
la incapacidad para llegar al orgasmo. Se investigan los fac-
tores biológicos, psicológicos y sociales que influyen en tales
disfunciones. A menudo los pacientes se muestran reacios a
tratar algunos, si no todos, los temas referentes a la sexuali-
dad debido a vergüenza, pudor o incomodidad. El psiquia-
tra debe aprender a no criticar y a mostrarse comprensivo
cuando investiga la historia sexual de sus pacientes.
ANTECEDENTES MÉDICOS
El psiquiatra revisa los antecedentes médicos del pa-
ciente, que comprenden tanto las enfermedades habitua-
les como crónicas de la infancia, las enfermedades que
causaron frecuentes consultas y tratamientos médicos, y
también las que requirieron visitas de urgencia u hospitali-
zaciones. Revisa las intervenciones quirúrgicas y las que re-
quirieron la administración de anestesia, e indica la histo-
ria de accidentes e intervenciones ortopédicas. Además de
la naturaleza y curso de cada enfermedad, el psiquiatra re-
visa el efecto de estas enfermedades en el crecimiento y
desarrollo del niño. Pregunta sobre las actitudes hacia los
profesionales que le atendieron y el comportamiento de la
familia con respecto a sus problemas médicos.
El significado psicológico de las enfermedades e inter-
venciones debe explorarse basándose en los sentimientos
del paciente respecto al modo en que afectaron a diferen-
tes partes del cuerpo, el efecto que tuvieron en su imagen
corporal y temores y preocupaciones sobre la invalidez o
la muerte. El psiquiatra revisa las enfermedades e inter-
venciones médicas, quirúrgicas y obstétricas sufridas en la
vida adulta. Profundiza en los efectos que han tenido en el
funcionamiento del paciente respecto al trabajo, el ocio,
en su familia y en sus relaciones interpersonales. También
evalúa las motivaciones del paciente y su capacidad para
contribuir a su recuperación, el nivel en que niega la in-
fluencia de las enfermedades graves sobre su funciona-
miento y longevidad y los mecanismos de confrontamien-
to que emplea. El psiquiatra indaga los sistemas de apoyo
que ha utilizado el paciente para recuperarse de enferme-
dades anteriores, así como la disponibilidad y la disposi-
ción del paciente a utilizarlos en la actualidad (tabla 6-5).
TABLA 6-5. Orden de anotación en la anamnesis
Identificación del paciente
Procedencia
Motivo de consulta
Historia de la enfermedad actual
Antecedentes psiquiátricos personales
Antecedentes de consumo de alcohol y drogas
Antecedentes familiares
Psicobiografía
Período prenatal
Desarrollo durante la lactancia y la primera infancia
Media infancia
Última infancia y adolescencia
Historia durante la vida adulta
Historia sexual
Antecedentes médicos
 CAPÍTULO 6. ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
DIFICULTADES EN LA REALIZACIÓN
DE LA ANAMNESIS
Una de las mayores dificultades del principiante en psi-
quiatría es aprender a conducir una entrevista, de forma
que discurra con fluidez y permita a los pacientes hablar y
sentirse comprendidos. El psiquiatra investiga las pautas
de conducta del paciente para elaborar una formulación
multidimensional de sus problemas, al tiempo que acumu-
la los datos necesarios y la cronología de los acontecimien-
tos para llegar a un diagnóstico longitudinal. Además de
un diagnóstico formal, el psiquiatra intenta obtener una
comprensión cabal de lo que hace que el paciente sea úni-
co e individual en términos de pautas de personalidad y
en la relación con su entorno social. Por consiguiente, no
sólo resulta esencial que el psiquiatra conozca los hechos
relevantes de la historia del paciente, sino también sus
pautas de conducta.
El arte de la entrevista psiquiátrica se desarrolla con la
práctica y con la supervisión de mentores preparados. Se
recomienda a los supervisores psiquiátricos que no sólo
escuchen los informes verbales que hacen los residen-
tes de sus hallazgos clínicos, sino que también experi-
menten, de primera mano, cómo se comportan cuando
entrevistan a un paciente. Esto puede hacerse permane-
ciendo en la misma habitación donde transcurre la en-
trevista, observando detrás de un espejo unidireccional o
revisando una grabación en vídeo o audio de la entrevis-
ta. En un futuro próximo la telemedicina puede signifi-
car un progreso en este tipo de labor pedagógica. El su-
pervisor no sólo practica con el residente las cuestiones
de transferencia y contratransferencia, sino que valora el
estilo y los métodos de entrevista y comenta aquellas áre-
as que el residente ya ha conseguido dominar y las que
deben mejorarse. También es importante que el supervi-
sor revise el registro de observaciones del residente y va-
lore su capacidad para tomar notas (MacKinnon y Yu-
dofsky, 1986).
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La exploración psicopatológica consiste en una descrip-
ción de todas las áreas de actividad mental del paciente.
Ejerce la misma función para el psiquiatra que la explora-
ción física para el médico de atención primaria. Los psi-
quiatras siguen un formato estructurado en el registro de
sus hallazgos, que posteriormente se emplearán para apo-
yar unas conclusiones diagnósticas. He aquí una breve des-
cripción de las partes que conforman la exploración psico-
patológica (Engel, 1979; Keller y Manschreck, 1981; Lewis,
1943; Masserman y Schwab, 1974; Menninger, 1952; Rei-
ser y Schroder, 1980; Small, 1981; Stevenson, 1969; Tilley y
Hoffman, 1981; Trzepacz y Baker, 1993; Weitzel y cols.,
1973).
213
DESCRIPCIÓN GENERAL
Aspecto físico
El psiquiatra anota en detalle las características físicas
más destacadas del paciente, de modo que pueda compo-
nerse un retrato de la persona que destaque sus caracterís-
ticas singulares. Se incluyen los rasgos faciales, como co-
lor, textura, estilo y limpieza del pelo, altura, peso, forma
corporal, limpieza, pulcritud y postura, porte, indumenta-
ria, joyas, textura de la piel, cicatrices y tatuajes, nivel de
contacto ocular y movimientos oculares, expresiones y mo-
vilidad faciales, lagrimeo, grado de amistosidad, y una esti-
mación de la edad aparente del paciente en comparación
con su edad cronológica. En esta parte se permite la licen-
cia poética de describir el retrato de la persona.
Conducta motora
Se describe la marcha y libertad de movimiento del
paciente, anotando la firmeza y fuerza del apretón de
manos; el psiquiatra observa cualquier movimiento invo-
luntario o anormal, como temblores, tics, manierismos,
chasquido de los labios, acatisia o movimientos esterioti-
pados repetidos. También se indica el ritmo del movi-
miento y si éste está acelerado o retardado. El psiquiatra
comenta la intencionalidad de los movimientos y toma
nota del grado de nerviosismo del paciente basándose
en el ritmo de la marcha y en el retorcimiento de las ma-
nos.
Habla
El psiquiatra presta atención al habla del paciente, la
espontaneidad de sus verbalizaciones, el repertorio de
pautas de entonación, el volumen de la voz, los defectos
en las verbalizaciones tales como balbuceos o tartamude-
os, y la presencia de cualquier afasia.
Actitud
El psiquiatra resume rutinariamente la relación que ha
tenido con el paciente en el curso de la entrevista. No sólo
indica sus impresiones generales, como si se ha mostrado
«amistoso» y «colaborador», sino que también se centra
en cualquier cambio de actitud durante momentos con-
cretos de la entrevista. Un ejemplo de este tipo podría ser
el de un paciente que al ser preguntado sobre figura de
autoridad reacciona «de forma beligerante, hostil y ame-
nazadora».
También resulta útil que el psiquiatra observe sus pro-
pias actitudes hacia el paciente, si son «cálidas, atentas, in-
teresadas y empáticas» o «de frustración y enojo». El resu-
men de las actitudes del psiquiatra puede ayudar a la for-
mulación diagnóstica y a la planificación de estrategias de
tratamiento.
214 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
EMOCIONES
Estado de ánimo
El estado de ánimo es el tono sostenido de sentimientos
que prevalece en un paciente a lo largo del tiempo. En oca-
siones el paciente verbaliza por sí solo su estado de ánimo;
en otras debe interrogarse específicamente sobre él y a ve-
ces, debe inferirse a partir de las observaciones de su len-
guaje corporal no verbal. Cuando describe un estado de
ánimo, el psiquiatra indica el grado de profundidad del
sentimiento, la cantidad de tiempo que dura y cuánto fluc-
túa. Ansioso, angustiado, aterrorizado, triste, deprimido,
enfadado, enfurecido, eufórico y culpable constituyen ejem-
plos de estados de ánimo que se describen con frecuencia.
Expresión afectiva
El psiquiatra registra sus observaciones referentes al
tipo de expresión de los tonos de sentimientos. Describe
la expresión predominante, que puede incluir el afecto
neutro virtualmente sin ninguna manifestación de senti-
mientos cuando se habla de material con carga emotiva.
Este modo de expresión se ha asociado, clásicamente, a la
esquizofrenia. La incongruencia de las expresiones con las
verbalizaciones es más llamativa en la esquizofrenia y en
otros trastornos psicóticos. Los afectos restringidos suelen
observarse en la depresión; la labilidad del estado de áni-
mo puede asociarse con una enfermedad orgánica cere-
bral, y el embotamiento afectivo se observa a menudo en
enfermedades cerebrales. El psiquiatra observa y registra
las conductas no verbales, tales como la movilidad facial,
los patrones de entonación de voz y los movimientos cor-
porales, para ayudarse en la evaluación de la expresión
afectiva.
Adecuación
El psiquiatra juzga si el tono y la expresión afectiva son
apropiados a las cuestiones que se están tratando y al con-
texto del pensamiento del paciente. También es útil ex-
plorar las discordancias que puedan aparecer entre la ex-
presión afectiva y el contenido del pensamiento del
paciente.
ALTERACIONES PERCEPTIVAS
Alucinaciones e ilusiones
Una alucinación es una alteración perceptiva experi-
mentada por un paciente sin que esté presente ningún es-
tímulo externo. Entre ellas se incluyen las auditivas (oír
ruidos o voces que nadie más oye), las visuales (ver objetos
que no están presentes), las táctiles (tener sensaciones sin
que haya estímulos para ellas), las gustativas (las sensacio-
nes de estar degustando algo cuando no hay ningún estí-
mulo gustativo) o las olfativas (oler cosas que no están pre-
sentes). Las alucinaciones que aparecen durante el estado
hipnagógico (el estado de somnolencia que precede al
sueño) e hipnopómpico (el estado semiconsciente que
precede al despertar) constituyen experiencias que se aso-
cian con el sueño normal y la narcolepsia.
Una ilusión es una impresión falsa producida por un es-
tímulo real. Un ejemplo de ilusión es conducir por una ca-
rretera seca y ver charcos de agua varios metros más ade-
lante que, al acercarse, desaparecen.
Despersonalización y desrealización
La despersonalización describe la sensación de no ser uno
mismo, de ser un extraño o de experimentar algo diferen-
te que no puede explicarse. El síntoma se asocia con diver-
sos trastornos psiquiátricos.
La desrealización expresa la sensación de que el ambien-
te es de algún modo diferente o extraño y no se encuentra
explicación para ello. Esta alteración perceptiva se observa
frecuentemente en los pacientes esquizofrénicos.
PROCESO DEL PENSAMIENTO
El psiquiatra evalúa cómo formula, organiza y expresa
sus pensamientos el paciente. El pensamiento coherente
se caracteriza por ser claro, fácil de seguir y lógico. Entre
los trastornos formales del pensamiento se incluyen todos
aquellos que afectan al lenguaje, la comunicación del pen-
samiento y el contenido de éste. Con frecuencia, estos
trastornos se atribuyen al pensamiento desorganizado de
los pacientes esquizofrénicos.
Curso del pensamiento
El psiquiatra registra la cantidad y la velocidad de los
pensamientos del paciente. Observa los dos extremos: tan-
to si existe escasez como exceso de pensamientos. Indica si
hay retraso o lentitud en contraste con una aceleración o
una velocidad extrema. Cuando los pensamientos son tan
rápidos que el psiquiatra tiene dificultades para seguirlos,
se pone de manifiesto una fuga de ideas.
El psiquiatra examina la direccionalidad y la continui-
dad del pensamiento. Entre las alteraciones de este tipo se
incluyen la circunstancialidad, el pensamiento tangencial,
el bloqueo, las asociaciones ilógicas y la perseveración. La
circunstancialidad es un trastorno de las asociaciones en vir-
tud del cual el paciente muestra una falta de dirección, in-
corpora detalles aburridos e innecesarios y tiene dificulta-
des para llegar a un punto final. La tangencialidad describe
un proceso del pensamiento en el que el paciente divaga
sobre el tema que se está tratando e introduce pensamien-
tos oblicuos e irrelevantes que parecen no relacionados
con aquél. Un cese repentino a mitad de una frase sin que
 CAPÍTULO 6. ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
el paciente pueda recuperar el hilo de la conversación o
completar sus pensamientos constituye un ejemplo de blo-
queo. Las asociaciones ilógicas describen el paso de un tema
a otro sin que exista ninguna conexión aparente entre
ellos. La perseveración se da cuando un paciente repite la
misma respuesta ante diversas cuestiones y temas, siendo
incapaz de cambiarlas o de pasar a otro tema.
Entre las anomalías importantes del proceso del pensa-
miento se incluyen los neologismos, la ensalada de pala-
bras, las asociaciones sonoras y la ecolalia. Los neologismos
son palabras inventadas por el paciente que suelen consis-
tir en la condensación, ininteligible para los demás, de
otras palabras. La ensalada de palabras es una mezcla in-
comprensible de palabras y frases sin sentido. En las asocia-
ciones sonoras las conexiones entre los pensamientos pue-
den ser tenues: el paciente utiliza rimas y juegos de
palabras. La ecolalia describe la repetición irrelevante de lo
que ha dicho otra persona.
Contenido del pensamiento (delirios, obsesiones,
compulsiones, preocupaciones y fobias)
El contenido del pensamiento se refiere a aquello so-
bre lo que habla el paciente. Existen áreas específicas
sobre las que el psiquiatra debe preguntar en caso de que
el paciente no las saque a colación. Un tema importante
es la presencia de pensamientos suicidas. Por lo general,
estas ideas se observan en pacientes que manifiestan senti-
mientos de indefensión, desesperanza, inutilidad o claudi-
cación.
Los delirios son creencias falsas que se mantienen fija-
mente pese a no tener fundamento racional en la realidad
y que resultan inaceptables en el contexto cultural del pa-
ciente. Cuando un delirio no puede entenderse mediante
otros procesos psicológicos se denomina delirio primario.
Ejemplos de delirios primarios incluyen la imposición y
transmisión de pensamientos y las creencias de destruc-
ción del mundo. Los delirios secundarios se fundamentan en
otras experiencias psicológicas y entre ellos se incluyen los
derivados de alucinaciones o de otros delirios y los que
aparecen en estados afectivos mórbidos.
Los tipos de delirio comprenden los de persecución,
celotipia, culpabilidad, amorosos, de ruina y nihilistas.
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Además de describirlos, el psiquiatra evalúa el grado de
organización de los delirios. También se describen con de-
talle las ideas de referencia e influencia.
El psiquiatra indica también cualquier obsesión que pue-
da presentar el paciente. Las obsesiones se caracterizan
por pensamientos repetitivos, no deseados e irracionales
que se imponen en la conciencia del paciente y sobre los
que éste no tiene ningún control aparente. Estos pensa-
mientos se acompañan de sentimientos de terror angus-
tiante y son egodistónicos, inaceptables e indeseables. El
paciente se resiste a ellos con firmeza.
Las compulsiones, un fenómeno paralelo y cercano a
las obsesiones, son conductas repetitivas y estereotipadas
215
que el paciente se siente impelido a realizar de modo ri-
tual, incluso reconociendo que son irracionales y absur-
das. Aunque no obtiene ningún placer por el hecho de rea-
lizarlas, cuando las completan aparece una sensación tem-
poral de alivio de la tensión.
Además de describir las obsesiones y compulsiones, el psi-
quiatra indica su grado de interferencia con la actividad glo-
bal del paciente. También se anotan sus preocupaciones. Éstas
reflejan la absorción del paciente en sus propios pensamien-
tos de tal modo que pierde el contacto con la realidad exter-
na. También se observa el grado de dichas preocupaciones.
Las formas leves se reflejan en ausencias, mientras que las
formas graves pueden traducirse en ideación suicida u homi-
cida y en el pensamiento autista del esquizofrénico.
Las fobias son temores mórbidos que reflejan una ansie-
dad mórbida. No suelen referirse espontáneamente en la
entrevista y el psiquiatra debe preguntar específicamente
sobre su existencia (Campbell, 1981; Stone, 1988; Thomp-
son, 1979).
Pensamiento abstracto
El pensamiento abstracto o categórico se forma en eta-
pas avanzadas del desarrollo del pensamiento y refleja la
capacidad de formular conceptos y de generalizar. Para es-
tudiarlo se utilizan varios métodos, entre ellos el examen
de semejanzas, diferencias y el significado de proverbios.
La incapacidad para la abstracción se denomina concreti-
zación, que refleja, a su vez, un desarrollo del pensamien-
to más precoz en la niñez. La concretización de las
respuestas en las pruebas formales refleja un empobreci-
miento intelectual, deprivación cultural o un trastorno
cognoscitivo como la demencia. Las respuestas extrañas e
inadecuadas a los proverbios son reflejo del pensamiento
esquizofrénico.
Un ejemplo de examen de las semejanzas lo constitu-
yen preguntas acerca de éstos; por ejemplo, entre un me-
locotón y una ciruela. El paciente que responde «ambas
son frutas» refleja su capacidad de abstracción; el que con-
testa «pueden morderse los dos» muestra una forma de
concretización y un ejemplo de respuesta extraña sería
«zumo, de ciruela, de melocotón, ya sabe».
Al realizar la prueba de los proverbios, el psiquiatra em-
pieza diciendo «¿sabe qué son los proverbios? Dichos que
tienen un significado distinto para cada persona. Le voy a
decir un proverbio y le preguntaré qué significado tiene
para Ud. Por ejemplo, “más vale pájaro en mano que cien-
to volando”, ¿qué significa para Ud.?». Una respuesta del
tipo «es preferible hacer apuestas pequeñas pero seguras
que arriesgarse a perderlo todo haciendo una apuesta im-
portante», constituye un ejemplo de respuesta abstracta.
Una contestación como «tener un pájaro en la mano... ya
sabe... es mejor que tener dos pájaros volando» es un
ejemplo de respuesta concreta. Una respuesta inadecuada
sería: «los pájaros vuelan... un pájaro vuela, dos pájaros
vuelan... vuela lejos, pajarito, pío, pío».
216 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
Escolarización e inteligencia
El mejor modo de medir la inteligencia durante una
entrevista clínica es observar el uso del vocabulario por
parte del paciente. Las expectativas del nivel de inteligen-
cia están influidas por el nivel de escolarización. Si se trata
de un individuo que no ha completado sus estudios prima-
rios pero que muestra un vocabulario amplio, puede con-
cluirse que su inteligencia supera su preparación académi-
ca. Las pruebas específicas de inteligencia sólo se utilizan
cuando, a partir de la entrevista, se intuye la existencia de
un déficit.
Concentración
La concentración refleja la capacidad del paciente para
concentrarse y mantener su atención en una tarea. En la
entrevista los problemas de concentración se reflejan en
la incapacidad del paciente para prestar atención a las
preguntas que se le plantean. Puede distraerse con estímu-
los externos o internos. Cuando existe un deterioro de la
capacidad de concentración el psiquiatra suele verse obli-
gado a repetir las preguntas.
Las pruebas formales para evaluar la concentración in-
cluyen las series de 7, en las que se pide al paciente que
reste 7 de 100 y luego siga restando 7 cada vez. Si el pacien-
te tiene dificultades cognoscitivas con esta tarea, pueden
sustituirse por las series de 3, o por contar hacia atrás a par-
tir de 20. Si previamente el paciente ya ha realizado varias
veces las series de 7, debería empezar restando de 101 en
lugar de 100 para evitar dar las respuestas aprendidas.
Las capacidades de memoria inmediata y de concentra-
ción a menudo se solapan. Un modo de examinar la me-
moria inmediata consiste en pedir al paciente que repita
varios dígitos hacia delante y hacia atrás.
El psiquiatra indica al paciente que va a recitar unos
números para luego pedirle que los repita. Instruye al pa-
ciente indicándole: «voy a decir los números 3, 8, 7 y quie-
ro que repita 3, 8, 7». El psiquiatra dice un número cada
segundo y posteriormente pide que los repita. Una vez el
paciente ha comprendido la instrucción, el psiquiatra reci-
ta tres números diferentes y luego añade un número cada
vez hasta que el paciente no es capaz de repetirlos correc-
tamente. Si el paciente no puede repetir seis números
hacia adelante se le presenta otra serie diferente de seis
números. Si fracasa de nuevo, el psiquiatra pone fin al
ejercicio y anota que el paciente fue capaz de repetir cin-
co dígitos en orden directo.
Posteriormente el psiquiatra propone un ejercicio de re-
petición de dígitos en orden inverso. Instruye al paciente
diciéndole que cuando diga «4, 9, 2», quiere que él respon-
da «2, 9, 4». De nuevo va aumentándose la dificultad aña-
diendo cada vez otro número hasta que el paciente es inca-
paz de repetir los números en orden inverso durante dos
ensayos consecutivos. A continuación se indican los núme-
ros que el paciente ha podido repetir en orden inverso.
ORIENTACIÓN (TIEMPO, ESPACIO, PERSONA
Y SITUACIÓN)
La orientación refleja la capacidad del paciente de sa-
ber quién es, dónde está, en qué fecha y hora se encuen-
tra y sus circunstancias actuales. El paciente que presenta
un déficit en las tres esferas suele padecer un trastorno
cognoscitivo. La prueba temporal incluye preguntas sobre
el mes, el día del mes, el año, el día de la semana, la hora
del día y la estación del año. La orientación espacial inclu-
ye el conocimiento del nombre del lugar donde habita ac-
tualmente el paciente, el nombre de la población y la pro-
vincia. La orientación personal incluye conocer su propio
nombre y los nombres y funciones de las personas de su
entorno inmediato. La orientación situacional indica las
circunstancias actuales del paciente y por qué se encuen-
tra en tales circunstancias, lo que a menudo constituye un
indicio importante de la competencia del individuo para
dar su consentimiento. En los trastornos cognoscitivos re-
versibles, como el delirium, la reorientación personal pre-
cede a la de lugar, y la última que se recupera es la tem-
poral.
Los psiquiatras inician las pruebas de orientación con
preguntas del tipo ¿tiene dificultades para tener un con-
trol del tiempo? Por ejemplo, «¿podría decirme la fecha
de hoy? ¿El mes? ¿El año? ¿En qué día de la semana esta-
mos? ¿Sabe cómo se llama este lugar? ¿Cuál es su nombre
completo? ¿Sabe cómo me llamo?».
MEMORIA
Memoria remota
La memoria remota es el recuerdo de acontecimientos
de etapas tempranas de la vida. El psiquiatra examina este
aspecto preguntando al paciente dónde se crió, dónde fue
a la escuela, cuál fue su primer empleo, e interrogando so-
bre personas importantes del pasado (p. ej., el nombre de
presidentes) y acontecimientos importantes (p. ej., la Se-
gunda Guerra Mundial).
Memoria reciente
La memoria reciente se refiere al recuerdo de aconteci-
mientos verificables de los últimos días. Para examinarla el
psiquiatra pregunta al paciente qué ha tomado para desa-
yunar, qué ha leído en el periódico o le pide detalles de lo
que vio la noche anterior por televisión.
Memoria inmediata
La memoria inmediata o a corto plazo refleja la capaci-
dad del paciente para contar algo que se le ha dicho cinco
minutos antes y que se le ha indicado que recuerde. El psi-
quiatra examina la memoria reciente pidiéndole que repita
 CAPÍTULO 6. ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA 217

el nombre de tres objetos no relacionados e informándole
que, posteriormente, va a ponerse a hablar de otros temas y
al cabo de 5 min le pedirá que diga el nombre de estos tres
objetos (Albert, 1984; Folstein y cols., 1975; Gurland y cols.,
1976; Taylor y cols., 1980; Yudofsky y Hales, 1992).
CONTROL DE LOS IMPULSOS
El control de los impulsos se describe como «la capaci-
dad para controlar la expresión de impulsos agresivos,
hostiles, de temor, de culpa, afectuosos o sexuales en si-
tuaciones en que esta expresión resultaría desadaptativa»
(MacKinnon y Yudofsky, 1986, pág. 74). Las manifestacio-
nes de este fenómeno son verbales y/o conductuales. La
pérdida de control puede reflejar una baja tolerancia a la
frustración (MacKinnon y Yudofsky, 1986; Yudofsky y cols.,
1986).
CAPACIDAD DE JUICIO
El juicio se refiere a la capacidad del paciente para to-
mar decisiones adecuadas y actuar con arreglo a ellas y de
forma apropiada en situaciones sociales. La evaluación de
esta función se realiza mejor durante la anamnesis del pa-
ciente. No existe, necesariamente, ninguna correlación
entre la inteligencia y el juicio. El examen formal pocas ve-
ces resulta útil. Un ejemplo de examen consistiría en pre-
guntar al paciente: «¿qué haría si viera que un tren se
acerca a un tramo de vía muerta?».
cia de psicosis o de defectos orgánicos y la tendencia a
magnificar o minimizar sus problemas (tabla 6-6).
FORMULACIÓN PSICODINÁMICA
Una vez concluida la entrevista, la anamnesis y la explo-
ración psicopatológica, el psiquiatra procede a una formu-
lación psicodinámica de su paciente. Describe los elemen-
tos clave de la estructura de personalidad del paciente, sus
principales conflictos psicológicos y sus capacidades más
sanas y adaptativas.
El psiquiatra evalúa las funciones del Yo del paciente,
incluidos los mecanismos de defensa utilizados, la regula-
ción y el control de las pulsiones, la relación con los de-
más, la representación de sí mismo, la regulación de estí-
mulos, la relajación adaptativa, el examen de la realidad y
la integración sintética. Con la revisión de la historia evo-
lutiva del paciente el psiquiatra evalúa las motivaciones,
los impulsos, las ansiedades y los deseos típicos de cada
etapa del desarrollo. Posteriormente establece los oríge-
nes de cada uno de los conflictos de su paciente y cómo
aparecieron a lo largo de períodos de desarrollo normal.
El psiquiatra se centra en los principales problemas de
adaptación y en cómo déficit tempranos en su desarrollo
pueden explicar las dificultades actuales del paciente
(Freud, 1936/1946; Pruyser, 1979; Wallerstein, 1983; Yu-
dofsky y cols., 1986).
De este modo el psiquiatra valora, desde el desarrollo
temprano del paciente hasta el momento actual, los con-

INTROSPECCIÓN TABLA 6-6. La exploración psicopatológica

La capacidad de un paciente para percibir y entender Descripción general

Aspecto físico
que tiene un problema o enfermedad, de ser capaz de re- Conducta motora
visar sus probables causas y llegar a una solución sosteni- Habla
ble se denomina introspección. Actitud
La introspección emocional se refiere a la percepción Emociones
Estado de ánimo
consciente que el sujeto tiene de sus motivaciones y, a su
Expresión afectiva
vez, de sus sentimientos, de modo que puede cambiar Adecuación
pautas de conducta duraderas y profundamente arrai- Alteraciones perceptivas
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

gadas. La autoobservación por sí sola es insuficiente para Alucinaciones

tener capacidad de introspección. Para que exista una Ilusiones
Despersonalización
modificación de conducta debe aplicarse una introspec- Desrealización
ción emocional (Donnelly y cols., 1970; Ross y Leichner, Proceso del pensamiento
1984). Curso del pensamiento
Contenido del pensamiento
Pensamiento abstracto
Escolarización e inteligencia
FIABILIDAD Concentración
Orientación
Después de completar una entrevista, el psiquiatra valo- Memoria
ra la fiabilidad de la información obtenida. Los factores Control de los impulsos
Capacidad de juicio
que afectan a la fiabilidad incluyen la capacidad intelec- Introspección
tual del paciente, su sinceridad y motivaciones, la presen-
218 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA

flictos, síntomas, rasgos de carácter y mecanismos de de-

fensas. Posteriormente organiza estos datos en una formu-
lación psicodinámica (MacKinnon y Yudofsky, 1986).

BIBLIOGRAFÍA
 CAPÍTULO 6. ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA 219

LECTURAS RECOMENDADAS
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
220 PARTE II. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
GLOSARIO
Afecto. Tipos de expresión de sentimientos.
Alianza terapéutica. Proceso mediante el cual el Yo ma-
duro, racional y observador del paciente se usa en com-
binación con las habilidades analíticas del psiquiatra
para avanzar en la comprensión del paciente.
Alucinación. Alteración perceptiva que no responde a
ningún estímulo externo.
Capacidad de juicio. Capacidad de tomar decisiones
adecuadas y actuar con arreglo a ellas de manera apro-
piada en situaciones sociales.
Compulsiones. Conductas estereotipadas repetitivas que
los pacientes creen que deben realizar de modo ritua-
lista, aunque sean conscientes de lo irracional y absur-
do de su conducta.
Concentración. Capacidad de concentrarse y mantener
la atención en una tarea.
Contratransferencia. Proceso mediante el cual el psi-
quiatra proyecta inconscientemente las emociones,
pensamientos y deseos de su pasado en la personalidad
del paciente o en las cuestiones que presenta el pacien-
te, expresando de este modo conflictos no resueltos y
satisfaciendo sus propias necesidades personales.
Control de impulsos. Capacidad para controlar la expre-
sión de impulsos agresivos, hostiles, de temor, de culpa,
afectuosos o sexuales en situaciones en que esta expre-
sión resultaría desadaptativa.
Delirios. Creencias falsas que se mantienen fijamente
pese a no fundamentarse en la realidad.
Despersonalización. Sensación de no ser uno mismo, de
ser un extraño o de experimentar algo diferente que
no puede explicarse.
Desrealización. Sensación de que el entorno es de algún
modo diferente o extraño, de forma que no puede ex-
plicarse.
Ecolalia. Repetición irrelevante de las palabras de otra
persona.
Ensalada de palabras. Mezcla incomprensible de pala-
bras y frases sin sentido.
Estado de ánimo. Emoción generalizada y sostenida que
prevalece a través del tiempo en los pacientes.
Fobia. Marcado temor reflejado por una ansiedad intensa.
Ilusión. Impresión falsa producida por un estímulo real.
Interpretaciones. Inferencias que el psiquiatra realiza a
partir del examen de las pautas repetidas de conducta.
Introspección. Capacidad de percibir y entender que se
padece un problema o enfermedad, de ser capaz de re-
visar sus probables causas y de llegar a soluciones soste-
nibles.
Neologismo. Palabras inventadas o condensación de va-
rias palabras que resultan ininteligibles.
Pensamiento abstracto. Capacidad para formular con-
ceptos y generalizar.
Pensamiento categórico. V. Pensamiento abstracto.
Pensamiento concretista. Incapacidad para abstraer.
Preocupaciones. Absorción en los propios pensamientos
hasta el punto de perder el contacto con la realidad ex-
terna.
Resistencia. Reflejo de cualquier actitud o conducta
contraria al objetivo terapéutico del tratamiento.