ACTA JURAMENTADA

TESTIMONIO DEL TRABAJADOR SOBRE ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO

(DOCUMENTO ANEXO A LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO, DE ACUERDO CON LA RESOLUCIÓN 1401 DEL
2007).

El pasado _______________________, siendo las __________ en mi turno de trabajo __________,

me ocurrió el accidente de trabajo que a continuación describo detalladamente:

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Yo, , con Cédula de Ciudadanía No.

_______________________ doy fe y certifico que no he omitido datos, ni información alguna
acerca del accidente de trabajo ocurrido, que todo lo descrito es verídico y que el presente
testimonio aportará al proceso de investigación del accidente de trabajo.
NOTA: Capítulo XV Prohibiciones especiales del Trabajador - Numeral 35) del Reglamento Interno de Trabajo: Es
prohibición del trabajador “Todo acto de deslealtad contra el empleador, las propiedades de la sociedad, sus directivos o
sus compañeros de trabajo”. El incumplimiento a esta prohibición tendrá consecuencias disciplinarias o puede llevar a la
cancelación del contrato de trabajo.

NOMBRE DEL TRABAJADOR FIRMA JEFE INMEDIATO

CÉDULA No.

FIRMA DEL TRABAJADOR COORDINADOR SALUD OCUPACIONAL