……..., ......de ……… del 20….

Señor

………………………………………..
Director Ejecutivo de la Dirección de Certificaciones y Autorizaciones
Dirección General de Salud Ambiental e Inocuidad Alimentaria – DIGESA
Calle Las Amapolas N°350 – Urb. San Eugenio - Lince
Presente. –

Asunto : Informe Técnico de Vigilancia de Salud de los Trabajadores en las atenciones de los
Servicios de Salud Ocupacional

De mi consideración:

Yo, ……………………………. (Nombres y Apellidos), DNI N°…………, representante legal del

Servicio de Salud Ocupacional de la empresa …………………………; con domicilio legal en
…………………. y RUC N°…………; me dirijo a usted a fin de remitir el Informe Técnico de
Vigilancia de Salud de los Trabajadores en las atenciones de los Servicios de Salud Ocupacional.

Sin otro particular, quedo de usted.

Atentamente,

_____________________________________

NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL

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 INFORME DE VIGILANCIA DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES EN
LAS ATENCIONES DE LOS SERVICIOS DE SALUD OCUPACIONAL

I. ANTECEDENTES

Colocar referencias demográficas y epidemiológicas del Servicio de Salud

Ocupacional y de los servicios brindados.

1.1. INFORMACIÓN GENERAL

(1) Razón social de la

empresa (2) RUC
(3) Responsable de
Vigilancia de la Salud de
(4) Teléfono
los
Trabajadores del SSO
(5) Dirección (6) Distrito
(7) Provincia (8) Departamento

1.2. EPIDEMIOLOGÍA LABORAL

(10) Tipo de
(9) N° total de
examen
trabajadores T M F I P R
médico
evaluados realizado
(11) Aptitud Apto con
médica Apto Restriccione No Aptos
ocupacional s

(12) Grupo etario

14- 25- 60- ≥
24 59 64 65
M F M F M F M F

T: Total
M: Masculino
F: Femenino
I: Ingreso
P: Periódico
R: Retiro

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II. ANÁLISIS

2.1 FRECUENCIA RELATIVA DE DAÑOS A LA SALUD DE LOS TRABAJADORES

(14) (15)
N (9) N° Total de
(13) DAÑOS A LA SALUD Frecuencia Frecuencia
° Trabajadores
Absoluta Relativa
Enfermedades
1 infecciosas y parasitarias
Enfermedades de la
2 piel y tejido
subcutáneo.
3 Neoplasias
Enfermedades
endocrinas,
4 nutricionales y
metabólicas
Trastornos mentales y
5 del comportamiento
Enfermedades del
6 Sistema nervioso
Enfermedades del ojo y
7 sus anexos
Enfermedades del
8 sistema circulatorio
Enfermedades del
9 sistema respiratorio

1 Enfermedades del
0 sistema digestivo

1
Enfermedades del oído
1

1 Enfermedades del
2 sistema osteomuscular

1 Enfermedades del
3 sistema genitourinario
Traumatismos y
1 algunas otras de
4 causa externa

1
Otras
5
2.2 FRECUENCIA RELATIVA DE DAÑOS A LA SALUD DE LOS TRABAJADORES POR
GRUPO ETARIO

(12-A) 14- (12-A) 25- (12-A) 60- (12-A) ≥

N
(13) DAÑOS A LA SALUD 24 59 64 65
°
Años Años Años Años
Enfermedades
1 infecciosas y
parasitarias
Enfermedades de la
2 piel y tejido
subcutáneo.
3 Neoplasias
Enfermedades
endocrinas,
4 nutricionales y
metabólicas
Trastornos mentales y
5 del comportamiento
Enfermedades del
6 Sistema nervioso
Enfermedades del ojo y
7 sus anexos
Enfermedades del
8 sistema circulatorio
Enfermedades del
9 sistema respiratorio

1 Enfermedades del
0 sistema digestivo

1
Enfermedades del oído
1

1 Enfermedades del
2 sistema osteomuscular

1 Enfermedades del
3 sistema genitourinario
Traumatismos y
1 algunas otras de
4 causa externa
1 Otras
5
2.3 FRECUENCIA RELATIVA DE DAÑOS A LA SALUD DE LOS TRABAJADORES POR
SEXO

N (16-B)
(13) DAÑOS A LA SALUD (16-A) Masculino
° Femenino
Enfermedades
1 infecciosas y parasitarias
Enfermedades de la
2 piel y tejido
subcutáneo
3 Neoplasias
Enfermedades
endocrinas,
4 nutricionales y
metabólicas
Trastornos mentales y del
5 comportamiento
Enfermedades del
6 Sistema nervioso
Enfermedades del ojo y
7 sus anexos
Enfermedades del
8 sistema circulatorio
Enfermedades del
9 sistema respiratorio

1 Enfermedades del
0 sistema digestivo

1
Enfermedades del oído
1

1 Enfermedades del
2 sistema osteomuscular

1 Enfermedades del
3 sistema genitourinario
Traumatismos y
1 algunas otras de
4 causa externa
1 Otras
5
2.4 FRECUENCIA RELATIVA DE DAÑOS A LA SALUD DE LOS TRABAJDORES POR ACTIVIDAD ECONOMICA

(17) Actividad Económica (CÓDIGO CIIU)

N° (13) DAÑOS A LA SALUD
A B C D E F G H I J K L M N O

1 Enfermedades infecciosas y parasitarias

2 Enfermedades de la piel y tejido subcutáneo
3 Neoplasias
4 Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas
5 Trastornos mentales y del comportamiento
6 Enfermedades del Sistema nervioso
7 Enfermedades del ojo y sus anexos
8 Enfermedades del sistema circulatorio
9 Enfermedades del sistema respiratorio
1
Enfermedades del sistema digestivo
0
1
Enfermedades del oído
1
1
Enfermedades del sistema osteomuscular
2
1
Enfermedades del sistema genitourinario
3
1
Traumatismos y algunas otras de causa externa
4

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1
Otras
5

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2.5 FRECUENCIAS DE ENFERMEDADES RELACIONADAS AL TRABAJO Y/O POSIBLES ENFERMEDADES PROFESIONALES

N (19)
(18) ENFERMEDADES RELACIONADAS AL TRABAJO Y/O POSIBLES (9) N° total de (20) Frecuencia
° Frecuencia
ENFERMEDADES PROFESIONALES Trabajadores Relativa
Absoluta
1 Asma laboral o relacionada al trabajo

2 Intoxicación por Plomo

3 Silicosis

4 Asbestosis

5 Neumoconiosis por exposición a polvo de carbón

6 Neoplasia por exposición a asbesto

7 Neoplasia por exposición a cloruro de vinilo

8 Hipoacusia o sordera provocada por el ruido

Enfermedades osteoarticulares o angioneuróticas provocadas por

9 las vibraciones mecánicas
1
Enfermedades provocadas por vibraciones repetidas de trasmisión vertical
0

1 Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetidos

1 en el trabajo

1
Enfermedades provocadas por trabajos bajo presión de aire y agua
2
1
Enfermedades provocadas por radiaciones ionizantes
3
1
Virus de hepatitis B, hepatitis C, VIH y otras infecciones víricas
4
1
Estado de estrés
5
1
Depresión
6
1
Disturbios mentales subjetivos
7
1
Hipertensión arterial
8
1
Angina de pecho
9
2
Arritmias cardiacas
0
2
Síndrome de Raynaud
1
2
Dorsalgia
2
2
Cervicalgia
3
2
Ciática
4
2
Lumbago
5
2
Trastorno del plexo braquial
6
2
Síndrome dispéptico
7
2 Gastritis
8
2
Varices en miembros inferiores
9
3
Dermatitis alérgicas de contacto
0
3
Otras formas
1
 2.6 FRECUENCIAS DE LAS ENFERMEDADES PROFESIONALES

(22) N° de
N trabajadores (23) Frecuencia (24) Frecuencia
° (21) ENFERMEDAD PROFESIONAL expuestos al Absoluta Relativa
riesgo
Intoxicación por Plomo
1 GRUPO 1: Enfermedades profesionales
causadas por agentes químicos Intoxicación por Plaguicidas

Hipoacusia Inducida por ruido

GRUPO 2: Enfermedades profesionales Hernia Lumbar por Vibración

2
causadas por agentes físicos Síndrome del Túnel
Carpiano por trabajo
repetitivo

VHB en trabajadores de salud

GRUPO 3: Enfermedades profesionales
3
causadas por agentes biológicos TB en trabajadores de salud
GRUPO 4: Enfermedades profesionales
causadas por inhalación de sustancias y Silicosis
4
agentes no comprendidas en otros
apartados Asbestosis

GRUPO 5: Enfermedades de la piel Dermatitis de Contacto

5 causadas por sustancias y agentes no
comprendidas en otros apartados Fotodermatosis

GRUPO 6: Enfermedades Mesotelioma

6 profesionales causadas por agentes
carcinogénicos Neoplasia Maligna de
bronquios y pulmón
7 Otros
 2.7 ENFERMEDAD PROFESIONAL DIAGNOSTICO DEFINITIVO POR ACTIVIDAD ECONOMICA

(21) (17-A) ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO CIIU

N° ENFERMEDAD
A B C D E F G H I J K L M N O
PROFESIONAL

1 Intoxicación por Plomo

2 Intoxicación por Plaguicidas

Hipoacusia Inducida por
3 ruido
Hernia Lumbar por
4 Vibración
Síndrome del Túnel
5 Carpiano por trabajo
repetitivo
VHB en trabajadores
6 de salud

7 Tb en trabajadores de salud
8 Silicosis
9 Asbestosis
10 Dermatitis de Contacto
11 Fotodermatosis
12 Mesotelioma
Neoplasia Maligna
13 de bronquios y
pulmón

14 Otros
III. CONCLUSIONES

IV. RECOMENDACIONES

Declaro bajo juramento que la información proporcionada es veraz.

Fecha: …/…/20...

MÉDICO RESPONSABLE DEL

SERVICIO DE
SALUD
OCUPACIONAL
FIRMA Y SELLO

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