ASMA

El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas, que produce episodios recurrentes
de sibilancias, disnea, opresión en el pecho y tos, particularmente por la noche o a primera hora
de la mañana. Este cuadro clínico está producido por reacciones repetidas de hipersensibilidad
inmediata y de fase tardía en el pulmón.

En algunos casos, están desencadenadas por la exposición a un alérgeno al que la persona se ha

sensibilizado previamente, pero con frecuencia no se puede identificar un desencadenante.

Cabe señalar que ha habido un aumento significativo de la incidencia de asma en el mundo

occidental en las últimas tres décadas. Como el asma es una enfermedad heterogénea
desencadenada por diversos agentes responsables, no hay ningún esquema de clasificación
aceptado universalmente.

Se considera que aproximadamente el 70% de los casos son «extrínsecos» o atópicos » y se deben
a respuestas inmunitarias contra antígenos ambientales mediadas por IgE y linfocitos TH2.

En el 30% restante se considera que el asma es «intrínseca » o «no atópica» y está desencadenada
por estímulos no inmunitarios, como ácido acetil salicílico, infecciones pulmonares (especialmente
producidas por virus), frío, tensión psicológica, ejercicio e irritantes inhalados.

Las características de este cuadro son:

 Obstrucción intermitente y Irreversible de las vías respiratorias
 Inflamación crónica bronquial con eosinofilos
 Hipertrofia e hiperreactividad de musculo liso bronquial
 Aumento de la secreción de moco

PATOGENIA

Los principales factores etiológicos del asma son la predisposición genética a la hipersensibilidad
de tipo I (<< atopia» ), la inflamación aguda y crónica de las vías aéreas y la hiperreactividad
bronquial a diversos esrímulos. En la inflamación participan muchos tipos celulares y l1umerosos
mediadores inflamatorios, aunque la participación de los linfocitos T cooperadores de tipo 2 (T,,2)
puede ser crítica el/ la patogenia del asma.

La forma «atópica )) clásica del asma se asocia a una reacción excesiva de los linfocitos T H2 contra
los antígenos ambientales. Las citocinas que producen los linfocitos T H2 explican la mayoría de las
características del asma: la IL-4 esrimula la producción de IgE, la IL-5 activa los eosinófilos y la IL-13
estimula la producción de moco. Estas tres citosinas son producidas por los linfocitos T H2.

el asma se caracteriza por cambios estructu rales en la pa red bronquial, denom inados
«remode/ado de las vías aéreas)). Estos cambios incluyen
hipertrofia del músculo liso bronquia l y depós iro de
colágeno subepitelial

Br. Luis Uzcategui

 ASMA ATOPICA

Este tipo más frecuente de asma habitualmente comienza en la infancia. Es frecuente un

antecedente familiar positivo de atopia, y las crisis asmáticas con frecuencia. Están precedidas por
rinitis alérgica, urticaria o eccema. La enfermedad es desencadenada por antígenos ambientales
como polvo, polen, caspa de animales y alimentos, aunque puede estar implicado cualquier
antígeno. Una prueba cutánea con el antígeno responsable produce una reacción inmediata de
habón y enrojecimiento, un ejemplo clásico de la Reacción de hipersensibilidad de tipo 1 mediada
por IgE

En las vías aéreas hay una sensibilización inicial a los antígenos inhalados responsables, que
estimula la inducción de linfocitos de tipo T H2 Y la liberacion de las interleucinas IL-4 e IL-5.

Esto da lugar a la síntesis de IgE que se une a los mastocitos de la mucosa. La posterior reacción
mediada po r IgE contra los antígenos inhalados provoca una respuesta inmediata y una reacción
de fase tardía

La exposición de los mastocitos recubiertos de IgE al mismo antígeno produce la formación de

enlaces cruzados en la IgE con liberación de mediadores químicos. Los mastocitos de la superficie
de la mucosa resp irator ia están activados inicialmente; la consiguiente liberación de mediadores
Abre uniones intercelulares mucosas, lo que permite la penetración del antígeno hasta más
mastocitos de la mucosa.

Además, la estimulación directa de los receptores basales (parasimpáticos) subepiteliales provoca

una broncoconstri cción refleja mediante reflejos centra les y locales. Esto se produce a los pocos
minutos después de la estimulación y, por lo tanto, se denomina respuesta aguda, o inmediata,
que incluye broncoconstriccion , edema (debido al aumento de la permeabilidad
vascular) y secreción de moco.

Los mastocitos también liberan otras citocinas que inducen la llegada de otros leucocitos, como
neutrófilos y células mononucleares, y particularmente eosinófilos. Estas células inflamarorias
preparan el escenario para la reacción de fase tardía, que comienza de 4 a 8 horas después y
puede persistir durante 12 o 24 horas, o más

Los eosinlófilos son particularmente importantes en la fase tardía. Su acumulación en los puntos
de inflamación alérgica es favorecida por varios factores quimiotácticos derivados de los
mastocitos, así como por citocinas

Los eosinófilos acumulados ejercen diversos efectos. Su arsenal de mediadores es tan extenso
como el de los mastocitos e incluye la proteína básica principal y la proteína catiónica de los
eosinófilos, que son tóxicas directamente para las células epiteliales de las vías aéreas. La
peroxidasa de los eosinófilos produce lesión tisular mediante agresión oxidativa.

Los eosinófilos activados también son una rica fuente de leucotrienos, especialmente el
leucotrieno C4 que contribuyen a la broncoconstricción. Así pues, los eosinófilos pueden
Amplificar y mantener la respuesta inflamatoria sin una exposición adicional al antígeno
desencadenante.

Br. Luis Uzcategui

 MODELO DEL ASMA ALERGICA
A. Sensibilización al alergeno. los alergenos inhalados (antígenos) provocan una respuesta
dominada por los linfocitos TH2 que favorece la producción de IgE y el reclutamiento de
los eosinófilos (cebado o sensibilización).

B. Asma desencadenada por alergenos. Al repetirse la exposición al antígeno (Ag), la reacción

inmediata es desencadenada por la formación de enlaces cruzados, inducida por el Ag, de
la IgE unida a los receptores para la IgE de los mastocitos de las vias aéreas.

Estas células liberan mediadores preformados que abren uniones densas intracelulares
entre células epiteliales. Después, el antígeno puede entrar en la mucosa para activar los
mastocitos y los eosinófilos de la mucosa, que a su vez liberan más mediadores.

En conjunto, de forma directa o mediante reflejos neuronales, los mediadores inducen

broncoespasmo, aumento de la permeabilidad vascular y producción de moco, además de
reclutar más células generadoras de mediadores desde la sangre.

C. Fase tardía (horas). la llegada de los leucocitos reclutados (neutrófilos, eosinófilos,

basófilos y linfocitos T H2) señala el inicio de la fase tardía del asma y una nueva tanda de
liberación de mediadores por los leucocitos, el endotelio y las células epiteliales. los
factores, particularmente de los eosinófilos (p. ej., proteina básica principal. proteína
catiónica de los eosinófilos), también producen lesión del epitelio.

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 ASMA NO ATOPICA

En estos casos, están implicadas las infecciones víricas del aparato respiratorio (las más
frecuentes) y los contaminantes ambientales inhalados, como dióxido de azufre, ozono y dióxido
de nitrógeno. Estos agentes aumentan la hiperreactividad de las vías aéreas en personas normales
y asmáticas. Sin embargo, en estas últimas la respuesta bronquia l, que se manifiesta como
espasmo, es mucho más intensa y mantenida. Es infrecuente un antecedente familiar positivo, la
concentración sérica de IgE es normal y no hay alergias asociadas.

ASMA INDUCIDA POR FARMACOS

Varios fármacos provocan asma, de los cuales el ácido acetilsalicílico es el ejemplo más
característico. Los pacientes con sensibilidad al ácido acetil salicílico presentan episodios
recurrentes de rinitis, pólipos nasales, urticaria y broncoespasmo. Aún se desconoce el mecanismo
preciso, aunque se supone que el ácido acetilsalicílico inhibe la vía de la ciclooxigenasa del
metabolismo del ácido araquidónico sin afectar a la vía de la lipooxigenasa, desplazando de esta
forma el equilibrio hacia los leucotrienos broncoconstrictores.

ASMA OCUPACIONAL

Esta forma de asma es estimulada por vapores (resinas epoxi, plástico ), polvos orgánicos y
químicos (madera, algodón, platino), gases (tolueno) y otros productos químicos. Las crisis de
asma habitualmente aparecen después de la exposición repetida a los antígenos
desencadenantes.

Br. Luis Uzcategui

 MORFOLOGIA

Las alteraciones morfológicas en el asma se han descrito en personas que mueren por crisis graves
prolongadas (estado asmático) y en piezas de biopsia de mucosa de pacientes sometidos a
provocación con alérgenos. En los casos mortales, macroscópica mente los pulmones están
sobredistendidos debido a hiperinsuflación, y puede haber zonas pequeñas de atelectasia.

El hallazgo macroscópico más llamativo es la oclusión de los bronquios y bronquiolos por tapones
de moco tenaz y espeso. Histológicamente, los tapones de moco contienen remolinos de epitelio
descamado (espirales de Curshmann).

También hay numerosos eosinófilos y cristales de Charcot-Leyden (acumulaciones de cristaloides

formados por proteínas de los eosinófilos). Los otros hallazgos característicos del asma,
denominados en conjunto -remodelado de las vías aéreas-.

 Engrosamiento de la membrana basal del epitelio bronquial.

 Edema e infiltrado inflamatorio en las paredes bronquiales,
 con prominencia de eosinófilos y mastocitos.
 Aumento del tamaño de las glándulas submucosas.
 Hipertrofia de la pared muscular bronquial.

EVOLUCION CLINICA

Una crisis de asma se caracteriza por disnea intensa con sibilancias; la dificultad principal radica en
la espiración. La víctima intenta conseguir que entre el aire en los pulmones y después no lo puede
expulsar, por lo que hay una hiperinsuflación progresiva de los pulmones con aire atrapado distal a
los bronquios, que están constreñidos y llenos de moco y residuos. Habitualmente, las crisis duran
de una hasta varias horas y ceden espontáneamente o con tratamiento, en general con
broncodilatadores y corticoesteroides.

Br. Luis Uzcategui