CONSENTIMIENTO INFORMADO ATENCIÓN MODALIDAD DE

TELEMEDICINA PARA BENEFICIARIOS SERVICIO MEDICO

ASISTENCIAL

Nombres y apellidos del beneficiario: Maria Bertilda Díaz de Gutiérrez

Número de Carné
8 260 683-C
Tipo de Documento de Identificación: CC. No. Teléfono: 452 47 55
32 509 153
Dirección: Carrera 58B #31-04 Correo electrónico:
juansebasgtr@g
mail.com
Nombres y apellidos del acudiente y/o acompañante del beneficiario:
Juan Sebastián Gutiérrez Valencia
Parentesco: Nieto
Teléfono: 4 5 2 4 7 5 5
A través del presente y con la firma de este documento, declaro y manifiesto, en pleno uso de mis facultades mentales,
libre y espontáneamente, que he sido informado por el Servicio Médico del SENA:

1. Que dentro de los beneficios se encuentra la maximización de la oportunidad, acceso, continuidad en la atención,
así como el acceso a través de aplicativos y sistemas web, aplicaciones informáticas y móviles, video llamadas,
servicios de mensajería electrónica (email, mensajes SMS y multimedia), atención de servicios de salud desde sus
casas, resolutividad en la atención, reduce brechas de inequidad en el país en relación con el acceso de la consulta
especializada.
2. Que, dentro de los riesgos de la atención:
2.1 La no presencialidad limita la evaluación física.
2.2 Falla de la conectividad o de algunas herramientas tecnológicas al momento de la atención.
2.3 Obtención de información parcial.
3. El beneficiario y/o acudiente, tiene la responsabilidad de otorgar para su atención, información de forma voluntaria
y verídica, así como suficiente permitiendo conocer su estado de salud, actualizarlo o rectificarlo, sin omitir datos que
sean importante para la toma de decisiones

4. Que se garantizará la confidencialidad, libertad, seguridad, veracidad, transparencia, acceso y circulación

restringida de mis datos personales y se reservan el derecho de aplicar cualquier modificación que el SENA haga a la
Política de Tratamiento de Datos Personales en cualquier momento. Entendiendo que cualquier modificación a la
política será también informada y publicada oportunamente en la página web del SENA

5. Que se me informará en el debido momento las condiciones y pasos a seguir en situaciones de emergencia, los
procedimientos a seguir por fallas tecnológicas incluidas las de comunicación, y los riesgos de violaciones de la
confidencialidad durante las consultas virtuales, entre otros.

6 Que se dejará constancia de mi consentimiento en la historia clínica donde acepto ser atendido en esta modalidad.
7. El presente consentimiento le permite al SENA, realizar las actividades asociadas a la telemedicina, como son:
Telesalud, Teleapoyo, Teleorientación, Teleeducación por parte del personal asistencial del Servicio Médico; cada vez
que lo considere según la condición clínica o las actividades de promoción y prevención que se deban realizar para
cumplir con los lineamientos de las entidades sanitarias.

Y en consecuencia AUTORIZO, lo siguiente:

1. La atención bajo los protocolos de la modalidad de Telemedicina la cual incluye Tele orientación, Tele apoyo,
Tele monitoreo, Telemedicina interactiva y no interactiva para consulta médica, odontológica general y/o consulta
especializada y Tele experticia; mediante el uso de tecnologías de la información y comunicaciones que garantizan la
privacidad y confidencialidad de la información de mis datos personales y concernientes a la historia clínica.

2. Doy mi consentimiento para recibir las atenciones necesarias, PUESTO QUE SE QUE ES POR MI PROPIO
INTERÉS, con el buen entendido que puedo retirar ese consentimiento por escrito cuando así lo desee.

Fecha AA/MM/DD

Yo, Maria Bertilda Díaz de identificado/a con cédula de ciudadanía

Gutiérrez

No. 32 509 153 doy mi consentimiento para la atención que se me propuso.

 FIRMA BENEFICIARIO/ACUDIENTE/PERSONA FIRMA DISENTIMIENTO INFORMADO (Declaración
en caso de desacuerdo)

JUAN SEBASTIAN GUTIERREZ

VALENCIA