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Respuestas Razonadas (Asignatura #5 EII)
Respuestas Razonadas (Asignatura #5 EII)
MÓDULO V
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 1 Sección 1. Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
Aunque colectivamente el número de pacientes con una supuesta recidiva de su EII y una infección
bacteriana concomitante parece ser muy reducido, individualmente, su identificación en un caso concreto
es muy relevante, por lo que resulta prudente descartar la presencia de un germen enteroinvasivo en las
heces de los pacientes que ingresan con una colitis hemorrágica por en el contexto de un brote. La Rx
simple de abdomen sigue siendo vigente en la valoración inicial de los casos más graves de EII. En la EC*
puede identificar signos de oclusión intestinal y cambios de densidad sugestivos de colecciones
intraabdominales. En la CU** la Rx simple puede informar acerca de su extensión (las heces no se localizan
habitualmente en las zonas de mucosa inflamada), la presencia de megacolon tóxico, gas intramural
(premonitorio de perforación) o neumoperitoneo. Ante un brote grave de CU está contraindicada la
colonoscopia completa por el riesgo de precipitar un megacolon tóxico (MT). Es bien conocido que existen
otras causas de MT diferentes de la CU, entre ellas las colitis por gérmenes enteroinvasivos (Salmonella,
Shigella, Yersinia, C. difficile, Entamoeba o CMV), la colitis isquémica o procesos malignos, como el
sarcoma de Kaposi.
* EC: enfermedad de Crohn. ** CU: colitis ulcerosa
Gisbert JP. Gomollón F. Gastroenterol Hepatol 2007;30:294-314
COMENTARIO
Al ingreso de un paciente con un brote grave de CU es importante efectuar una Rx simple de abdomen por
diversas razones. Una de ellas es porque permite hacer una estimación de la extensión del colon afectado
por la enfermedad. Es característico que en los segmentos afectados por la inflamación no haya heces
retenidas. Este hecho, unido a la pérdida de haustración, acaba por configurar una típica imagen tubular
donde el colon afectado aparece contrastado por gas, sin evidencia de atigramiento fecal. Ciertamente,
investigar y en su caso tratar una sobreinfección por Clostridium difficile es importante ante toda colitis
hemorrágica, máxime teniendo en cuenta que los pacientes afectados por una EII a menudo suelen recibir
tratamientos que comprometen el sistema inmune. La dilatación del colon No es suficiente para establecer
el diagnóstico de MT dado que es preceptivo que existan además criterios de toxicidad (criterios de Jalan).
Finalmente, en el contexto de un brote grave, la disminución en la frecuencia de las deposiciones e incluso
el cese en la emisión de heces (lo que se conoce como “falsa mejoría”) puede ser un indicador de
agravamiento de la condición clínica del paciente (por ejemplo, el comienzo de un megacolon tóxico)..
Mowat C, Cole A, Windsor A, et al. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut 2011; 60:571-607.
Una mujer de 32 años con antecedentes de CU ingresa en el hospital por presentar dolor
abdominal acompañado de diarrea (más de 6 deposiciones en las 24h) con presencia de
sangre roja de forma persistente en las heces, temperatura 37.8ºC, taquicardia, VSG superior a
30 mm 1ª hora y niveles de Hb de 9 g/dL. No refiere antecedentes familiares ni personales de
trombofilia. ¿Qué consideración NO le parece adecuada?:
1) La presencia de sangre en las heces no debería constituir un hándicap para la
administración de heparina con fines profilácticos, solo por el riesgo de agravar la colitis
hemorrágica.
2) El riesgo de un accidente trombótico solo está incrementado en los pacientes con
enfermedad de Crohn.
3) El riesgo de trombosis venosa profunda y de embolia pulmonar está incrementado entre la
población de pacientes hospitalizados por complicaciones de la EII.
4) La presencia de enfermedad activa o de complicaciones tales como fístula, absceso o
estenosis parece incrementar la tasa de enfermedad tromboembólica entre los pacientes
con EII.
La probabilidad de presentar un accidente tromboembólico en un paciente con EII es más alta que la
observada en población general. Este mayor riesgo existe con independencia de que la enfermedad
permanezca quiescente o activa. Algunos estudios sugieren que el riesgo de enfermedad tromboembólica
en pacientes con EII parece específico y no es observado en otras condiciones inflamatorias
extraintestinales como la artritis reumatoide o del propio intestino como la enfermedad celíaca. Lo cierto
es que este mayor riesgo es un factor que influye desfavorablemente tanto en la mortalidad, como en la
estancia hospitalaria y el coste ($ 47.515 vs $ 21.499; p inferior a 0.0001). Tanto la CU como la EC se ven
afectadas por este riesgo protrombótico, afectando a todos los pacientes con independencia de la edad
(algunos estudios sugieren que incluso es más alto en personas jóvenes), siendo más alto en pacientes con
determinadas complicaciones supurativas (fístula y absceso) y estenóticas.
* EC: enfermedad de Crohn. ** CU: colitis ulcerosa
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Una de las cuestiones que preocupa ante un paciente con un brote grave
de CU que no responde a esteroides es la presencia de una posíble
sobreinfección por CMV. ¿Cuál de estos juicios le parece acertado?.
1) El método más fidedigno para el diagnóstico de infección activa es la
determinación del antígeno por PCR.
2) La ausencia de cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos en los cortes
histológicos teñidos con hematoxilina-eosina excluye prácticamente la
presencia de infección activa.
3) El método más rápido para el diagnóstico de la sobreinfección es la
serología.
4) No siempre que la infección por CMV está presente desempeña un
papel causal en el brote.
Kandiel A, Lashner B. Cytomegalovirus colitis complicating inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2006; 101:2857-65.
La enfermedad de Crohn estenótica casi nunca se presenta de forma «catastrófica» como una obstrucción
total y, en la mayoría de los casos, no hay afectación vascular asociada. Por tanto, la identificación de una
obstrucción completa debe sugerir otra causa, como las adherencias secundarias a cirugía previa, un
proceso herniario o un vólvulo intestinal. Es un principio bien establecido que ante un cuadro de oclusión
mecánica parcial en un paciente con EC, debe ofrecerse una oportunidad al tratamiento conservador, dado
que con frecuencia el reposo intestinal y el tratamiento con esteroides consiguen repermeabilizar la luz
intestinal haciendo regresar el edema y el espasmo responsables del estrechamiento endoluminal. La
recomendación de evitar los esteroides ante la presencia de un absceso intraabdominal carece realmente
de base científica y, de hecho, algunos estudios sugieren que el tratamiento con esteroides no se asocia a
una mayor tasa de complicaciones, siempre que su empleo se acompañe de una prudente vigilancia
basada en determinaciones analíticas y pruebas de imagen (US/TC) para no enmascarar los signos de
infección o de peritonitis. Actualmente se considera que, si es posible, los abscesos abdominales deben
drenarse siempre, preferiblemente de forma percutánea. De forma excepcional, pequeños abscesos
visualizados en la TC pueden responder al tratamiento antibiótico aislado.
Gisbert JP. Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de enfermedad inflamatoria intestinal. En Montoro M, García Pagán JC (eds) Manual
de Emergencias en GH (2º edición). Madrid. Jarpyo Editores, 2013: 271-84
TITULO PROPIO DE EXPERTO UNIVERSITARIO EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN
GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA
UNIVERSIDAD A DISTANCIA DE MADRID (UDIMA)
AUTOEVALUACIÓN
MÓDULO V
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 6 Sección 1. Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
Mantener al paciente con CU grave a dieta absoluta con la intención de alcanzar el reposo intestinal no sólo no es
beneficioso para el enfermo, sino que incrementa su estado de desnutrición. Aunque el reposo intestinal puede reducir el
volumen de las deposiciones, salvo en los casos de colitis fulminante, no existen estudios que sustenten la
recomendación de mantener al paciente con dieta absoluta. Tampoco se recomienda la administración sistemática de
antibióticos en todos los casos de CU grave. Únicamente se recomienda la administración de antibióticos (metronidazol y
ciprofloxacino) en casos de colitis grave que cursan con fiebre, leucocitosis con marcada desviación izquierda, signos
peritoneales o megacolon. En ausencia de estas circunstancias o de signos de toxicidad, no es obligada la administración
de antibióticos. Aunque no existen estudios aleatorizados y controlados que hayan demostrado el beneficio de los
enemas de mesalazina de forma concomitante a los esteroides i.v, la mayoría de las opiniones autorizadas abogan por su
empleo dado que contribuyen a disminuir la necesidad imperiosa de defecar asociada a la presencia de un recto
inflamado. No es infrecuente, en este escenario, que el clínico pueda interpretar una “ausencia de mejoría clínica”,
debido a la persistencia de numerosas deposiciones que a menudo solo son el reflejo del tenesmo rectal. Es bien
conocido que la administración de antidiarreicos, opiáceos y anticolinérgicos pueden agravar el estado clínico de
cualquier paciente con una diarrea inflamatoria, pudiendo favorecer el desarrollo de megacolon tóxico..
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Corticodependencia es el término que aplica cuando un tratamiento con glucocorticoides no puede ser
disminuido por debajo de 10 mg/día dentro de los tres meses siguientes al comienzo de su administración
sin que se desarrollen nuevos síntomas o la aparición de una recidiva dentro de los tres meses siguientes a
la interrupción del tratamiento. El término corticorrefractariedad, por su parte, implica la ausencia de una
respuesta clínica significativa a la administración de dosis de 40-60 mg de prednisona (o equivalentes)
dentro de los 30 días siguientes a su administración por vía oral o de los 7-10 días del inicio de su
administración por vía intravenosa*. La actitud de comenzar con dosis bajas de esteroides e
incrementarlas en el caso de no obtener la respuesta deseada en un brote de EII carece de base científica,
aumenta la probabilidad de inducir corticodependencia y hace más fácil definir un brote como refractario,
además de conducir a dosis acumulativas de esteroides más altas comparadas con la estrategia de iniciar
el tratamiento con dosis plenas.
* En un brote grave de CU, la tendencia actual es a ponderar la respuesta al tratamiento tan pronto como hacia el 3º día.
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En los pacientes con CU grave la respuesta al tratamiento esteroide debería inicialmente evaluarse precozmente, tan
pronto como al tercer día. La persistencia de un elevado número de deposiciones (> 6 al día) con sangre, junto a niveles
elevados de proteína C reactiva (> 45 mg/dl) a las 72 horas, permiten predecir con gran exactitud (>80%) y precozmente
la corticorrefractariedad. Entre el 3-5 día debemos valorar conjuntamente con Cirugía al paciente y decidir la estrategia a
seguir (ciclosporina iv, infliximab iv o colectomia).
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Travis S, Satsangi J, Lémann M. Predicting the need for colectomy in severe ulcerative colitis: a critical appraisal of clinical parameters and currently
La tendencia actual es a comenzar con dosis plenas de inmunomoduladores, para evitar un retraso terapéutico
innecesario. La actitud contraria (iniciar con dosis bajas e ir ajustando en función de la respuesta clínica) no está
justificada porque la aparición de un efecto adverso dependiente de un mecanismo alérgico es independiente de la dosis,
y aquellos que no dependen de un mecanismo alérgico requerirían de dosis considerablemente más altas. Aunque
algunos estudios preliminares sugerían que la administración de AZT por vía i.v. podría acelerar la respuesta al
tratamiento inmunomodulador, un estudio posterior aleatorizado, doble ciego, multicéntrico y controlado con placebo,
no demostró ninguna ventaja con la dosis de carga i.v. con AZA en los pacientes que iban a comenzar tratamiento oral con
este fármaco en la EC. Respecto a la CU, existe algún estudio piloto que podría sugerir un hipotético efecto beneficioso en
pacientes con CU grave corticorrefractaria con la administración de 20 y 40 mg/kg i.v. de AZA en infusión continua
durante 36 horas (o en 3 infusiones de 3 horas de duración). Sin embargo, la ausencia de un grupo control limita
considerablemente las conclusiones de este estudio. Es bien conocido que la administración de INM tiopurínicos se
asocia a un riesgo aumentado de pancreatitis aguda, habitualmente en los tres primeros meses desde el inicio del
tratamiento.
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Las reacciones infusionales agudas se presentan en un 5-10% e incluyen fiebre, escalofríos, prurito,
urticaria, dolor torácico, hipotensión, disnea, nauseas y cefalea. La mayoría de ellas no suelen estar
mediadas por un mecanismo alérgico de hipersensibilidad (excepto quizá la hipotensión y el
broncoespasmo), lo que explica que baste con reducir el ritmo de infusión, a la vez que puede
administrarse paracetamol, antihistamínicos o esteroides. Tras la desaparición de los síntomas, puede
reiniciarse la infusión (a una velocidad más lenta), no estando contraindicada en el futuro la
administración de reinfusiones. Sólo la aparición de reacciones alérgicas graves (hipotensión, disnea, dolor
torácico), expresión de una reacción anafiláctica, obligará a la suspensión definitiva de esta terapia.
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A pesar de tratarse de fármacos que modulan la respuesta inmune, el empleo de derivados tiopurínicos o de terapias
biológicas (anti-TNF alfa…) no comportan una mayor incidencia de complicaciones en el postoperatorio de un paciente
con una enfermedad inflamatoria intestinal. Sin embargo, el tratamiento con corticoides en las semanas previas a la
intervención, sí se asocia a un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias, incluyendo dificultad en la cicatrización
de la herida operatoria, dehiscencia de suturas y aumento de las complicaciones infecciosas. Un estudio resultante del
análisis de 73 ensayos controlados permitió concluir que la administración de dosis de prednisona superiores a 10 mg (o
de una dosis acumulada superior a 700 mg), se asocia a un riesgo incrementado de complicaciones infecciosas en el
postoperatorio, especialmente en pacientes neurológicos, y en menor grado en pacientes con enfermedades intestinales
(RR, 1.4; 95% CI, 1.1-1.7; P = .02), hepáticas o renales. Deben considerarse igualmente los efectos sistémicos conocidos de
los esteroides tales como hiperglucemia, hipertensión y retención de líquidos. Un aspecto que no debería descuidarse es
la atención que merece el estado de la función suprarrenal por los conocidos efectos de los glucocorticoides sobre el eje
hipotalamo-hipofiso-suprarrenal.
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La prevalencia de fenómenos tromboembólicos en la EII (1-8%) es 3-4 veces mayor a la descrita en la población
general y no se limita solamente a los casos graves que requieren hospitalización o cirugía, sino también a pacientes
ambulatorios (riesgo absoluto en pacientes hospitalizados: 37.5/1000 personas y año versus 13.9/1000 personas y
año en controles; riesgo en pacientes ambulatorios con un brote: 6.4/1000 personas y año versus 0.4/1000
personas y año). Además, hasta la mitad de los pacientes que sufren una trombosis lo hacen durante un período de
remisión. Todo ello supone una de las causas más frecuentes de mortalidad en la EII. La presentación clínica más
frecuente es la tromboflebitis o la TVP de las extremidades inferiores (con o sin embolismo), pero también se han
descrito en la circulación venosa retiniana, mesentérica, renal o cerebral. La trombosis portal comporta una
mortalidad del 50%. Aunque la heparina de bajo peso molecular (HBPM) debe emplearse con cautela en los
enfermos con una hemorragia grave, se conoce que el 60% de los pacientes con EII activa presentan un estado de
hipercoagulabilidad. Este hecho, unido a la frecuente coexistencia de otros factores de riesgo (encamamiento,
infección, colocación de catéteres venosos, procedimientos agresivos y cirugía), hace recomendable la profilaxis con
HBPM en los pacientes que ingresan por un brote de EII, ya sea EC o CU.
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La uveitis es una de las manifestaciones extraintestinales graves de la EII. Ante la presencia de dolor ocular, visión
borrosa, fotofobia y cefalea debe remitirse el caso a un oftalmólogo para una valoración especializada y explorar
con lámpara de hendidura. La afección es a menudo bilateral.
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La proporción de pacientes con EII que desarrollan un pioderma gangrenosos es baja (0,75%),
manifestándose como lesiones únicas o múltiples en forma de pápulas o pústulas, que a menudo aparecen
tras un trauma cutáneo. Si bien pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, la localización más
frecuente son las piernas (no los brazos). También pueden aparecer en áreas adyacentes a ostomías
quirúrgicas, cicatrices postoperatorias y áreas que han sufrido un traumatismo. La necrosis subsiguiente
de la piel, a menudo conduce a ulceraciones relatívamente profundas que pueden supurar un exudado
que en la mayoría de las ocasiones es estéril en los cultivos. Solo en el 50% de los casos descritos, el
pioderma cursa de forma paralela a la actividad de la EII. El infliximab representa una alternativa al menos
tan eficaz como la ciclosporina para el tratamiento del pioderma gangrenoso corticorresistente, con la
ventaja adicional de evitar algunos de sus efectos adversos: HTA, insuficiencia renal y convulsiones
(especialmente si existe hipocolesterolemia o hipomagnesemia).
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Los hallazgos endoscópicos en pacientes con colitis ulcerosa incluyen la pérdida del patrón vascular
submucoso, debido al edema y congestión de la mucosa, que muestra una apariencia eritematosa. Otros
signos incluyen la la granularidad de la mucosa (dispersión del halo luminoso), petequias, exudados,,
erosiones, friabilidad al tacto y sangrado espontáneo. Los casos más graves se asocian a la presencia de
ulceraciones profundas, sangrado profuso, y exudados abundantes. La presencia de seudopólipos refleja
áreas de cicatrización y regeneración de mucosa previamente inflamada. Él índice de Mayo, permite
estratificar la gravedad de un brote en orden a 4 variables basadas en la frecuencia de las deposiciones, la
magnitud de la rectorragia, la apariencia endoscópica y una valoración subjetiva global del médico. La
presencia de sangrado espontáneo durante la endoscopia otorga 3 puntos en esta categoría. Un
inconveniente de éste y de otros índices como el Índice endoscópico de severidad en la colitis ulcerosa es
el grado de concordancia entre diferentes observadores.
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La decisión de escoger CyA o infliximab en un paciente que permanece hospitalizado por un brote grave refractario a
glucocorticoides i.v. depende de varios factores (incluyendo el coste económico). Con la información disponible
actualmente, infliximab es de elección en aquellos pacientes en quienes ha fracasado previamente un tratamiento con
tiopurínicos o presentan intolerancia a estos fármacos, siempre que no exista una contraindicación formal (por ej:
insuficiencia cardíaca). El caso que nos ocupa presenta una comorbilidad relevante (DM tipo 1 de difícil control) que
constituye un hándicap para el empleo de CyA por sus propiedades hiperglucemiantes. Éste hecho, unido al fracaso
previo al tratamiento inmunomodulador hace desestimar esta opción en el planteamiento terapéutico del paciente.
Otros factores en contra de la CyA incluyen la hipertensión arterial, la insuficiencia renal, el padecimiento de síndromes
vertiginosos y cualquier factor dependiente del enfermo que haga prever un mal cumplimiento de las dosis
recomendadas o de la monitorización de sus niveles. La eficacia de IFX en el contexto de un brote grave de CU
corticorrefractario es el doble de la observada frente a placebo en términos de evitar la colectomía (P = .017; odds ratio,
4.9; 95% confidence interval, 1.4-17).
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Para establecer el diagnóstico de un megacolon tóxico resulta preceptivo el cumplimiento de una serie de
criterios (Criterios de Jalan) que no se circunscriben únicamente a la demostración de una dilatación del
colon visible en la Rx simple de abdomen (> 6 cm), sino la presencia de un conjunto de variables clínicas y
analíticas que definen la presencia de un estado tóxico. Éstas incluyen, al menos tres de las siguientes:
fiebre superior a 38ºC, frecuencia cardíaca superior a 120/min, cuenta leucocitaria superior a 10.500/cc,
anemia y al menos una de las siguientes: deshidratación, hipotensión, alteración del nivel de conciencia y
alteraciones electrolíticas.
Jalan KN, Sircus W, Card WI, et al. An experience of ulcerative colitis. I. Toxic dilation in 55 cases. Gastroenterology 1969; 57:68-82.
Las indicaciones de cirugía urgente en el MT incluyen la dilatación progresiva del colon, perforación,
hemorragia incoercible, empeoramiento del estado tóxico o la ausencia de respuesta al tratamiento
médico después de 48-72h. Es importante destacar que la mortalidad asociada al megacolon tóxico está
relacionada con la presencia o no de perforación (20-40% vs 4%, respectivamente), con la edad (30% si >
40 años versus 15% si < 40 años) y con el momento de la intervención quirúrgica (6% si es precoz vs 32% si
es tardía).
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El megacolon tóxico (MT) puede ser una de las consecuencias de una colitis grave por C. difficile. Tales
casos deben ser tratados con una combinación de vancomicina por vía oral o sonda nasogástrica (500
mg/ 4 veces al día) y metronidazol por vía i.v. (500 mg cada 8 horas). La administración de
metronidazol por vía i.v. es útil porque se excreta por la vía biliar garantizando concentraciones en las
heces dentro del rango terapéutico. En cambio, la vancomicina administrada por vía i.v. no es útil
porque no logra ser excretada en el colon. Se han comunicado unos pocos casos en los que la
descompresión colonoscópica fue beneficiosa logando evitar la cirugía en pacientes que se hallaban
en un estado crítico.
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La obstrucción del intestino delgado es una de las complicaciones frecuentes de la enfermedad de Crohn
(EC). A menudo es la consecuencia de una estenosis con un doble componente: fibrótico e inflamatorio.
Ello explica que una gran mayoría se trate de oclusiones parciales sin estrangulación que revierten con
tratamiento conservador (reposo intestinal, hidratación, nutrición parenteral y aspiración endodigestiva) al
que pueden asociarse esteroides i.v. cuando el edema desempeña un papel importante en el
estrechamiento endoluminal. En otras ocasiones la obstrucción es la consecuencia de la impactación de un
resto alimenticio no digerible o de un enterolito. Rara vez la oclusión intestinal asociada a la EC se asocia a
estrangulación, salvo cuando es el resultado del atrapamiento de un asa por una brida peritoneal
postquirúrgica.
Rieder F, Zimmermann EM, Remzi FH, Sandborn WJ. Crohn's disease complicated by strictures: a systematic review. Gut 2013; 62:1072-84.
Los síntomas de este paciente deberían sugerir como primera posibilidad una peritonitis localizada secundaria a una
microperforación del intestino, cubierta por el mesenterio adyacente y las propias asas intestinales. Un TC del abdomen
es necesaria para confirmar el diagnóstico y excluir apendicitis aguda (- después de 7 días, probablemente en fase de
plastrón-). El manejo de una peritonitis localizada en la EC deber ser inicialmente conservador con reposo intestinal y
antibióticos i.v. durante 7-10 días, seguidos de un curso de antibióticos por vía oral (ciprofloxacino + metronidazol)
durante 3-4 semanas adicionales. El empleo de glucocorticoides i.v. en este escenario es controvertido. Basados en la
opinión de expertos, si el paciente ya llevaba tratamiento con esteroides, la dosis de aquellos debería ser incrementada
discretamente. Por su parte, para los casos que no llevaban tratamiento corticoideo previo, algunos autores
recomiendan asociar al tratamiento antibiótico un pulso de corticoides. Otros autores han comunicado una mayor
incidencia de complicaciones supurativas, tales como absceso intraabdominal o pélvico asociados al uso de esteroides.
Aunque faltan estudios sobre los que sustentar una recomendación firme, ciertamente la literatura no habla en favor de
que el uso de glucocorticoides sea una contraindicación formal en este escenario, sino más bien lo contrario,
especialmente si los resultados de la TC inicial descartan la existencia de una colección supurativa (que en cualquier caso
debería ser drenada de forma percutánea).
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El término enfermedad perianal (EPA) hace referencia a un conjunto de anomalías que de forma aislada o
en combinación aparecen en la zona del ano y del recto de pacientes con un diagnóstico previamente
conocido de enfermedad de Crohn. El término incluye también aquellos casos en que tales hallazgos son
compatibles con la enfermedad, aunque todavía no se conozca su diagnóstico. Aproximadamente un 5-9%
de los pacientes con EC debutan con patología anal o perianal y no es infrecuente que estas
manifestaciones precedan en años a la aparición de los síntomas intestinales. En la EC cabe distinguir dos
tipos de lesiones (1) Primarias: se relacionan directamente con la actividad de la enfermedad e incluyen
fisuras anales, úlceras anales cavitadas y colgajos cutáneos edematosos; (2) Secundarias: se trata de
complicaciones mecánicas o infecciosas de las lesiones primarias e incluyen: abscesos perianales, fístulas y
estenosis.
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El clínico dispone de diversas técnicas que proporcionan información de importancia crucial en el manejo de la EPA. Éstas
incluyen la fistulografía, el enema baritado, la rectoscopia, la ecografía transrrectal o por vía endoscópica, la TC
abdominopélvica y la resonancia (RMN). Todas estas exploraciones permiten: 1) clasificar anatómicamente las fístulas; 2)
identificar la existencia de abscesos perianales y 3) determinar si existe inflamación activa en el recto. Toda esta
información constituye una valiosa ayuda para la toma de decisiones en el manejo de las complicaciones perianales de la
EC. La fistulografía es una técnica con importantes limitaciones en la evaluación de la EPA de la EC, aunque puede ser útil
en los pacientes con sospecha de fístula recto-vaginal. La mayor utilidad de la TC abdominopélvica es la detección de
grandes abscesos intrapélvicos. Sin embargo es poco fiable para la detección de pequeñas colecciones perianales y para
clasificar las fístulas perianales, debido a su dificultad para identificar el músculo elevador del ano. Con el equipamiento y
la técnica adecuadas , la ecografía endoanal y la RMN permiten clasificar con precisión las fístulas , delimitar con
exactitud las colecciones purulentas de la pelvis y detectar fístulas ocultas en los pacientes con sepsis perianal.
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El tratamiento de una fístula perianal en el contexto de una EC está bien estandarizado y depende fundamentalmente de
su clasificación (simple o compleja), de la presencia o no de proctitis activa y de la historia natural de la enfermedad. El
caso que se presenta describe bien el escenario: mujer joven con enfermedad de Crohn ileocólica con criterios de
corticodependencia, presencia de actividad inflamatoria en el recto, y fístula simple de acuerdo con la clasificación de
Parks (trasesfinteriana baja). Solo en ausencia de proctitis activa se recomienda la fistulotomía. En presencia de proctitis,
endoscópicamente probada, deben administrarse antibióticos (metronidazol 1.500 mg/día v.o.+ciprofloxacino 500 mg/12
horas v.o.), mesalacina oral y tópica e incluso canalizar la fístula con un sedal. La administración posterior de
inmunomoduladores tiopurínicos [azatioprina (2,5 mg/g/día) o mercaptopurina (1,5 mg/k/día)] está justificada ante la
presencia de 1) recidiva; 2) ausencia de respuesta al tratamiento y 3) coexistencia de enfermedad intestinal con
refractariedad o corticodependencia (como el caso que se describe).
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Una mujer de 31 años de edad acude a Urgencias por un cuadro de dolor y tumefacción
perianal, fiebre de 39ºC y leucocitosis con neutrofilia. Con anterioridad había sido
diagnosticada de una enfermedad de Crohn con patrón penetrante-fistulizante y localización
ileo-cólica, motivo por el que permanecía en tratamiento con mercaptopurina (MP) (1.5
mg/kg/día). El cirujano de guardia realiza una incisión y drenaje del absceso, coloca un
Penrose y aconseja antibióticos por vía oral. Las pruebas de imagen (ecografía endoanal y
RMN) demuestran la presencia de una fístula extraesfinteriana con varios trayectos sinuosos y
pequeñas colecciones. ¿Cuál debería ser el protocolo a seguir en este caso?:
1) Revisión con anestesia, colocación de sedales y cambiar mercaptopurina por azatioprina.
2) Revisión con anestesia, colocación de sedales, retirar mercaptopurina v.o. e iniciar
tratamiento con infliximab con dosis de inducción de 5 mg/kg en las semanas 0, 2, 6 y
posteriormente cada 8 semanas, suspendiendo el tratamiento al año.
3) La misma pauta anterior, pero manteniendo mercaptopurina v.o.
4) La misma pauta anterior que la descrita en el punto 3 y RMN al año, antes de suspender
IFX.
El caso que se presenta corresponde a la aparición de un absceso perianal tras cuyo drenaje inicial se demuestra la
presencia de una fístula extraesfinteriana (compleja) en una paciente con un curso previo complicado (patrón
penetrante-fistulizante) por el que ya recibía tratamiento inmunomodulador . El escenario que se describe es
claramente tributario de un tratamiento biológico con anti-TNF alfa. Sería un error grave iniciar un tratamiento de estas
características sin haber permeabilizado los trayectos fistulosos (sinuosos y con colecciones adyacentes) mediante la
preceptiva revisión con anestesia. Una vez garantizado el drenaje debe indicarse IFX en dosis de inducción y si la
respuesta es satisfactoria continuar con una dosis similar cada 8 semanas durante un año. No es necesario ni
conveniente retirar la mercaptopurina, dado que la terapia combinada es más eficaz (67% de curación y 19% de
mejoría) y probablemente se asocie a menores tasas de inmunogenicidad y/o pérdida de respuesta al tratamiento
biológico. Tampoco es prudente retirar el anti-TNF alfa pasado un año sin haber realizado antes una RMN de control. La
persistencia del trayecto de la fístula con o sin actividad (captación de gadolinio en T2, contenido líquido) obliga a
mantener el tratamiento con IFX de forma indefinida cada 8 semanas, pues la suspensión se asocia con alto riesgo de
recidiva (60% a los seis meses).
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Los pacientes con EII presentan un riesgo incrementado de tromboembolismo venoso (TEV). Un
metaanálisis de 11 estudios caso-control y de cohortes que incluyó tanto a pacientes hospitalizados como
no hospitalizados permitió calcular un riesgo global de TEV entre los pacientes con EII de 2.20 [95% CI
1.83-2.65]. El riesgo es superior en los pacientes con CU y durante los brotes de actividad [8.4 (95% CI 5.5-
12.8)], pero no desaparece durante los períodos quiescentes, afectando igualmente a pacientes jóvenes.
La recurrencia tras un primer episodio NO es infrecuente y hoy en día representa una de las causas más
importantes de mortalidad entre los pacientes hospitalizados con EII.
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La uveitis complica la evolución de la EII en un 0,3-3% de los casos. Con frecuencia es bilateral y su
comienzo suele ser insidioso siendo causa de dolor ocular, visión borrosa, fotofobia y cefalea. Hasta un
75% de los casos cursan con espondiloartropatía concomitante y típicamente evoluciona en forma de
brotes recurrentes. La uveítis representa una verdadera urgencia oftalmológica y hace necesaria una
cuidadosa exploración con la lámpara de hendidura que suele revelar la presencia de inflamación en la
cámara anterior con marcado edema perilímbico, así como turbidez en la córnea e inyección
conjuntival. El tratamiento se basa en esteroides tópicos o sistémicos, así como midriáticos tales como
escopolamina al 0,25% o ciclopentolato al 1% que pueden ayudar a aliviar el espasmo. Los pacientes
refractarios pueden beneficiarse de infliximab. Un aspecto a tener en cuenta es que los episodios
pueden no ser paralelos a la actividad de la EII y que un retraso en el diagnóstico puede conducir a
glaucoma secundario, sinequias y en raras ocasiones a ceguera.
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Los inmunosupresores tiopurínicos, los más empleados en el tratamiento de la EII, conllevan una tasa de efectos
secundarios del 15% obligando a su retirada en el 10% de los pacientes tratados. Las siguientes consideraciones son
apropiadas para el caso que se describe: (1) Un cambio de azatioprina (AZT) por mercaptopurina (MP) consigue aliviar la
dispepsia hasta en el 60% de los casos y permite mantener el inmunomodulador; (2) El ajuste de dosis de AZT según los
niveles de TPMT no protege totalmente frente a la neutropenia. De hecho, en este caso se ha producido un descenso de
los PMN, situándose todavía por encima de 1.200/cc. En este nivel únicamente sería necesario disminuir al 50% la dosis
de AZT, sin necesidad de suprimirla (un cambio a MP en este contexto NO es recomendable porque la MP produce
neutropenias de mayor magnitud). (3) El perfil hepático es concordante con una hepatitis colestásica, en este caso
acompañada de ictericia (es de suponer, con niveles de bilirrubina plasmática superiores a 2 mg/dL). Tal efecto adverso
no es dosis dependiente, sino que obedece a un mecanismo de idiosincrasia metabólica, por lo que solo por esta razón, el
tratamiento debe de interrumpirse de inmediato con independencia de las consideraciones anteriores.
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Los pacientes tratados con ciclosporina (CyA) pueden presentar elevaciones de la glucemia, hipertensión
arterial e insuficiencia renal. Los pacientes con hipocolesterolemia (< 120 mg/dl) o hipomagnesemia
pueden presentar convulsiones. La principal causa de mortalidad asociada a CyA son las infecciones. Este
riesgo puede minimizarse evitando la fase de triple inmunosupresión (corticoides sistémicos, ciclosporina
y azatioprina), una vez conseguido el control de la enfermedad, con unos resultados similares en cuanto a
eficacia. En caso de triple inmunosupresión es aconsejable realizar profilaxis de la neumonía por
Pneumocystis jirovecii.
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Aunque el metotrexato (MTX) es generalmente bien tolerado, deben tenerse en consideración algunos posíbles efectos
adversos. Entre los más comunes, se incluyen náuseas, anormalidades en las enzimas hepáticas, depresión de la
médula ósea, infecciones oportunistas y neumonía intersticial y otros como cefalea, rush, y nefrotoxicidad . Todo ello
obliga a retirar el tratamiento en aproximadamente el 17% de los casos tratados. En la mujer en edad fértil debe
desaconsejarse por sus efectos abortivos y teratogenicidad. Todos los pacientes que reciben tratamiento con MTX
deben ser tratados con ácido fólico (1 mg/día) ya que éste reduce algunos efectos adversos como las náuseas, vómitos
y malestar abdominal. El riesgo de hepatotoxicidad depende de la dosis administrada, duración del tratamiento y
ciertas comorbilidades que aumentan el riesgo, tales como obesidad, diabetes y alcoholismo. El riesgo real de
hepatotoxicidad atribuída al MTX en la EII no es bien conocido y realmente no parece justificado realizar biopsia
hepática a estos pacientes, con independencia de las dosis acumuladas, salvo que se observen anomalías en las
enzimas hepáticas.
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Se ha postulado que el bloqueo de una citocina como el TNF-alfa, tanto en modelos animales como en
humanos, podría incrementar la posibilidad de cáncer en los individuos expuestos. La evidencia existente
en la literatura en relación a este punto es controvertida. Un metaanálisis de estudios que involucró a
15.418 pacientes tratados con anti-TNF alfa mostró un riesgo significativamente incrementado de cáncer
de piel no melanoma entre los pacientes que recibieron inhibidores del TNF alfa (RR 2.02, 95% CI 1.11-
3.95). Los datos relativos a la incidencia de linfoma entre los pacientes tratados con anti-TNF alfa, tanto en
artritis reumatoide como en EII, siguen siendo controvertidos, existiendo la preocupación acerca de una
mayor incidencia de linfoma no Hodgkin, especialmente de linfoma hepatoesplénico, particularmente en
aquellos casos que reciben inmunomoduladores tiopurínicos de forma concomitante. Faltan ensayos
clínicos para determinar el riesgo de recurrencia de tumores en pacientes con antecedentes de cáncer que
reciben anti-TNF alfa.
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Entre los efectos adversos más frecuentemente observados en los pacientes con EII se incluyen la
inducción de autoinmunidad, insuficiencia cardíaca, enfermedad desmielinizante, mielotoxicidad,
hepatitis, reacciones cutáneas, tumores, infecciones oportunistas, reacciones paradójicas lupus-like. La
hiperplasia gingival es un efecto adverso asociado a la administración de ciclosporina.
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El riesgo de desarrollar infecciones oportunistas en los pacientes que están en tratamiento o que van a ser tratados con
inmunomoduladores y terapias biológicas ha sido bien estudiado. La ECCO (Organización Europea que promueve el
estudio de la enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa) ha consensuado un conjunto de pautas y recomendaciones
dirigidas a la prevención de estas infecciones, incluyendo los programas de vacunación (ver igualmente la página de
GETECCU: Grupo Español para el Estudio de la enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerosa) (http://geteccu.org/). Entre
las medidas consensuadas se desaconseja firmemente la administración de vacunas que contienen virus vivos a
atenuados a los pacientes que ya reciben tratamiento inmunosupresor, tales como la vacuna de la varicela, sarampión,
rubeola o parotiditis. Igualmente se recomienda una visita ginecológica y la toma de citología cervical a mujeres que
van a ser tratadas con inmunomoduladores y biológicos, así como vacunar frente a papilomavirus en mujeres de edad
inferior a 26 años. Puede administrarse un fármaco biológico a pacientes con VIH que presentan un recuento de CD4
superior a 500/µl. Finalmente, para los mismos efectos, se considera positiva (y, por tanto, indicación de tratamiento
tuberculostático) la aparición de una pápula superior a 5 mm tras la intradermorreación.
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1. Verdadero
2. Falso
1. Verdadero
2. Falso
Los esteroides son útiles y necesarios para controlar (y revertir) la inflamación concomitante,
por lo que no parece prudente una retirada inmediata de los corticoides en esta situación. Es
preferible el tratamiento combinado con ambos fármacos (ganciclovir y corticoides) y una
retirada gradual (no excesivamente rápida) de los esteroides, una vez obtenida la mejoría
clínica.
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La retina es uno de los órganos que se puede ver afectado por un accidente
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La uveítis es una complicación grave, descrita en el 0,5-3% de los pacientes con EII. Se
manifiesta por visión borrosa, disminución de la agudeza visual, dolor ocular, fotofobia y
cefalea. A diferencia de la epiescleritis, suele ser bilateral. El diagnóstico y el tratamiento
precoes son esenciales para evitar la pérdida irreversible de la visión
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1. Verdadero
2. Falso
COMENTARIO
La decisión acerca del empleo de ciclosporina (CyA) i.v. versus infliximab en el manejo de un brote grave
de colitis ulcerosa refractaria al tratamiento con glucocorticoides i.v es controvertida y requiere de
nuevos estudios bien diseñados y efectuados sobre series amplias de pacientes. Ambas terapias
comportan ventajas y limitaciones. Ciclosporina i.v. tiene un menor coste y podría ser de elección en un
paciente que no había recibido tratamiento previo con inmunosupresores (tiopurinas). El caso que se
describe corresponde a un paciente refractario a azatioprina, por lo que el empleo de CyA como puente
al tratamiento con tiopurínicos no parece apropiado. En este caso es preferible la opción de infliximab, si
no existe una contraindicación formal para ello (ej: insuficiencia cardiaca…).
Croft A, Walsh A, Doecke J, Cooley R, Howlett M, Radford-Smith G. Outcomes of salvage therapy for steroid-refractory acute severe ulcerative colitis:
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1. Verdadero
2. Falso
El caso que se describe corresponde a un paciente que presenta una contraindicación formal
para el tratamiento con infliximab (insuficiencia cardíaca) por lo que en ausencia de
contraindicaciones para la CyA i.v., ésta debería ser la terapia de elección.
Maser EA, Deconda D, Lichtiger S, Ullman T, Present DH, Kornbluth A. Cyclosporine and infliximab as rescue therapy for each other in patients with
steroid-refractory ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1112-6
Seagrove AC, Alam MF, Alrubaiy L, Cheung WY, Clement C, Cohen D, et al. JG.Randomised controlled trial. Comparison Of Infliximab and
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El megacolon tóxico (MT) es una complicación poco frecuente, pero grave, de una
colitis fulminante, y se asocia a una elevada morbimortalidad. Se caracteriza por la
aparición de una dilatación total o segmentaria del colon, no obstructiva, superior a
6 cm, y un cuadro tóxico sistémico. Aparece generalmente en el contexto de un brote de EII
ya conocida, pero no es excepcional que sea la primera manifestación de la enfermedad.
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1. Verdadero
2. Falso
1. Verdadero
2. Falso
1. Verdadero
2. Falso
La radiografía simple de abdomen tiene un alto valor predictivo positivo, pero muy bajo
valor predictivo negativo para predecir complicaciones locales como la oclusión, la
perforación o el absceso, complicaciones que no pueden ser excluídas ante una Rx simple
“normal”.
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.
1. Verdadero
2. Falso
Subestimar la sepsis como una de las principales causas de mortalidad a corto plazo en la
enfermedad de Crohn es un grave error en el manejo clínico de estos pacientes. En este
contexto, no llevar a cabo una búsqueda intencionada de un foco séptico, ante cualquier
signo de deterioro clínico, incluso en ausencia de fiebre o leucocitosis, constituye un
hándicap importante para el pronóstico del paciente.
Desmond AN, O'Regan K, Malik N, McWilliams S, O'Neill S, Quigley EM et alSelection of symptomatic patients with Crohn's disease for
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Una úlcera anal cavitada debe conceptuarse como una lesión "primaria" en
el contexto de una enfermedad perianal :
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2. Falso
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1. Verdadero
2. Falso
La clasificación de Parks no hace referencia a los abscesos perianales, sino a las fístulas
perianales. Su principal mérito es que permite establecer su catalogación como simples o
complejas, aspecto determinante en su manejo posterior.
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Una fístula transesfinteriana alta sin proctitis asociada puede ser tratada de
un modo eficaz mediante una fistulotomía :
1. Verdadero
2. Falso
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1. Verdadero
2. Falso
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1. Verdadero
2. Falso
Básicamente, las artritis periféricas asociadas a la EII se clasifican en dos tipos. El tipo 1
(artritis pauciarticular) afecta a menos de 5 articulaciones de gran tamaño (rodillas, codos,
tobillos, muñecas, caderas y hombros) y cursa con episodios autolimitados de
aproximadamente 5 semanas. Generalmente aparecen de forma paralela a un brote de
actividad de la EII y se asocia a una elevada incidencia de eritema nodoso y uveítis. El tipo 2
(artritis poliarticular) afecta a 5 o más articulaciones de pequeño tamaño y produce
síntomas que persisten durante meses o años. Su curso es independiente de la enfermedad
y se asocian a un incremento en el riesgo de uveítis.
Perez-Alamino R, Maldonado-Ficco H, Maldonado-Cocco JA. Rheumatic manifestations in inflammatory bowel diseases: a link between GI and
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1. Verdadero
2. Falso
Entre 1-3% de los pacientes que reciben AZT pueden presentar una pancreatitis
aguda, generalmente en el primer trimestre. En tales casos debe retirarse el tratamiento.
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