ENCUESTA DE DIETA

Paciente: ………………….. (A) (B) (C)

……………………………… Consumo Frecuencia Ocasión
Edad: ……………………… (D)
Valores Valores asignados Valores asignados (E)
Sexo: ……………………… asignados 0 1 2 3 Consumo 1 5 Consumo
Fecha: ........ /….…. /…..…. Ocasional 2 o más 1 vez al 2 o más por Con las Entre las por
veces a la día veces en frecuencia comidas comidas ocasión
Encuestador: ……………... semana el día
………………………………
Bebidas azucaradas: De 1
fantasía, jugos en polvo, jugos
de fruta, té, café, leche c/2 o
más de azúcar.
Masas no azucaradas: Pan 2
blanco, mermeladas,
chocolates.
Caramelos: Chicles, helados, 3
koyak, mermeladas,
chocolates.
Masas azucaradas: Pasteles, 4
tortas, galletas, berlines,
queques, alfajores, súper
ocho, negrita, etc.
Azúcar: Jugos en polvo sin 5
diluir, miel, manjar, frutas
secas en almíbar, turrón,
masticables, cereales
azucarados, calugas.

(F) Valor potencial

cariogénico
Marque con una X lo que corresponda:

Para obtener puntaje de riesgo: Escala: Puntaje máximo = 144 / Puntaje minino = 10
1) Multiplicar valor columna A por el de la columna B = Columna D. 10 – 33: Bajo riesgo cariogénico.
2) Multiplicar valor columna A por el de la columna C = Columna E.
34 – 74: Mediano riesgo cariogénico.
3) Sumar todos los valores de la columna D.
4) Sumar todos los valores de la columna E. 80 – 144: Alto riesgo cariogénico.
5) Sumar el total de D y total E para obtener F.