Código: SST-FO.

19
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INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y/O ENFERMEDADES Fecha: 25-02-2020

LABORALES

INVESTIGACIÓN No.
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1. DATOS DE LA PERSONA ACCIDENTADA

Empleado Contratista Aprendiz Subcontratista
PRIMER NOMBRE: PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO NOMBRE: SEGUNDO APELLIDO:
CEDULA: EXPERIENCIA: CARGO:
EPS: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO:
ARL: ESTADO CIVIL: FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA:
AFP: Nº HIJOS: FECHA ÚLTIMO CONTRATO:
DIRECCIÓN RESIDENCIA: TELÉFONO:
LUGAR DE RESIDENCIA: CIUDAD:

2. DATOS DEL INCIDENTE

SITIO DE OCURRENCIA (Dpto./Municipio) FECHA OCURRENCIA HORA OCURRENCIA

ZONA DONDE OCURRIÓ EL INCIDENTE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL

Urbana Rural SI NO Cuál?
JORNADA DE TRABAJO HABITUAL:
Diurna Nocturna Mixta Por turnos
ACCIDENTE DE TRÁNSITO MANTENIMIENTO VEHÍCULO
DERRAME MANTENIMIENTO DE INSTALAC.
TIPO DE
ADMINISTRATIVO ACCIDENTE DEPORTIVO
EVENTO
OTRO: PROPIOS DEL TRABAJO
Especifique cuál?:

3. RESEÑA DE LO OCURRIDO

4. ANTECEDENTES DE LA PERSONA ACCIDENTADA

5. ANTECEDENTES DE LA MAQUINARIA, EQUIPOS, VEHÍCULOS E INSTALACIONES INVOLUCRADAS

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6. DAÑO A LA PERSONA
TIPO DE LESIÓN

OTRA: Cuál?
PARTE DEL CUERPO AFECTADA

OTRA: Cuál?
AGENTE DEL INCIDENTE

OTRA: Cuál?
MECANISMO O FUENTE DEL INCIDENTE

OTRA: Cuál?

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7. TESTIGOS DEL INCIDENTE

TESTIGO UNO
NOMBRES: APELLIDOS:
DIRECCIÓN: TELÉFONO:
C.C.: CARGO:
DECLARACIÓN:

FIRMA: CEDULA:

8. AFECTACIÓN AL MEDIO AMBIENTE

Cantidad derramada: 3 GAL APROX. Cantidad recuperada:

RECURSO AFECTADO
✘ ✘ FAUNA Y ✘ ✘
AGUA SI NO SUELO SI NO SI NO AIRE SI NO
FLORA

REPORTE A LA AUTORIDAD AMBIENTAL

✘
SI NO
ÁREAS AFECTADAS Plana ✘
Media Ladera Montaña

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9. PLANTEAMIENTO Y ANÁLISIS DE HIPÓTESIS

Planteamiento Hipótesis Uno:

Análisis Hipótesis Uno:

Planteamiento Hipótesis Dos:

Análisis Hipótesis Dos:

Planteamiento Hipótesis Tres:

Análisis Hipótesis Tres:

10. ANÁLISIS DEL INCIDENTE

POSIBLES CAUSAS
CAUSAS DIRECTAS O INMEDIATAS CAUSAS INDIRECTAS O BÁSICAS
Corresponden a las causas reales que se manifiestan después de
Circunstancias que se presentan antes del contacto que produce la
los síntomas, son las razones por las cuales ocurren las causas
pérdida.
inmediatas.

Condiciones Subestándar Actos Subestándar Factores de Trabajo Factores Personales

Aquellas causas propias de la

Aquellas originadas por el ambiente de Aquellas causas que originan los actos
Aquellos originados por las acciones u organización que originan las
trabajo, máquinas, equipos, herramientas, inseguros como la capacidad física /
omisión de las personas. Acto que realiza condiciones inseguras como supervisión
instalaciones, procesos o procedimientos, fisiológica inadecuada; capacidad mental /
el trabajador de manera insegura o y liderazgo deficiente; herramientas y
independiente del comportamiento de las psicológica inadecuada; tensión física o
inapropiada. equipos inadecuados; estándares
personas. mental falta de conocimiento.
deficientes de trabajo.

OTROS: Condicion Ambiental

No se realizan analisis previo del Se permite comportamiento
subestandar no especificada en
Riesgo en la vìa al girar el No aplican para el incidente. inadecuado al voltear
otra parte (presencia de
volante hacia la derecha inapropiadamente
animales en la via)

Error de conduccion vehiculo Se permite comportamiento

Riesgos del trafico (riesgos asociados atercero(parqueado
la via) No aplican para el incidente. inadecuado para ahorrar tiempo y
inapropiadamente) esfuerzo del conductor tercero

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11. ANÁLISIS DEL RIESGO

CONSECUENCIAS PROBABILIDAD
IMAGEN
PERSONAS ECONÓMICA AMBIENTAL CLIENTES A B C
EMPRESA

la industriaNo ha ocurrido en

Ha ocurrido en la empresa
Ha ocurrido en la industria
PERDIDAS HUMANAS SI NO PERDIDAS MATERIALES SI NO
EMPLEADOS HERIDOS SI NO TERCEROS HERIDOS SI NO
EMPLEADOS MUERTOS SI NO TERCEROS MUERTOS SI NO
S
PERSONAS

ECONÓMICO

AMBIENTAL

CLIENTES

IMAGEN DE LA EMPRESA

12. EVALUACIÓN DEL RIESGO

a. El riesgo estaba identificado en el panorama
SI e. Existía método de trabajo escrito NO
de riesgos

b. Existían medidas de control del riesgo SI f. El accidentado conocía el riesgo SI

g. El accidentado conocía las medidas de

c. Se habían adoptado esas medidas SI
prevención
h. Era especialmente propenso a este
d. Requiere modificar el panorama de riesgos NO SI
riesgo

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13. COSTOS GENERADOS POR EL INCIDENTE

INVESTIGACIÓN 200,000 DAÑO VEHÍCULO/MAQUINARIA POR DETERMINAR

POR
ATENCIÓN EMERGENCIA (REC. HUMANO) DETERMINAR
MATERIALES 0
INCAPACIDADES 0 LOCATIVOS 0
BIORREMEDIACIÓN 0 TOTAL

14. CONCLUSIONES

15. RECOMENDACIONES
ACTIVIDAD RESPONSABLE FECHA

capacitación adecuada en manejo defensivo para que se revisen y

modifiquen los comportamientos incorrectos en el manejo.

compartir la elccion aprendida a los compañeros conductores

16. DATOS DEL GRUPO INVESTIGADOR DEL INCIDENTE

INVESTIGADOR No. 1 INVESTIGADOR No. 2
NOMBRE COMPLETO:
CARGO:
C.C.:
LIC. SO:
FIRMA
INVESTIGADOR No. 3 INVESTIGADOR No. 4
NOMBRE COMPLETO:
CARGO:
C.C.:
LIC. SO:
FIRMA
INVESTIGADOR No. 5 INVESTIGADOR No. 6
NOMBRE COMPLETO:
CARGO:
C.C.:
LIC. SO:
FIRMA

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17. DOCUMENTOS ANEXOS

18. VERSIÓN DE LA PERSONA ACCIDENTADA

Dejo constancia que lo anteriormente escrito es cierto y es mi versión libre de lo ocurrido el día de los hechos en
mención.

FIRMA Y CEDULA FECHA VERSIÓN

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19. REGISTRO FOTOGRÁFICO

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CODIGO: A-HSE-R-59
LISTADO DE CAUSAS CASI ACCIDENTES, INCIDENTES Y ACCIDENTES
REVISIÓN FECHA
01 03-01-14

Lista Completa de las Causas de los Incidentes

UNA HERRAMIENTA PARA ANALIZAR LAS CAUSAS

DESCRIPCION DEL INCIDENTE FASES DE EJECUCIÓN E INVESTIGACION: FASE ANALITICA: IDENTIFICACION DE

. Documentar el tipo y severidad del incidente RECOPILACION DE EVIDENCIAS FACTORES CRITICOS
. Describir quien, qué, cuándo, dónde y cómo ocurrió incidente . Recopilar evidencias pertinentes . Organizar la evidencia
según se conocen los hechos en ese momento . Fase de ejecución = evidencia directa (escenario y testigos) . Clasificar la evidencia
. Fase de investigación = evidencia indirecta (documentos) . Identificar los factores críticos
. Considerar la gente, las partes, el lugar y los documentos . Identificar las causas inmediatas y su origen
(sombrear las causas que aplican)

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS
1 Procedimientos 2 Uso de equipo o herramienta 3 Uso de métodos de protección 4 Falta de atención o de estar informado 5 Sistemas de protección 6 Herramientas, equipos y vehículos 7 Exposición 8 Entorno del área de trabajo
1.1. No seguir procedimientos por parte de un individuo. 2.1. Utilizar instalaciones, herramientas, equipos o materiales 3.1. No se tiene conocimiento de los peligros presentes 4.1. Se toman decisiones equivocadas, no se tienen los criterios para la toma de 5.1. Los dispositivos de protección o guardas no son adecuados 6.1. Equipo defectuoso 7.1. Riesgo de Incendio o explosión 8.1. Acceso díficil o restringido
defectuosos decisiones, o desconocimiento o falta de familiaridad con el equipo o herramienta
1.2. No seguir procedimientos por parte de un grupo 2.2. Utilizar instalaciones, herramientas, equipos o materiales 3.2. No se usa equipo de protección personal 4.2. Distracciones 5.2. Los dispositivos de protección o guardas están en mal estado o incompletos 6.2. Equipo inadecuado 7.2. Ruido excesivo 8.2. La iluminación es excesiva o no es adecuada
sin autorización
1.3. No seguir procedimientos por parte de un supervisor 2.3. Utilizar instalaciones, herramientas, equipos o materiales 3.3 No se usa adecuadamente el equipo de proteccion personal 4.3. No se pone atención donde pisa y en los alrededores 5.3. Falla en los sistemas de alarma 6.3. Se prepara el equipo inadecuadamente 7.3 Sistemas activados por energía eléctrica 8.3. La ventilación es inadecuada
inadecuados

1.4. Operación de equipo sin autorización 2.4. Izaje y/o levantamiento inapropiado 3.4. Retirar un dispositivo de seguridad, sistemas de alarmas o de control 4.4. Realización de bromas 5.4. Sistemas de alarma no instalados o no se poseen 6.4. Herramienta defectuosa 7.4 Sistemas activados por energía exceptuando aquellos activados por 8.4. Hace falta una baranda o guarda protectora
electricidad
1.5. Posición inadecuada para desarrollar la labor 2.5. Se colocan herramientas, equipo o materiales en lugares 3.5. No se asegura bien el equipo o el material 4.5. Se cometen actos de violencia 5.5. Multiplicidad de alarmas 6.5. Herramienta inadecuada 7.5. Radiación 8.5. Diseño inadecuado del área de trabajo
que no son adecuados

1.6. Sobre esfuerzo de la capacidad física 2.6. Se opera el equipo a velocidades que no son adecuadas, o 3.6. Colocar mal un dispositivo de seguridad, sistemas de alarmas o de 4.6. No se da la alerta del peligro 5.6. Sistemas defectuosos para advertir peligros (luces, sonidos no operando) 6.6. Se prepara la herramienta inadecuadamente 7.6. Temperaturas extremas altas . Los botones de control son inadecuados
por encima de sus capacidades (sobre velocidad o sobre control o bajas
carga)

1.7. Desarrollo de la labor o movimiento a una velocidad inadecuada 2.7. Se presta servicio de mantenimiento a equipo en operación 3.7. Obviar o pasar por alto un dispositivo de seguridad, sistemas de 4.7 Personal bajo influencia de drogas o alcohol 5.7. Aislamiento inadecuado del proceso o del equipo 6.7. Vehículos defectuosos 7.7. Químicos peliqrosos . Los visores son inadecuados
alarmas o de control
1.8. Posición inadecuada para manejo de cargas 2.8. No advertir, no bloquear o no asegurar vehículos, válvulas, 3.8. Trabajar sin dispositivo de seguridad, sistemas de alarmas o de control 4.8 Actividad rutinaria sin atención 5.8. Inadecuados mecanismos de seguridad 6.8. Vehículos inadecuados para desarrollar la labor 7.8. Peligros mecánicos . Los rótulos o avisos son inapropiados
herramientas, materiales y equipos
1.9. Cargue y/o posicionamiento inadecuado de objetos 2.9 Otros 3.9 No se cuenta con equipo de protección personal 4.9 Problemas de comunicación, dudas 5.9. Mecanismos de seguridad defectuosos 6.9. Se preparan los vehículos inadecuadamente 7.9 Desorden . Se colocan fuera del alcance o son poco visibles

1.10. Tratar de ahorrar tiempo y esfuerzo 4.0 Otros 4.10. Otros 5.10. Sin conexión a tierra 6.10. Materiales o productos sin etiqueta de identificación o inadecuadamente 7.10. Tormentas o actos de fuerza mayor . Se presenta información contradictoria
rotulados.

1.11. No se realiza análisis previo de riesgos 5.11 Conexiones, interruptores descubiertos 6.11 Instalaciones, herramientas, equipos y/o matriales defectuosos o 7.11. Pisos o superficies resbalosas 8.6. Condiciones topográficas
inadecuados

1.12. Otros. 5.12 Otros 6.12 Sistemas de advertencia no presente, inadecuado o defectuoso 7.12. Alturas 8.6. Falta de señalización

6.13 Otros 7.13 Biológicos (animales, insectos, 8.7 Otros

serpientes)

CAUSAS RAICES
FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO
1 Capacidades físicas 2 Condiciones físicas 3 Estado mental 4 Estrés mental 5 Comportamiento 6 Transferencia de 7 Control de Operaciones 8 Gerencia, supervision, y/o 9 Selección, vigilancia de los 10 Ingeniería y diseño 11 Planeación del trabajo 12 Compra, administración y 13 Herramientas y equipo 14 Políticas, normas, 15 Comunicación
Conocimientos o grado liderazgo del empleado. socios y control contratistas control de materiales procedimientos y guías
de Capacitación (PNPG)

1.1. Visión deficiente 2.1. Lesiones o enfermedades 3.1. Falta de criterio (sabe pero 4.1. Preocupación por 5.1. Se permite comportamiento 6.1. No se evalúa correctamente 7.1 Mal diligenciamiento del Permiso de 8.1. Responsabilidades conflictivas 9.1. No se realiza previamente una 10.1. Inadecuado diseño técnico. 11.1. Inadecuada planeación del 12.1. Inspección de recepción y 13.1. No se realiza una evaluación 14.1. Falta de PNPG para las labores: 15.1. Falta de comunicación entre compañeros
previas no aplica) problemas o por factores inadecuado para: la capacitación requerida trabajo evaluación de la capacidad del trabajo. aceptación deficiente, no se adecuada de riesgos y
externos contratista contemplan los requerimientos. necesidades
_No firmado por todos los actores _No consideración de estándares en 11.2. Evaluación deficiente de . Se dan especificaciones . No se asigna la responsabilidad 15.2. Inadecuada comunicación vertical entre
el diseño (API, ASME, NFPA, ASTM, necesidades y riesgos. incorrectas en la solicitud de de quien hace cumplir los PNPG supervisor y empleado.
ICONTEC, otros) compra

1.2. Audición deficiente 2.2. Fatiga 3.2. Falta de memoria 4.2. Frustración . Ahorrar tiempo y esfuerzo 6.2. Falta de suficiente práctica _Certificados no diligenciados . No se definen claramente las 9.2. Inadecuada evaluación de la . ¿El diseño de referencia es 11.3 Inadecuado mantenimiento . No se mantiene un control 13.2. Inadecuada consideración de 14.2. Falta de analisis de riesgos en el 15.3. Inadecuada comunicación entre diferentes
en las labores en que se ha relaciones entre supervisor y capacidad del contratista. incorrecto? preventivo adecuado de los cambios en los los factores humanos y desarrollo de las labores organizaciones.
sido capacitado empleado pedidos ergonómicos.

1.3. Otras deficiencias sensoriales . Cantidad de trabajo 3.3. Falta de coordinación o 4.3. Instrucciones u órdenes . Evitar incomodidades 6.3. No se pone en práctica lo _No aplicación del proceso de . No se asigna la responsabilidad 9.3. Inadecuada selección del . No se dispone del diseño de . No se evalua adecuadamente . No se autoriza la sustitución 13.3. Normas y especificaciones . El análisis de riesgos de la 15.4. Inadecuada comunicación entre grupos de
tiempo para reacccionar confusas aprendido durante la suspensión y/o renovación claramente, la asignación de la contratista. referencia la necesidad de prestar servicio inadecuadas actividad es inadecuado o trabajo.
capacitación con la debida responsabilidad es conflictiva de mantenimiento, no se da el incompleto
frecuencia tiempo para la realización

1.4. Reducción de la capacidad . Falta de descanso 3.4. Perturbación emocional 4.4. Instrucciones u órdenes . Atraer atención 6.4. Falta de capacitación _Elementos de medicijón de atmósferas . No se delega la autoridad suficiente 9.4. Se emplean contratistas no . El diseño del rendimiento es . Servicio y lubricación . Se aceptan productos que no 13.4. Inadecuada disponibilidad. 14.3. Indecuado desarrollo de las 15.5. Inadecuada comunicación entre dos turnos.
respiratoria conflictivas individual en la labor y oficio no calibrados o es inadecuada aprobados. inadecuado llenan los requisitos adecuados PNPG.

1.5. Otras incapacidades físicas . Demasiada carga sensorial 3.5. Miedo o fobias 4.5. Actividades 5.2. El supervisor no da buen 6.5. Adiestramiento inicial _ Desconocimiento de la norma por parte 8.2. Liderazgo inadecuado 9.5. Falta de vigilancia del trabajo . El diseño de referencia no es . Ajuste y ensamblaje . No se verifica la aceptación del 13.5. Inadecuado programa de . Falta de coordinación con el 15.6. Inadecuados métodos de comunicación.
permanentes (exceso de iluminación, calor, insignificantes o ejemplo inadecuado. de uno o más actores. factible producto reparación y mantenimiento. proceso o diseño del equipo
ruido, insectos) degradantes
1.6. Incapacidades temporales 2.3. Disminución del rendimiento 3.6. Poca aptitud mecánica 4.6. Sobrecarga emocional 5.3. Deficiente retroalimentación del 6.6. No se repasa suficientemente _ Asignación inadecuada de funciones y . No se establecen, no se ponen en 9.6. Inadecuada vigilancia del trabajo . Falta de claridad del diseño . Limpieza y recubrimiento 12.2. Inadecuada investigación sobre 13.6. Inadecuada manera de . No se consulta a los empleados 15.7. No existe un método de comunicación
desempeño. la instrucción para establecer responsabiidades (responsible, portador, práctica o son inadecuadas las los materiales y equipos o eliminar y hacer overhaul. en el desarrollo de los PNPG
si se está capacitado para solicitante). políticas, procedimientos, normas o desconocimiento de las
desarrollar la labor pautas de acción. características de los materiales
y equipos

1.7. Incapacidad para sostener el . Temperaturas extremas 3.7. Lentitud en el aprendizaje 4.7. Demasiadas exigencias 5.4. Deficiente refuerzo de 6.7. No se realiza actualización de _ Personal incompetente o no entrenado . Programación o planificación del 9.7. Proceso de subcontratación no . El diseño es incorrecto 11.4. Inadecuado mantenimiento por 12.3. Inadecuado medio de transporte. 13.7. Inadecuada manera de . No se definen las acciones 15.8. Las instrucciones son incorrectas
peso corporal para tomar decisiones comportamientos seguros o conocimientos para las funciones trabajo deficiente. asegurado (no establecimiento de reparación eliminar o reemplazar correctivas en forma apropiada
prudentes requisitos) materiales no apropiados

1.8. Restricción del movimiento . Insuficiente de oxígeno 3.8. Se está bajo la influencia 4.8. Se exige extrema . Se critica el rendimiento 6.8. Implementación de nuevas _ No disponibilidad de fomatos en el sitio . Ubicación inadecuada del trabajador, Otros . El diseño es inconsistente . La necesidad de una 12.4. Inadecuada manipulación de los 13.8. Falla del equipo antes de . Los PNPG son contradictorios o 15.9. Falta de comunicación debido a cambios
corporal de medicamentos concentración y adecuado tecnologías, normas o de trabajo. de acuerdo a sus cualidades y reparación materiales tiempo de vida útil, falla en inconsistentes de personal
percepción procedimientos sin el exigencias de la tarea. condiciones normales de
entrenamiento adecuado. operación

1.9. Susceptible a sustancias o . Variación de la presión 3.9. Otros 4.9. Rutina, Monotonía . Presión por parte de los 6.9. No se hace el esfuerzo 7.2 Manejo inadecuado de Operaciones . Entrega de documentos de No aplica . No se revisa independientemente . La revisión de partes 12.5. Inadecuado almacenaje de los 13.9. No se lleva histórico de 14.4. Los PNPG no se ponen en 15.10. Inadecuada comunicación de las
alergias atmosférica compañeros de trabajo necesario para capacitar el Concurrentes referencia, instrucciones inadecuados el diseño, no se tiene estudios de materiales condiciones de operación del práctica debido a deficiencias. regulaciones de seguridad, medio ambiente
personal ingeniería (cálculos estructurales, equipo o herramienta y salud.
cálculos hidráulicos, otros)

1.10. No se tiene la fuerza, peso o 2.4. Perfil del cargo o No aplica 4.1O Otros . No se evalúa adecuadamente . Diseño inadecuado del _ No se efectúo planeación ni se aplicó 8.3 No se realizan o se conducen 10.2. No se definen características . La substitución de partes 12.6. Inadecuado empaque de los 13.10. No se realizan las pruebas o . Requisitos contradictorios 15.11. No se usa terminología estandarizada
estatura adecuada. profesiograma no existente o el desempeño programa de capacitación la norma. auditorías de HSE en forma técnicas y operacionales para materiales inspecciones requeridas
no se aplican lineamientos inadecuada de los centros de trabajo componentes (tuberías, válvulas,
indicados en ellos accesorios, instrumentación, otros)

1.11. Disminución de la capacidad 2.5. Impedimentos debido al uso de No aplica . El proceso disciplinario no es . Objetivos y/o metas _ No se aplica lo planeado 8.4. Identificación inadecuada de los 10.3. No se efectuaron análisis de riesgos 11.5 Deterioro y desgaste excesivo. 12.7. Se vence la duración del material 13.11. . Formato confuso 15.12. No se usan técnicas de verificación y
No se tienen establecidos
debido a medicación. drogas y alcohol adecuado inadecuadas de la riesgos en el área de trabajo y de la y operabilidad (HAZOP, SAFOP, o producto repetición
capacitación actividad. otros) criterios de aceptación de
equipos o herramientas, no se
realizan chequeos
preoperacionales.
1.12. Otros 2.6. Otros 5.5. Se exhibe un comportamiento 6.10. El personal no ha sido _ No se involucró a todos los actores en 8.5. Medidas correctivas inadecuadas para 10.4. Inadecuado diseño ergonómico. . No se planea adecuadamente 12.8. Inadecuada identificación de los 13.12. . Más de una acción por paso 15.13. Instrucciones muy largas.
inadecuadamente agresivo entrenado en Observación la planeación incidentes y riesgos ya identificados. su uso materiales peligrosos.
Preventiva
Los equipos o herramientas
no cuentan con guardas
No aplica No aplica 5.6. Se usan incentivos de _ No se aplican las barreras identificadas 8.6. No se manejan adecuadamente la 10.5. Inadecuada supervisión de la . Se prolonga el servicio del 12.9. Disposición inadecuada de 13.13. Falta de elementos de _ No están aprobados 15.14. Hay interferencia en la comunicación
producción inadecuados. en la planeación gestión de cambio construcción equipo desechos salvaguarda

5.7. Se siente apurado por parte del Desconocimiento de responsables de 8.7. Inadecuada o ningún tipo de 10.6. Inadecuada evaluación del estado . No se carga adecuadamente 12.10 Inadecuado uso de los datos de 13.14. No mantenimiento y . La secuencia de los pasos a 15.15. No se realiza reuniones preoperación
supervisor autoridades de área y realización de reuniones de seguridad. de preparación para iniciar seguridad, salud y medio calibración a elementos de seguir no es exacta
actividades sin su aprobación operaciones. ambiente. salvaguarda

5.8. El empleado percibe que está 7.3 No existe plan de emergencia 8.8. Sistema inadecuado para reportar e 10.7. Inadecuada supervisión de las . Se utiliza en labores para las 12.11 Especificaciones inadecuadas 13.15. Uso de equipos o . Las instrucciones a seguir son 15.16. Falta de medios o canales de comunicación
siendo apurado investigar incidentes, no se divulgan operaciones iniciales. cuales no ha sido diseñado del solicitante al comprador herramientas en operaciones confusas
los hallazagos de eventos previos para los cuales no están
diseñados.

5.9. Temeridad: Operación en 7.4 No se divulgó plan de emergencia 8.9 La evaluación o el método para medir 10.8. La evaluación y/o documentación 11.6 El equipo o herramienta es 12.12. No se exigen las certificaciones 13.16. Falta de evaluación de - Se cometen errores tecnicos o 15.17. Medios y/o canales de comunicación no
entornos o ambientes extremos el desempeño son inadecuados. sobre cambios realizados es manejada por personal que no requeridas para el producto eventos de falla previos no incluyen todos los pasos operativos.
(tormentas, condiciones de la inadecuada está capacitado para usarlo
vía, entornos hostiles)

5.10. Otros 7.5 Desconocimiento de reporte u obtención 8.10. Supervisor no competente, inexperto 10.9. Evaluación de condiciones 11.7. Inadecuada asignación de 12.13. Adquisición de productos no 13.17. No implementación de . Se utilizan demasiadas 15.18. Otros
de ayuda en caso de emergencia en la operación operacionales inadecuada. funciones. certificados recomendaciones en eventos referencias
de falla previo.

No aplica 7.6 Personal no entrenado en manejo de 8.11. No supervisión de actividades 10.9. No aplicación de procedimientos de . No se identifica al personal 12.14. Otros 13.18. No evaluación de impacto del . No se incluyen situaciones que No aplica
emergencias prueba y aceptación, entrega al apropiado cambio de un equipo o podrían presentarse
operador - mantenedor. herramienta.

7.7 Otros 8.11. Otros 10.9. No entrega de manuales y planos . No se dispone del personal No aplica 13.19. No se tienen procedimientos 14.5. No se hace cumplir con los PNPG
asbuilt, P&ID, actualizados al apropiado de aislamiento (Bloqueo y en forma adecuada.
operador - mantenedor. Etiquetado de equipos)

No aplica No aplica 10.10. Otros . No se provee prersonal 13.20. No se tienen elementos para . No se controla el trabajo en forma
apropiado colocar equipos en Estado adecuada
Mecánico Nulo (Bloqueo y
Etiquetado)

No aplica 11.8 Consideraciones inadecuadas 13.21. No se aplicó procedimiento de . Falta de experiencia o

de factores Estado Mecánico Nulo conocimiento por parte del
humanos/ergonómicos supervisor

11.9 Uso de estándares o 13.22. No se evaluó efecto en los - No se hace enfasis acerca del
especificaciones inadecuadas procesos al colocar el equipo cumplimiento de los PNPG
en Estado Mecánico Nulo

11.10 Inadecuado control, inspección y 13.23. No calibración de instrumentos . No se hace un llamado de

auditoria. atención por incumplimiento de
los PNPG
. Falta de documentación 13.24. Sobrecarga de equipos o 14.6. Inadecuada comunicación acerca
herramientas con de los PNPG.
conocimiento (abuso)

. Falta de asignación de 13.25. Sobrecarga de equipos o - La distribucion a los equipos de

personal que corrija las herramientas no intencional trabajo es incompleta
anomalías encontradas (abuso)

. No se responsabiliza al 13.26. Otros - La traduccion a los idiomas

encargado de hacer las pertinentes es incompleta
correcciones

11.11. No se realiza coordinación No aplica -No se integran al programa de

previa entre los diferentes capacitacion
actores

11.12. Otros . Se usan revisiones caducas de

los PNPG

No aplica 14.7. No existe mecanismo de

retroalimentación por parte del
usuario hacia el generador del
PNPG

14.8. Otros

FASE CORRECTIVA: PROPUESTAS PARA ACCIÓN CORRECTIVA

Relacionélo con el Sistema de Gestión de Salud, Seguridad y Medio Ambiente
ELEMENTOS DE GESTION HSEQ

ENTRENAMIENTO, CONTROL DE OPERACIONES,

LIDERAZGO, RESPONSABILIDAD INFORMACIÓN, COMUNICACIONES Y DISEÑO Y CONSTRUCCIÓN DE REPORTE, ANÁLISIS, INVESTIGACIÓN INSPECCIÓN, AUDITORÍAS, MONITOREO
COMPETENCIAS Y MANEJO DEL RIESGO MANEJO DE SOCIOS CONTRATISTAS OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE SALUD GESTIÓN AMBIENTAL OPERACIONES LIMPIAS RESPUESTA A EMERGENCIAS
Y COMPROMISO CONTROL DE DOCUMENTOS INSTALACIONES DE INCIDENTES Y SEGUIMIENTO DEL DESEMPEÑO
COMPORTAMIENTO INSTALACIONES