Código: SST-FO.

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Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo
Versión: 01

VERSIÓN DEL TRABAJADOR Fecha: 25-02-2020

Información del Evento

Incidente Accidente
Lugar:
Hora: A quien reporta
Fecha de Fecha Testimonio
ocurrencia: Dia Mes Año Día Mes Año
Descripción del incidente o accidente de trabajo
¿ Qué,Cómo, Cuando, Donde, Quién, Por Qué ?
SUCEDIO

¿ Como se hubiese podido prevenir ?

¿Hubo personas que presenciaron el accidente o incidente? SI ___ NO ___

En caso afirmativo llenar el siguiente espacio

Nombre de quien presencio el IT o AT Cedula Cargo que desempeña

Nombre: C.C. Cargo:

Firma: Placa Vehiculo: