COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A.

NIT. 805.009.741-0
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HERRERA BENAVIDES, PAULA ANDREA DEBITO AFILIADO No. 122544390

CC 1121946344 Fecha de Expedición: 19/08/2021
Dirección: Calle 15 48-06 BALCONES DE TOLEDO 1 de 1
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Ciudad: VILLAVICENCIO
Facturación: VILLAVICENCIO Referencia para pago electrónico: 122544390

PLAN CUOTAS A AFECTAR MEDIO DE PAGO DTO. PRONTO PAGO PERIODO FACTURADO FECHA LIMITE DE PAGO TOTAL A PAGAR
FAMILIAR 1 *** *** 01/09/2021 15/09/2021 $1,060,080.00
PERIODO PROGRAMA USUARIOS CONCEPTO DETALLE DE LIQUIDACIÓN CONTRATO VALOR
09/2021 OPLF 1 CUO Cuotas Salud 400803 $252,400.00

RETENCIONES
TOTALES
RETENCIÓN OBSERVACIONES VALOR
SUBTOTAL $252,400.00
VALOR IVA $12,620.00
TOTAL RETENCIONES $0.00
TOTAL PERIODO LIQUIDADO

$265,020.00

RESUMEN DE SALDOS VENCIDOS

DESCRIPCION VALOR
Saldo Anterior $795,060.00
El descuento en la tarifa sólo se hace efectivo sobre la tarifa vigente del año en curso. Si se realizan pagos para períodos posteriores al año en curso, el descuento en la
tarifa sólo se hará efectivo cuando se definan las tarifas para dicho año.

"MP-FT 857 Decreto Reglamentario 1001/97 Art. 4 (...) Los contratos de Medicina Prepagada son documentos equivalentes a la factura...) Mod Ene 2014"
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HERRERA BENAVIDES, PAULA ANDREA
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Dirección: Calle 15 48-06 BALCONES DE TOLEDO
Teléfono: Efectivo
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Total a pagar $1,060,080.00 Total Pagado

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(415)7701155000015(8020)100011219463440122544390(3900)0001060080(96)20210915