FICHA SOCIODEMOGRÁFICA

Nombre del cuidador

Apellidos del cuidador
Edad
Escolaridad
Estrato socioeconómico
Soltero/a Unión libre Divorciado/a
Estado civil
Casado/a Separado/a Viudo/a
Redes de apoyo Familia Amigos Familia y amigos
Hijos
Donde vive
Cuantas personas conviven
en el hogar
Actualmente trabaja
Indique un aproximado de Menos de un Entre 1 y 2 SMLV Mayor a 3 SMLV
los ingresos en su hogar SMLV (908.526) (908.526) (908.526)
Los ingresos alcanzan a suplir lo gastos
Si No
necesarios en el hogar

Nombre del niño/a

Apellidos del niño/a
Edad
Escolaridad
Estrato socioeconómico
Tipo de diagnóstico Grado 1. Grado 2. Grado 3.
Nivel de dependencia Alto Medio Bajo
Parentezco con el cuidador