REPORTE FINAL DE INCIDENTE

Calificación Seguridad Seguridad de Ambiental Transportación

Industrial Procesos
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Fecha de reporte
Fecha Incidente 23/Marzo/2005 18/Septiembre/2021
Título del Incidente Explosión e incendio en Refinería BP
Lugar del Incidente Texas
Depto./Sección Procesos
Nombre del Lesionado Varias personas
Lesiones Quemaduras y muertes
Daño a la propiedad Estructuras y equipos
Daño Ambiental N/A
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE: Quince trabajadores murieron y 170 más salieron lesionados debido a los componentes de
gasolina altamente inflamables fueron descargados de la torre separadora de refinado.

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INCIDENTE: Ocurrió una explosión en la refinería BP ocurrido en la ciudad de Texas, a causa de componentes de gasolina
altamente inflamables fueron descargados de la torre separadora de refinado.

ANTECEDENTES: La refinería de BP en la ciudad de Texas es la tercera más importante de EE UU ya que posee una
capacidad de producción de 470,000 barriles diarios, siendo aproximadamente una producción del 3% del suministro
estadounidense.

INVESTIGACION: Se comenzó a introducir hidrocarburos líquidos a la torre separadora de refinado operando de una
manera normal, solamente debe haber 2 m de líquido en el fondo de la torre. En la base de la torre se tiene un indicador de
nivel el cual medía la cantidad de líquido en su interior y transmitía esa información al cuarto de control, en cambio no se tenía
contemplado que este indicador no estaba diseñado para medir líquidos por encima de 3 m, desconociendo lo que provocaría
en la torre sobre ese nivel.

Activando una alarma de alto nivel la cual sonó en el cuarto de control debido a que la torre se sobre llenó, para entonces una
segunda alarma redundante falló y no se activó. Exactamente a las 3:30 de la mañana se detuvo la alimentación y el indicador
de nivel mostraba que el líquido había llenado los 3 m del fondo de la torre. Por lo tanto, consideramos que este indicador no
estaba midiendo correctamente ya que marcaba que la torre estaba llena por encima del límite del indicador a una altura de 4
m.

A las 9:50 am los operadores comenzaron a circular la alimentación líquida y agregaron más líquidos a la torre que ya estaba
llena (desconociendo este suceso). A pesar de que el líquido estaba entrando a la torre no había flujo de salida como
normalmente lo especifican los procedimientos de arranque. La válvula que controlaba el flujo del líquido se dejó cerrada.

Más tarde a las 10:00 am los operadores encendieron los quemadores del horno para comenzar a calentar la alimentación
haciendo la actividad como de costumbre. Sin embargo, los operadores desconocían que la torre continuaba llenándose
rápidamente de líquidos, se sabe que el nivel llegó a 42 m dentro de la torre, el indicador de nivel marcaba a los operadores
que el líquido estaba a menos de 3 m y seguía bajando.

Cerca de las 12:40 pm se activó una alarma de alta presión, donde 2 quemadores del horno fueron apagados para poder
reducir la temperatura. La válvula indicada en los procedimientos para controlar la presión no trabajo de la manera correcta
por lo que un operador utilizó una válvula manual con cadena para enviar los gases del tambor de venteo a la atmósfera.

Aproximadamente a las 13:00 hrs, los operadores abrieron la válvula para enviar los líquidos del fondo de la torre a los
tanques de almacenamiento, pero no contaban con que el líquido en el fondo de la torre estaba muy caliente, así que al salir
por el intercambiador de calor hizo subir la temperatura de la alimentación a la torre en más de 66 °C.

Como a las 13:05 hrs el líquido que entraba en la torre comenzaba a hervir provocando que el nivel dentro de la torre
aumentará aún más. A las 13:10 hrs la torre comenzó a derramar los líquidos en la tubería de la parte superior de la torre.
Estos líquidos se acumulan en la tubería vertical produciendo gran presión sobre las válvulas de seguridad a 46 m abajo.

A las 13:14 hrs las 3 válvulas de emergencia se abren y el líquido comienza a inundar el tambor de venteo al otro extremo de
la unidad de isomerización. Algunos líquidos se desbordan del tambor de venteo hacia un drenaje de proceso, pero la alarma
de alto nivel en el tambor no fue activada, por lo que el tambor se llena completamente causando una erupción de materiales
inflamables. Causando una nube de gas que terminó en una grave explosión en vista de la presencia de una chispa gracias a
una camioneta que se encontraba dentro de la planta.

Anexo evidencia:

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 Conclusiones: Los sistemas de seguridad no mandaron la señal debida para detener el proceso, ocasionando un
obstáculo para el funcionamiento correcto de éste.

La Causas Básicas relacionadas con el siguiente elemento administrativo:

- Cumplimiento a estándares ( )
- Procedimientos ( x ) - Administración del cambio ( )
Conocimiento Diseño
- Comunicación ( ) - Ergonomía ( )
- Medio ambiente ( )
- Capacitación/habilidades ( ) - Integridad Mecánica ( x )
Habilidades Mantenimiento
- Herramienta / Equipo de trabajo ( ) - Mantenimiento ( x )
- Factores personales ( ) Acciones de - Supervisión ( )
Motivación
- Comportamiento ( ) otros - Factores personales ( )

Fallo en los procedimientos de arranque Condición

Acto Inseguro
Insegura

CAUSA RAIZ: Fallo en alarmas y sensores del sistema

RECOMENDACIONES: CHEQUEO Y MANTENIMIENTO DE RESPONSABLE / Fecha de cumplimiento

ALARMAS Y SENSORES, MEJORAR EQUIPO DE PROTECCION Mónica Irais Rivera Ortiz/ 18-septiembre-2021
PARA TRABAJADORES

Grupo de Investigación nombre y firma:

Mónica Irais Rivera Ortiz

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