UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE BIOANÁLISIS
DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIÓN Y
DESARROLLO PROFESIONAL
ASIGNATURA: PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

PRESENCIA DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA

EN MUESTRAS AMBIENTALES DE UN CENTRO HOSPITALARIO
VALENCIA, ESTADO CARABOBO 2018 – 2019

Autores:
Hernández, Ixaelys
Nuñez, Luis
Tutor(es):
Gaerste, Yosainix
Padrón, Gladiel
Asesora:
Nicita, Graciela

Valencia, Agosto 2019.

 CAPITULO I
EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema

Los antibióticos y las vacunas representan el mayor de los éxitos de la medicina

para el control de las enfermedades bacterianas, sin embargo, la emergencia de la
resistencia antibiótica (RAB) en grupos bacterianos de importancia médica (humana y
veterinaria) ha generado una situación de inquietud entre los organismos internacionales
como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización de las Naciones Unidas
para la Alimentación y la Agricultura (FAO) y Organización Mundial de Sanidad Animal
(OIE), por las repercusiones a nivel nacional y global. Al respecto, en el año 2015 estas
organizaciones se han pronunciado mediante un plan de acción mundial sobre la resistencia
a los antimicrobianos (1,2).

Entre las consecuencias asociadas a la resistencia antibiótica, se citan casos en que

no es posible tratar adecuadamente a los pacientes infectados con ninguno de los
antibióticos disponibles. Esta resistencia podría ralentizar y dificultar el tratamiento,
pudiendo causar complicaciones o incluso la muerte. Por otra parte, es posible que el
paciente necesite cuidados adicionales o antibióticos alternativos más costosos, que podrían
tener efectos secundarios más graves, o bien requiera tratamientos más invasivos, como
inyecciones intravenosas, que deben administrarse en hospitales (3).

La resistencia antibiótica, es un fenómeno natural, no obstante, su emergencia ha

estado asociada a la actividad humana. Causados por los usos excesivos y mal uso de estos
medicamentos, debido a la prescripción inadecuada de antibióticos, tratamientos
inconclusos y automedicación por parte de los pacientes, la utilización de antibióticos en la
cría de ganado, piscicultura, como promotores de crecimiento y estrategia profiláctica, el
control inadecuado de las infecciones intrahospitalarias, la falta de higiene y saneamiento
deficiente y adicionalmente existe una ralentización en el desarrollo de nuevos
medicamentos antibacterianos por parte de la industria farmacéutica, debido a la misma
naturaleza de la resistencia antibacteriana y el alto costo de inversión para la investigación
2
y poca recuperación del capital invertido, ya que las enfermedades bacterianas
generalmente son agudas, en comparación con otras patologías como lo son la hipertensión
y diabetes, cuyo carácter crónico garantiza la recuperación del capital invertido (3,4).

Actualmente, los antibióticos están siendo considerados contaminantes emergentes

y por esta razón investigaciones realizadas en este campo, han categorizado algunos
entornos particulares "puntos calientes", tales como la industria farmacéutica, el ambiente
hospitalario, siendo una de las vías principales de los antibióticos en el medio ambiente, la
eliminación deficiente de los productos no utilizados y la excreción humana, además se
debe incluir la inadecuada eliminación de antibióticos caducados a través de sanitarios,
contenedores de basura doméstica y áreas en las que se utilizan productos farmacéuticos
para la acuicultura, la agricultura, la avicultura  y plantas de tratamiento de aguas
residuales. Según las propiedades físico químicas de los fármacos, sus metabolitos,
productos de degradación y las características de los suelos, estas sustancias pueden llegar a
alcanzar las aguas subterráneas y contaminar los acuíferos o bien quedar retenidas en el
suelo y acumularse pudiendo afectar al ecosistema y a los humanos a través de la cadena
trófica (5,6).

En cuanto al ambiente hospitalario, las infecciones nosocomiales se encuentran

entre las principales causas de defunción y de aumento de la morbilidad en pacientes
hospitalizados, y estas son causadas a menudo por microorganismos resistentes a los
antibióticos. Donde exista transmisión de esos microorganismos en los centros
hospitalarios, se necesitan medidas de control específicas, debido que el paciente
hospitalizado se encuentra rodeado con numerosos vehículos potencialmente infecciosos
como los dispositivos médicos, los alimentos, las superficies, los sanitarios, otros pacientes,
los sistemas de ventilación, los instrumentos que contactan con piel, mucosas del paciente y
las soluciones estériles que le son administradas por inoculación, entre otros. La contención
de resistencia en el ambiente hospitalario está estrechamente relacionada con la limpieza y
saneamiento del entorno hospitalario, desinfección de los equipos y el cumplimiento por
parte del personal de salud de protocolos de antisepsia, limpieza y utilización de guantes,
uso de indumentaria dentro de los espacios correspondientes, entre otros (7,8).

3
 Aunque, la resistencia antibiótica es comprendida como un problema global, que
afecta al humano, animales y al ecosistema en el que se encuentra (enfoque “One health” de
la OMS), el ambiente fue por mucho tiempo considerado el principal vector de bacterias
(9)
resistentes (e incluso panresistentes) . La OMS publicó un listado de 12 patógenos
prioritarios para la investigación y desarrollo de nuevos antibióticos, debido a las escasas
opciones de tratamientos disponibles, en la que el SARM encabeza la lista de prioridad
elevada, además de otras bacterias como Acinetobacter, Pseudomonas y varias
enterobacterias como Klebsiella, E. coli, Serratia, y Proteus (10).

El género Staphylococcus agrupa alrededor de 30 especies, destacando 7 de ellas, S.

aureus, S. saprophyticus, S. epidermidis, S. lugdunensis, S hominis, S. intermedius y S.
haemolyticus. En un entorno de atención médica, como un hospital o un hogar de ancianos,
puede causar problemas graves, como infecciones del torrente sanguíneo, neumonía e
(11)
infecciones en el sitio quirúrgico, sepsis y la muerte . Es una de las causas más comunes
de infecciones asociadas a la atención médica reportadas al Sistema Nacional de Vigilancia
(12)
de Infecciones Nosocomiales (NNIS, por sus siglas en inglés) . Las bacterias son
resistentes a la desecación y pH, ha quedado bien establecido que estas bacterias son
resistentes a ello y algunos estudios han descrito que el SARM puede permanecer viable
por semanas en el ambiente hospitalario y que hay mayor riesgo de infección cuando se
ocupa un espacio previamente ocupado por pacientes con infección por SARM, de allí que
como medida de prevención, algunos centros de salud indican evaluación del estado de
portación y organizan los pacientes con infecciones por SARM en salas de otras áreas (13).

Con la rápida propagación y la amplia distribución de la resistencia a los

antibióticos, la identificación ambiental del SARM y de otras bacterias resistentes de
interés médico-sanitario es esencial, la implementación de medidas de control para la
expansión del SARM. En el presente trabajo se busca determinar la presencia de
estafilococos coagulasa positiva y SARM en muestras ambientales de un centro
hospitalario de la ciudad de Valencia.

4
 OBJETIVOS
Objetivo General

Determinar la prevalencia de Staphylococcus aureus con resistencia a meticilina de

muestras ambientales de un centro hospitalario.

Objetivos Específicos

1. Detectar Staphylococcus aureus resistentes a meticilina (SARM) en áreas de

quirófano, unidad de tratamientos intensivos neonatales (UTIN) y unidad de
cuidados intensivos (UCI) de un centro hospitalario.

2. Determinar la resistencia por difusión del disco a la familia de macrólidos y

lincosamidas (ML).

3. Determinar la concentración mínima inhibitoria de cepas SARM.

4. Establecer la prevalencia de SARM de las áreas de un centro hospitalario.

5
 Justificación

En la actualidad, se sabe que la resistencia a antibióticos, se está convirtiendo en un

problema de salud poblacional, al cual se debe enfocar la atención a los efectos que podría
causar, tanto a corto como a largo plazo, existen proyecciones que indican que podría haber
hasta 700.000 muertes por año, y se evidencia que el medio ambiente es la fuente y el
reservorio de resistencia más grande (14).

Los ecosistemas del suelo, que tienen interacciones directas con los sistemas
terrestres, acuáticos y atmosféricos, al igual que los animales, son elementos de reservorio
de resistencia a los antibióticos y los medios para movilizarlos. La diversa y abundante
resistencia en el ambiente son consistentes con los orígenes de los antibióticos, y una
variedad de estudios respaldan una larga historia natural de resistencia asociada, lo que
implica comprender la evolución de la resistencia en el medio ambiente, su diversidad y
mecanismos, además de tomar las medidas de cuidado necesarias, es esencial para el
manejo de nuestros antibióticos existentes y futuros (15).

En Venezuela, existen medidas para el uso de antibióticos, el cual está vigilado

desde el año 1987, cuando se creó el Programa Venezolano de Vigilancia de la Resistencia
(16)
Bacteriana a los Antimicrobianos . En años recientes, en Venezuela se han documentado
cambios en la epidemiología de las infecciones nosocomiales. Además de los estudios del
(17)
Grupo Venezolano de Resistencia Bacteriana (GVRB) . Por otra parte, barreras de
contención y la poca disponibilidad de biocidas dificulta un buen ataque a las infecciones
nosocomiales en el país.

Venezuela fue uno de los primeros países latinoamericanos que puso en efecto una
medida regulatoria de dispensación de antibióticos; sin embargo, la mala dosificación de
antibióticos de la reducida gama que existe en el país, facilita el desarrollo de múltiples
mecanismos de resistencias; la presencia de SARM a nivel hospitalario es elevado, y poco
se conoce de su prevalencia en el ambiente intrahospitalario. Por lo tanto, es conveniente
realizar estudios de identificación para tener mayor conocimiento de la epidemiologia y así
establecer medidas de prevención y control, evaluando si existe un cambio del perfil del
microorganismo a través del tiempo.

6
 Se hace oportuno evaluar la colonización ambiental de SARM, ya que esta presenta
un probable factor de riesgo para la diseminación del microorganismo en el ámbito
hospitalario, colonización de nuevos pacientes e inclusive el desarrollo de cuadros clínicos
infecciosos en pacientes intervenidos en áreas críticas del Centro Clínico como lo son la
UCI, UTIN y Quirófanos. Es esencial para el tratamiento terapéutico adicional tanto como
el control de la rápida expansión del SARM.

7
 CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

Antecedentes

Las infecciones nosocomiales pueden afectar a pacientes en cualquier tipo de

entorno en el que reciban atención sanitaria, ocurriendo en las 48-72 horas después del
ingreso del paciente o pueden aparecer después que el paciente reciba el alta y suceden con
más frecuencia en pacientes que se encuentran en terapia intensiva, pabellones quirúrgicos,
centros ortopédicos y en unidades de neonatología, asimismo las infecciones ocupacionales
contraídas por el personal de salud entre ellos, médicos, enfermeras y asistentes de guardia
están particularmente más predispuestos a la colonización de múltiples gérmenes, como el
evento adverso más frecuente durante la prestación de atención sanitaria, siendo el S.
aureus el microorganismo de interés en esta investigación por su fácil diseminación (18).

Por tal motivo diversos investigadores han estudiado a S. aureus como agente
etiológico de infecciones nosocomiales, así pues, Genet y col. (2012) realizaron una
investigación del grado de contaminación bacteriana y patrón de susceptibilidad a los
antibióticos de aislamientos de superficies de limpieza en quirófanos y salas de cirugía en el
Hospital Especializado de la Universidad Jimma, en el suroeste de Etiopía, tomando en
cuenta que el papel del entorno hospitalario como reservorio de patógenos potenciales ha
recibido una atención cada vez mayor y la contaminación de una amplia variedad de sitios
ambientales, que conducen a la propagación nosocomial, es por ello que determinaron
mediante 144 muestras de superficies de piso y de mesa para la identificación de especies
bacterianas siguiendo procedimientos estándar y se realizaron pruebas de sensibilidad
antimicrobiana utilizando una técnica de difusión por disco. S. aureus fue la bacteria
frecuentemente aislada, con un 33,3%, además, S. aureus mostró un 100% de resistencia a
la meticilina, debido a este aumento de la contaminación bacteriana del hospital, los
investigadores sugirieron que se deben tomar medidas adecuadas de control de la infección
para mantener el nivel de contaminación dentro de la norma propuesta, y que es una fuente
de infección importante (19).

8
 Posteriormente, B. Sapkota y col. (2016), investigaron la carga microbiológica en el
aire, en varias unidades de un hospital de atención terciaria en Nepal. Por lo tanto, los
procedimientos de control del ambiente hospitalario son medidas efectivas para reducir las
infecciones nosocomiales. Fue un estudio descriptivo de corte transversal que se llevó a
cabo en varias salas entre enero y septiembre de 2015, para explorar la carga
microbiológica en objetos inanimados. Cada semana se seleccionó una unidad para el
estudio. La cama, el grifo, toda la habitación, el carro, la computadora, el teléfono, los
mangos de las rejillas, la mesa, la silla, la puerta, el estetoscopio, la máscara de oxígeno, la
bata, los mangos de los armarios y los lavamanos. Se seleccionaron para las pruebas de
cultivo de aire. En donde el S. aureus, Micrococcus, estafilococos coagulasa negativos
(CONS), Bacillus, Pseudomonas aeruginosa, levadura y Acinetobacter fueron los
organismos más comúnmente detectados. En la sala postoperatoria, el S. aureus fue el
microorganismo detectado con mayor frecuencia. Al igual en la unidad de rayos X, se
detectó S. aureus en tres de cuatro salas (20).

Así mismo, Loyola y col. (2018) Estudiaron a bacterias resistentes a múltiples

fármacos aisladas de teléfonos celulares en cinco unidades de cuidados intensivos, con
análisis exploratorio de dispersión, el cual son susceptibles a la contaminación bacteriana.
Para llevar a cabo el cumplimiento del objetivo, se caracterizaron los aislamientos
bacterianos y exploraron su dispersión en las cinco UCI a lo largo del tiempo, realizando un
análisis secundario de bacterias gramnegativas no fermentadoras y cocos grampositivos
aislados de un estudio observacional de cohorte de 5 meses desarrollado entre teléfonos
celulares de trabajadores de la salud en cinco UCI, tomando hisopados cada 15 días; la
resistencia antimicrobiana fue determinada mediante el método de concentración mínima
inhibitoria, además de construir fenotipos de resistencia para agrupar los aislamientos según
las especies. El resultado principal de esta investigación fue que, a partir de 491 muestras
telefónicas, Un total de 30 para S. aureus y la resistencia a múltiples fármacos fue del
46,7% para S. aureus. La resistencia a la meticilina en S. aureus y a la vancomicina en
Enterococcus spp. fue de 26.7% y 42.3%, respectivamente. Todos los aislamientos de S.
aureus se agruparon en ocho fenotipos. Curiosamente, observamos aislamientos de S.
aureus con el mismo fenotipo en fechas de muestreo consecutivas y separadas en el mismo
teléfono celular, así mismo se obtuvo que los teléfonos celulares están contaminados con
9
bacterias altamente dañinas y potencialmente pueden mantenerse por períodos prolongados
de tiempo, además de considerarse como una fuente potencial de infecciones nosocomiales
en las UCI (21).

Por otra parte, Afle FCD y col. (2019), indagaron sobre infecciones asociadas a la
atención médica en la caracterización bacteriológica de las superficies hospitalarias en el
Hospital Universitario de Abomey-Calavi/so-ava en el sur de Benín (África occidental), en
dicho estudio se basó en identificar las especies bacterianas de las superficies de los
hospitales para prevenir eficazmente las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria,
debido a que la diseminación de patógenos depende de los "reservorios", las diferentes vías
de transmisión de los agentes infecciosos y los factores que los favorecen. Se tomaron 160
muestras de superficie, 65% fueron positivas para bacterias. La frecuencia de aislamiento
fue predominante en la pediatría (87,5%). Las muestras positivas fueron 64,2% de bacterias
grampositivas y de predominó a Staphylococcus aureus (27,3%). La proporción de otros
microorganismos fue despreciable. para S. aureus y Staphylococcus spp. estando presentes
en todas las unidades asistenciales. Así mismo se culminó que las bacterias que se
encuentran en las superficies del entorno de atención de dicho hospital, sugieren un riesgo
de infecciones asociadas con la atención médica (22).

Bases Teóricas

Generalidades del género Staphylococcus

Los estafilococos son cocos grampositivos de 0,5-1 mm de diámetro, inmóviles,

aerobios y anaerobios facultativos, no esporulantes, con actividad catalasa y coagulasa, que
generalmente se dispone en racimos irregulares semejantes a los de uvas (23, 24).

Clasificación

La principal especie, S. aureus, es un estafilococo patogénico responsable de la

mayoría de las infecciones de este grupo, es habitante natural de piel y las membranas
mucosas, alrededor del 30% de las personas es portador del S. aureus en un momento dado
de su vida, generalmente en fosas nasales, pero este porcentaje puede aumentar
considerablemente entre el personal de la salud y los pacientes hospitalizados. Y las
especies S. epidermidis y S. saprophyticus, son estafilococos oportunistas. S. epidermidis
10
asociada generalmente a infecciones por implantación de dispositivos y S. saprophyiticus
causante de infecciones del tracto urinario en mujeres jóvenes y uretritis en varones (23, 24, 25).

Estafilococos coagulasa positivos

La coagulasa es una enzima presente en la bacteria, siendo un factor de

patogenicidad hacia el huésped; la coagulasa libre actúa cubriendo a la célula de fibrina y
(24)
por tanto haciéndola más resistente a la opsonización y fagocitosis . Entre las especies
que conforman los estafilococos coagulasa positivos tenemos el S. aureus asociado a
humanos, y asociados a animales se encuentran S. intermedius, S. hyicus y otros (25).

Se estudia la presencia de la enzima, mediante una prueba con el objetivo de separar

S. aureus, que posee coagulasa, de las otras especies de estafilococos que genéricamente se
las denomina estafilococos coagulasa negativos (ScoN), por ejemplo, Staphylococcus
epidermidis, Staphylococcus saprophyticus (23, 24).

El S. aureus posee dos tipos de coagulasa: Una endocoagulasa o coagulasa ligada o

“clumping factor”, que está unida a la pared celular. Esta actúa directamente sobre el
fibrinógeno provocando la formación de coágulos o grumos cuando se mezcla una
suspensión bacteriana con plasma citratado (test en lámina). Y una exocoagulasa o
coagulasa libre que actúa mediante la activación de un factor sérico (CRF), formándose un
complejo coagulasa-CRF, el cual reacciona con el fibrinógeno produciéndose un coágulo
de fibrina (test en tubo) (24).

Factores de virulencia

Debido a los siguientes factores de virulencia, el S. aureus es capaz de producir más

de 30 exoproteínas extracelulares: enzimas y citotoxinas entre las que se encuentran
hemolisinas, nucleasas, proteasas, lipasas, hialuronidasas y colagenasa. La principal
función de estas proteínas sería la de convertir los tejidos locales del hospedador en
nutrientes para el crecimiento de la bacteria. Además, otras exoproteínas, como las
enterotoxinas, las toxinas exfoliativas y la leucocidina, ejercen efectos potentes sobre
células del sistema inmune y cuya principal función parece ser la de inhibir las respuestas
inmunitarias del hospedador frente a S. aureus (23).

Estos factores se han clasificado en tres categorías (Tabla 1):

11
 1. Los involucrados en la adherencia a la célula huésped o matriz extracelular, como
las proteínas de unión a fibrinógeno, fibronectina, colágeno y coagulasa.

2. Aquellos que están involucrados en la evasión de las defensas del huésped, como
las enterotoxinas estafilocócicas; la TSST-1, la leucocidina de Panton-Valentine (PVL),
proteína A, lipasas y polisacáridos capsulares.

3. Los involucrados en la invasión de la célula huésped y penetración de los tejidos,

como la toxina a, hemolisinas b, g y d.

Tabla 1. Factores de virulencia (23, 24, 28).

Estructurales Enzimas Toxinas

Peptidoglucano Catalasa Toxina α (Hemolisina α)
Proteína A Hialuronidasa Hemolisina β
Factores de adhesión Lipasas Hemolisina γ
Ácidos teicoicos Coagulasa Hemolisina δ
Polisacáridos capsulares Nucleasas Leucocidina de Pantone-Valentine
(PVL)
Proteasas Enterotoxinas estafilocócicas (SE)
Estafilocinasa Toxina 1 del síndrome del shock tóxico
(TSST-1)
Colagenasa Toxinas exfoliativas (ETA y ETB)

Identificación en el laboratorio

En los medios de cultivo tradicionales la mayoría de las especies crecen después de

incubarse durante 18-24 horas, formando colonias de 0.5-1.5 mm de diámetro. Las colonias
de S. aureus se observan lisas, elevadas, brillantes y de bordes enteros, presentan
consistencia cremosa y pigmentación que va del amarillo a dorado debido a la producción
de carotenoides, la mayoría de las cepas producen β-hemólisis o hemólisis total alrededor
de las colonias cuando se cultivan en agar sangre (26, 27).

S. aureus se diferencia de las demás especies por producir coagulasa, es resistente al

calor, a la desecación y puede crecer en medios con grandes cantidades de NaCl (7.5%). S.
aureus crece bien en medios de cultivos no selectivos, como el agar sangre, agar chocolate,
cerebro corazón infusión agar (BHI, por sus siglas en inglés) y medios líquidos para

12
hemocultivo donde se recupera fácilmente. Se debe usar un medio selectivo en muestras
clínicas donde hay bacterias Gram negativas junto con S. aureus (26, 27).

El medio recomendable y usado por la mayoría de los laboratorios es el agar

manitol salado o medio de Chapman por su elevado contenido de sal que inhibe el
crecimiento de la mayoría de las bacterias Gram negativas. Este medio permite realizar la
identificación presuntiva de S. aureus por la pigmentación amarilla característica de S.
aureus. Debido a que esta bacteria fermenta el manitol se genera un cambio de color en el
medio que vira de rojo pálido a amarillo. Los Staphylococcus coagulasa negativos no
fermentan el manitol y crecen en el medio formando colonias pequeñas de color que varía
de blanco a rosado (26, 27).

Enfermedades causadas por S. aureus

La consecuencia del encuentro entre la bacteria y el huésped, cuando es

desbalanceado a favor de la primera, es la enfermedad infecciosa.

La infección se puede presentar como:

 Infecciones superficiales (cutáneas, mucosas, subcutáneas).

 Infecciones profundas, que representan la progresión natural de la infección
a partir de los superficiales.
 Focos metastásicos, ya en el torrente sanguíneo los estafilococos pueden
establecerse en cualquier órgano profundo.
 Endocarditis aguda, la infección más grave, con alta mortalidad.
 Osteomielitis, infección a nivel de los huesos largos.
 Neumonía, pueden producirse por 3 mecanismos: vía aérea, metastásica y
por aspiración de contenido bucal (alcohólicos, epilépticos).

Las toxiinfecciones e intoxicaciones se presentan de tres maneras:

 Shock tóxico, causado por la toxina del shock tóxico o enterotoxina F.

 Síndrome de piel escaldada (Enfermedad de Ritter), causado por la toxina
exfoliatina.

13
  Intoxicación alimentaria estafilocócica, es la más frecuente intoxicación alimentaria
(27, 28)
.

Tratamiento terapéutico (antibióticos) y su resistencia para el tratamiento de

infecciones por estafilococos en humanos.

Los antibióticos actúan sobre los microorganismos por inhibición de la síntesis de la

pared celular y activación de enzimas que destruyen esa pared, aumento de la
permeabilidad de la membrana celular, interferencia con la síntesis de proteínas y alteración
del metabolismo de los ácidos nucleicos. Aunque la etiología se puede deducir con
frecuencia por los síntomas, los cultivos y las pruebas de sensibilidad a los antibióticos son
esenciales para la selección correcta de un fármaco destinado al tratamiento de infecciones
graves. Los microorganismos pueden desarrollar resistencia a cualquier fármaco, con
rapidez o después de ciclos largos o repetidos de tratamiento. La resistencia se evita
mediante el control rápido de las infecciones. Las dosis inapropiadas favorecen el
desarrollo de resistencia; más adelante, incluso dosis de mayor magnitud pueden no
conseguir el control de la infección (27).

S. aureus puede poseer resistencia para diferentes antimicrobianos. En general, los

estafilococos aislados de infecciones comunitarias, hasta hace poco tiempo, no poseían
muchos genes de resistencia salvo por la producción de penicilinasa. Sin embargo,
actualmente asistimos a la emergencia de cepas comunitarias resistentes a meticilina u
oxacilina. En cuanto a los aislamientos de origen nosocomial, un elevado porcentaje de los
mismos tienen varios determinantes de resistencia y fundamentalmente resistencia a
meticilina, asociada a resistencia a aminoglucósidos, macrólidos y quinolonas (27).

Resistencia a Penicilinas: ß-lactamasa estafilocócica

Si bien al comienzo de la era antibiótica los estafilococos eran 100% sensibles a la

Penicilina, rápidamente desarrollaron resistencia. Esta se debe a la producción de ß-
lactamasas (penicilinasas) que desdoblan el anillo ß-lactámico, inactivando el antibiótico
por transformación en ácido penicilinoico. El gen que codifica esta actividad se encuentra
en plásmidos, los cuales pueden trasmitirse de una cepa a otra por transducción. De ahí la
amplia y rápida difusión de esta resistencia. Actualmente, más del 90% de las cepas son

14
resistentes a la Penicilina, a la Ampicilina y a la Amoxicilina. Existen variados mecanismos
que median resistencia a β-lactámicos. La producción de β-lactamasa inactiva ciertos β-
lactámicos por medio de la hidrólisis del anillo β-lactámico. Estas enzimas atacan a la
penicilina G, ampicilinas, carboxipenicilinas y ureidopenicilinas. El producto de hidrólisis
carece de actividad antibacteriana. Más del 90% de los aislamientos de S. aureus produce
este tipo de enzimas, también llamadas penicilinasas. Parte de la enzima que se produce es
excretada al medio externo y parte permanece adherida a la membrana celular. Se han
reconocido cuatro variantes de β-lactamasa llamadas A, B, C y D. En la mayoría de los
aislamientos esta enzima es codificada por plásmidos, pero también se puede encontrar a
nivel cromosómico como parte de un elemento transponible (27, 28).

Por otro lado, se tiene la resistencia a meticilina u oxacilina. Ésta consiste en la

producción de una nueva proteína fijadora de penicilina (penicillin-binding protein) PBP,
llamada PBP2a o PBP2’, no presente en las cepas sensibles. Esta nueva PBP tiene una
afinidad disminuida por la mayoría de los β-lactámicos y cefalosporinas. Se trata de una
transpeptidasa, la cual se encarga de la síntesis de la pared cuando las otras PBPs están
inactivas por estar ligadas a la β-lactámico. Esta nueva PBP está codificada por un gen
llamado mecA que está presente en el cromosoma de todas las cepas de SARM (26, 27, 28).

Presumiblemente, la región mec se originó en estafilococos coagulasa negativos y

luego se transfirió a S. aureus. Cuando una cepa es resistente a meticilina significa que la
cepa es resistente a todos los antibióticos β-lactámicos (penicilinas, cefalosporinas y
carbapenems) (28).

Penicilinas semisintéticas, resistentes a ß-lactamasas

La Meticilina fue el primer compuesto de esta serie. Le siguieron la Oxacilina y la

Cloxacilina, y actualmente el más empleado es la Dicloxacilina. Este fármaco es de
elección en infecciones profundas. A nivel hospitalario algunas cepas han desarrollado
resistencia, pero en la población esto es muy inusual (27, 28).

Cefalosporinas
15
 Son ß-lactámicos que no son afectados por las ß-lactamasas estafilocócicas, que son
penicilinasas. Las cefalosporinas de 1ª generación (Cefradina, Cefazolina) y de 2ª
generación (Cefuroxime) tienen buena actividad antiestafilocócica, no así las de 3a
generación. Son ampliamente usadas, sin embargo, en procesos graves es preferible una
Penicilina semisintética (27, 28).

Aminoglucósidos

Son sensibles y suelen emplearse junto con una Cefalosporina, en tratamiento de

casos profundos. Se insiste en que es mejor una Penicilina semisintética. La combinación
Cefalosporina aminoglucósido es un recurso muy usado como esquema empírico cuando se
desconoce la etiología del proceso (27, 28, 29).

Lincosamidas

Inhibiendo la replicación temprana de la cadena peptídica a través de la inhibición

de la reacción de la transpeptidasa. La clindamicina es un derivado semisintético de la
lincomicina que difiere estructuralmente por la sustitución de un átomo de cloro por un
grupo hidroxilo y la inversión del carbono en la posición 7. Tienen una acción similar a los
macrólidos (27, 28, 29).

Macrólidos: eritromicina y otros

En general no están indicados, salvo en procesos superficiales en caso de alergia a

ß-lactámicos. Un 10% de las cepas presentan resistencia, y es de esperar que este porcentaje
aumente al extenderse el uso de los nuevos macrólidos. En S. aureus la resistencia a la
eritromicina tiene dos fenotipos. El primero es conferido por una modificación del rRNA
blanco por enzimas constitutivas o inducibles que metilan un residuo específico en el
rRNA. Este evento resulta en una disminución de la unión a la eritromicina, a otros
macrólidos y a las lincosaminas. Los genes que codifican esta resistencia se encuentran
tanto en plásmidos como en el cromosoma. El segundo fenotipo abarca una resistencia
inducible a macrólidos. Se trata de un gen localizado en un plásmido que codifica una
bomba de flujo ATP-dependiente (27, 28, 29).

Otros

16
 Vancomicina: Está indicado en los casos de infección grave con alergia a ß-
lactámicos (27).

ß-lactámicos + inhibidores de ß-lactamasas: Ampicilina o Amoxicilina con

Sulbactam o Acido Clavulánico. No se ha demostrado ventaja sobre otros antimicrobianos
en el tratamiento de estafilococias. Se ha recomendado su empleo como preventivo en
algunos tipos de cirugía (27).

Trimetoprim sulfas, Tetraciclinas y cloranfenicol: En general los estafilococos

son sensibles a estos fármacos, sin embargo, actualmente tienen escasa aplicación (27).

Quinolonas: Estos importantes fármacos no tienen aplicación alguna en el

tratamiento de las infecciones estafilocócicas (27, 28).

Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y la proteína PBP 2a

Cuando este microorganismo es resistente a la meticilina (SARM) produce una

proteína alterada que se une a la penicilina (PBP 2a) y le confiere susceptibilidad tanto a las
penicilinas (incluida la meticilina) como a las cefalosporinas. Esta proteína es codificada
por el gen mecA. Todas las cepas de SARM que son completamente resistentes a la
meticilina contienen el gen mecA y producen PBP 2ª (28).

La proteína PBP 2a, con un peso de 78 kDa, posee baja afinidad y, por consiguiente,
resistencia a prácticamente todos los antibióticos β-lactámicos. Esta proteína conserva su
actividad transpeptidasa y carboxipeptidasa, contribuye a la síntesis de la pared celular,
generando un peptidoglucano estable, mientras que las PBP 1, 2 y 3 son inactivados por los
antibióticos β-lactámicos (28).

17
 Definición de Términos.

 Antisepsia: Eliminación o inhibición de microorganismos mediante el empleo de

agentes químicos (antisépticos), que por su baja toxicidad pueden aplicarse en
tejidos vivos, piel, mucosas, etc. Es un tipo concreto de desinfección empleado,
habitualmente, en el tratamiento de heridas o en la limpieza de la piel previa a una
operación.

 Clumping Factor A: El factor de agrupamiento A, o ClfA (pos sus siglas en

inglés), es un factor de virulencia de S. aureus que se une al fibrinógeno. También
se ha demostrado que ClfA se une al complemento de la proteína reguladora I. Es
responsable de la acumulación de plasma sanguíneo que se observa al agregar S.
aureus al plasma humano.

 Leucocidina: La leucocidina de Panton-Valentine (PVL), es una toxina citolítica

formadora de poros. Su presencia está asociada con un incremento en la virulencia
de ciertas cepas de S. aureus. La leucocidina está presente en cerca del 5% de las
cepas de SARM circulantes en hospitales y en prácticamente todas las de SARM
asociado a la comunidad. La lisis celular que causa está mediada por la «formación
de poros con aumento de la permeabilidad a los cationes y la inestabilidad
osmótica».

 Opsonización: Es un fenómeno celular que incrementa la eficiencia de la

fagocitosis. Para lograrlo, es necesaria la presencia de las opsoninas, que son
anticuerpos u otras moléculas que tienen capacidad adherente a la superficie de la
célula del microorganismo que debe ser destruido.

 Plásmido: Es una pequeña molécula de ADN circular que a menudo se encuentran

en bacterias y otras células. Los plásmidos son separados del cromosoma bacteriano
y se replican independientemente de ella. Por lo general, tienen sólo un número
pequeño de genes, algunos de ellos asociados con resistencia a los antibióticos. Los
plásmidos se pueden transmitir entre las distintas células bacterianas.

18
19
 Operacionalización de Variables

OBJETIVO VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIONES INDICADORES ITEMS

CONCEPTUAL
Coco gram positivos
Staphylococcus que forman parte de la  Ausencia 1. +
aureus flora normal  Presencia Prueba Coagulasa 2. -
transitoria de la piel y
mucosa.
Identificación de
Determinar la Muestras bacterias que generan  Ausencia de 1. Colonias
prevalencia de ambientales de contaminación debido Crecimiento Agar Manitol Salado Rosadas
Staphylococcus superficies a la presencia de estos  Presencia de 2. Colonias
aureus con en el área hospitalaria. Crecimiento Amarillas
resistencia a Determina la
meticilina de susceptibilidad de una
muestras bacteria a un grupo
ambientales antibiótico, calculando  Sensible Diámetro del halo de 1. ≥ 22 mm
Sensibilidad el diámetro de  Resistente inhibición 2. ≤ 21 mm
inhibición que se (mm)
produce en el
antibiograma.
Concentración más
Concentración baja de un antibiótico  Sensible 1. 2 – 4 – 8
Mínima Inhibitoria que inhibe el  Intermedio Concentración 2. 16
crecimiento de una  Resistente μg/ml 3. 32
determinada cepa
bacteriana.
 CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

Toda investigación requiere de la definición de un conjunto de actividades y

procedimientos que configuren a su dimensión metodológica, por lo tanto, la
metodología del proyecto incluye el tipo de investigación, técnicas y
procedimientos que serán utilizados para llevar a cabo la indagación; es el cómo se
realizará el estudio para responder al problema planteado (29).

Tipo de Investigación

La presente investigación será de tipo descriptiva, consiste en la

caracterización de un hecho, fenómeno o grupo con el fin de establecer su estructura
y comportamiento, que deberán estudiarse en una población, la presencia o ausencia
de algo, la frecuencia con que ocurre el fenómeno y en quiénes (29, 30).

Diseño de la Investigación

El diseño de esta investigación será No Experimental, ya que se realiza sin

manipular deliberadamente las variables, es decir, no se hacen variar
intencionalmente las variables, sólo se observará fenómenos tal y como se dan en el
contexto natural para después analizarlos. Así mismo será de tipo transversal, pues
se realizará un muestreo en un solo momento y en un tiempo único, su propósito es
describir variables e interrelación en un momento dado (30, 31).

Población y Muestra

Población

Es el conjunto de sujetos o unidades de observación que reúnen las

características que se deben estudiar, que cumplen con los criterios de selección y
de los cuales se desea extrapolar los resultados medidos y observados en la muestra
(30).

En relación con lo antes expuesto, la población objeto de estudio, estará

conformada por 182 hisopados extraídos de las áreas de Quirófano, UCI y UTIN.
 Muestra

La muestra es un subconjunto representativo de un universo o población, y

tomando en consideración que la población es finita, no se recurrirá a ningún
criterio muestral, por lo que la muestra a estudiar será igual a la población (29).

Procedimiento Metodológico

Técnicas de muestreo

Los procedimientos empleados para la recolección se basan en lo propuesto por

STANDARD METHODS y las Normas técnicas NTP 203 Y 409 sobre evaluación
microbiológica en ambiente cerrado, sugeridas por el Ministerio del Trabajo Español (32, 33).

Método de impactación para el recuento de bacterias en superficies

Para la evaluación de superficies se realizaron hisopado de cortinas,

monitores, mesas de faena, incubadoras, camillas, entre otros. Posteriormente se
inocularon en medios de cultivos específicos a partir de los cuales se aislaron los
microorganismos representativos para su identificación.

Aislamiento e Identificación:

Se realizará sobre Agar Manitol Salado, el cual es un medio selectivo que

inhibe el crecimiento de bacterias Gram negativas. Serán sembradas por
agotamiento en estría e incubadas a 36ºC ± 1 en aerobiosis durante 24 horas. Las
colonias que presenten una coloración amarilla serán sospechosas de
Staphylococcus aureus (34).

Pruebas de Identificación:

Tinción de Gram: es una técnica de contraste o diferencial, que se basa en

las diferencias entre las paredes celulares de las bacterias grampositivas y
gramnegativas, las primeras poseen una capa de peptidoglucano gruesa las cuales al
ser teñidas con un colorante básico como cristal violeta son capaces de retener el
colorante después de aplicar el alcohol-acetona, mostrándose de color azul, mientras
22
que las bacterias gramnegativas poseen una pared celular delgada, por lo tanto,
eliminarán la tinción después de adicionar el decolorante, haciendo necesario
realizar una coloración de contraste con fucsina básica, mostrando un aspecto rojo
pálido (34, 35).

Dicha técnica se realiza mediante un extensión de la muestra con un asa de

platino sobre un portaobjetos, la cual se fijará por calor, sucesivamente se tiñe con
un colorante básico, cristal violeta o violeta de genciana, el cual se dejará actuar por
30 segundos, al transcurrir el tiempo se lava la lámina con agua corriente, luego se
coloca lugol sobre la muestra y se deja por 30 segundos, la preparación se
decolorará con alcohol o acetona, después de secada la lámina se tiñe la misma con
un colorante de contraste como la safranina o fucsina básica por 30 segundos,
terminado el tiempo se enjuaga la lámina con agua corriente y se deja secar, último
se observa la lámina al microscopio. Las bacterias pertenecientes a la especie en
estudio se observarán como cocos, con forma casi esférica, formando racimos,
viéndose como bacterias grampositivas. Sin flagelos o esporas y excepcionalmente
pueden tener cápsula (35, 36).

Catalasa: con esta prueba se investiga la presencia en el microorganismo de

la enzima catalasa, capaz de descomponer el peróxido de hidrógeno o agua
oxigenada (H2O2) en agua (H2O) y oxígeno (O2), que se desprende en forma de
burbujas en el medio. Es positiva para los géneros Staphylococcus, Micrococcus y
Kocuria y negativa para Streptococcus y Enterococcus, que morfológicamente
pueden aparecer de forma similar. Para la realización de esta prueba se tomará un
portaobjeto y se colocará una gota de peróxido de hidrógeno (H2O2), con ayuda de
un aplicador de madera se tomará una porción de la colonia a estudiar poniéndola en
contacto con el H2O2, si se observa la aparición de burbujas esto indica que la
bacteria en estudio posee la enzima catalasa que descompone el H2O2 en oxígeno y
agua, indicando así la positividad de la prueba (36).

Coagulasa: es un enzima capaz de desnaturalizar el fibrinógeno del plasma,

se utiliza para diferenciar al S. aureus (coagulasa positivo) de otras especies del
género Staphylococcus. Para su realización se dispondrá en un tubo 0,5ml de

23
plasma fresco de humano obtenido con EDTA o citrato de sodio, luego se colocará
una pequeña cantidad de la colonia a estudiar proveniente de un medio sólido, se
mezcla e incuba a 37ºC, al cabo de 30min a 4 horas en caso de ser positiva la prueba
se observará la formación de un coagulo visible, debido que las cepas de S. aureus
posee una enzima con actividad semejante a la protrombina. Si la prueba resulta
negativa, es decir, el plasma permanece igual se descartará la posibilidad que sea S.
aureus (36).

DNAsa: El Agar DNAsa es un medio de cultivo que contiene DNA (ácido

desoxirribonucleico por sus siglas en inglés), y se utiliza para detectar la presencia
de desoxirribonucleasa, en bacterias. S. aureus producirá una lisis del DNA presente
en la placa si posee esta enzima, con el consiguiente aclaramiento del medio. Esta
prueba se realizará sembrando la cepa a estudiar en una placa de DNAsa con una
línea recta, se incubará durante 24 horas a 37ºC, posteriormente se adicionará HCl
1M, si aparece un halo claro indica que la bacteria produce DNAsa que hidroliza el
ADN, mientras que si ocurre una precipitación se considerará la prueba como
negativa (35).

Antibiograma: en esta prueba la bacteria a estudiar se inocula sobre la

superficie de un medio con agar Mueller Hinton, y se enfrenta con discos de papel
de filtro, celulosa o pastillas impregnados con concentraciones estándar de
antibiótico. A medida que las bacterias se multiplican durante la incubación, el
antibiótico muestra difusión en el agar. Posterior a la incubación se observará que
alrededor de cada disco aparecerá un halo de inhibición cuyo diámetro será
proporcional a la susceptibilidad del organismo frente al antibiótico contenido en el
disco. Mediante criterios estandarizados, se comparará el diámetro de inhibición con
la resistencia o sensibilidad del germen frente al antibiótico (34, 35, 36).

El antibiograma se realizará según el método de Kirby y Bauer, en agar

Mueller Hinton, siguiendo las normas establecidas por la CLSI (Clinical and
Laboratory Standard Institute por sus siglas en íngles), primeramente se obtendrá el
patrón de turbidez 0.5 McFarland por medio de una suspensión directa de la cepa
aislada, luego se inoculará la superficie de la placa con el hisopo impregnado de la

24
suspensión pasándolo uniformemente por toda la placa en tres direcciones,
posteriormente con una pinza estéril se colocara el disco de cefoxitina, dejar las
placas aproximadamente 15 minutos a temperatura ambiente, con el fin de que el
antibiótico comience a difundir, se llevará a estufa a 37ºC por 24 horas en
aerobiosis. Transcurrida la incubación se procederá a medir el halo de inhibición,
siguiendo las normas de la CLSI para determinar la resistencia o sensibilidad del
microorganismo hacia el antimicrobiano enfrentado. La cefoxitina se utilizará para
evaluar si la resistencia a oxacilina es mediada por el gen mecA, por lo tanto, un
halo menor a 21mm indicará que la cepa es mecA positiva, por el contrario, un halo
mayor a 22mm indicará que la cepa es mecA negativa (34, 36, 37).

Por lo tanto, cepas de Staphylococcus aureus consideradas positivas para el

gen mecA serán reportadas oxacilino resistentes y resistentes a todos los β-
lactámicos. Se utilizarán cepas control de calidad recomendadas por la CLSI, las
cuales son S. aureus ATCC 25923 mecA negativas y S. aureus ATCC 43300 mecA
positivas, con el fin de confirmar los resultados obtenidos (37).

25
 CAPÍTULO IV

MARCO ADMINISTRATIVO

Factibilidad:

El presente proyecto de investigación es factible y viable, ya que dispone

con todos los recursos necesarios para cumplir los objetivos y metas planteadas de
dicha investigación, contándose con los recursos humanos, institucionales,
materiales y financieros.

Recursos Humanos:

Para la realización de este Proyecto de Investigación se cuenta con la

participación de:

• Prof. Gaerste Yosainix.

• Prof. Nicita Graciela.

• Hernández Ixaelys.

• Núñez Luis.

Recursos Institucionales:

Los organismos que prestarán su apoyo para el desarrollo de este trabajo

son:

• Departamento de Microbiología de la Universidad de Carabobo, Sede Valencia.

• Centro de Investigaciones Microbiológicas Aplicadas (CIMA) de la Universidad de

Carabobo.

Recursos Materiales:

Los recursos materiales que se utilizarán para el desarrollo del trabajo, son los
siguientes:

• Solución salina fisiológica (SSF).

• Hisopos estériles.
26
• Tubos de ensayos.

• Gradillas metálicas.

• Placas de Petri desechables y vidrio.

• Asas de platino.

• Pinza estéril.

• Laminas portaobjetos.

• Discos de sensibilidad de oxacilina, cefoxitina, eritromicina y clindamicina.

• Agar Manitol salado.

• Agar cerebro-corazón.

• Agar Mueller-Hilton.

• Agar DNAsa.

• Plasma.

• Cristal violeta.

• Fucsina básica.

• Lugol.

• Alcohol-acetona.

• Ácido clorhídrico HCl 1M.

• Peróxido de hidrogeno al 30% (H2O2).

• Autoclave.

• Estufa.

• Mechero.

• Microscopio

• Campana de extracción.
27
• Balanza.

Recursos Financieros:

La presente investigación será autofinanciada por los propios investigadores

y contará con la colaboración del departamento de Centro de Investigaciones
Microbiológicas Aplicadas, en donde se realizarán los procedimientos necesarios
para la obtención de resultado.

28
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Resistencia a los antibióticos [Internet]. Who.int. 2018 [citado 12 septiembre 2018].

Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/resistencia-a-
los-antibi%C3%B3ticos

2. La OIE, la FAO y la OMS amplían su compromiso de colaboración para enfrentar

los desafíos sanitarios: OIE - World Organisation for Animal Health [Internet].
Oie.int. 2017 [citado 14 septiembre 2018]. Disponible en:
http://www.oie.int/es/para-los-periodistas/comunicados-de-
prensa/detalle/article/oie-fao-and-who-enlarge-their-collaboration-commitment-to-
face-health-challenges/

3. Ventola C. The Antibiotic Resistance Crisis: Part 1: Causes and Threats [Internet].
PubMed Central (PMC). 2015 [citado 3 noviembre 2018]. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4378521/

4. Consenso Científico sobre Resistencia a los antibióticos: causas, consecuencias y

formas de contenerla [Internet]. Greenfacts.org. 2014 [citado 11 noviembre 2018].
Disponible en: https://www.greenfacts.org/es/resistencia-antibioticos/index.htm

5. Webinar | Antimicrobial resistance: The environmental impact | Health Care

Without Harm [Internet]. Noharm-europe.org. 2016 [citado 12 noviembre 2018].
Disponible en: https://noharm-europe.org/issues/europe/webinar-antimicrobial-
resistance-environmental-impact#THREE

6. Gil M, Soto A, Usma J, Gutierrez O. Contaminantes emergentes en aguas, efectos y

posibles tratamientos. Scielo [Internet]. 2012 [citado 24 noviembre 2018];
(Volumen 7 No. 2): 52 - 73. Disponible en:
http://www.scielo.org.co/pdf/pml/v7n2/v7n2a05.pdf

7. World Health Organization. Prevención de las infecciones nosocomiales: guía

práctica [Internet]. Who.int. 2003 [citado 11 diciembre 2018]. Disponible en:
http://www.who.int/iris/handle/10665/67877

29
8. López-Cerero L. Papel del ambiente hospitalario y los equipamientos en la
transmisión de las infecciones nosocomiales. Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica [Internet]. 2014 [citado 4 enero 2019] ;(32):409-476.
Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-
microbiologia-clinica-28-articulo-papel-del-ambiente-hospitalario-los-
S0213005X13003108

9. One Health [Internet]. World Health Organization. 2017 [citado 5 agosto 2018].
Disponible en: https://www.who.int/features/qa/one-health/en/

10. La OMS publica la lista de las bacterias para las que se necesitan urgentemente
nuevos antibióticos [Internet]. Who.int. 2017 [citado 12 enero 2019]. Disponible en:
https://www.who.int/es/news-room/detail/27-02-2017-who-publishes-list-of-
bacteria-for-which-new-antibiotics-are-urgently-needed

11. General Information | MRSA | CDC [Internet]. Cdc.gov. 2015 [citado 5 enero
2019]. Disponible en: https://www.cdc.gov/mrsa/healthcare/index.html

12. Kuehnert M. Methicillin-resistant–Staphylococcus aureus Hospitalizations, United

States [Internet]. PubMed Central (PMC). 2005 [citado 15 junio 2018]. Disponible
en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3367609/

13. Maimone S. Puesta al Día, Limpieza y Desinfección de Superficies en el Ambiente

Hospitalario [Internet]. CODEINEP. 2009 [citado 3 julio 2018]. Disponible en:
https://codeinep.org/puesta-al-dia-limpieza-y-desinfeccion-de-superficies-en-el-
ambiente-hospitalario-actualizado-diciembre-2009/

14. González Cedillo C. Diversidad de resistomas – Laboratorio de Genómica

Ambiental, Facultad de Ciencias, Universidad Nacional Autónoma de México
[Internet]. Genomica.fciencias.unam.mx. 2018 [citado 5 julio 2018]. Disponible en:
http://genomica.fciencias.unam.mx/2018/03/diversidad-de-resistomas/

15. Un suelo sano es un suelo vivo. [Internet]. Food and Agriculture Organization of the
United Nations. 2015 [citado 3 agosto 2018]. Disponible en:
http://www.fao.org/soils-2015/news/news-detail/es/c/282677/

30
16. Resistencia bacteriana a los antimicrobianos en Venezuela- Nuevos hallazgos. Rev.
Soc. Ven. Microbiol. [Internet]. 2000 [citado 14 enero 2019]; 20(1): 88-88.
Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1315-
25562000000100012&lng=es.

17. Resistencia a los antibacterianos en América Latina: consecuencias para la

infectología. Revista Panamericana de Salud Pública [Internet]. 2011 [citado 15
enero 2019]; (30; 6). Disponible en:
https://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v30n6/a04v30n6.pdf
18. OMS | Carga mundial de infecciones asociadas a la atención sanitaria [Internet].
Who.int. 2019 [citado 5 marzo 2019]. Disponible en:
https://www.who.int/gpsc/country_work/burden_hcai/es/
19. Genet C. Degree of bacterial contamination and antibiotic susceptibility pattern of
isolates from housekeeping surfaces in operating rooms and surgical ward... -
PubMed - NCBI [Internet]. Ncbi.nlm.nih.gov. 2019 [citado 5 marzo 2019].
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22519163
20. Sapkota B. Microbiological burden in air culture at various units of a tertiary care
government hospital in Nepal. - PubMed - NCBI [Internet]. Ncbi.nlm.nih.gov. 2016
[citado 6 marzo 2019]. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26913084
21. Loyola S. Multidrug-resistant bacteria isolated from cell phones in five intensive
care units: Exploratory dispersion analysis. - PubMed - NCBI [Internet].
Ncbi.nlm.nih.gov. 2018 [citado 6 marzo 2019]. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29951381
22. Afle FCD. Healthcare-associated infections: bacteriological characterization of the
hospital surfaces in the University Hospital of Abomey-Calavi/so-ava in S... -
PubMed - NCBI [Internet]. Ncbi.nlm.nih.gov. 2019 [citado 6 marzo 2019].
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30616550
23. Alemán Arteaga S, Barahona Santervás H, García Huete S, González Jabalera P,
Martínez Cotrina A. Microbiología Clínica | Género Staphylococcus [Internet]. 1st
ed. Madrid: José M. Requena; 2018 [citado 21 marzo 2019]. Disponible en:
https://docs.wixstatic.com/ugd/4a1f3b_b0fec2d1ec9f481ea2bfbfcc3067e104.pdf
31
24. Machado V, Pardo L, Seija V. Temas de Bacteriología y Virología Médica
[Internet]. 2da ed. Montevideo: Oficina del Libro FEFMUR; 2008 [citado 22 marzo
2019]. Disponible en: http://www.higiene.edu.uy/cefa/cefaed2006.htm
25. Becker K, Heilmann C, Peters G. Coagulase-Negative Staphylococci [Internet].
2012 [citado 22 marzo 2019]. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4187637/
26. Cervantes-García E, García-González R, Salazar-Shettino P. Características
generales del Staphylococcus aureus. Revista Latinoamericana de Patología Clínica
y Medicina de Laboratorio [Internet]. 2014 [citado 23 marzo 2019]; (61):28-40.
Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/patol/pt-2014/pt141e.pdf
27. Temas de Bacteriología y Virología para CEFA. [Internet]. Montevideo:
Departamento de Bacteriología y Virología, Facultad de Medicina, Instituto de
Higiene; 2002 [citado 23 marzo 2019]. Disponible en:
http://www.higiene.edu.uy/cefa/Libro2002/Cap%2017.pdf
28. Mensa Pueyo J. Guía de terapéutica antimicrobiana 2018. Barcelona: Antares; 2018.
29. Arias F. Mitos y errores en la elaboración de Tesis Y Proyectos de investigación.
Caracas: Episteme; 2004.
30. Sierra C. Estrategias para la elaboración de un Proyecto de Investigación; Maracay:
Insertos Médicos de Venezuela; 2004.
31. Hernández Sampieri R, Baptista Lucio P, Fernández Collado C. Metodología de la
investigación. 6ta ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2014.
32. INSST. NTP 203: Contaminantes biológicos: evaluación en ambientes laborales
[Internet]. Barcelona; [citado 20 Julio 2019]. Disponible en:
https://www.insst.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Fi
cheros/201a300/ntp_203.pdf
33. INSST. NTP 409: Contaminantes biológicos: criterios de valoración [Internet].
Barcelona; [citado 20 Julio 2019]. Disponible en:
https://www.insst.es/documents/94886/326962/ntp_409.pdf/
34. Murray P, Rosenthal K, Pfaller M. Microbiología médica. 8va ed. Barcelona:
Elsevier; 2017.

32
35. Koneman E, Giovanniello O. Diagnóstico microbiológico. 6ta ed. Buenos Aires:
Medica Panamericana; 2008.
36. MacFaddin J. Pruebas bioquímicas para la identificación de bacterias de
importancia clínica. 3raa ed. Madrid: Médica Panamericana; 2003.
37. CLSI, Weinstein M. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing |
M100Ed29. 29th ed. Wayne, Pensilvania: CLSI; 2018.

33