ANEXO TÉCNICO No.

2
INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO Fec 0 1 0 H 6
ATENCION ha: or h
a: :
INFORMACION DEL PRESTADOR
o DV
Nomb HOSPITAL DEPARTAM DE
Código Dirección prestador:
N 8 00 1
VILLAVICENCIO I
T 0
C N
Teléfono: ú
Departamento: Municipio:C
indicativo número m
er
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) CODIGO:
50 00 1 0052 9 CALLE 37ª 28- 53
DATOS DEL PACIENTE
5 7 6 0 8 6 6 2 41 2 0
1er Apellido META
2do Apellido 50
1er Nombre 2do Nombre
001
Tipo Documento de Identificacion
Registro Civil Tarjeta de identidad
VILLAVICENCIO
Cédula de ciudadanía Pasaporte
Cédula de extranjería Adulto sin identificación Menor sin identificación Número documento de identificacion
RUBIANO CONTRERAS PEDRO AGUSTIN
Fecha de Nacimiento 1 9 8 2 - 0 4 2 1 2 1

X
INFORMACION DE LA ATENCION
Dirección de Residencia Habitual: CALLE 28 SUR 46B 50 Teléfono: 6 6 65 18
Origen de la atención 9
Enfermedad General Enfermedad Profesional Accidente de trabajo
0Departamento: META Evento VILLAVICENCIO
Municipio: Catastrófico Clasificación Triage Rojo
001
Accidente de tránsito Amarillo
Cobertura en salud Verde
X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud X
Ingreso a Urgencias
Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro
2 0 2 1 - 0 9 - 0 3 0 6 : 1 5 X
Fecha:Hora:Paciente Viene RemitidoSiNo
Nombre del prestador de servicios de salud que remite Código

Departamento: Dolor de estomago Municipio:

Motivo de consulta:

Intoxicación Alimentaria
Codigo
Impresión Diagnóstica: Diagnóstico principal Diagnóstico CIE101
relacionado Descripción
Diagnóstico relacionado 2
Diagnóstico relacionado 3

Destino del Paciente 0 5 7 6 6 0 8 6 624 128

Domicilio Observación
Internación Contrarremisión
Auxiliar Administrativo Remisión Otro
3 2 1 3 0 6 3 5 8
INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA

Nombre de quien informa PATRICIA MORENO MARTINEZ indicativo número extensión

Teléfono
Cargo o actividad: Teléfono celular: