DATOS

N° de TELEFONO: 3 DIRECCIÓN:

PARENTESCO
Estuvo enfermo en SI acudió al

Estado Civil
EDAD Y GRADO DE
SEGURO MEDICO OCUPACION TIPO OE los íntimos 3 meses servicio de salud
SEXO FECHA DE INSTRUCCIÓN
N* NOMBRES ew 23 NACIMIENTO 4 OCUPACION (MARCAR CON X) MARCAR CON X)
(COMPLETAR)
3 F 3 SEC SUP AUS/SIS 89 Sin seguro OTROS S V D J E SI NO SI NO
1 75487845 2 2 46 64 89 89 89 8989 89 5 5 89 9
2 ds 23 5 5 54 46 546 4 546 9 4 89 54 5 5 98 89
3 4334 ds 3 5 4 54 456 4 46 4 89 55 89 5 54 54 54 5 89 89
4 sd 2 32 5 5 56 5 56 56 9 6 89 4 6 54 9 89
5 343 sd 3 4 4 54 64 6 4 56 9 45 98 54 45 554 54 89 89
6 4 2 32 54 5 54 45 56 4 89 546 89 6 66 54 4 8 89
7 34 32 2 5 64 64 5 455 564 6 6 9 98 46 45 54 5 89 9
8 3 3 3 45 646 64 4 4 45 45 456 89 46 6 54 54 89 9
9 43 2 3 654 5 66 3 6 5 64 56 45 5 45 54 55 4 9 8
10 3 323232 45 4 3 4 4546 64 8 456

23 3
34 6

44
34
3

4
34
3