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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA


UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
POLITÉCNICA DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL

FOTO
NÚCLEO: ZULIA
PLANILLA DE DATOS PERSONALES

NOMBRE (S): Deisibhel Carolina

APELLIDO (S): Moreno Luengo

SEXO: F (X) M( ) C.I: 31,449,423 ETNIA:

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: Urbanización Ciudadela Rafael Caldera Calle 210A Casa 47N-02

CONDICIÓN: CIVIL (X) MILITAR ( ) FECHA DE NACIMIENTO: 5/13/2004

TIENE USTED ALGUNA DISCAPACIDAD: SI ( ) NO (X) ESPECIFIQUE:

CARRERA: Ingeniería de Sistemas TURNO: D (X) N( )

ES USTED BECADO: SI ( ) NO (X) EN CASO DE SER BECADO, QUE TIPO DE BECA


POSEE:
DESAYUNO (X) ALMUERZO (X) PREPARADURÍA ( ) TRABAJO ( )

ES USTED ATLETA DE ALTA COMPETENCIA: SI ( ) NO (X)


ESPECIFIQUE:

TELÉFONO (S) DE CONTACTO: HAB: OFIC:


MOVIL: 0424-6222085

CORREO ELECTRÓNICO: deisibhelcarolina@hotmail.com

FIRMA DEL ASPIRANTE REPRESENTANTE DE SECRETARÍA

FECHA:_____/_______/______
SEC/INGRESO Y CONTROL DE ESTUDIOS/2015

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