SEMINARIO 66:DOPPLER

EN GINECO
OBSTETRICIA:
Principios y Generalidad
Drs. Ximena Cáceres Chamizo, Leonardo Zúñiga Ibaceta,
Daniela Cisternas Olguín, Juan Guillermo Rodríguez Arís.

CERPO
Centro de Referencia Perinatal Oriente
de Medicina, Universidad de Chile
 DOPPLER
• El efecto doppler fue descrito en 1842 por Christian Andreas
Doppler.
• Como en cualquier modalidad de ecografía, el doppler se
basa en un fenómeno físico, el cambio de frecuencia que una
onda experimenta cuando rebota en una partícula en
movimiento.
• Esto es interpretado por el ecógrafo y permite estimar:
– la dirección ( si se acerca o se aleja),
– la velocidad ( de acuerdo a la cantidad de ondas que llegan)
• Debe aplicarse siempre de forma orientada y en un contexto
clínico.
 PRINCIPIOS FISICOS

• La emisión de ondas US (entre 2 -12 MHz) y el análisis de

los cambios en frecuencia constituyen la modalidad
doppler.
• Las ondas US se producen en 1 o en varios de los
cristales del traductor los cuales pueden emitir- captar
ondas reflejadas ( efecto piezoeléctrico: conversión de
energía eléctrica en acústica).
• El cristal recibe un impulso eléctrico (voltaje) que lo hace
vibrar a muy alta velocidad en un muy corto periodo de
tiempo (dmseg) produciendo una compresión
descompresión que se propaga a través del medio.
 PRINCIPIOS FISICOS
• La onda ultrasónica presenta una
longitud (distancia entre 2 crestas) que
por unidad de tiempo da la frecuencia
(ciclos/seg) y una amplitud (distancia
entre cresta y valle) que da la
intensidad.
• Ambas ondas (emitida y reflejada)
sufren los efectos físicos de atenuación,
absorción , reflexión y refracción.
• En las modalidad doppler las ondas
sónicas son reflejadas por estructuras
en movimiento (células sanguíneas,
paredes de vasos, pared del corazón…)
las cuales reflejan a una frecuencia e
intensidad distinta a la emitida.
 CARACTERISTICAS FISICAS DE
VASOS SANGUINEOS Y LA SANGRE
• El roce entre células produce FRICCION, que también se ve
aumentada cuando chocan con la pared de un vaso o están en
gran cantidad.
• La fricción modifica la velocidad y dirección de cada célula.
• Cuando mas cerca o mas células hay, pueden anular sus ecos
(interferencia destructiva) y si hay menos células pueden potenciar
los ecos (interferencia constructiva: mejor onda sónica).
• Es por esto que el doppler es útil para diagnosticar anemia y no
policitemia.
• Otros elementos que también alteran el reflejo sónico es la
viscosidad de la sangre (fibrinógenos, plaquetas, agua), vasos
sanguíneos ( elasticidad y dirección), resistencia periférica.
MOVIMIENTO DE LAS CELULAS RESISTENCIA Y FRICCION
SANGUINEAS DENTRO DEL VASO VASCULAR ARTERIAL

S FS D

• Las columnas (“pilas de monedas”)

internas de los vasos viajan a mayor
velocidad.
Resistencia Forma del vaso
vascular afecta velocidad
 MODALIDADES DE DOPPLER
• Las ondas sónica pueden verse reflejadas:
– DOPPLER COLOR o AUDIBLE
– DOPPLER ESPECTRAL ( representación gráfica)
• Al combinar en forma simultanea la modalidad
bidimensional (fundamental (escala de grises)) y el
doppler en los cristales se pueden conseguir:
– SISTEMA DUPLEX: ecografía fundamental y doppler color.
– SISTEMA TRIPLEX: ecografía fundamental, doppler color y
doppler espectral.
SISTEMA DUPLEX SISTEMA TRIPLEX
 DOPPLER COLOR
• DOPPLER COLOR DIRECCIONAL
– Variante del DP, que permite ver mediante colores, rojo (positivo:
se acerca a la sonda) y azul (negativo: se aleja de la sonda) el
movimiento de la sangre dentro de una “ventana”.
– A medida que aumentamos la “ventana”, la presentación en la
pantalla será mas lenta.
– Analiza velocidad y dirección.
– Escala de colores en la parte superior del ecógrafo: con el aumento
de velocidad de rojo pasa a naranja-amarillo, y de azul a verde.
– Se ve afectado por el ángulo de isonización, a 90° no son
captados.
 MODALIDADES DE DOPPLER
• DOPPLER ESPECTRAL
– Representa la velocidad del flujo de un vaso y sus cambios a
través del tiempo.
– En el eje X muestra el tiempo y en el eje Y el espectro de
velocidades (cm/seg).
– Se muestra en un histograma velocidades cercanas a cero
(cerca pared del vaso) a las mas altas (en el centro):
• Las arterias son pulsátiles, con un componente sistólico (contracción
ventricular) y un componente diastólico ( relajación ventricular)
• En las venas puede ser un continuo ( vena umbilical) o pulsátil como en
el ductus venoso o en la vena cava inferior.
– Al igual que el doppler color:
• El flujo se acerca al traductor (positivo): encima del eje horizontal
• El flujo se aleja del traductor (negativo): por debajo del eje horizontal.
MODO ESPECTRAL
 MODALIDAD DE DOPPLER
• DOPPLER ESPECTRAL:
– DOPPLER CONTINUO
• 2 emisores : uno que emite y otro que recibe simultáneamente.
• No selecciona profundidad ni la zona a evaluar, pero puede ver
velocidades muy altas.
• Registra todos los cambios de frecuencia en la línea de emisión.
• Su utilidad actual es solo en cardiotocografía.
 MODALIDAD DE DOPPLER
• DOPPLER ESPECTRAL:
– DOPPLER PULSADO
• 1 emisor que emite y recibe durante los pulsos.
• Tiene un tiempo de emisión y otro de recepción (pulsos)
• Esto permite seleccionar las señales recibidas y ajustar la profundidad de la
zona que interesa evaluar, permitiendo colocar una muestra (gate) en un sitio
específico.
• Es recomendable comenzar con un volumen de muestra amplio para garantizar
el registro de las velocidades máximas durante todo el pulso (se puede reducir
en altura pero no en su ancho).
• La velocidad de barrido horizontal debe ser lo suficientemente rápida como para
separar adecuadamente las formas de onda sucesivas. Lo ideal es una muestra
de 4 a 6 (pero no más de 8 a 10) ciclos cardíacos completos con mínimo 3 ondas
iguales.
 DOPPLER PULSADO
• Aliasing o falso espectro:
– Principal defecto del doppler pulsado, que no puede evaluar
velocidades muy altas.
– La máxima es la mitad de la frecuencia de emisión (limite de
Nyquist)
– Cuando sobrepasa este limite, interpreta una superposición
de señales y representa la señal al otro lado de la línea del
espectro.
– Se corrige modificando el PRF, ajustándolo a la velocidad
del vaso estudiado.
 DOPPLER COLOR
• DOPPLER POWER
– Analizar la amplitud de los ecos reflejados por las estructuras en
movimiento.
– Le permite tener una mayor sensibilidad a los movimientos mas lentos
y en vasos de menor calibre. (tumores)
– Su principal limitación, no permite ver dirección del movimiento.
– Se espera su uso en evaluación de cálculos de perfusión en estudio
de cerebro pulmonar en RCF y en hernia diafragmática (FSEM: % de
células sanguíneas en un área determinada).
– Su mayor potencial, por lo tanto, es el cálculo de perfusión tisular, que
ha mostrado gran correlación con la perfusión real.
POWER DOPPLER
 DOPPLER COLOR
• POWER DOPPLER EN 3D
– Realiza un mapa vascular. No muestra dirección ni velocidad.
– Se puede calcular los índice de vascularidad y de flujo, aunque
aun son experimentales.

• DOPPLER DIRECCIONAL: STIC

– Técnica para formar volumen. Spatio-Temporal Image
Correlation.
– Puede ser con o sin doppler color direccional
– Uso en el corazón fetal, no ofrece mediciones pero permite
registrar llene de cavidades , vasos y dirección del flujo.
 FACTORES QUE INFLUYEN EN
CAPTACION DE SEÑAL
• ANGULO DE ISONIZACION
– Afecta directamente al cálculo de velocidades.
– Ya que lo que interesa es saber si se aleja o acerca el flujo.
– Si el objeto en movimiento se dirige en dirección contraria a la
onda del US (ángulo 0°), al chocar el eco resultante expresará
correctamente su velocidad.
– Si es < de 20°, la influencia en la velocidad es mínima (error de
6%).
– Si el ángulo es ≥ a 20 grados, se debe corregir en el equipo
hasta un máximo de 60°, a partir de los cuales los resultados no
son fiables.
 ANGULO DE ISONIZACION
DOPPLER ESPECTRAL DOPPLER COLOR
 ANGULO DE ISONIZACION
DOPPLER ESPECTRAL
 FACTORES QUE INFLUYEN EN
CAPTACION DE SEÑAL
• FRECUENCIA DE REPETICION DE PULSOS (PRF)
– Modificación de la frecuencia de generación de pulsos (en
función de la profundidad y velocidad del vaso) .
– Un PRF bajo permitirá la visualización y la medición precisa de
un flujo de baja velocidad, sin embargo, se producirá aliasing
cuando se encuentren altas velocidades.
– La forma de onda debe ocupar por lo menos el 75% de la
pantalla Doppler.
– En el doppler pulsado, aumentar el PRF sirve para registrar
flujos de alta velocidad (grandes arterias y flujos intracardiaco).
– En el doppler color, cuando el PRF es alto, los vasos de baja
velocidad no se representarán en la pantalla.
 FACTORES QUE INFLUYEN EN
CAPTACION DE SEÑAL
• FILTROS ( filtro movimiento
pared)
– Se utiliza para eliminar ecos
provenientes del ruido sónico y
de movimiento de tejidos.
– Consiste en analizar sólo señales
con una intensidad por arriba de
determinado punto de corte. (Hz)
– Por convención, debe utilizarse
en el nivel más bajo posible (≤
50-60 Hz) con el fin de eliminar el
ruido de la baja frecuencia de los
vasos periféricos y ver el diástole
en AU y ACM.
 FACTORES QUE INFLUYEN EN
CAPTACION DE SEÑAL
• GANANCIA

– En la modalidad doppler no es posible realizar una

amplificación parcial de las señales.
– Al aumentarla se observa la presencia de ruido, por lo que
no se podrá distinguir entre señal y ruido. Por lo que hay
que ajustarla manualmente.
 GANANCIA
DOPPLER COLOR DOPPLER ESPECTRAL
 FACTORES QUE AFECTAN LA
MEDICION
• MOVIMIENTOS FETALES
– CORPORALES Y RESPIRATORIOS FETALES
• Se debe esperar al cese de los movimientos para obtención de DP
– CORPORALES MATERNOS
• Solo se debe pedir a la madre que haga apnea en el caso que los
vasos a avaluar esten cerca del diafragma materno
• ACTIVIDAD UTERINA
– No realizar medición de arterias uterinas en presencia de
contracciones uterinas.
DOPPLER PULSADO: evaluación
cualitativa
Flujo arterial
con onda Flujo venoso
sistólica y sin onda
diastólica porque no se
porque se afecta por el
afecta por el latido del
movimiento del corazón
corazón

Venas
precordiales
(muy cerca del
corazón como el
ductus venoso)
que sufren flujo
retrogrado
cardiaco.
INDICES
 DOPPLER PULSADO: evaluación
cualitativa
• INDICES ARTERIALES:
– INDICE DE PULSATILIDAD: IP= (S-D)/M
• Semicuantitativo, que evalúa principalmente relación entre funcionamiento
cardiaco y resistencia periférica
• A mayor resistencia mayor índice de pulsatilidad (mayor diferencia entre sístole y
diástole).
• En casos raros de hipovolemia puede verse afectado por una reducción de la
velocidad diastólica.
– VELOCIDAD SISTOLICA:
• En ACM para evaluar indirectamente anemia.
– VELOCIDAD DIASTOLICA Y PROMEDIO:
• No utilizado en clínica.
 DOPPLER PULSADO
• INDICES VENOSOS
– INDICE DE PULSATILIDAD:
• En venas pulsátiles como ductus. Refleja la resistencia de la
sangre para llegar al corazón.
• La máxima coincide con la sístole y la mínima con la fase del flujo
atrial.

– VELOCIDAD MAXIMA Y PROMEDIO

• Utilizado en investigación.
DOPPLER PULSADO: evaluación
cualitativa
 EFECTOS SECUNDARIOS DEL
DOPPLER
• El doppler incrementa la intensidad de energía transmitida.
• Puede producir aumento de temperatura, condensación de
gases y movimiento de fluidos.
• Los dos últimos no tendría efecto deletéreo en el embarazo.
• Pero el efecto térmico, sobre todo en el primer trimestre , dado
por aumentos de temperatura mayores a 1,5 o 2 °, se debe tener
en consideración el consenso ALARA y normas ISUOG.
• Por lo que en todos los PC se debe trabajar con IT de ≤ 1 y un
IM de 1 8 ( salen en la pantalla) y el tiempo de exposición por lo
general de 5 a 10 min, máximo de 60 min.
RECOMEDACIONES DEL ECOGRAFO

• El equipo debe contar con flujo color y onda espectral con

visualización en pantalla de las escalas de velocidad o la
frecuencia de repetición de pulsos (pulse repetition frequency =
PRF) y la frecuencia de ultrasonido Doppler (en MHz).
• El índice mecánico (mechanical index = MI) y el TI (MI) deben
visualizarse en la pantalla.
• El sistema de ultrasonido debe generar un trazado del contorno
de la velocidad máxima demostrando toda la forma de onda
espectral Doppler.
• El trazado de la onda debiera ser posible de efectuar usando
trazados de ondas manuales o automáticos.
RECOMEDACIONES DEL ECOGRAFO

• El software debe ser capaz de estimar el pico sistólico máximo

(peak sistolic velocity = PSV), velocidad de fin de diástole
(end-diastolic velocity = EDV) y la velocidad máxima promedio
calculada a partir del trazado de la onda y calcular los índices
Doppler habituales, como por ejemplo el índice de pulsatilidad
(pulsatility index PI), índice de resistencia (resistance index =
RI) y la relación sístole/diástole (S/D). En el trazado los
distintos puntos incluidos en los cálculos deben estar
indicados para asegurar un correcto cálculo de los índices.
 REFERENCIAS
• Doppler en Medicina Materno fetal, E. Gratacós. 2014.
editorial Panamericana.
• ISUOG Practice Guidelines. Use de Doppler
ultrasonography in obstretics. Ultrasound Obstet
Ginecol 2013;233-239.
• Doppler in obstétrica. Fetal Medicine Fundation. 2002.