CHECK LIST DE BOTIQUINES DE PRIMEROS AUXILIOS

SIG-PR-013-08
Revisión: 00 Fecha: 01/04/2014 Pag: 1 de 2
 Llenar los campos que aplique, teniendo en cuenta de quien realiza y el tipo de modalidad de inspección. De ig
INSPECTOR: LUGAR:

PLACA DEL VEHICULO: CONDUCTOR : ASIGNADO A:

AREA: PROYECTO / OBRA:

Nº COMPONENTES CANTIDAD MEDIDA FECHA VENCIMIENTO CONDICION

B M
1 ALCOHOL MEDICINAL 70 º 1 250 cc
2 AGUA ESTERIL 1 1 litro
3 ALGODÓN 1 25 Gr
4 CAMILLA RIGIDA 1 Unidad
5 COLLARIN ORTOPEDICO MEDIANO 1 Unidad
6 CURITAS 50 Unidad
7 ESPARADRAPO HIPOALERGICO 1 25cm x 5 yardas
8 FERULA INFLABLE MIEMBRO INFERIOR 1 Unidad
9 FERULA INFLABLE MIEMBRO SUPERIOR 1 Unidad
10 FLAMODIL O HIRUDOID 1 Tubo
11 GASA ESTERIL 20 1 m X 10 Cm
12 GUANTE QUIRURGICO 2 Par
13 RIFOCINA SPRAY O FURACIN 1 Frasco-Tubo
14 TABLILLAS DE MADERA 70x5x1 Cm
15 TABLILLAS DE MADERA 30x5x1 Cm
16 TIJERA QUIRURGICA 1 Unidad
17 VENDA DE TELA 4 5 yardas
18 VENDA ELÁSTICA 4 4 pulgadas
19 LAVAOJOS 1 Unidad
20
Leyenda: B: Bueno - M: Malo - NA: No Aplica / Marca con una " X" en la columna co

CONDUCTOR O RESPONSABLE DE BOTIQUIN SUPERVISOR

y el tipo de modalidad de inspección. De igual forma deberán firmar los participantes directos.
FECHA: MODALIDAD DE INSPECCIÓN
Revisión periódica de botiquín
ASIGNADO A: Asignación de botiquín por primera vez
Asignación de vehículo con botiquín
SUP. RESPONSABLE: Devolución de botiquín …………………

CONDICION DESCRIPCION ACCION RESPONSABLE FECHA DE SEGUIMIENTO

NA DE LA OBSERVACION CORRECTIVA IMPLEMENTACION

ca / Marca con una " X" en la columna condición según sea el caso.

UPERVISOR INSPECTOR
CHECK LIST DE BOTIQUINES
AUXILIOS
S
I
G
-
P
R
-
0
1
3
-
0
8
R
e
v
i
s
i
ó
n
:

0
0
F
e
c
h
a
:

0
1
/
0
4
/
2
0
1
4

P
a
g
:

d
e

2
BOTIQUIN PARA VEHICU B
LOS
O
Y SUBESTACIONES
T
I
Q
U
I
N
P
A
R
A
O
B
R
A
S
S
E
T
Y
B
A
S
E
M
A
N
U
A
L
D
E
U
S
O
Alcohol medicinal 250 cc. Algodón 0 A
por 25 gr 1 l
Gasa estéril 1 mt x 10 cm c
Esparadrapo 2.5cmx5yardas Venda f o
elástica por 4 pulgadas r h
a o
s l
c
o m
0 e
1 d
i
b c
o i
l n
s a
a l
2
0 2
5
s 0
o
b c
r c
e
s A
0 l
1 g
o
u d
n ó
i n
d
a p
d o
0 r
4
2
u 5
n
i g
d r
a G
d a
e s
s a

e
s
t
é
r
i
l

m
t

1
0

c
m
E
s
0 Q
1 u
e
f m
r a
a d
s u
c r
o a
0 s
1 :
1
b .
o -
l
s D
a e
2
p
0
e
n
s
d
o
i
b
r e
e n
s d
0 o
1
d
u e
n
i l
d a
a
d e
0 x
4 t
e
u n
n s
i i
d ó
a n
d ,
e
s d
0 a
4 r

u l
n o
i s
d
a p
d r
e i
s m
e
r
o
s

a
u
x
i
l
i
o
Venda de tela por 5 yardas Curitas 0 C
Flamodil ó hirudoid Rifocina spray ó 4 u
furacín r
Tablillas de madera 70x5x1 cm u i
Tablillas de madera 30x5x1 cm n t
Collarin ortopédico mediano Agua i a
estéril por 1 litro d s
Guante quirúrgico a F
Tijera quirúrgica d l
e a
s m
5 o
0 d
i
u l
n
i ó
d
a h
d i
e r
s u
0 d
1 o
i
t d
u
b R
o i
0 f
1 o
c
f i
r n
a a
s
c s
o p
0 r
2 a
y
u
n ó
i
d f
a u
d r
e a
s c
0 í
2 n
T
u a
n b
i l
d i
a l
d l
e a
s s
0
1 d
e
u
n m
i a
d d
a e
d r
Go
lp
es
y
co
nt
us
io
ne
s:
1.
-
Ap
lic
ar
fla
m
od
il
o
hir
od
ui
d
2.
-
Si
la
co
nt
us
ió
n
pr
od
uj
o
he
m
at
o
m
a,
ac
ud
ir
a
ce
nt
ro
ho
sp
ita
lar
io
m
as
ce
rc
an
o.
Fr
ac
tu
ra
:
1.
NOTA: Lavaojos aplicable a ciertas actividades Tij 01
era un
qui id
rúr ad
gic
a
L
a

“
A
”

d
e

A
v
i
s
a
r
L
a

“
S
”

d
e

S
o
c
o
r
r
e
r
NOTA: Lavaojos aplicable a ciertas actividades o