SEXO N°

ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO N° HISTORIA CLINICA

(M-F) HOJA
M
H.P.G.L JOSE ELIAS TERAN PERUGACHI 359098/1002054607
REGISTRAR EN ROJO LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS Y
OTROS PRODUCTOS (ENFERMERÍA)

FIRMAR AL PIE DE CADA

1 EVOLUCION   2 PRESCRIPCIONES PRESCRIPCIÓN

ADMINISTR.
FECHA
HORA NOTAS DE EVOLUCION FARMACOTERAPIA E INDICACIONES FÁRMACOS
(DIA/MES/AÑO) (PARA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL) INSUMOS

24/11/2019 07:0
0 EVOLUCION DIURNA DE NEUMOLOGIA Rp.
Paciente masculino de 40 años de edad.
torácico Días hospitalización: 19 1. DIETA GENERAL
Diagnóstico: 2. CONTROL DE SIGNOS VITALES
INSUFICIENCIAS RESPIRATORIA SUPERADA 3. CONTROL DE INGESTA EXCRETA
CONTUSIÓN PULMONAR SUPERADA 4. DISPOSITIVO INTRAVENOSO SIN
FRACTURA DE CLAVICULA DERECHA HEPARINA
FRACTURA DE FEMUR DERECHO 5. NEBULIZACIONES CON 2
HEMATOMA SUBGALEAL FRONTAL MILILITROS DE SOLUCIÓN SALINA
S 0,9% + 1 MILILITRO SALBUTAMOL
Paciente en compañía de familiar quien refiere CADA 8 HORAS
permanece tranquilo, no tos ni flema, que en ocasiones 6. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
se queja de dolor de espalda. 7. INDICACIONES DE NEUROCIRUGIA
O
Paciente despierto, colaborador, afebril, hidratado.
Signos Vitales:
Tensión arterial: 120/60 mmhg
Frecuencia cardiaca: 75 por minuto
Frecuencia respiratoria: 20 por minuto
Saturacion de oxigeno: 94 por ciento aire ambiente
Cabeza: Normocefálica, mucosas orales húmedas.
Cara: Presencia de laceraciones en región frontal, y
supraorbitaria derecha e izquierda.
Ojos: Pupilas isocoricas normorreactivas a la luz y
acomodación.
Tórax: Simétrico, expansibilidad conservada.
Pulmones: Murmullo vesicular conservado, no ruidos
sobreañadidos.
Corazón: Ruidos cardiacos Rítmicos, normofonéticos
Abdomen: Ligeramente doloroso a la palpación, presencia
de herida en proceso de cicatrización.
Extremidades: Simétricas, no edema.

Paciente que completa 7 dias de antibioticoterapia a base

A de imipenem con buena mecánica respiratoria sin apoyo
de oxigeno, por parte de neumología no se contraindica
procedimiento quirurgico.

P
Antibioticoterapia

IRM. REAL

SNS-MSP / HCU-form.9005 / 2008 EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES (1)

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