UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA FILIAL – JAÉN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO CUIDADO ENFERMERO APLICADO A PACIENTE CON

ANEMIA SEVERA Y HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

ASIGNATURA :

DOCENTE : LIC. ENF. MILAGROS DE JESÚS PORTAL

CASTAÑEDA.

RESPONSABLES :

FECHA DE PRESENTACIÓN:

JAÉN- PERÚ
2019
 INTRODUCCIÓN

El Proceso de Cuidado Enfermero, es el método sistemático, cíclico y personalizado mediante

el cual, la enfermera brinda cuidado individualizado al paciente, desarrollándose cinco fases:
valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación, es el método sistemático,
cíclico y personalizado mediante el cual, la enfermera brinda cuidado individualizado al
paciente en hospitalización .

Se inicia desde la valoración que hace la Enfermera de la situación del paciente; identifican
sus necesidades y posibles soluciones. La Enfermera orienta los cambios que el paciente
tendrá que realizar para alcanzar los objetivos que el mismo se ha propuesto para recobrar su
salud. Dicha participación le permite ser actor activo de su propio cuidado.

La información recolectada fue analizada teniendo en cuenta diversas fuentes

bibliográficas que permitió hacer una análisis exhaustivo de los datos, identificando todos
los aspectos como las respuestas humanas y los factores relacionados de tipo fisiopatológico y
la situación de salud del paciente, planteándose diagnósticos de enfermería reales y de riesgo.
OBJETIVOS:

OBJETIVO GENERAL.

 Elaborar e implementar proceso de atención de enfermería en paciente con aneurisma

shock hipovolémico, Orientado a brindar una atención integral y fomentar su
recuperación

OBJETIVO ESPECIFICO

 Identificar los problemas reales y potenciales del paciente con diagnóstico de Anemia
severa y Hemorragia digestiva alta
 Conocer las causa, diagnóstico, tratamiento, complicaciones y cuidados de enfermería
de un paciente con Anemia severa y Hemorragia digestiva alta
 Elaborar un plan de cuidados para el cuidado del paciente que presenta Anemia severa
y Hemorragia digestiva alta
 CASO CLÍNICO

Paciente adulto de sexo femenino de 64 años de edad, identificado con el nombre de

Francisca Manayay Rinza , nació en el Centro poblado San José de Lourdes, caserío
icamanche, se encontró hospitalizado en el servicio de medicina, cama Nº 1 del
Hospital General de Jaén, con diagnóstico médico de Anemia severa y Hemorragia
digestiva alta, en posición decúbito dorsal, despierta, orientado en tiempo, espacio y
persona (OTEP); afebril, ventila expontaneamente, , se encuentra con una vía
endovenosa permeable de Cloruro de Sodio al 9% con transfusión de sangre con dieta
medica de NPO , piel y mucosas ligeramente pálidas, sin problemas para conciliar el
sueño; se muestra colaboradora con el personal de salud.
Paciente refiere haber tenido náuseas y vómitos.
Familiar, se muestra preocupado por el estado de salud, su evolución y recuperación.
CFV:
 P/A: 112/60 mmHg
 FR: 24 x’
 FC: 58 x’
 T: 36,5 ºC
 SO2: 95%
I. VALORACIÓN:

Para la valoración se aplicaron los métodos de observación, examen físico y análisis

documental de la historia clínica, teniendo en cuenta los dominios propuestos por la
NANDA 2015-2017.

1.1 Datos generales del paciente.

 Nombre : Francisca Manayay Rinza

 Edad : 64 años.
 Sexo : Femenino
 Lugar de nacimiento : San José de Lourdes, caserío icamanche,
 Religión : Católica.
 Peso : 68kg.
 Talla : 1.55 cm.
 Idioma : Castellano.
 Ocupación : Ama de casa.
 Procedencia : icamanche,
 Servicio : medicina.
 Número de cama :1
 Diagnóstico médico : anemia severa y hemorragia digestiva alta

Antecedentes personales:
 Ninguno.
Antecedentes familiares:
 Ninguno.
 1.2 Recolección de datos básicos:
Fuente primaria

GUÍA DE VALORACIÓN SEGÚN DOMINIOS

DATOS GENERALES

Valoración de Enfermería según dominios:

 DOMINIO 1:PROMOCIÓN DE LA SALUD

 Ud. cuida su salud : Si.
 Estilos de vida / Hábitos : Adecuados.
 Uso de tabaco : No
 Uso de alcohol : No
 Consumo de Medicamentos : Con indicación médica.
 Estado de higiene : Normal.
 Corporal : Buen estado.
 Estilo de alimentación : NPO.

 DOMINIO 2: NUTRICIÓN.

 Peso actual : 68 kg.

 Ingestión de alimentos : NPO

 Apetito : Disminuido.
 Dificultad para deglutir : No.
 Nauseas : Si.
 Pirosis : No.
 SNG : No.
  Drenaje : No.
 Ruidos Hidroaéreos : Normales.
 Dentadura : natural
 Mucosa Oral : Intacta húmeda.
 Lesiones en la mucosa : No.
 Piel : levemente pálida.
 DOMINIO 3: ELIMINACIÓN.

Eliminación Urinaria:

 Habito vesicales : Dos vez diaria.

 Disuria : No.
 Retención : No.
 Incontinencia : No.
 Nicturia : No.
 Hematuria : No.
 Pañal, Sonda : No.

 Hábitos intestinales : 2-3 deposiciones por día.

 Incontinencia : No.
 Diarrea : No.
 Estreñimiento : No.
 Vómitos : Si.
 Respiración : Normal.

 DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO.

 Horas de sueño : 6-7 horas. Se despierta temprano.

 Sueño : Tranquilo.
 Insomnio : No.
 Usa algún medicamento para dormir: No.
 Capacidad de autocuidado : dependiente.
 Deambula : no.
 Aparatos de ayuda : Ninguno.
 Movilidad de miembros : Normales.
  Contracturas : No.
 Parálisis : No.
 Fuerza muscular : normal.
 Fiebre : No.
 Cambios Visuales : No.
 Alteración del campo: No.
 Sonido : normal.
 Letargo : No.
 Fatiga : No.
 Cansancio : No.
 Pulso : normal.
 Pulso periférico : Normal.
 Edema : No.
 Piel : levemente pálida.
 Hipertensión Arterial : no.
 Disnea de esfuerzo : no.

 DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN:

 Orientado : OTEP.
 Lagunas mentales : No.
 Alteración del proceso del pensamiento: No.
 Confusiones : No.
 Reacción frente a la enfermedad : Ansiedad
 Alteraciones Auditivas : SI.
 Alteraciones Visuales : No.
 Alteraciones Olfatorias : No.
 Alteraciones Táctiles : No.
 Alteraciones Gustativas : No.
 Defectos del lenguaje : No.
 Alteración del habla : No.
 Disartria : No.
 Tartamudeo : No.
 Alteración para expresar pensamientos: No.
  Disfasia : No.
 Diferencia cultural : No manifiesta.

 DOMINIO 6: ROL/PERCEPCIONES

 Participación en el autocuidado : Si.

 Sentimiento de culpa : No.
 Sentimiento de fracaso : No.
 Resentimiento : No.
 Cólera : No.
 Temor : Si.
 Expresiones de duda : Si.
 Apatía : No.
 Ansiedad : Si.
 Falta de iniciativa : No.
 Acepta sus puntos fuertes : Si.
 Acepta sus limitaciones : Si.
 Expresiones negativas sobre sí mismo: No.
 Resistencia al cambio : No.
 Autoestima : Aparentemente Alta.
 Aceptación de la imagen corporal : Si.
 Pérdida de una parte corporal : No.
 Sentimientos negativos sobre su cuerpo: No.

 DOMINIO 7: ROL/PERCEPCIONES:

 Estado civil : Casado

 Profesión : Agricultor.
 Con quien vive : Con su esposa.
 Cuidado personal : Independiente.
 Desinterés : No.
 Desconocimiento : Según temas de salud.
 Rol que desempeña dentro de la familia: Padre de Familia
 Conflictos familiares : No.
  Relaciones intrafamiliares : Normal.
 Problemas: alcoholismo, drogadicción y pandillaje: No.
 Fuentes de apoyo : Su familia.
 DOMINIO 8: SEXUALIDAD.

 Problemas sexuales : No
 Alteraciones en el logro del rol sexual : No.
 Satisfacción Sexual : Buena
 Secreciones anormales : No
 Usa algún medicamento : No.
 Utiliza algún método anticonceptivo : No.
 Identidad sexual : Normal.
 Función sexual : Normal.

 DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS.

 Estrés : Si (por su estado de salud)

 Ansiedad : Si.
 Preocupación : Si (por su estado de salud).

 DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

 Retraso en toma de decisiones : No.

 Cuestionamiento de valores : No
 Práctica de valores : Si.
 Confía en su líder espiritual : Si, en Dios.
 Religión : Católica.
 Creencias en salud : Si (Medicina tradicional).
 DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN:

 Integridad cutánea : Si.

 Lesiones : No.
 Zonas de presión : No.
 Procedimientos invasivos : No.
 Nivel de conciencia : OTEP.
  Lesión física : Ninguna.
 Riesgo de infección : No.
 Violencia familiar : Niega.

 Dominio 12 : Confort
 Dolor / Molestias : Si.
 Tiempo y frecuencia : Moderado.
 Actividades recreativas : Sí.
 Relación Social y familiar : Normales.
 Confort social : Si.
 Confort ambiental : Si.

Valoración física
 Cabeza: Normo cefálica, sin hematomas ni lesiones en general.
 Cabello: Color negro, en buen estado de limpieza, integridad del cuero
cabelludo normal.
 Ojos: Simétricos, no presenta secreciones.
 Nariz: Simétrica, mucosas hidratadas.
 Boca: Comisura labial simétrica, mucosas hidratadas, encías y lengua
rosácea.
 Oídos: Simétricos, formación normal del pabellón auricular, no presenta
secreciones
 Cuello: simétrico, Flexible, ganglios normales.
 Tórax:
o Anterior: Sin presencia de ruidos roncantes
o Posterior: Columna vertebral normal e integridad normal de la piel.
o Abdomen: blando depreciable.
o Genitales: No valorados.
o Extremidades superiores: Simétricas, flexión y extensión normal,
integridad normal de la piel, flexión normal de los dedos, uñas e
higiene normal.
o Extremidades inferiores: Simétricos, flexión y extensión normal.,
Uñas cortas y limpias
 1) INTERNACIÓN:
- Consentimiento informado: SI

VALORACIÓN PSICOLÓGICA:
 SNC: LOTEP
 presente estrés frente al síndrome de adaptación.
 Presenta ansiedad moderada frente a su enfermedad.

INICIO Y EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

Paciente con vía permeable ingresa por emergencia acompañado de personal de salud y
familiar. Refiere tener dolor en el abdomen
Tratamiento
04/05/19
- NPO
- NaCl 9%
- Omeprazol 46mg EV c/12h
- Dimehidrinato 50 mg EV c/8h
- Transfucion sanguínea 2 unidades
- Sucralfato 1 gr 5ml/15ml/VO
- Suproflocacina EV c/12h
 A. EXÁMENES AUXILIARES:

FECHA: 04/1/18

HEMATOLOGÍA:

VALORES VALORES NORMALES

ENCONTRADOS

LEUCOCITOS 7.100 mm3 5 000 – 10 000 mm3

ABASTONADOS 01 % 1-4%

SEGMENTADOS 72 % 25 – 65 %

EOSINOFILOS 01 % 0-1 %

BASOFILOS 00 % 0-0.2 %

LINFOCITOS 18 % 25 – 35 %

MONOCITOS 04 % 1.7 - 9.3 %

HEMOGLOBINA 3.7 % 12 - 16 g/dl

HEMATOCRITO 10.7 % 37 - 52 %

RECUENTO 0 mm3 0.5 - 1.5

REITICULOCITOS
GRUPO SANGUINEO O

FACTOR Rh Positivo

FECHA: 04/1/18

BIOQUÍMICA:
 VALORES VALORES NORMALES
ENCONTRADOS

GLUCOSA ------- 70- 110 mg %

URIANALISIS

VALORES VALORES NORMALES

ENCONTRADOS

COLOR Amarillo Amarillo ámbar

ASPECTO Turbio Claro y Limpio

CEL EPITELIALES Escasa por campo 0 x cpo

LEUCOCITOS 0-3 x campo <5 x campo

HEMATIES 0-1 x campo 0 x campo

 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS:
De acuerdo a la patología presentada, nos encontramos frente a un paciente con diagnostico
medico: hernia inguinal derecha, al cual se han realizado varios exámenes de laboratorio,
concluyéndose de la siguiente manera:

Leucocitos: se encuentran normales debido a que en esta patología no hay una infección y por
lo tanto no hay proliferación de microorganismos.

Diagnóstico de riesgo quirúrgico: SI (X) NO ( )

- Obesidad: SI ( ) NO (X)
- HTA: SI ( ) NO (X)
- Asma y otras enfermedades respiratorias: SI ( ) NO (X)
- Insuficiencia renal: SI ( ) NO (X)
- Diabetes mellitus: SI ( ) NO (X)
- VIH SIDA: SI ( ) NO (X)
- Alcoholismo: SI ( ) NO (X)
- Alergia: SI ( ) NO (X)
- Enfermedades concomitantes: SI ( ) NO (X)
- Enfermedades neoplásicas: SI ( ) NO (X)
- Infecciones: SI ( ) NO (X)
- Traumatismos: SI ( ) NO (X)
- Evaluación del anestesiólogo: SI (X) NO ( )
- Evaluación nutricional: SI (X) NO ( )
- Preparación psicológica: SI (X) NO ( )
- Diagnóstico clínico: anemia severa y hemorragia digestiva alta
BALANCE HIDROELECTROLÍTICO: Formulas.
1. Calcular superficie corporal:

Peso∗4+7 68× 4 +7 279

SC = Peso+ 90 = 68+ 90 = 158 = 1.8 m2

 La paciente que pesa 68 kg tiene una superficie corporal de 1.8 m 2. Lo que

indica que indica que en el espacio ocupa 1.8 m2

2. Liquido de mantenimiento:
- Déficit moderado: 2400cc/SC/Día.
2400cc x 1.8/ Día = 4320 mL/Día.
El paciente que pesa 68 Kg requiere como liquido de mantenimiento 4320ml
en 24H.
- Déficit leve: 1500cc/SC/Día
1500cc x 1.8/Día = 2700 mL/Día.
El paciente que pesa 68Kg en un déficit leve requiere de 2700ml en un día.
- Déficit grave: 3000cc/SC/Día.
3000cc x 1.8/Día = 5400 mL/Día.
El paciente que pesa 68Kg en un déficit grave requiere de 5400ml en un día

3. Velocidad de administración: 3 mL/SC/min.

- 3 x 1,8/min = 5.4 mL/min

El paciente que pesa 68 Kg recibirá su volumen de líquidos considerando 5.4 ml

4. Necesidades diarias mantenimiento de Na, K: 50-70 mEq/SC/Día.

- 50 x 1.8/día = 90 mEq/día.
- 70 x 1.8 /día = 126 mEq/día.
La necesidad de mantenimiento para Na y K en el paciente que pesa 68Kg va
de 90 a 126mEq/dia

- Necesidad mínima: 10 mEq x 1.8/día = 18 mEq/día.

 La necesidad de mantenimiento para Na y K en el paciente que pesa 68Kg es
de 18 mEq/día.

- Necesidad máxima: 250 mEq x 1.8/día = 450 mEq/día.

La dosis máxima de Na y K en el paciente que pesa 68Kg es de 450mEq/dia

5. -Fórmula para calcular volumen total.

 Vt = N°gts x T x 3
Vt = 40gts/min x 24hrs x 3
VT = 2880 ml.
 El volumen total de líquidos que pasara en 24 horas es 2880ml.

6. Perdidas insensibles (PI):

- PI por turno: 68 kg x 0.5 x 6hrs = 204 ml/día.
- PI Lugar caluroso (Jaén): 68 kg x 15 ml/día = 1020 ml/día.
- PI por piel: 68kg x 7.2 ml/día = 490 ml/día
- PI por Pulmones: 68 kg x 4.2 ml/día = 286ml/día.
- PI por día: 68kg x 0.5 x 24hrs = 816 ml/día.

La Paciente sus respiraciones están normales por lo tanto no se incrementa las PI, su
temperatura esta normal y no está sudando por lo que se concluye que no presenta
aumento de las perdidas insensibles.