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Ficha para evaluación de Articulación Temporo Mandibular (ATM)

Parte 1 Datos Generales Fecha
Por favor llene con su información los espacios en blanco ___/___/______
Nombre de paciente
Dirección
Edad Sexo Ocupación Teléfono

Encargado legal
Teléfono

Parte 2 – Información sobre su consulta

Por favor conteste las siguientes interrogantes
Motivo principal de consulta
Última cita odontológica
Razón de dicha visita

Ha presentado DOLOR en las siguientes zonas Ha tenido alguno de estos síntomas

Marque una “X” según corresponda Marque una “X” según corresponda
NO SI Leve/Moderado/Severo NO SI
Frente Migraña
Sienes Dolor de cabeza
Atrás de la cabeza Visión borrosa
Orbita de ojos Dificultad al abrir la boca
Cara Dificultad al cerrar la boca
Mejillas Rechinar los dientes
Barbilla/Mentón Zumbido o ruido en oídos
Mandíbula Problemas de equilibrio
Abrir la boca Sensación de oído tapado
Cerrar la boca Pérdida de audición
Cuello Ruidos en la mandíbula
Garganta Temblor de mandíbula
Lengua Roncar al dormir
Oídos Respira por la boca

Otras molestias no mencionadas antes, pero que usted considera importante mencionar

Por medio de mi firma y de mi documento de identidad doy fe, que todos los datos reportados en la
fecha de este documento son ciertos, y al mismo tiempo doy mi consentimiento para ser tratado de
dichas dolencias y afecciones en este centro de salud.
Documento de identidad Firma

Parte 3 Examen y evaluación

Esta parte será llenada por el profesional de odontología

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 Palpación de Examen Articulación
Músculos Temporo-Mandibular
Marcar “X” donde presente sensibilidad o dolor
Marcar “X” según corresponda
al tacto o presión
Esternocleidomastoideo Der. Izq. Dolor en palpación de oído externo
Masetero Der. Izq.
Temporal
Pterigoideo Lateral Dolor
Pterigoideo Medial Apertura Cierre
ATM Der.
Posición de la cabeza hacia… ATM Izq.
Adelante Atrás
Derecha Izquierda Ruido tipo Clic
Apertura Cierre
ATM Der.
Extensión de Movimiento ATM Izq.
Escriba la medida en milímetros
Medida Normal Paciente Ruido tipo Pop
Apertura Aprox. 40 mm Apertura Cierre
Protrusión Aprox. 10 mm ATM Der.
Lateral Der. Aprox. 10 mm ATM Izq.
Lateral Izq. Aprox. 10 mm
Crepitación
Otros Hallazgos: Apertura Cierre
ATM Der.
ATM Izq.

Diagnostico:

Tratamiento Propuesto:

Tratamiento Complementario:

Parte 4 Seguimiento de Tratamiento

Esta parte será llenada por el profesional de odontología

Aparato de tratamiento Si se usó aparato describirlo aquí

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 Primera cita de control
Fecha ___/___/______
Comentarios:
Sin cambios Menos dolor
Alivio parcial Alivio total

Segunda cita de control

Fecha ___/___/______ Comentarios:
Sin cambios Menos dolor
Alivio parcial Alivio total

Tercera cita de control

Fecha ___/___/______ Comentarios:
Sin cambios Menos dolor
Alivio parcial Alivio total

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