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- MEDIACION PREVIA Art. 2 Inc “b” RMPO- Art. 286 C.C.C.P - Mod. Ley 9776

FORMULARIO DE INICIACION

REQUIRENTE: Almeida Gladis Maribel

Apellido y Nombre

Documento: D.N.I. L.C. L.E. C.I. Nº: 30.944.316

Domicilio real:Mitre 1522 Teléfono Fijo: no posee Teléfono Móvil: 3442487759 E-mail:
maribelalmeida@tuttoconfore.com
Localidad: C. del Uruguay - Entre Ríos C.P.: 3260
Firma y aclaración Requirente:
ABOGADO: SCHENEIDER VALERIA MELINA
Patrocinante: Apoderado Mat.: 8957 Tomo: 1 Folio: 243
Domicilio (constituido a efectos de la mediación) ALEM 71 - OF. 2
Piso: Dpto.: Localidad: C. DEL URUGUAY - E. RÍOS C.P.: 3260
Teléfono: 03442 429323 / 3442518050 E-mail: valeria_scheneider@hotmail.com Firma y sello:
___________________________

REQUERIDO: NUÑEZ DANIEL HORACIO

Apellido y Nombre

Documento: D.N.I. L.C. L.E. C.I. Nº: 27.989.810

Domicilio real: MALVAR Y PINTOS 874 Teléfono Fijo: SE DESCONOCE Teléfono Móvil: 3442487785
E-mail: SE DESCONOCE
Localidad: C. DEL URUGUAY - E. RÍOS C.P.: 3260

OBJETO DEL RECLAMO:

Clase de proceso FAMILIA Descripción: Cuota alimentaria y alimentos atrasados respecto a sus hijos
menores Nuñez Daniel Nahir D.N.I 48.265.270 (13 años) y Nuñez Kevin Samir D.N.I 52.821.944 (8 años)

MEDIDAS DE RESTRICCION SI NO

MONTO :INDETERMINADO

ARANCEL :EXENTO

MEDIADOR :

JUZGADO:

Recibido por: Fecha y hora:

Firma y sello del Mediador

(PARA USO EXCLUSIVO DEL RESPONSABLE DE MEDIACIÓN ó EMPLEADO DE MUI)

Recepción:
Lugar: Fecha y hora:

Firma y sello

El plazo de vigencia del presente formulario es de tres (3) días hábiles. (Arts. 5 y 6 Reglamento Mediación)
Nota: en caso de varios requirentes o requeridos, se deberá volcar la información en otros formularios iguales al
presente.

M1 FOLIO de