ESPECIALISTAS EN TALENTO HUMANO

FARMACIA CLÍNICA Y
ATENCIÓN FARMACÉUTICA

Módulo I

Fundamentos de la Atención
Farmacéutica
MATERIAL REPRODUCIDO CON FINES DE CAPACITACIÓN
 INDICE

FUNDAMENTOS DE LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA

Atención Farmacéutica: Orientados Al Paciente

Aspectos Generales 1
Antecedentes 6
Actividades de atención farmacéutica en la labor habitual del 7
farmacéutico
Dispensación 8
Consulta o indicación farmacéutica 8
Seguimiento farmacoterapéutico 9
La educación sanitaria 9
Formulación magistral 10
Formación en uso racional del medicamento 11
Retos y deberes pendientes como farmacéuticos 11

Fármacos en Insuficiencia Renal y Hepática

Introducción 14
Insuficiencia renal 15
Farmacocinética en la insuficiencia renal 15
Ajuste de dosis en la insuficiencia renal 17
Reducción de la dosis 19
Efecto de la diálisis en la cinética de los fármacos 19
Normas prácticas para la dosificación de fármacos en la 20
insuficiencia renal.
Insuficiencia Hepática
Farmacocinética en la enfermedad hepática 22
Cambios farmacodinámicos en la enfermedad hepática 24
Normas prácticas de dosificación de fármacos en pacientes 24
con insuficiencia hepática

Fármacos en Ulcera Péptica

Introducción 25
Síntomas y signos característicos 26
Parámetros cuantificables 27
Tratamiento farmacológico. Estudio de los medicamentos que 27
tratan el problema de salud
Fármacos antiulcerosos 29
Antagonistas de los receptores H2(anti-H2) 31
Antiácidos 33
Fármacos protectores de la mucosa 34
Tratamiento de ulceras asociadas al AINE 44
Guía de seguimiento farmacoterapéutico sobre úlcera péptica 50

Cuestionario 51
 Atención Farmacéutica: Orientados al
Paciente.

ASPECTOS GENERALES

La esperanza de vida de los seres humanos ha aumentado de forma espectacular a lo largo de

los últimos años, sobre todo en los países desarrollados. Este hecho se debe a numerosos
factores, tales como las mejoras en la nutrición y en la higiene, los avances tecnológicos en todos
los campos, las protecciones sanitarias y sociales, etc. Pero entre todos estos factores
beneficiosos, la existencia de medicamentos y el acceso a su utilización es considerada como
uno de los que más ha contribuido al aumento de la esperanza de vida de la población. En este
sentido, las vacunas, antibióticos, antineoplásticos, antidiabéticos y muchos otros medicamentos
han contribuido a evitar la mayoría de las muertes prematuras. Además, existen otros
medicamentos que se utilizan en el proceso de diagnóstico, clave para el posterior tratamiento
de la enfermedad detectada. Por último, se debe tener presente que los avances en la
prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades están relacionados, casi siempre, con
los avances y descubrimientos en el campo de la farmacoterapia.

Adicionalmente, se ha visto que los medicamentos, además de conseguir una mayor cantidad
de vida, también están permitiendo una mayor calidad de la misma, debido a que su función es
curar las enfermedades y, cuando esto no es posible, pueden servir para controlarlas y/o aliviar
sus síntomas (Fig. 1).

En la actualidad, el número de medicamentos disponibles es muy alto, además de ser cada vez
más seguros, eficaces y de calidad, lo que justifica que sean la estrategia terapéutica más
utilizada para mantener la salud de los pacientes. Sin embargo, no siempre que se utiliza un
medicamento el resultado es óptimo, bien sea porque aparecen efectos adversos o tóxicos, o
bien porque no se consiguen los objetivos terapéuticos buscados (Fig. 2). Esta consideración
está fundamentada en una amplia variedad de estudios, principalmente observacionales, que
muestran una elevada prevalencia de la morbilidad asociada al uso de medicamentos (iatrogenia
terapéutica), que se traduce en unas consecuencias muy negativas para la salud de las
personas. Con base en estos datos, no hay duda de que estos fallos de la farmacoterapia
constituyen un auténtico problema de salud pública, que a veces ocasiona pérdidas de vidas
humanas, daños en la salud y recursos sanitarios desperdiciados, por lo que uno de los retos a
los que se enfrenta la sociedad actual es conseguir que los medicamentos produzcan los mejores
resultados en salud posibles.

1
Los fallos de la farmacoterapia se producen por dos situaciones (Fig. 3):

Cuando los medicamentos provocan daño.

Todos los medicamentos son sustancias extrañas al organismo y, por tanto, pueden causar
efectos indeseables, los cuales se consideran como resultados negativos asociados a la
inseguridad de los medicamentos.

Cuando los medicamentos no consiguen los objetivos terapéuticos buscados. La finalidad

terapéutica de la utilización de una estrategia farmacoterapéutica es prevenir, curar y controlar
enfermedades y/o el aliviar síntomas, lo que se refleja en el logro de una modificación en el
estado de salud de un paciente (resultados positivos). En este sentido, cuando el medicamento
no consigue el resultado esperado se consideran como resultados negativos asociados a la
inefectividad de los medicamentos. Por lo anterior, el garantizar que los medicamentos consigan
los resultados clínicos deseados (resultados positivos) y el evitar la aparición de los resultados

2
clínicos no deseados (resultados negativos) representa un punto crítico del proceso
farmacoterapéutico. En esta dirección, se debe asegurar el cumplimiento adecuado de los
requisitos o etapas de la cadena de utilización terapéutica (proceso de utilización terapéutica) de
los medicamentos, la cual establece que el medicamento requiere que:
-Se investigue y resulte de utilidad terapéutica para un problema de salud.
-Se fabrique, mediante un proceso que asegure su calidad farmacéutica y terapéutica.

-Se prescriba, por el médico (o se indique, por el farmacéutico en el caso de los medicamentos
que no necesitan receta médica), con base en la mejor evidencia científica disponible, a un
paciente concreto.

-Se dispense, por el farmacéutico o bajo su supervisión.

-Se acondicione y use (administre), por el paciente (o cuidador).
-Se sigan y evalúen los resultados en salud obtenidos.

*En dichos requisitos o pasos, la participación del farmacéutico de forma directa o indirecta
es fundamental, especialmente en la evaluación y seguimiento de los resultados
terapéuticos obtenidos. En este sentido, cuando se evalúa el resultado alcanzado con la
utilización terapéutica de un medicamento en un paciente, lo deseable es haber conseguido
el resultado positivo (cambio deseado en la salud del paciente). En el caso de que el
resultado sea contrario (negativo), se deben realizar las intervenciones necesarias para
orientar el proceso al logro de los resultados positivos (resolverlo). Además de identificar y
resolver los resultados negativos, resulta clave corregir las causas de los mismos, en
especial las prevenibles (anomalías en la cadena terapéutica o proceso de utilización
terapéutica). A este proceso de identificar, prevenir y resolver resultados negativos asociados
al uso de los medicamentos, con el fin de lograr el objetivo en salud deseado, se le denomina
seguimiento farmacoterapéutico (Fig. 4).

3
El seguimiento farmacoterapéutico de los pacientes, tendente a identificar, prevenir y resolver
resultados negativos asociados al uso de medicamentos, es una estrategia que permite un mejor
control de la farmacoterapia y, por tanto, se convierte en una solución viable y factible a un
problema sanitario que causa sufrimiento humano y costes innecesarios. Por ello, una de las
funciones fundamentales del farmacéutico como profesional de la salud experto en
medicamentos es ayudar a la prevención de los riesgos iatrogénicos evitables y a mejorar la
efectividad de los medicamentos mediante el seguimiento farmacoterapéutico, dando respuesta
a una necesidad social existente y que demanda ser atendida.

La farmacoterapia es un sistema complejo, integrado por un conjunto de procesos

interdependientes y ejecutados con la participación de diferentes actores, con el propósito de
conseguir, a través de la utilización de uno o más medicamentos (estrategia farmacoterapéutica),
el mejor resultado posible en la salud de un paciente específico.

El éxito de la farmacoterapia aumenta si los medicamentos realmente se necesitan, están

disponibles, son de calidad, están bien prescritos o indicados, bien dispensados, correctamente
utilizados o administrados y se evalúan los resultados de salud alcanzados en el paciente.

Por lo anterior, diversos organismos, entre ellos la Organización Mundial de la Salud (OMS),
establecen la importancia del papel del farmacéutico en los sistemas de salud. En este sentido,
la OMS afirma que: “Los farmacéuticos tienen un papel fundamental que desempeñar en lo
que se refiere a atender las necesidades de los individuos y de la sociedad, con el fin de
asegurar una utilización racional y económica de los medicamentos en todos los países,
cualquiera que sea su nivel de desarrollo”. Por ello, existe el convencimiento de que el mayor
aporte del farmacéutico estará en la evaluación y contribución al logro de los objetivos
terapéuticos de la farmacoterapia, concretamente su función consistirá en la identificación,
prevención y resolución de los resultados negativos asociados a la medicación y de sus causas
prevenibles.

La Atención Farmacéutica representa una filosofía de práctica profesional del farmacéutico como
experto en medicamentos, orientada a alcanzar en el paciente los mejores resultados clínicos
posibles. En este contexto, las revisiones y opiniones recientes de los expertos en el tema
coinciden en que el paciente y su salud deben ser los centros de la actuación farmacéutica. Por
ello, es necesario atender a los pacientes para identificar y satisfacer sus necesidades y
expectativas. El farmacéutico debe adquirir y desarrollar todos aquellos conocimientos, actitudes
y habilidades, que contribuyan a que el paciente disfrute el mayor tiempo posible del máximo
nivel de salud, asociado a los mejores resultados que se puedan alcanzar con el uso de
medicamentos.

4
En general, el objetivo principal de la Atención Farmacéutica es identificar, prevenir y resolver
todas las desviaciones que provocan que no se alcance el objetivo terapéutico, evaluando los
problemas de salud de los pacientes desde la perspectiva de la necesidad, efectividad y
seguridad de sus medicamentos. En este sentido, la dispensación de medicamentos, la
indicación farmacéutica y el seguimiento farmacoterapéutico son actividades incluidas en el
concepto de Atención Farmacéutica, que pretenden orientar directa o indirectamente una
actuación farmacéutica que contribuya a elevar la salud de las personas que usan
medicamentos. Del mismo modo, la educación sanitaria, otra actividad también integrada en la
Atención Farmacéutica, pretende otorgar al paciente autonomía y poder de decisión responsable
en la prevención o en el mejor control de su enfermedad.

La Atención Farmacéutica nace de la necesidad de que no existan problemas de salud

susceptibles de ser tratados con intervenciones terapéuticas, y que todos los tratamientos sean
efectivos y seguros, así como de promover estrategias que proporcionen buena salud y
prevengan enfermedades. Por ello, el término Atención Farmacéutica engloba todas las
actividades que realiza el farmacéutico orientado al paciente, con el objetivo de conseguir el
máximo beneficio posible en términos de salud.

La Atención Farmacéutica facilita el logro de los resultados esperados de la farmacoterapia y

minimiza la aparición de los no deseados, lo que se ve reflejado en un impacto positivo en el
sistema de salud, debido a que:

Elimina farmacoterapia innecesaria.

-Logra efectividad de tratamientos inefectivos.

-Minimiza reacciones adversas y toxicidad.

-Evita costes por consultas de urgencias y hospitalización.

-Disminuye consultas médicas.

-Facilita y mejora la relación con el paciente, lo que contribuye a mejorar la adherencia y

persistencia a su tratamiento.

5
ANTECEDENTES

El término Pharmaceutical Care, traducido al español como Atención Farmacéutica, fue definido
por primera vez por Mikeal en 1975 a través de una cita que puede considerarse histórica, donde
se refiere a los servicios farmacéuticos como: “Los cuidados que un paciente concreto requiere
y recibe y que aseguran un uso seguro y racional de la medicación”.

Ésta es la primera vez que se señala al paciente como objeto de la actuación del farmacéutico,
y se resalta que necesita de una dedicación que garantice el uso racional y seguro de los
medicamentos.

En 1980 Brodie, en su conferencia sobre Teoría de la práctica farmacéutica, propone que: “El
farmacéutico debe ser responsable del resultado de la terapia con medicamentos”. Por tanto,
Brodie es el primer autor que establece las bases teóricas de una práctica profesional, que acepta
la responsabilidad sobre los resultados de los medicamentos utilizados por los pacientes. Así
que es Brodie quien introduce el término de Pharmaceutical Care, en el que se incluye: “La
valoración de las necesidades relacionadas con la medicación de un individuo concreto y la
provisión, no sólo de los medicamentos solicitados, sino también de los servicios necesarios para
garantizar una terapia lo más segura y efectiva posible”.

Sin embargo, fue en 1989-1990 cuando el concepto de Atención Farmacéutica es recibido por
toda la comunidad farmacéutica internacional, tras la publicación por parte de dos profesores
universitarios, Hepler y Strand, del artículo Opportunities and responsabilities in Pharmaceutical
Care. En este artículo se define y desarrolla el concepto de Pharmaceutical Care, después de
analizar los tres períodos por los que ha atravesado la farmacia en el siglo XX: el tradicional, el
de transición y el de desarrollo de atención al paciente.

Esta publicación consolida los 3 puntos claves del Pharmaceutical Care:

a) Responsabilizarse del resultado del tratamiento farmacológico que se dispensa.

b) Seguimiento del curso de la farmacoterapia para poder conocer esos resultados.

c) Compromiso directo con los pacientes para conseguir mejorar su calidad de vida con el uso
de los medicamentos.

6
 ACTIVIDADES DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN LA LABOR
HABITUAL DEL FARMACÉUTICO

En el contexto de la relación entre la labor habitual de la farmacia y las diferentes actividades de

Atención Farmacéutica, es muy importante resaltar que, según el Documento de Consenso sobre
Atención Farmacéutica del Ministerio de Sanidad y Consumo, las distintas definiciones no
implican niveles diferentes en los que un profesional pueda “pararse”. Todas las actividades han
de diseñarse como un: “servicio continuado, de modo que sirvan de mecanismo para ofrecer al
paciente protección frente a la aparición o presencia de problemas relacionados con
medicamentos, tanto en la dispensación (principal servicio demandado por los usuarios de las
farmacias), como en la consulta o indicación farmacéutica, la educación sanitaria y por supuesto
en el seguimiento farmacoterapéutico personalizado”.

Por todo lo anterior, se requiere la definición y estructuración de una cartera de servicios, dentro
de los cuales, en el modelo actual del ejercicio profesional de la farmacia, se consideran como
esenciales la Dispensación, la Consulta o Indicación farmacéutica y el Seguimiento
farmacoterapéutico. Además, desde una perspectiva proactiva, se considera conveniente la
inclusión de otros servicios que también pueden tener un efecto positivo en la salud de los
pacientes, como es el caso de la Educación sanitaria y la Farmacovigilancia. En este sentido, el
Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica sólo desarrolla los servicios de
dispensación, indicación farmacéutica y seguimiento farmacoterapéutico, pero no se debe olvidar
que el término incluye otros servicios tales como: farmacovigilancia, educación sanitaria,
formulación magistral y formación en uso racional de medicamentos.

A continuación, de forma general, se presentan algunas consideraciones sobre estos servicios.

7
Dispensación
Corresponde al servicio más demandado por las personas que acuden a una farmacia. En este
caso, ante la solicitud de un medicamento concreto, con o sin prescripción médica, la actuación
farmacéutica debe acompañar la entrega del medicamento con actividades tendentes a
discriminar la posible existencia de problemas potenciales, al igual que de las instrucciones sobre
la adecuada utilización del medicamento. Aunque el Documento de Consenso carece de una
definición sobre dispensación, se considera adecuada la siguiente: “Es la actuación profesional
de un farmacéutico por la cual éste proporciona, a un paciente o a sus cuidadores, además del
medicamento y/o producto sanitario, los servicios clínicos que acompañan a la entrega del
mismo, con el objetivo de mejorar su proceso de uso y proteger al paciente de posibles RMN,
causados por PRM”.

Consulta o Indicación farmacéutica

La indicación farmacéutica es el acto profesional por el que el farmacéutico se responsabiliza de
la selección de un medicamento que no necesita receta médica, con el objetivo de aliviar o
resolver un problema de salud a instancias del paciente, o su derivación al médico cuando dicho
problema necesite de su actuación. Por ello, corresponde al servicio que se realiza cuando el
paciente consulta al farmacéutico sobre el posible tratamiento para un problema de salud
concreto, es decir, le pregunta “¿qué me da para...?”. Este caso estará siempre referido a
aquellos síntomas o síndromes menores para los cuales la legislación permite la dispensación
de un medicamento sin prescripción médica, o supondrá la derivación al médico en caso
necesario.

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 Seguimiento farmacoterapéutico

Se considera como “la práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las

necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos mediante la detección de
problemas relacionados con la medicación (PRM), y la prevención y resolución de resultados
negativos asociados a la medicación (RNM), de forma continuada, sistematizada y documentada,
en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con
el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente”. Con este
servicio se busca alcanzar la máxima efectividad y seguridad de los medicamentos que el
paciente va a utilizar o ya está utilizando.

A partir de estos elementos se puede establecer que el objetivo real de la Atención Farmacéutica
es trabajar con:

-El paciente en la dispensación de medicamentos.

El paciente en la indicación farmacéutica.

-El paciente en el seguimiento farmacoterapéutico.

-La salud del paciente.

-El contexto social del paciente.

Educación sanitaria

La Organización Mundial de la Salud ha definido el término Educación para la Salud (Health

Education) como: “las oportunidades de aprendizaje creadas conscientemente que suponen una
forma de comunicación destinada a mejorar la alfabetización sanitaria, incluida la mejora del
conocimiento de la población en relación con la salud y el desarrollo de habilidades personales
que conduzcan a la salud individual y de la comunidad”.

La Educación para la Salud aborda la transmisión de información, al igual que el fomento de la

motivación, las habilidades personales y la autoestima, necesarias para adoptar medidas
destinadas a mejorar la salud. Incluye no sólo la información relativa a las condiciones sociales,
económicas y ambientales subyacentes que influyen en la salud, sino también la que se refiere
a los factores y comportamientos de riesgo, además del uso del sistema de asistencia sanitaria.
Es decir, la Educación para la Salud supone comunicación de información y desarrollo de

9
habilidades personales, que demuestren la viabilidad política y las posibilidades organizativas de
diversas formas de actuación dirigidas a lograr cambios sociales, económicos y ambientales, que
favorezcan la salud.

La educación sanitaria del paciente juega un papel muy importante como punto de partida previo
para que éste adopte el rol que se espera dentro del equipo de salud. Por esto, es esencial
evaluar el grado de conocimiento que tiene sobre sus problemas de salud, y de esta forma
establecer puntos de partida objetivos para aportarle las enseñanzas necesarias para que adopte
el protagonismo deseado, que contribuya a su cooperación eficiente en la consecución de
resultados en salud. La educación sanitaria de un paciente debe ser, como su propio nombre
indica, individualizada a sus características personales ya que, no sólo influirá su nivel cultural,
sino que también serán claves su entorno, historial familiar, trabajo, costumbres, etc. Éstas son
características que no pueden extrapolarse de un paciente a otro y que exigirán a los educadores
un plan individual adecuado a cada paciente.

El farmacéutico, debido a su amplia formación y a su accesibilidad para los pacientes, es en

potencia y en la práctica un excelente educador sanitario. El farmacéutico es el profesional de la
salud que ocupa el eslabón más cercano a la herramienta más comúnmente utilizada para
combatir la enfermedad (el medicamento) y, además, está muy cerca del paciente. Esto significa
una posición inmejorable para conocer qué sabe y cómo se le puede ayudar.

El farmacéutico, desde la farmacia comunitaria, la farmacia hospitalaria y los servicios de

atención primaria, realiza educación sanitaria sobre medicamentos con el propósito de promover
un uso seguro y adecuado en la comunidad, influyendo en el nivel de conocimientos de la
población, en sus actitudes y en la adquisición del entrenamiento necesario para lograrlo. Por
ello, la Educación para la Salud es uno de los pilares básicos de cualquier estrategia encaminada
a mejorar el uso del medicamento.

Formulación magistral

Se considera una fórmula magistral aquel medicamento destinado a un paciente individualizado,

preparado por el farmacéutico, o bajo su dirección, para cumplimentar expresamente una
prescripción facultativa detallada de las sustancias medicinales que incluye, según las normas
técnicas y científicas del arte farmacéutico, dispensado en su farmacia o servicio farmacéutico y
con la debida información al usuario.
La elaboración de fórmulas magistrales es una actividad que, de forma tradicional, se ha
realizado en todos los servicios de farmacia (farmacia de hospital y oficina de farmacia) y se
sigue realizando, y es de gran importancia, debido a que se trata de un servicio personalizado
por el cual se elabora un medicamento individual para un paciente concreto.

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Formación en uso racional del medicamento

Otro de los servicios incluidos en la Atención Farmacéutica es el de formación en uso racional

de medicamentos en la atención primaria y en la atención hospitalaria y especializada, donde se
refuerza el principio de igualdad territorial, se desarrolla el procedimiento para la financiación
pública, las obligaciones de los pacientes, la valoración de la prescripción, etc.

Según la OMS, uso racional de medicamentos es la situación en que la utilización de los mismos
cumple un conjunto de requisitos: “el uso racional de los medicamentos implica que el paciente
reciba el medicamento apropiado a su necesidad clínica, en la dosis correcta correspondiente a
su requerimiento individual, por un período adecuado de tiempo y al menor coste”.

La experiencia derivada de la aplicación de la anterior Ley del Medicamento de 1990 ha puesto

en evidencia la necesidad de intensificar la orientación de la reforma en torno a dos ideas-fuerza:
la ampliación y refuerzo de un sistema de garantías que gire en relación con la autorización del
medicamento y la promoción del uso racional del mismo. Es de señalar que la citada Ley se
refería ya a la primera de ellas al establecer la exigencia de garantía de calidad, seguridad y
eficacia de los medicamentos. Sin embargo, el desarrollo tecnológico, la globalización y el acceso
a la información, así como la pluralidad de agentes que progresivamente intervienen en el ámbito
de la producción, distribución, dispensación y administración de medicamentos, aconsejan en
estos momentos, además de intensificar dichas garantías, ampliarlas a la transparencia y
objetividad de las decisiones adoptadas así como al control de sus resultados.

RETOS Y DEBERES PENDIENTES COMO FARMACÉUTICOS

Actualmente existe una corriente de opinión sobre que la profesión farmacéutica está en una
posición peligrosa, argumentando los siguientes planteamientos:
-La provisión o entrega de medicamentos es una responsabilidad técnica y requiere de poca
preparación.
-Los farmacéuticos cambian los nombres de sus actividades, pero no las actividades (siguen
haciendo lo mismo).
-Los farmacéuticos tienen limitaciones en la aplicación de una práctica de trabajo en el servicio
de atención al paciente, acorde con los estándares que tienen otros profesionales de la salud,
como lo son:
. Práctica de atención directa al paciente.
. Sistema de documentación de la atención al paciente (respaldo y asumir responsabilidad).
. Sistema de evaluación.
. Sistema de cobro, igual al de otros profesionales de la salud.

11
En este sentido, en un articulo de revisión de la situación del Pharmaceutical Care en Europa, se
plantea que “No hay futuro en el mero acto de la dispensación”, pues es una actividad que puede
hacerse por Internet, con máquinas y/o por personal técnico bien entrenado. Por ello, los
farmacéuticos deben salir de sus mostradores y comenzar a trabajar con los pacientes,
proporcionando cuidados y no sólo medicamentos. El hecho de que los farmacéuticos tengan
una formación académica y se les considere como profesionales del área de la salud, les obliga
a servir mejor a la comunidad de lo que habitualmente hacen. Es necesario tomar la decisión de
cambiar esa posición cómoda que proporciona el estereotipo de dispensador de medicamentos,
por la de profesional de la salud comprometido con las necesidades relacionadas con los
medicamentos de los pacientes. En la mencionada revisión se identifican las siguientes
limitaciones para el desarrollo de la Atención Farmacéutica:

-Publicaciones limitadas y utilización de términos diferentes para lo mismo. Por ello, es necesario
establecer el significado de Pharmaceutical Care.
-Dificultades para la comunicación. Por ello, es necesario desarrollar habilidades de
comunicación interpersonal efectiva.

-Evidencias escasas de los beneficios de Pharmaceutical Care. Por ello, es necesario diseñar y
desarrollar trabajos de investigación, metodológicamente adecuados, que se conviertan en la
evidencia para las autoridades sanitarias (grupos económicos en algunos países), de la
necesidad de la participación del farmacéutico en el cuidado del paciente. Las posibles claves
de éxito para potenciar la implantación de actividades de Atención Farmacéutica se pueden
resumir en:

-Asumir una filosofía de práctica orientada al beneficio del paciente y con los estándares de
atención al paciente de otros profesionales de la salud, dirigida a optimizar los resultados del uso
de los medicamentos:

. Atención directa al paciente y relación directa o indirecta con el médico.

. Sistema de documentación de los procesos, que se convierta en la estrategia para respaldar y

asumir la responsabilidad de nuestros actos, institucional, profesional y socialmente.

. Sistema de evaluación que se convierta en la forma de generar información y evidenciar los

beneficios de la identificación, prevención y resolución de los fallos de la farmacoterapia.

. Sistema de identificación y valoración de beneficios económicos por la prestación de actividades

de Atención Farmacéutica, en especial del seguimiento farmacoterapéutico.

12
-Generar evidencia significativa del impacto de la implantación de estas actividades (investigar y
publicar resultados).macoterapéutico para convencer a pacientes y autoridades sanitarias de la
disponibilidad a asumir la responsabilidad y aumentar la cobertura.

-Incluir en los planes de formación de los farmacéuticos los conceptos teóricos y prácticos
necesarios para realizar seguimiento farmacoterapéutico.

-Elaborar Guías de Actuación Farmacéutica con la participación del profesional médico,

especialmente en el caso de la indicación farmacéutica.

-Es importante señalar que, al desvelar caminos más transitables sobre el cómo, es una
estrategia de motivación para los farmacéuticos graduados, incluyendo los docentes, y a los que
están en proceso de formación.

Es crucial poseer y mostrar evidencias del beneficio de la intervención farmacéutica. En este

sentido, en las revistas científicas se pueden encontrar evidencias del aporte farmacéutico en el
logro de objetivos terapéuticos en pacientes con patologías concretas, como es el caso de
pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Algunos estudios muestran que la vinculación
del farmacéutico en programas de educación y seguimiento de pacientes con factores de riesgo
cardiovascular favorece la adquisición de conocimientos, la adopción y los resultados logrados
con cambios en estilos y hábitos de vida, la identificación de candidatos y los resultados de las
intervenciones en prevención primaria o secundaria. Y, en general, con el aumento del porcentaje
de pacientes con riesgo cardiovascular alto en los que se alcanzan los objetivos terapéuticos
relacionados con los lípidos y las cifras de presión arterial. En la misma dirección, existe
evidencia del aporte farmacéutico al logro de un mejor control metabólico de los pacientes con
diabetes mellitus. Sin embargo, en nuestros contextos se requiere diseñar y desarrollar estudios
que generen evidencia de los beneficios terapéuticos adicionales, logrados con la participación
del farmacéutico, a través de actividades de Atención Farmacéutica en los distintos servicios de
farmacia.

Por otro lado, también se dispone de publicaciones de estudios, realizados básicamente en el

Reino Unido, que muestran que la intervención del farmacéutico de forma aislada y centrada en
el proceso de uso de los medicamentos, no genera beneficios adicionales en salud y que, por el
contrario, podría aumentar los ingresos hospitalarios y los costes de la atención. Por ello, la
importancia de definir claramente la forma de intervención del farmacéutico, la cual debe
considerar tanto el proceso de uso (conocimiento y adherencia del paciente) como los resultados
positivos y negativos en salud alcanzados con el uso de los medicamentos; garantizándose la
colaboración del paciente y de otros profesionales de la salud. Por ello, a pesar de la gran
cantidad de trabajo realizado, aún queda mucho por hacer por parte de la Administración y de
los farmacéuticos mismos.

13
FÁRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL Y HEPÁTICA

El objetivo de todo tratamiento farmacológico es alcanzar un nivel terapéutico sin efectos

adversos. En la insuficiencia renal y hepática, las alteraciones en la farmacocinética aumentan
la frecuencia de la aparición de estos efectos indeseados. Se producen cambios en la absorción,
distribución, metabolismo y excreción de los fármacos que modifican las concentraciones
plasmáticas alcanzadas a dosis normales. Es necesario, por tanto, conocer los cambios en la
farmacocinética y en la sensibilidad a los fármacos para individualizar la terapia de estos
pacientes.

INTRODUCCIÓN

El riñón es el responsable del mantenimiento del equilibrio hidrosalino normal, la regulación del
equilibrio ácido-base y la eliminación de sustancias endógenas y exógenas, entre ellas los
fármacos. Teniendo en cuenta que la mayoría de los fármacos y sus metabolitos son eliminados
por el riñón, el deterioro de la función renal determina cambios importantes en la farmacocinética
y farmacodinamia de numerosos fármacos.

El diseño de un régimen terapéutico en pacientes con insuficiencia renal (IR) requiere la

integración de las características del fármaco (tipo y grado de alteración cinética) con el grado
de IR1.
A su vez, el hígado es el principal órgano metabolizador, por lo que determina la biodisponibilidad
de un gran número de fármacos. La enfermedad hepática va a afectar por tanto la
farmacocinética, fundamentalmente el metabolismo, pero también puede afectar de manera
sustancial la dinámica de algunos fármacos2.

14
INSUFICIENCIA RENAL

Farmacocinética en la insuficiencia renal

Absorción
La insuficiencia renal altera la absorción de algunos fármacos, reduciendo la biodisponibilidad de
furosemida y pindolol y aumentando la de propanol,dihidrocodeina y dextropropoxifeno.

La uremia presenta en la IR altera la absorción de determinados fármacos . Así, la acidez del

estómago en pacientes urémicos puede estar aumentada. La disolución de muchos fármacos
necesita un medio ácido y, por consiguiente, su absorción puede ser incompleta y más lenta
cuando aumenta el pH del estómago. Además, situaciones como la deshidratación o la
hipopotasemia que pueden darse en la insuficiencia renal, alteran la perfusión tisular y la
motilidad intestinal y por tanto la absorción de determinados fármacos.

Por otra parte, el riñón interviene en la síntesis de vitamina D. Por este motivo en estos pacientes
la absorción de calcio se ve disminuida.

Distribución

Los fármacos se distribuyen por el organismo de una manera heterogénea; aquéllos que se unen
fuertemente a proteínas o que son hidrosolubles tienden a permanecer en el líquido extracelular
y, en consecuencia, su volumen de distribución es bajo. En cambio, los fármacos liposolubles
penetran bien en los tejidos y los volúmenes de distribución son elevados.

La IR altera con frecuencia:

• el volumen de distribución del fármaco.

• las concentraciones de electrolitos y ácido úrico y por tanto el pH sanguíneo (una dosis estándar
provoca un mayor nivel plasmático y mayor intensidad de efecto en un paciente urémico en
comparación con una persona sin insuficiencia renal).

• la unión a proteínas plasmáticas (que puede ser debida a una disminución en la concentración
de albúmina o a un cambio de la afinidad de la albúmina por el fármaco, por competencia de
otros metabolitos no eliminados por los lugares de unión). Este fenómeno normalmente reduce
la unión del fármaco a la albúmina, el contenido corporal de fármaco a cualquier nivel plasmático
y el volumen de distribución para fármacos ácidos (ej: cefoxitina, fenitoína y ácido valproico) y lo
aumenta en el caso de fármacos básicos.

Por ello, en estos pacientes es necesario un especial control al emplear fármacos que presenten
carácter ácido o elevada unión a proteínas plasmáticas (superior al 80%).

15
Metabolismo

En líneas generales, el metabolismo hepático de los fármacos no se ve muy alterado en los

pacientes urémicos. Generalmente, se asume que la insuficiencia renal solo afecta al
aclaramiento de fármacos que se eliminan por vía renal. Sin embargo, existen datos que
demuestran cierta influencia de la insuficiencia renal en el aclaramiento de fármacos que se
eliminan preferentemente por metabolismo hepático. Esto se ha achacado a la reducción de la
actividad de las enzimas microsomales hepáticas y a la disminución de la actividad enzimática
hepática total, que ha sido observada en animales con insuficiencia renal.

Los fármacos se metabolizan fundamentalmente por oxidación seguida de conjugacion, siendo

la primera normal o algo mas rápida en el caso de IR, mientras que la conjugacion glucuronica
no se ve alterada. Si se observa una disminución en procesos de acetilación o de hidrólisis.
Además, el riñón participa en el metabolismo de numerosos fármacos, aunque todavía no está
bien definida su contribución cuantitativa. En el túbulo proximal existen oxidasas y
concentraciones altas de glucuroniltransferasa y sulfotransferasa. El riñón es capaz de
metabolizar algunos péptidos, particularmente insulina, hasta el punto de que en condiciones
normales puede ser responsable de la biotransformación del 50% o más de la insulina, lo que
obliga a disminuir la dosis de insulina en la medida en que se deteriora la función renal.

Eliminación

El riñón elimina (en parte o en su totalidad) la mayoría de los medicamentos, incluyendo los
metabolizados por el hígado. La excreción renal de un fármaco (o sus metabolitos) es una función
que incluye tres procesos: filtración glomerular, secreción tubular y reabsorción tubular.

Todos ellos se modifican en la IR de manera proporcional a su gravedad. Habitualmente, la t1/2

(vida media: tiempo en que la concentración en sangre del fármaco se reduce a la mitad una vez
finalizada la absorción) del fármaco aumenta lentamente conforme disminuye el aclaramiento de
creatinina hasta 30 ml/min. Disminuciones sucesivas en el aclaramiento producen aumentos no
lineales de la t1/2

16
Ajuste de dosis en la insuficiencia renal

Como norma general es necesario realizar un ajuste cuando:

• el margen terapéutico del fármaco es estrecho (diferencias pequeñas entre concentraciones

plasmáticas terapéuticas y tóxicas)

• la afectación del riñón es importante (ClCr<50ml/ min) y el fármaco se elimina

fundamentalmente por vía renal (>50%).

El ajuste posológico se puede realizar de varias formas pero, en general, en fármacos con un
estrecho margen terapéutico se aconseja el ajuste posológico basado directamente en los
niveles plasmáticos. La monitorización de niveles plasmáticos es el método más eficaz y es el
empleado en fármacos como digoxina, aminoglucósidos, fenitoína o vancomicina.

En el segundo supuesto para realizar el ajuste posológico es necesario conocer la filtración

glomerular. Ésta se estima mediante el aclaramiento de creatinina (ClCr) que se toma como
indicador de la función renal.

La dosis inicial depende del volumen de distribución y no del ClCr. Por tanto, la dosis inicial
administrada a un paciente con IR es la misma que la de un paciente con función renal normal,
a menos que existan factores hemodinámicos de depleción de volumen, en cuyo caso se
disminuye la dosis de carga al 75%.

El ajuste de la dosis de mantenimiento se realiza en función del ClCr. El valor normal de creatinina
en suero para cada sujeto depende de múltiples factores como edad, sexo, proporción de masa
muscular, etc. El inconveniente de la medición del ClCr radica en que se requiere una recogida
estricta de orina de 24 horas. Para obviar este hecho, existen varias fórmulas más simplificadas:

– Fórmula de Cockfroft y Gault, que únicamente requiere el valor de creatinina en suero (Cr):

17
– Fórmula MDRD (derivadas del estudio Modification of Diet in Renal Disease). Esta ecuación
tiene la ventaja de no precisar del peso del paciente y es otro método de cálculo del filtrado
glomerular (FG) recomendado por la Sociedad Española de Nefrología. Pero, por otro lado, hay
que tener en cuenta que algunos estudios han mostrado que la elección de la fórmula MDRD
dejaría fuera del diagnóstico de enfermedad renal crónica a un grupo de población, constituido
mayoritariamente por varones (75%), de edades avanzadas (69 años) y un alto riesgo
cardiovascular.

La ecuación propuesta para su cálculo es la MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease) con
la modificación introducida en el año 2005:

La elección del cálculo del FG mediante el índice de Cockcroft-Gault o la ecuación MDRD-4

dependerá de las características de la población.

Estas fórmulas son menos útiles en: obesidad o adelgazamiento extremo, embarazo, ascitis y
edemas importantes.
En base a los valores de FG, y según las guía K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation,
la enfermedad renal crónica se clasifica en los siguientes estadios.

– Aumentar los intervalos entre tomas sin modificar las dosis.

– Reducir las dosis sin modificar el ritmo de administración.

En la práctica, sin embargo, es muy común y recomendable utilizar una combinación de ambos
métodos.

18
Reducción de las dosis

Se aconseja su empleo en aquellos pacientes en los que deseemos mantener concentraciones

plasmáticas relativamente constantes de fármacos que tienen una vida media corta, como, por
ejemplo, algunos antibióticos, antiarrítmicos, etc. Tiene el inconveniente de que si la función renal
empeora sin que nos demos cuenta, aumenta el riesgo de toxicidad.

Efecto de la diálisis en la cinética de los fármacos

En pacientes con IR avanzada (ClCr < 15 ml/min), se tiene que recurrir a diálisis para eliminar
productos finales del metabolismo, fármacos y/o toxinas9.

La hemodiálisis (por difusión pasiva y/o ultrafiltración) contribuye al aclaramiento de un fármaco

y depende de:

• flujo de sangre a través de la membrana

• área de superficie de la membrana

• flujo del líquido de diálisis

• capacidad de saturación

A efectos prácticos se puede considerar que sólo se extraen mediante diálisis las moléculas
libres del fármaco en plasma, lo cual supone que los fármacos unidos a proteínas plasmáticas
en elevada proporción van a ser difícilmente dializables. Lo mismo ocurre con fármacos que
tienen un gran volumen de distribución, debido a que en plasma existe una cantidad muy
pequeña del fármaco del total presente en el organismo.

Para que un fármaco sea dializable, se requiere:

• Peso molecular pequeño (<500 Daltons): cuanto menor es el peso molecular del fármaco,
mayor es su aclaramiento.

• Hidrosolubilidad: aquellos fármacos con una alta solubilidad en agua tienen una menor
resistencia a ser transportado al líquido de diálisis, independientemente del tamaño de la
molécula.

• Unión a proteínas plasmáticas baja: cuanto mayor sea la unión a proteínas, menor es el
aclaramiento del fármaco por hemodiálisis.

19
 • Volumen de distribución pequeño: cuanto mayor es el volumen de distribución, menor es el
impacto de la diálisis en el aclaramiento del fármaco.

Las diferentes técnicas de diálisis conllevan diferente capacidad de aclaramiento de fármacos,

por lo que es importante considerar los datos individuales que cada fármaco presenta con cada
sistema de diálisis, para realizar un ajuste adecuado de la dosis tras los períodos de diálisis.

En lo que se refiere a la diálisis peritoneal continua, la eficacia para aclarar fármacos es baja y
por este sistema se eliminan de forma significativa muy pocos fármacos. En la diálisis peritoneal
se debe tener también en cuenta otros dos aspectos: por un lado la absorción de algunos
fármacos (antibióticos) que se administran por vía intraperitoneal, y, por otro lado, el efecto de la
peritonitis en el aclaramiento de los fármacos. En la mayor parte de los antibióticos estudiados
en estos pacientes la absorción y el aclaramiento se incrementa cuando existe un cuadro de
peritonitis.

En la hemodiálisis, además de lo citado anteriormente, es necesario tener en cuenta las

características de la membrana, factor que añade variabilidad a la eliminación de fármacos:

• tipo de membrana y materia

• área de superficie y grosor

• capacidad de saturación.

Para aquellos fármacos cuya cinética se adapta más a modelos bi y tri compartimentales, se ha
de tener en cuenta el fenómeno de “rebote” posthemodiálisis. Este fenómeno de “rebote” en las
concentraciones plasmáticas, se produce cuando la velocidad de eliminación del fármaco por la
hemodiálisis excede la velocidad de transporte del fármaco del compartimento periférico al
central. En estos casos, el utilizar un nivel pre y otro post hemodiálisis sobrestima el aclaramiento
de la hemodiálisis. Este efecto rebote lo presentan sustancias endógenas como la urea y el
potasio, y fármacos como la vancomicina.
Como norma general se considera necesario administrar una dosis adicional al finalizar la sesión
de diálisis cuando ésta elimina un 30% o más del fármaco que hay en el organismo10.

Normas prácticas para la dosificación de fármacos en la insuficiencia renal

• En pacientes con IR se deben aumentar las precauciones al utilizar fármacos en las edades
extremas de la vida y en situaciones de hipoalbuminemia y anemia. De igual modo debemos
evitar administrar fármacos de acción prolongada, asociaciones de fármacos y aquellos que
tengan un margen terapéutico estrecho.

20
• La función renal no debe valorarse únicamente en función del ClCr. Pacientes con creatinina
sérica normal pueden tener factores de riesgo asociados para padecer nefrotoxicidad: pacientes
ancianos, hepatópatas, nefropatías con función renal normal, situaciones de deshidratación
subclínica (p. ej., pacientes tratados con diuréticos), desnutrición. En estos casos, y a pesar de
que los valores de la creatinina sérica sean normales, resulta práctico utilizar los métodos de
dosificación asumiendo ClCr del 50% o inferiores.

• Determinar la necesidad de modificar la dosis de un fármaco. Si presenta metabolización

extrarrenal o la disminución del filtrado glomerular no es muy grande (>50 ml/min), no es
necesaria. Excepciones: fármacos muy nefrotóxicos (aminoglucósidos) y con metabolización
renal pura.
• Descartar la utilización de fármacos que no puedan tener acceso al lugar de acción (antisépticos
urinarios) y que actúan consiguiendo concentraciones efectivas en orina, por no ser factible en
IR.

• Conocer la acción de la IR sobre el efecto de los fármacos a utilizar. Ej: diuréticos osmóticos y
tiazídicos son poco efectivos en IR y no se recomienda su uso.

• Conocer si el fármaco va a ser efectivo, ya que puede depender de otra transformación

metabólica alterada en la IR y por ello, que condicione su acción (ej: hidroxilación de α-1-
colecalciferol)
• Valorar de modo correcto las concentraciones de fármaco a utilizar en plasma, teniendo siempre
presente la evolución clínica del paciente.

• Vigilar la aparición de efectos adversos no fácilmente vinculables a la medicación administrada,

que puedan conllevar a patologías coadyuvantes en la IR.

• Vigilar las interacciones entre medicamentos, bien por potenciación o disminución de sus
efectos terapéuticos e indeseables (eritromicina, ciclosporina, etc.).

• Toxicidad o sobrecarga por algún excipiente o componente del medicamento (ej: aporte de
sodio de la penicilina sódica, formas efervescentes, etc.).

21
INSUFICIENCIA HEPÁTICA

Los tipos de enfermedad hepática son diferentes en su fisiopatología y en cómo afectan al

metabolismo de los fármacos. Además, este efecto va a depender de la gravedad de la
enfermedad, y probablemente de manera no muy lineal dada la gran reserva funcional del
hígado. Por ello, la influencia de las enfermedades hepáticas sobre la farmacocinética es
compleja. La extensión de la afectación del hígado varía con el tipo de patología y de unos
pacientes a otros y puede afectar a la masa hepática, a las funciones biosintéticas y
biotransformadoras, al flujo sanguíneo hepático y a las concentraciones de albúmina y bilirrubina,
factores todos ellos que influyen en la farmacocinética de los fármacos metabolizados.

En cuanto a la biotransformación, en general, se modifican más los procesos de fase I (oxidación,

reducción e hidrólisis) que los de fase II (conjugación). La función hepática fluctúa
considerablemente con el tiempo, y en las hepatopatías crónicas confluyen otros factores, tales
como la desnutrición, la ingesta alcohólica, o las interacciones con otros fármacos. Estas
alteraciones pueden llevar a modificaciones en la biodisponibilidad, metabolismo hepático y
eliminación de los fármacos.

Farmacocinética en la enfermedad hepática

Absorción

El hígado constituye una primera barrera detoxificante en el paso de fármacos a la circulación

sistémica, ejerciendo lo que conocemos como efecto de primer paso para un número importante
de fármacos, especialmente aquéllos con una alta extracción. Por ello, en casos de insuficiencia
hepática crónica, cuando la capacidad funcional del sistema P450 está disminuida, se producirá
un incremento de la biodisponibilidad. Ésta se puede ver incrementada de manera notable, por
la presencia de derivaciones portosistémicas que evitan el paso del flujo portal por el hígado.
Algunos fármacos que presentan un aumento muy importante de la biodisponibilidad son
lidocaína, meperidina, propranolol, labetalol o verapamilo.

22
Distribución

Los pacientes con enfermedad hepática crónica pueden presentar importante hipoalbuminemia
y/o ascitis. El volumen de distribución en estos casos, especialmente de los fármacos muy unidos
a proteínas (>90%) puede aumentar de manera importante, lo que conllevará un incremento de
la vida media del fármaco, el tiempo para alcanzar el equilibrio estacionario y, por tanto, la posible
acumulación del fármaco.

Igualmente, en casos de hiperbilirrubinemia puede existir desplazamiento de la unión a proteínas,

pudiendo tener especial relevancia clínica en fármacos con alta unión a proteínas y cuando la
capacidad metabólica es baja, lo cual es frecuente en pacientes con hiperbilirrubinemia y
enfermedad hepática crónica.

Metabolismo hepático
Los fármacos que se eliminan previo metabolismo hepático se pueden clasificar en dos grupos:
fármacos con alta y baja tasa de extracción hepática. El aclaramiento de fármacos con alta tasa
de extracción hepática (mayor de 0,5-0,7) se verá más afectado por cambios en el flujo hepático
que por los otros determinantes de la eliminación hepática (capacidad biotransformadora y
fracción del fármaco ligado a proteínas plasmáticas). Por tanto, en las hepatopatías crónicas al
disminuir el flujo hepático, el aclaramiento suele reducirse.

Además, al disminuir el efecto de primer paso, la biodisponibilidad por vía oral puede aumentar
significativamente.
Las variaciones que producen las modificaciones de la función hepática sobre los fármacos con
baja tasa de extracción hepática son menos predecibles. Dependen menos de las alteraciones
en el flujo hepático y más de la fracción del fármaco unido a proteínas plasmáticas (cuando esta
fracción es alta) y de los procesos metabólicos.

Eliminación renal

La alteración de la eliminación renal, en el marco de la enfermedad hepática crónica, se

manifiesta más claramente cuando se presenta el síndrome hepatorenal, caracterizado por una
disminución del flujo renal y la filtración glomerular.

En esta situación, la eliminación de fármacos se ve disminuida y si el fármaco utiliza ambas vías

(hepática y renal), la disminución del aclaramiento puede estar doblemente comprometida en
relación a la situación normal o de compromiso de sólo una de las vías de eliminación.

23
 Excreción biliar

Algunos fármacos se excretan de forma activa por vía biliar o bien sufren fenómenos de
recirculación enterohepática. En aquellos casos en los que en la enfermedad hepática existe una
colestasis de origen hepático, la eliminación puede verse comprometida, dependiendo de la
proporción del fármaco que se excreta por bilis. En este caso, se encontrarían fármacos que se
excretan de manera muy importante por bilis como rifampicina, acido fusídico, doxorrubicina o
vincristina, en los que es preciso un ajuste de dosis. En los casos en que el fármaco se elimina
también por vía renal, es poco probable que se precise ajuste de dosis excepto que la función
renal esté comprometida.

Cambios farmacodinámicos en la enfermedad hepática

Las hepatopatías pueden producir modificaciones importantes a nivel farmacodinámico. Por

ejemplo, se ha observado un aumento en la sensibilidad del SNC a diversos fármacos, como son
los opioides, barbitúricos, benzodiacepinas, antidepresivos e inhibidores de la MAO. También
existe una sensibilidad aumentada a los anticoagulantes orales por disminución de la síntesis de
los factores de coagulación y/o alteración en la absorción de vitamina K.

Otros fármacos pueden producir más fácilmente eventos adversos y complicaciones de la

enfermedad:

– fallo hepatorrenal en el caso de AINEs e IECA.

– hepatotoxicidad por paracetamol a dosis relativamente bajas15.

Normas prácticas de dosificación de fármacos en pacientes con Insuficiencia Hepática:

– Los fármacos con fenómeno de primer paso importante (fármacos de administración oral y con
alta extracción hepática) y los fármacos muy unidos a proteínas van a ser aquellos en los que
existe más riesgo de alteración farmacocinética y en los que es muy probable la necesidad de
modificar la dosis.

– Se recomienda ser cauto en la administración de fármacos metabolizados por el hígado; iniciar

el tratamiento a dosis bajas y ajustar después según la respuesta del paciente o utilizar la
monitorización de niveles plasmáticos de fármacos en los casos en que sea posible, vigilando
siempre la posible aparición de eventos adversos.

24
 FÁRMACOS EN ULCERA PEPTICA

INTRODUCCIÓN

La úlcera péptica (UP) es una enfermedad heterogénea atribuible a una serie de factores, que
de forma aislada o en combinación, actúan produciendo un desequilibrio entre los elementos
agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal que conlleva a la aparición de lesiones en
el estómago y/o en el duodeno.

El término de úlcera se refiere a la pérdida de sustancia de cualquier parte de la superficie del

cuerpo humano. Así la úlcera péptica sería aquella pérdida de sustancia que ocurre en las zonas
del aparato digestivo que están expuestas al ácido y pepsina que se secreta en el estómago.

Estas zonas son el tercio inferior del esófago, la totalidad del estómago y el duodeno.
Excepcionalmente puede producirse en zonas con mucosa gástrica ectópica, como en los
divertículos de Meckel. La localización más frecuente de la úlcera péptica es el duodeno, seguido
del estómago. Esta pérdida de sustancia debe, al menos, afectar a la capa muscular de la
mucosa y no sobrepasar la serosa

(figura 1).

25
 SÍNTOMAS Y SIGNOS CARACTERÍSTICOS

Clásicamente se ha considerado un patrón clínico típico de la enfermedad ulcerosa, que consistía

en la presencia de ardor, “hambre dolorosa” o molestia epigástrica que aparecía de una a tres
horas tras las comidas, período en el que los alimentos ya han sido evacuados y por tanto no
tamponan la acidez gástrica. También se consideraba típicamente que la sintomatología se
aliviaba con la nueva ingestión o con la toma de alcalinos. Los síntomas típicos son ardor y dolor
localizado en el epigastrio, que despierta por la noche y evoluciona por temporadas. El paciente
ulceroso puede tener además nauseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, hinchazón abdominal,
alteración del ritmo intestinal, flatulencia, meteorismo, pirosis, pesadez gástrica, sensación de
gases, anorexia, perdida de peso y anemia.

Es imposible y resulta improcedente tratar de distinguir clínicamente la úlcera gástrica (UG) de

la duodenal (UD). Existen algunos matices irrelevantes, como es la mayor frecuencia del dolor
nocturno en la duodenal o la celeridad con la que cede el dolor con la ingestión pero en la mayoría
de los casos resulta difícil distinguirla en base a su sintomatología.

Clásicamente se describen dos tipos de ritmo ulceroso: un ritmo estacional y otro horario. Durante
el día los enfermos alternan periodos de relativa calma con otros de dolor insoportable soliendo
coincidir con los periodos de hambre.

El brote ulceroso es más frecuente en el otoño y algo menos en la primavera, tendiendo

espontáneamente a la remisión en 2-2.5 meses, dejando al enfermo casi asintomático el resto
del año. Sin embargo se comprueba que este patrón típico, clásico de la enfermedad ulcerosa
se va a presentar sólo en el 50-75% de los casos de úlcera duodenal, y en menos del 50% de
los casos de úlcera gástrica.
Los síntomas no siempre dependen de la dosis de AINE o la existencia de Helicobacter pylori, ni
indican necesariamente la presencia de daño en la mucosa. Se asocia también a algunas
enfermedades crónicas como son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la
insuficiencia renal crónica, la cirrosis hepática y la artritis reumatoide.

Por otra parte es importante considerar que esta sintomatología “clásica” también se puede
presentar en otras enfermedades como la enfermedad por reflujo y la dispepsia funcional. Al
explorar al paciente con enfermedad ulcerosa habitualmente no se encuentran datos de interés,
salvo que el paciente presente dolor a la palpación profunda de la región epigástrica.

Por tanto podemos decir que en muchos casos los síntomas con los que se presenta la
enfermedad ulcerosa son inespecíficos, por lo que es necesario establecer un diagnóstico
diferencial con varias entidades, fundamentalmente con la dispepsia funcional, el cáncer gástrico
y la enfermedad por reflujo.

26
PARÁMETROS CUANTIFICABLES

Diagnóstico
Las pruebas diagnósticas a considerar son:

indicaciones adecuadas. Se estima que el 50% de los pacientes que consumen estos
medicamentos, lo hacen de forma injustificada, pudiéndose resolver sus problemas mediante un
simple analgésico.

• Utilizar antiácidos 1 hora después de cada comida.

• Vigilar el color de las heces y acudir a urgencias ante cualquier modificación pues puede ser
indicio de sufrir una hemorragia digestiva.
• Comunicar cualquier efecto secundario del tratamiento.
• Ante un brote ulceroso no automedicarse salvo con antiácidos para evitar enmascarar los
síntomas.
• Continuar la medicación aunque el dolor desaparezca, pues aunque desaparezcan los síntomas
es necesaria la cicatrización total de la úlcera.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ESTUDIO DE LOS MEDICAMENTOS QUE TRATAN

EL PROBLEMA DE SALUD

Existen numerosos grupos de medicamentos que superan al placebo en conseguir los dos
objetivos primordiales del tratamiento frente a la úlcera, es decir, conseguir la cicatrización de la

27
lesión y el alivio sintomático. Alguno de estos medicamentos van más allá, permitiendo modificar
la historia natural de la enfermedad, en el sentido de que permiten impedir la recidivas.

Las medidas terapéuticas se agrupan en tres grandes apartados:

1. Medidas terapéuticas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por encima de 3,
valor denominado PH crítico, porque por encima de él, no actúa la pepsina.

2. Medidas terapéuticas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa.

3. Medidas terapéuticas de erradicación si fuese debido a Helicobacter pylori.

Fármacos antiulcerosos

Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Son los antisecretores más potentes. Actúan en el polo apical de las células parietales gástricas
(células que se encargan de la producción del ácido gástrico) donde existen unas enzimas,
llamadas H+K+ATPasa, las cuales, consumiendo energía expulsan los hidrogeniones (H+) a la
luz gástrica para unirse a los iones cloro y formar así el ácido clorhídrico. La inhibición de esta
enzima conlleva una fuerte reducción de la secreción ácida, tanto la basal como aquella
desencadenada por los diferentes estímulos. Así los inhibidores de la bomba de protones inhiben
irreversiblemente esta enzima, por lo que su efecto antisecretor perdura hasta que se sintetizan
nuevas enzimas, proceso que dura aproximadamente 24 horas. El omeprazol fue el primero de
este grupo que se pudo utilizar en la práctica clínica, surgiendo posteriormente los otros:
lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y últimamente el s-enantiómero o isómero óptico del
omeprazol, el esomeprazol.

Los IBP son lábiles en presencia de pH ácido, por ello se administra con recubrimiento entérico
para evitar que sean neutralizados en el estómago. Se absorben en intestino delgado
aproximadamente 3 horas después de su administración, siendo su biodisponibilidad del
35% en la dosis inicial pero aumenta con las siguientes dosis. Su vida media en plasma es de
corta duración (unos 40 minutos) pero su efecto antisecretor persiste durante 24 horas. Se
metaboliza en el hígado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450, eliminándose por
orina y heces. En pacientes con función renal disminuida no se modifican los niveles plasmáticos,
aunque sí pueden tener tendencia a acumularse en pacientes con insuficiencia hepática. Estos
fármacos, a excepción del esomeprazol están provistos de una cubierta entérica para evitar su

28
inactivación por parte del ácido gástrico. El esomeprazol se comercializa en presentación mups,
no requiriendo cubierta entérica, por lo que puede administrarse a los pacientes a través de una
sonda nasogástrica. Podemos decir que los IBP van a ser más rápidos y eficaces que los
antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se refiere al control sintomático y cicatrización de la
úlcera. A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96% de las úlceras
duodenales y el 80-85% de las úlceras gástricas. Cuando se amplía el tratamiento hasta las 8
semanas se consigue la cicatrización de más del 95% de las lesiones ulcerosas,
independientemente de la localización. Es importante considerar, que esta rapidez y eficacia en
la cicatrización no va a suponer una modificación de la historia natural de la enfermedad, por lo
que se requiere un tratamiento de mantenimiento para evitar las recidivas. El porcentaje de
recidivas al suspender la medicación va a ser similar al de los Anti H2. La administración de estos
fármacos no se relaciona con la aparición de efectos secundarios relevantes, si bien en los
tratamientos a largo plazo, donde es muy importante la seguridad, no se dispone de la
experiencia tan grande como con los Anti H2 para poder afirmarla.

Por otro lado, en pacientes que han presentando úlcera asociada al consumo de AINE y que
precisan continuar su consumo, los IBP van a ser más eficaces que los antiH2 para conseguir la
cicatrización. En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12 semanas. A la hora de
prevenir las lesiones inducidas por AINE, estos fármacos, a la mitad de dosis que en la fase
aguda, son igual de eficaces que el misoprostol.

Finalmente, es importante considerar que estos fármacos, per se, son capaces de inhibir el
crecimiento del Helicobacter pylori. Sin embargo, usados en monoterapia, son sólo capaces de
erradicar la bacteria en un 10-15% de los casos. Como se verá más tarde estos fármacos forman
parte de las pautas habituales de erradicación de esta bacteria.

La dosis de administración varía dependiendo del tipo de IBP, y son: omeprazol 20 mg/día,
pantoprazol 40 mg/día, lansoprazol 30 mg/día, rabeprazol 20 mg/día, esomeprazol 20 mg/día.

Efectos colaterales.
Son poco frecuentes. Los más comunes son nauseas, vómitos, dolor abdominal, diarreas y
cefaleas.
Interacciones farmacológicas.
Al metabolizarse a través del citocromo P-450 puede prolongar la eliminación de otros fármacos
que se eliminan por oxidación hepática (como por ejemplo diazepán, fenitoína, warfarina.), por
lo que habrá que tenerse en cuenta. El pantoprazol es el que presenta teóricamente un menor
número de interacciones.

29
30
 Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)

Dentro de este grupo tenemos: ranitidina, famotidina, cimetidina, nizatidina y roxatidina. Actúan
bloqueando los receptores H2 de las células parietales, provocando una inhibición de la
secreción ácida, con lo cual se reduce el volumen total de secreción y las concentraciones de
hidrogeniones, acelerando la cicatrización de las úlceras. A largo plazo, reducen también la
incidencia de recaídas y las molestias en caso de reflujo gastroesofágico y disminuyen la
incidencia de hemorragias en situaciones de riesgo. Se deben de administrar de noche cuando
la secreción de histamina es más elevada.

El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16 horas en

el caso de la famotidina. Se eliminan fundamentalmente por el riñón, por lo que debe tenerse en
cuenta en pacientes con insuficiencia renal, ya que en estos casos disminuye el aclaramiento
plasmático del fármaco y prolonga su vida media.

La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son: ranitidina 300 mg/día, famotidina
40mg/día, cimetidina 800 mg/día, nizatidina 300mg /día.

La ranitidina alcanza un porcentaje de cicatrización del 60% a las 2 semanas, mientras que la
famotidina (que es de 8-10 veces más potente que la ranitidina) alcanza una cicatrización en el
80% de los casos a las cuatro semanas. De todos ellos la cimetidina es el menos potente y
presenta más efectos adversos e interacciones.

Utilizados en dosis de mantenimiento (la mitad de la dosis utilizada durante la fase aguda)
ofrecen una protección similar, reduciendo el porcentaje de recidivas a los 12 meses al 25%.
Esto fármacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la úlcera asociada a AINE.
Todos ellos son eficaces para prevenir la úlcera duodenal asociada a AINE, pero no son eficaces
para prevenir la gástrica asociada, a excepción de la famotidina a dosis dobles.

Generalmente los efectos colaterales son poco frecuentes y reversibles con la suspensión del
tratamiento. Pueden producirse: diarreas, nauseas, vómitos, dolor abdominal, distensión
abdominal, flatulencia, mareos..., en ancianos suelen llegar a producir confusión. La cimetidina
puede producir ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgénicos. Pueden
producir una elevación de las transaminasas hepáticas que generalmente se corrigen con la
interrupción del tratamiento.
La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteración del metabolismo de otros fármacos que
utilicen la vía del citocromo P-450 (diazepán, warfarina...) , mientras que la famotidina y la
nizatidina no produce este tipo de interacción. Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos
medicamentos cuya eficacia dependa del pH ácido del estómago.

31
32
Antiácidos

Los antiácidos neutralizan el ácido clorhídrico del estómago, a pesar de no ser gastroprotectores,
sus beneficios para el tratamiento de las ulceras pépticas (UP) radican en la disminución de la
acidez, la inactivación de las sales biliares y de la pepsina. Han sido de los primeros fármacos
utilizados en el tratamiento de la úlcera péptica.

La eficacia depende de la dosis, del tipo de antiácido y de si se da o no con las comidas. Las
formas líquidas (suspensiones) administrándose entre 1 y 3 horas después de las comidas son
más efectivas y rápidas que las sólidas (comprimidos). También se pueden usar formas
dispersables para así conseguir una mayor superficie de absorción.Cuando se administran en
ayunas, son efectivos tan sólo durante 30 minutos; en cambio si se administran con las comidas,
su efecto antiácido se prolonga durante dos horas más. Es preferible administrarse 1-3 horas
después de haber comido.

Son fármacos útiles sobre todo para conseguir un alivio sintomático rápido. Su principal
inconveniente es su acción corta (debido al rápido vaciado gástrico y a la continua secreción
ácida), requiriéndose una dosificación repetida a lo largo del día. Por este motivo no se utilizan
como fármaco único para la cicatrización de la úlcera, sino para el alivio rápido de la
sintomatología asociado a otra medicación. Son útiles como tratamiento de apoyo para controlar
los síntomas de los pacientes ulcerosos mientras se realiza el proceso diagnóstico o en los
primeros días del tratamiento con un fármaco antisecretor. No resultan eficaces en la
cicatrización de lesiones, salvo a dosis muy altas que hacen inviable su empleo.

Dentro de ese grupo los más utilizados son los alcalinos.

El bicarbonato sódico no se prescribe en la actualidad porque se absorbe y puede provocar

alcalosis y retención de líquido por el aporte de sodio. Otro de los antiácidos inicialmente utilizado
fue el carbonato cálcico. Tampoco se aconseja utilizar en la actualidad debido a las
complicaciones sistémicas que produce como la hipercalcemia.

33
Dentro de los alcalinos, es aconsejable utilizar aquellos que no se reabsorban para evitar así la
aparición de efectos indeseables. Éstos son el hidróxido de aluminio y el hidróxido de magnesio.
El hidróxido de aluminio puede provocar estreñimiento, y el de magnesio diarrea. Por ello existen
compuestos que contienen una mezcla de hidróxido de aluminio y de magnesio como el
magaldrato o el almagato. Actualmente los alcalinos se utilizan en el tratamiento de la U. péptica
como fármacos coadyuvantes para alivio de los síntomas. Es difícil recomendar una dosis óptima
por ser diferente la actividad secretora del ácido gástrico, y también la capacidad neutralizante
del preparado elegido.
Su uso no está muy aceptado por poder enmascarar los síntomas de alarma.

Normas prácticas de utilización de antiácidos:

1. Mejor 1 o 3 horas después de las comidas.

2. Debe administrarse una dosis nocturna para contrarrestar la hipersecreción nocturna de ácido
que aparece como consecuencia del ritmo circadiano de la histamina.

3. Mejor administrar el preparado en forma líquida o bien en comprimidos masticables para que
la superficie de contacto sea superior.

4. Separar la administración de antiácidos con otros medicamentos al menos dos horas para
evitar interacciones medicamentosas como consecuencia de la alteración del pH (el aumento del
pH conlleva a una menor disolución de los fármacos, un aumento del pH urinario, etc..). Además,
como todos los fármacos que alteran el pH, no sólo alteran la biodisponibilidad de los fármacos,
sino que también disminuyen la absorción de vit B12 y de hierro y aumentan la incidencia de
infecciones. Los principales fármacos con los que interaccionan son: tetraciclinas, digoxina,
hierro, AAS, quinidina e isoniacida.

Fármacos protectores de la mucosa

Los compuestos, dentro de este grupo, más utilizados son el sucralfato y el citrato de bismuto y
en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas. Estos fármacos favorecen la
cicatrización sin inhibir la secreción ácida. Generalmente se usan en la profilaxis de la úlcera por
estrés, porque dan menos interacciones.
Estos fármacos van a proteger la mucosa, aumentando sus defensas, a través de mecanismos
no del todo conocidos. Van a tener una eficacia tanto para el control de los síntomas, como para
la cicatrización de la úlcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP, por lo que en la actualidad
prácticamente no se utilizan, a pesar de que sus efectos secundarios sean mínimos.

34
 El sucralfato

Es una sal básica de aluminio, que prácticamente no se absorbe por la mucosa gastrointestinal
siendo uno de los fármacos más utilizados dentro de este grupo. Actúa formando un gel sobre la
base de la úlcera impidiendo así la difusión de ácido y pepsina, creando una barrera de defensa.
Además posee otros efectos antiulcerogénicos ya que inactiva la pepsina y estimula la síntesis
de prostaglandinas. La dosificación es incómoda a diferencia de los IBP de ahí su mal
cumplimiento. Se administran en ayunas para evitar que se adhiera a las proteínas de la dieta, a
dosis de 4 g/día repartidos en cuatro tomas, siendo quizá su mayor utilidad la gastroprotección
de enfermos que toman AINE. Alcanza un 80% de curación en las úlceras tras 8 semanas de
tratamiento.
Aunque se ha utilizado en la profilaxis de la gastropatía por AINE, no ha demostrado su eficacia
en estudios amplios de seguimiento prolongado.
Su efecto adverso más frecuente es el estreñimiento, es por ello quizás, el fármaco de elección
en mujeres embarazadas, dado su bajo perfil de toxicidad.

Citrato de bismuto.

El otro protector de la mucosa es el citrato de bismuto que posee los mismos efectos que el
sucralfato. Además presenta un efecto bactericida sobre Helicobacter pylori, aunque por sí solo
no es capaz de inducir la erradicación de este microorganismo. Se utiliza en la cuádruple terapia
para el tratamiento erradicador, administrándose a una dosis de 120 mg cuatro veces al día. El
efecto indeseable más frecuente es la tinción de las heces de color oscuro y, con menor
frecuencia, las molestias abdominales.

La ranitidina es un antagonista H2
uno de los receptores de la histamina
que inhibe la producción de ácido estomacal

35
 Acexamato de zinc.

El acexamato de zinc se diseñó exclusivamente para esta patología, porque actúa a nivel del
tracto gastrointestinal por un doble mecanismo: por un lado, provoca una disminución de la
secreción de ácido al inhibir la liberación de histamina a partir de los mastocitos de la mucosa
gástrica y al inhibir la secreción de pepsinógeno y por otra parte tiene un efecto protector sobre
la mucosa gastrointestinal al estimular la síntesis endógena de prostaglandinas, mejorando el
flujo sanguíneo en la mucosa y aumentando la producción y la calidad del moco gástrico.

Aunque no son tan eficaces como los antisecretores, las dos indicaciones de este compuesto
son la prevención de la gastropatía por AINE (a dosis de 300 mg al día) y en el tratamiento de la
úlcera péptica (dosis de 300 mg tres veces al día), siendo sus efectos indeseables poco
frecuentes, aunque no obstante, pueden presentarse nauseas y molestias gástricas.

Prostaglandinas
Las prostaglandinas de la clase E (misoprostol) actúan por un mecanismo de citoprotección al
aumentar el flujo sanguíneo en la mucosa gastrointestinal y facilitar la producción de moco y
bicarbonato. A dosis altas puede inducir la cicatrización de la úlcera, pero dado que a estas dosis
aparece un alto porcentaje de efectos secundarios tales como la diarrea, su indicación actual se
limita a la profilaxis farmacológica de la gastropatía por AINE.

Este fármaco potencia el efecto protector que las prostaglandinas tienen sobre la mucosa
gástrica. Sin embargo, para conseguir dicho efecto, deben administrarse a dosis elevadas,
induciéndose a la aparición de efectos adversos, fundamentalmente de diarrea, que puede
aparecer hasta en el 13% de los pacientes tratados con dichas dosis. La principal indicación de
este fármaco va a ser la prevención de las úlceras gástricas y duodenales asociadas a AINE, así
como prevenir sus complicaciones. Es importante tener en cuenta su acción sobre la
contractibilidad uterina, por lo que está contraindicado en las mujeres gestantes o que desean
quedarse embarazadas.

36
Esquemas Terapéuticos

En la práctica clínica, las situaciones más frecuentes van a ser:

-Úlcera péptica asociada a Helicobacter pylori.

-Úlcera asociada al consumo de AINE.

-Úlcera asociada a otras causas.

Esquema general de tratamiento de la úlcera péptica

Helicobacter pylori

Siempre que se considere necesario, cuando exista una patología digestiva asociada, se
procederá a la cicatrización de las úlceras. Esta consistirá en una combinación de dos antibióticos
–en ocasiones trescon un inhibidor de la bomba de protones durante una o dos semanas.

Las tasas de erradicación que se alcanzan en esta bacteria con tratamiento antibiótico se
aproxima e incluso supera el 90% de los casos.

Una vez erradicada la infección debe hacerse una comprobación rutinaria un mes después de
concluir el tratamiento. Las tasas de reinfección en adultos son bajas , menos del
1% al año, siendo el cumplimiento del tratamiento un factor esencial para el éxito del mismo.

37
En diversos ensayos clínicos con distribución aleatoria se observó que en personas con úlceras
duodenales sangrantes, el tratamiento erradicador frente al de no erradicación reduce el riesgo
de sangrado recurrente durante el año siguiente.

La bacteria posee una gran capacidad de generar resistencias por lo que varias revisiones
sistemáticas encontraron que los regímenes duales de erradicación comparados con los
regímenes triples, erradican el Helicobacter pylori en un menor número de pacientes.

Es importante tener el cuenta que este microorganismo va a ser sensible a la mayoría de

fármacos antimicrobianos existentes en el mercado. Entre ellos la claritromicina y el metronidazol
van a ser los fármacos que muestran una máxima eficacia in vitro frente a la bacteria . Sin
embargo es importante tener en cuenta que en ocasiones van a existir importantes discrepancias
entre la actividad in vitro del agente antimicrobiano y su efecto real in vivo, medido éste por las
tasas de erradicación que consigue. El omeprazol (usado en la mayoría de pautas de
erradicación) aumenta hasta 20 veces la concentración de claritromicina a nivel del moco que
cubre la mucosa gástrica (lugar donde vamos a encontrar al Helicobacter pylori). Es importante
tener en cuenta que la concentración que es capaz de alcanzar el agente antimicrobiano a nivel
de este capa de moco va a ser muy variable, dependiendo del tipo de fármaco utilizado,
presentación galénica, vía y momento de administración en relación a las ingestiones. Los
agentes más utilizados en la erradicación del Helicobacter pylori son: claritromicina, amoxicilina,
nitroimidazoles, tetraciclina, sales de bismuto coloidal e IBP.

38
La claritromicina es un antimicrobiano perteneciente al grupo de los macrólidos. Su metabolito
activo es más estable en medio ácido que el resto de los fármacos de este grupo. La tasa de
resistencias varía según el lugar geográfico considerado, siendo en España próxima al 12%

La amoxicilina no presenta resistencias primarias. Su actividad antimicrobiana aumenta al

aumentar el pH del medio gástrico (por ejemplo durante el tratamiento con antiácidos). Es
importante recordar que no debe administrarse en pacientes alérgicos a la penicilina.

Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol) tienen una actividad antimicrobiana moderada en

relación a otros fármacos, sin embargo, esta actividad va a ser independiente del pH. Por otro
lado son fármacos que se van secretar en el jugo gástrico, aumentando así su biodisponibilidad.
Quizá su principal problema va a ser la alta tasa de resistencias, que en España llega hasta el
40-50%.

39
La tetraciclina posee una elevada actividad frente al microoganismo, que se mantiene incluso en
medio muy ácido. Además no presenta resistencias primarias.

Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad antimicrobiana, en base
a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria, así como su adhesión a las células epiteliales
de la mucosa gástrica.

Entre todos estos fármacos descritos es importante señalar que amoxicilina, IBPs, bismuto
coloidal y tetraciclinas no van a inducir resistencia, aunque haya fracasado un trata -
miento erradicador en el que se utilicen estos fármacos. Por otro lado, claritromicina,
metronidazol y ciprofloxacino van a crear resistencias progresivas y cruzadas cuando fracasa el
tratamiento erradicador en el que se incluyen estos agentes.

Pautas de erradicación de Helicobacter pylori

La posibilidad de conseguir la erradicación de esta bacteria, como ya se ha comentado, ha

supuesto un notable avance en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa, ya que es el único
tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la enfermedad, pues al tratar el
agente etiológico que las provoca, se consigue también evitar las recidivas y se accede en la
mayoría de los casos a la curación de la enfermedad. Sin embargo es importante considerar que
no es fácil erradicar esta bacteria. De hecho es necesario combinar generalmente al menos tres
fármacos y conseguir un adecuado cumplimiento por parte del paciente, con lo que se pueden
obtener tasas de erradicación del

80-90%. Es muy importante considerar la tasa de resistencias a los fármacos empleados en el

área geográfica considerada. Así por ejemplo en España debe evitarse iniciar el tratamiento con
una pauta que incluya el metronidazol, debido al importante número de resistencia que presenta
esta fármaco en nuestra área geográfica. Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia
española de consenso son:

40
1. -Terapia inicial:

• IBP (20 mg de omeprazol, 30 mg de lansoprazol, 40 mg de pantoprazol, 20 mg de rabeprazol,

40 mg de esomeprazol) cada 12 horas + amoxicilina 1 g cada 12 horas + claritromicina 500 mg
cada 12 horas, todo ello durante 7 días

• Ranitidina citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas + claritromicina 500 mg cada 12 horas +
amoxicilina 1 g cada 12 horas, todo ello durante 7 días

En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por el metronidazol (500 mg cada
12 horas)

2. -Terapia de rescate (en caso de que falle la anterior):

Omeprazol 20 mg cada 12 horas + tetraciclina 500 mg cada 6 horas + bismuto

120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8 horas. Todo ello también durante 7 días.

Profilaxis de la úlcera péptica asociada a infección por Helicobacter pylori

Desde un punto de vista epidemiológico la prevención puede ser primaria, secundaria o terciaria.

La profilaxis terciaria consiste en, una vez desarrollada la enfermedad, tratarla para evitar las
complicaciones. El tratamiento erradicador en la úlcera asociada a Helicobacter pylori elimina la
infección, facilita la cicatrización y previene la aparición de recidivas y complicaciones. Por tanto
la prevención terciaria consiste en el tratamiento erradicador de la infección por Helicobacter
pylori.

La profilaxis secundaria consiste en tratar la causa antes de que desarrolle la enfermedad, es

decir, una vez detectada la infección por Helicobacter pylori, tratar ésta para prevenir el desarrollo
de la úlcera péptica. Dado que la prevalencia de esta infección es del 50%, y que la mayoría de
las personas no van a desarrollar ninguna enfermedad asociada a la misma, actualmente no está
indicado la erradicación universal de la infección, sino que ésta se realiza sólo en determinados
casos como se menciona posteriormente.

Con la profilaxis primaria, evitamos la adquisición de la infección del Helicobacter pylori. Esto es
posible con la administración de una vacuna que inmunice contra la infección. Actualmente se
está haciendo un gran esfuerzo por diseñar una vacuna eficaz. Sin duda, el reciente conocimiento
del genoma del germen contribuirá a su consecución. Algunas vacunas experimentales han
demostrado su eficacia en animales. Una vez desarrollada en humanos, habrá que definir sus
indicaciones.

41
Tratamiento de la úlcera péptica asociada a Helicobacter pylori

Actualmente está extensamente demostrado que con el tratamiento erradicador de la infección

por Helicobacter pylori en un paciente con úlcera péptica (duodenal o gástrica) se logra en la
mayoría de los pacientes la desaparición de la sintomatología, la cicatrización ulcerosa, una
práctica desaparición de las recidivas ulcerosas y una drástica reducción de las complicaciones
ulcerosas. Por tanto el tratamiento de una úlcera gástrica o duodenal, asociada a esta infección
debe ser siempre la erradicación de la bacteria con las pautas recomendadas anteriormente. En
una úlcera duodenal no complicada no es necesario extender el tratamiento antisecretor más allá
de los 7 días que suelen durar estas pautas. En el caso de una úlcera gástrica, aunque no existe
evidencia científica al respecto, parece recomendable prolongar el tratamiento antisecretor
durante 2 meses y comprobar la cicatrización mediante endoscopia para descartar la existencia
de un cáncer gástrico. En el caso de una úlcera que haya sufrido complicaciones, se debe
mantener el tratamiento erradicador desde el período que finaliza la pauta erradicadora, hasta el
momento en el que se realiza la comprobación de la erradicación (habitualmente tras
6-8 semanas de la finalización). Esta comprobación de la efectividad del tratamiento se puede
hacer mediante un test de aliento.

Tratamiento de rescate tras el fracaso del segundo tratamiento erradicador

Cuando ha fracasado la segunda pauta de erradicación se recomienda la realización de

endoscopia y toma de muestras de cultivo para la realización de un estudio de sensibilidad
microbiana, dependiendo de éste, se elegirá la combinación antibiótica para el tercer tratamiento
erradicador. Si aún así no se logra la erradicación hay que emplear el tratamiento convencional
con antisecretores. Llegado este punto se administraría IBP a dosis terapéuticas durante 4-6
semanas en el caso de una úlcera duodenal y 6-8 semanas en el caso de una úlcera gástrica.
Un aspecto esencial en el tratamiento erradicador es el grado de cumplimiento por parte del
paciente. Es importante que el tratamiento sea el adecuado y concienciar al enfermo de la
necesidad de realizar el tratamiento de la forma pautada en cuando a dosificación, horario y días
de tratamiento.

42
Tratamiento antisecretor de mantenimiento

Se acepta que debe instaurarse un tratamiento de mantenimiento cuando existen factores de

riesgo para el desarrollo de complicaciones gastrointestinales.

• Historia previa ulcerosa

• Historia de hemorragia digestiva previa
• Edad > 60 años
• Dosis altas de AINE
• Utilización concomitante de 2 AINE, incluida una dosis baja de aspirina
• Utilización conjunta de corticosteroides.
• Utilización concomitante de anticoagulantes.
• Enfermedad concomitante grave.
Existen otras circunstancias que aconsejan un tratamiento antisecretor de mantenimiento tras
realizar la erradicación de Helicobacter pylori.

Reconocidas por todos los autores

• Complicaciones ulcerosas graves previas

• Enfermedades asociadas graves
• Necesidad de tratamiento anticoagulante

• Tres o más brotes sintomáticos anuales

• Alejamiento geográfico de los centros de asistencia

Reconocidas por la mayoría de los autores:

• Fumadores
• Esofagitis por reflujo asociada
• Dos o más brotes sintomáticos anuales

Este tratamiento de mantenimiento debe prolongarse durante al menos un año. La dosis diaria
de medicamentos para el tratamiento de mantenimiento son, en el caso de utilizar antagonistas
de los receptores H2, la mitad de las dosis del tratamiento en la fase aguda (excepto en el caso
de la cimetidina que se recomiendan 600-800mg/24 horas). En el caso de que se opte por IBP,
aunque no está bien establecido, se recomienda utilizar en el tratamiento de mantenimiento, las
mismas dosis empleadas en el tratamiento de la fase aguda. En caso de circunstancias
especiales de gravedad y en el caso de tratamientos concomitantes con AINE se recomienda el
uso de IBP.

43
Tratamiento de la úlcera asociada al consumo de AINE

La primera medida debe ser la supresión del AINE. Si es posible recomendar suprimir el
AINE, dado que la eficacia del tratamiento antiulceroso “clásico” se sitúa en torno al
100%. Si para mantener una adecuada calidad de vida del paciente es necesario mantener el
AINE, el tratamiento más adecuado consiste en IBP a dosis convencionales durante un período
de 12 semanas, debido al mayor tiempo que requiere la úlcera para cicatrizar en esas
circunstancias. Es importante tener en cuenta que los pacientes que han presentado una úlcera
o complicación de ella tras la administración de un AINE tienen mayor riesgo de volver a
padecerla cuando consumen de nuevo un AINE, por lo que es importante que se valore en estos
pacientes la posibilidad de realizar una terapia protectora cuando precisen tomar de nuevo AINE.

El ibuprofeno se confirma como el AINE mas usado alcanzando el 43.9 % del total del consumo del grupo
Prevención de úlceras asociadas a AINE

Hoy en día existe un acuerdo generalizado en que esta profilaxis se debe indicar sólo a los
pacientes de riesgo, ya que sólo en esta población la prevención es coste-efectiva.
Es importante señalar que el riesgo es acumulativo (la coexistencia de factores de riesgo
aumenta el riesgo de padecer una complicación).

Misoprostol y más recientemente omeprazol han demostrado que son eficaces en la prevención
de complicaciones en estudios de hasta 6 meses de duración.

44
 Ambos fármacos parecen ser iguales de efectivos en la prevención de las úlceras . Las dosis
eficaces son de 200 µg/6-8 horas para misoprostol y de 20 mg/día en una sola toma para el
omeprazol. El resto de IBP son iguales de eficaces, usados a la mitad de dosis del tratamiento
en fase aguda. La famotidina, a dosis doble (40 mg/12horas), también se ha mostrado eficaz en
la prevención de las lesiones inducidas por AINE. Parece que la opción más lógica y
recomendable sería utilizar un IBP por ser una tratamiento más sencillo y exento de efectos
secundarios. Este mismo tratamiento gastroprotector estará indicado en los pacientes con
factores de riesgo (los mismos comentados anteriormente) que toman ácidoacetilsalicílico (AAS)
a dosis bajas, como profilaxis de enfermedad vascular.

En el caso de que el paciente tome un inhibidor selectivo de la COX-2 (rofecoxib, celecoxib) no

está indicada realizar esta gastroprotección, aunque el paciente tenga factores de riesgo. Una
excepción sería el paciente que ha presentado previamente una úlcera. En este caso habría que
valorar el estatus frente a Helicobacter pylori. Si el paciente es HP (+) y no ha realizado
tratamiento erradicador, habría que realizar un tratamiento erradicador y en este caso sí estaría
indicada esta gastroprotección. Si el helicobacter ya ha sido erradicado no es necesario realizar
una gastroprotección. También estaría indicada la gastroprotección si el paciente presentó una
ulcera no asociada a Helicobacter pylori.

Es importante, a la hora de prescribir un AINE seguir unas normas generales que van a ayudar
a reducir los problemas asociados a su utilización. El uso de los nuevos antiinflamatorios que
inhiben de manera específica la COX-2 podría ser una alternativa en algunos pacientes.

También parece prudente realizar gastroprotección en pacientes con factores de riesgo y que
toman AINE convencionales o COX-2 asociados a AAS a dosis bajas como antiagregante.

¿Se debe erradicar Helicobacter pylori en pacientes que consumen AINE?

Estudios epidemiológicos señalan que AINE y Helicobacter pylori funcionan como factores de
riesgo independientes para el riesgo de hemorragia, con muy poco, nulo o incluso efecto inverso
del uno sobre el otro. En general si el paciente va a recibir AINE convencionales y está infectado
por Helicobacter, no debe recibir tratamiento erradicador, porque los sujetos erradicados
presentan más lesiones y complicaciones respecto a los nos erradicados. Si el paciente infectado
por el germen precisa de AAS, la erradicación parece eficaz como tratamiento preventivo. Si el
paciente recibe COX-2 la erradicación es eficaz en la prevención de complicaciones, precisando,
como ya se ha comentado un tratamiento farmacológico preventivo en los pacientes de riesgo.

45
 Tratamiento de AINE en pacientes con úlcera péptica y antecedentes

De necesitar un tratamiento analgésico habría de considerar si en la patología para los que fueron
prescritos predomina el componente álgico o antiinflamatorio o bien se podrían solventar con
medidas físicas.

• Álgico: es preferible la administración de analgésicos desprovistos de acción antiinflamatoria

cuyo efecto lesivo sobre la mucosa gástrica es mucho más redu

cido tales como el metamizol magnésico o el paracetamol (aunque a dosis altas puede ser
gastrolesivo y hepatotóxico en pacientes tratados con barbitúricos, alcohólicos crónicos o con
insuficiencia hepática).

• Antiinflamatorio:

1. Habría que centrarse en la selección de un AINE con menor potencial lesivo: Ibuprofeno<
Diclofenaco sódico< Sulindac< Ketoprofeno< Indometacina <Ácido acetilsalicílico <Piroxicam.

2. En caso contrario de tener que usar uno con alto riesgo se deberá procurar que sea a la dosis
efectiva más reducida, administrada conjuntamente con protectores de la mucosa
gastroduodenal, si existieran factores de riesgo.

3. Inhibidores de la COX-2, pues al no modificar a la COX-1 esta mantendría la homeostasis en

la mucosa gastroduodenal.

Las medidas iniciales para eliminar el dolor incluirían si es posible la reducción en la dosis de
AINE o bien la modificación a uno menos gastrolesivo como el ibuprofeno.

46
 Tratamiento de la úlcera péptica no asociada a Helicobacter pylori ni AINE

La úlceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer menos del
10% de las úlceras gástricas y menos del 5% de las duodenales. Tras excluir otras causas como
cáncer gástrico, enfermedad de Crohn, o situaciones de hipersecreción, se tipificará la úlcera
como idiopática y se podrá instaurar un tratamiento antisecretor convencional.

Tratamiento antisecretor convencional

Los fármacos a usar son los antagonistas-H2 o los IBP. El tratamiento con estos fármacos no
evita la recidiva ulcerosa, por lo que es necesario instaurar tras el tratamiento de la fase aguda
un tratamiento de mantenimiento.

La duración del tratamiento será de 4-6 semanas en el caso de las úlceras duodenales y de 6-8
semanas en el caso de las úlceras gástricas.

47
Tratamiento de mantenimiento
A diferencia de lo que ocurre cuando se realiza un tratamiento erradicador cuando se realiza un
tratamiento convencional “clásico” antisecretor, el riesgo de recidiva ulcerosa es importante
(aproximadamente del 80% al cabo de un año tras finalizar el tratamiento). Por ello se
recomienda instaurar un tratamiento antisecretor de mantenimiento en enfermos de alto riesgo
de recidiva ulcerosa en los que no se logra erradicar Helicobacter pylori o éste es negativo.

Este tratamiento de mantenimiento suele prolongarse al menos un año y será indefinido en los
estados de hipersecreción gástrica. La dosis diaria de los medicamentos para el tratamiento de
mantenimiento son en el caso de los antagonistas de los receptores H2 la mitad de las dosis del
tratamiento en la fase aguda (excepto en el caso de la cimetidina que se recomiendan 600-800
mg / 24 horas). En el caso de los IBP, aunque no está bien establecido, se recomienda utilizar
en el tratamiento de mantenimiento, las mismas dosis empleadas en el tratamiento de la fase
aguda.

Dolor asociado con úlceras pépticas

• Cuadro doloroso débil: puede ser suficiente con antiácidos vía oral, mezcla de hidróxido de
aluminio y magnesio como el almagato en suspensión 1,53 g, magaldrato 0,4-
2g en comprimidos o suspensión después de las comidas y una hora antes de acostarse.
• Dolor más intenso: se añadirá un antiH2 tipo ranitidina, famotidina, o un inhibidor de la bomba
de protones tipo omeprazol o lansoprazol.
• Con dolor intenso se podrá administrar un analgésico generalmente como el metamizol
magnésico, sólo o con un espasmolítico tipo N-butilbromuro de hioscina.
• También se podrá asociar un ansiolítico, que si se está evitando la vía oral, se puede dar
sublingual como el alprazolam a dosis de 0,5-3 mg.

48
Estrategia terapéutica en poblaciones especiales
Ancianos

En las personas mayores, las úlceras suelen provocar menos síntomas que en los jóvenes, sin
embargo el riesgo de complicaciones aumenta con la edad y con el uso de los antiinflamatorios.
Las úlceras suelen responder más lentamente al tratamiento, que suele ser similar al que se
recomienda en personas jóvenes.
Pueden recibir tratamiento antiulceroso empírico durante 4-6 semanas los pacientes menores de
50 años que no sufren de anemia, sangrado digestivo, anorexia, sensación de plenitud precoz ni
adelgazamiento con el primer episodio de dispepsia. Si este fracasara tras 2 semanas o si se
repitieran los síntomas habría que sugerir un estudio complementario.

Embarazadas
La secreción ácida parece ser menor durante los dos primeros trimestres, pudiendo ser
responsable de la disminución de los síntomas de la úlcera péptica aunque está aún por
confirmar.

El papel que puede desempeñar la infección por Helicobacter pylori no se conoce con certeza.
No parece que el embarazo pueda provocar alguna alteración sobre el microorganismo y la
actividad de la úlcera péptica. En cuanto a la posible transmisión de la madre al hijo, según de
los datos de los que se dispone, parece que esto no ocurre.

Los síntomas suelen ser parecidos a los que se dan en la población en general.

Están contraindicados los procedimientos de diagnóstico invasivo como la endoscopia y se suele

instaurar un tratamiento con una observación cuidadosa de la paciente. La endoscopia solo se
reserva para casos donde no responde al tratamiento y se sospecha de una úlcera de estómago
o de hemorragia digestiva.

Para el tratamiento farmacológico se utilizan en primer lugar los antiácidos y el sucralfato, y luego,
si los síntomas persisten, el médico podría recomendar la cimetidina o la ranitidina. Convendría
esperar hasta después del parto para la erradicación de Helicobacter pylori.

49
50
 CUESTIONARIO

1) ¿En qué consiste el seguimiento farmacoterapéutico?

2) Según la OMS ¿Qué piensa del uso racional de medicamentos?

3) Analiza la ley del medicamento que se dio en 1990.

4) ¿Qué limitaciones tienen los farmacéuticos en la aplicación de trabajo en el servicio de

atención al paciente?

5) Comente sobre las normas prácticas para la dosificación de fármacos en la insuficiencia

renal?

6) Mencione el grupo de los antagonistas receptores y cómo actúan?

7) ¿Qué fármacos favorecen la cicatrización y protegen la mucosa? Analizar.

8) ¿A que llamamos Helicobacter Pylori?

9) ¿Cómo erradicar Helicobacter pylori en pacientes que consumen AINE?

10) ¿En cuántos grupos se pueden clasificar los fármacos que se eliminan previo

metabolismo hepático?

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