INSTRUCTIVO: DIAGNÓSTICO INICIAL PARA EL PROGRAMA DE PREVENCIÓN INTEGRAL DEL USO Y CONSUMO DE DROGAS EN EMPRESAS E
INSTITUCIONES PÚBLICAS Y PRIVADAS
COLUMNA
1. FECHA DEL DIAGNÓSTICO
2. NOMBRE DE LA EMPRESA /
INSTITUCIÓN
2.1. RUC Escriba el Registro Único de Contribuyentes (RUC)
2.2. CARGO / PUESTO DEL TRABAJADOR Escriba el puesto/cargo que ocupa el trabajador
3. CÉDULA / PASAPORTE DEL EMPLEADO
3.1. AÑO DE NACIMIENTO
3.2. TIPO DE AFILIACIÓN SEGURIDAD
SOCIAL
3.3. ESTADO CIVIL
3.4. GENERO
3.5. NIVEL DE INSTRUCCIÓN
3.6. NÚMERO DE HIJOS
3.7. AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA
3.8. DISCAPACIDAD
3.9. PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD
3.10. EL EMPLEADO ES "TRABAJADOR
SUSTITUTO"
3.10. ENFERMEDADES PRE-EXISTENTES
4. PRINCIPAL DROGA QUE CONSUME
4.1. EN CASO DE SELECCIONAR "OTRA",
ESPECIFIQUE CUAL
4.2. OTRAS DROGAS QUE CONSUME
4.3. FRECUENCIA DE CONSUMO
4.4. EMPLEADO RECONOCE TENER UN
PROBLEMA DE CONSUMO
4.5. FACTORES PSICO-SOCIALES
RELACIONADOS AL CONSUMO
5. TRATAMIENTO
DESCRIPCIÓN
Escriba la fecha en la que levantó la información del
trabajador
Escriba el Nombre de la Empresa / Institución.
Escriba el número de cédula de identidad o número de
pasaporte del trabajador
Seleccione el año de nacimiento del trabajador
Seleccione el tipo de afiliación del trabajador (Privada /
Pública)
Seleccione de la lista el estado civil del trabajador
Seleccione de la lista el género del trabajador
Seleccione de la lista el nivel de instrucción mayor que
tenga el trabajador
Seleccione de la lista el número de hijos que tiene el
trabajador
Seleccione de la lista la auto-identificación étnica del
trabajador
Seleccione de la lista si el trabajador tiene alguna
discapacidad, caso contrario seleccione "NO APLICA"
Si el trabajador tiene alguna discapacidad, seleccione de la
lista el porcentaje
El empleado es "Trabajador Sustituto" de alguno de sus
parientes
Seleccionar de la lista si el trabajador tiene alguna
enfermedad pre-existente
Seleccione de la lista la droga de mayor consumo del
trabajador o en caso de que no consuma seleccione la
opción "No consume"
Detalle que otro tipo de droga consume que no esté
detallada en la lista de la columna anterior
Seleccione de la lista la droga de mayor consumo del
trabajador o en caso de que no consuma seleccione la
opción "No consume"
Seleccione de la lista la frecuencia de consumo de la droga
de mayor consumo o en caso de que no consuma
seleccione la opción "No consume"
Seleccione de la lista si el trabajador reconoce o no tener un
problema de consumo de droga o en caso de que no
consuma seleccione la opción "No consume"
Seleccione de la lista el factor psicosocial principal
relacionado al consumo de la droga o en caso de que no
consuma seleccione la opción "No consume"
Seleccione de la lista si el trabajador desea recibir
tratamiento o no o en caso de que no consuma seleccione
la opción "No consume"
OPCIONES DE RESPUESTA
CAMPO ABIERTO
CAMPO ABIERTO
CAMPO ABIERTO
CAMPO ABIERTO
CAMPO ABIERTO
1920 - 2016
PÚBLICA / PRIVADA
SOLTERA/O / CASADA/O / DIVORCIADA/O / VIUDA/O / UNION LIBRE
MASCULINO / FEMENINO / GLBTI
EDUCACIÓN BÁSICA / BACHILLER / TERCER NIVEL (Técnico superior,
Tecnólogo, Licenciado, Ingeniero, etc.) / CUARTO NIVEL (Especialización,
Maestría, Postrgado, PhD, etc.)
0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 / 11 / 12 / 13 / 14 / 15
MESTIZO / INDÍGENA / AFRO ECUATORIANO / BLANCO / MONTUBIO /
OTRO
AUDITIVA / FÍSICA / INTELECTUAL/ LENGUAJE / PSICO-SOCIAL / VISUAL /
NO APLICA
30% hasta 100%
SI / NO
CATASTRÓFICA / CRÓNICA NO TRANSMISIBLE / CRÓNICA
TRANSMISIBLE / AGUDA / NO DIAGNOSTICADA
Alcohol / Anfetaminas (Speed) / Base de Cocaína / Cannabis (Hachís,
Marihuana, THC) / Cocaína / Drogas de Síntesis (Éxtasis, MDMA,
Ketamina) / Hongos / Inhalantes (Aerosoles, Pegamentos, Disolventes,
Eter) / L.S.D / Mezcalina / Opiáceos (Opio, Heroína, Morfina,
Metadona) / Psilocibina / Tabaco / Otro / No consume
CAMPO ABIERTO
Alcohol / Anfetaminas (Speed) / Base de Cocaína / Cannabis (Hachís,
Marihuana, THC) / Cocaína / Drogas de Síntesis (Éxtasis, MDMA,
Ketamina) / Hongos / Inhalantes (Aerosoles, Pegamentos, Disolventes,
Eter) / L.S.D / Mezcalina / Opiáceos (Opio, Heroína, Morfina,
Metadona) / Psilocibina / Tabaco / Otro / No consume
De 5 a 7 días a la semana / De 2 a 4 veces a la semana / De 2 a 7 veces a
la semana / Al menos una vez a la semana / De 2 a 12 veces al año / Una
vez al año / No consume
No aplica / SI / NO
No aplica / Agobio y tensión en el trabajo / Acoso laboral / Cansancio
intenso, agobio./ Compañeros consumidores / Contratos precarios
(precariedad contractual) / Curiosidad sobre los efectos de las drogas /
Dificultad en la resolución de problemas / Elevados niveles de tensión y
estrés laboral / Existencia de expendio de drogas en el lugar de trabajo /
Familiares consumidores / Insatisfacción con el tipo de trabajo que se
realiza Insatisfacción con el trato que se recibe de los superiores y/o
compañeros / Inseguridad en cuanto al futuro laboral / Largas ausencias
del hogar por motivos laborales / Mala situación económica en la
familia / Peligrosidad en el desempeño de la tarea / Problemas de
conciliación entre el trabajo y las tareas domesticas / Sentimiento de
estar poco capacitado, o sin formación para el desempeño del puesto de
trabajo / Síndrome del “Burnout” / Tareas rutinarias o monótonas /
Trabajos nocturnos, a destajo o sometidos a objetivos de alto
rendimiento / Turnos rotatorios y cambiantes / Otro
No aplica / SI / NO
 6. PERSONAL HA PARTICIPADO EN
PROCESOS DE SENSIBILIZACIÓN SOBRE
PREVENCIÓN INTEGRAL DEL USO Y
CONSUMO DE DROGAS?
Seleccione de la lista si el trabajador ha sido sensibilizado
mediante charlas, talleres o capacitación respecto del SI / NO
consumo de alcohol, tabaco y otras drogas

7. EMPLEADO CUENTA CON EXÁMEN PRE- Seleccione de la lista si el trabajador cuenta con el examen SI / NO
OCUPACIONAL pre-ocupacional
 MATRIZ -PROGRAMA DE PREVENCIÓN INTEGRAL DEL USO Y CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO U OTRAS DROGAS EN LOS ESPACIOS LABORALES PÚBLICOS Y PRIVADOS
NOMBRE EMPRESA:
RUC:
OBJETIVO OBJETIVOS
GENERAL ESPECÍFICOS
Fortalecer el conocimiento
y generar procesos de
sensibilización y
concientización en la
población trabajadora
sobre el desarrollo de
prácticas de vida
saludable, a través de
estrategias de
comunicación.
Promover, prevenir,
evitar, retrasar y
reducir el consumo de
drogas en la
población trabajadora
de toda actividad
laboral, a través de
acciones y
estratégicas para el
abordaje, atención
integral y reinserción
laboral, fortaleciendo
la gestión conjunta de
Prevenir el uso y consumo
empleadores y
de drogas en la población
trabajadores.
trabajadora mediante el
desarrollo de estrategias
que permitan fortalecer los
factores protectores
individuales, colectivos y
sociales .
PROGRAMACIÓN ANUAL
Septiembre
Noviembre
Diciembre
ACTIVIDADES
Octubre
Febrero
INGRESE LOS DATOS DEL
Agosto
Marzo
Enero
Junio
Mayo
PORCENTAJE DE
Julio
Abril
ACTIVIDADES INDICADORES NUMERADOR Y DENOMINADOR
AVANCE
MEDIO DE VERIFICACIÓN PENDIENTES /
DEL INDICADOR OBSERVACIONES
1. Sensibilizar a toda la población NUMERADOR
1. Material informativo.
trabajadora que laboran en cada (Número de población trabajadora
2. Registro de asistencia que contendrá como mínimo: Tema, fecha, nombre y
centro de trabajo sobre la que recibieron la sensibilización /
#VALUE! firma de la población trabajadora, firma (s) del responsable(s) de la
prevención integral del uso y Total de población trabajadora)
sensibilización.
consumo dealcohol, tabaco u otras *100 DENOMINADOR
drogas.
2. Socializar a todos la población NUMERADOR 1. Material informativo.
trabajadora que laboran en cada (Número de población trabajadora
2. Registro de asistencia que contendrá como mínimo: Tema, fecha, nombre y
centro de trabajo sobre la ejecución que recibieron la socialización /
#VALUE! firma de la población trabajadora, firma (s) del responsable(s) de la
del programa de prevención integral Total de población trabajadoras)
socialización.
del uso y consumo de alcohol, *100 DENOMINADOR
tabaco u otras drogas.
3. Realizar el diagnóstico general de NUMERADOR 1. Metodología y cuestionario de evaluación.
la situación de consumo de alcohol, (Número de población trabajadora
2. Informe de los resultados obtenidos firmado por los responsables de la
tabaco u otras drogas de la que han sido evaluados / Total de #VALUE!
evaluación.
población trabajadora de cada población trabajador) * 100
centro de trabajo. DENOMINADOR
NUMERADOR
1. Planificación de las campañas informativas con firmas de responsabilidad.
4. Realizar en cada centro de trabajo
(Número de campañas 2. Material informativo.
campañas informativas sobre el
informativas ejecutadas / Total de #VALUE! 3. Registro de asistencia que contendrá como mínimo: Tema, fecha, nombre y
desarrollo de prácticas de vida
campañas planificadas ) * 100 firma de la población trabajadora, firma (s) del responsable(s) de la campaña.
saludable. DENOMINADOR
5. Colocar señalización informativa, (Número de señalizaciones NUMERADOR 1. Documento de análisis técnico para la identificación y colocación de la
obligatoria, preventiva y/o prohibitiva colocadas / Número de señalización en los centros de trabajo, el análisis incluirá fecha y firmas de
sobre la prevención al uso y señalizaciones planificadas a #VALUE! responsabilidad.
consumo de alcohol, tabaco u otras colocar en los centros de trabajo) * 2. Señalética utilizada en función de la normativa INEN vigente.
drogas en los centros de trabajo. 100 DENOMINADOR 3. Para la Señalética de “Prohibido Fumar” se deberá utilizar la imagen
aprobada por el Ministerio de Salud Pública.
Número de centros de trabajo NUMERADOR
donde opera la
6. Gestionar la certificación de
institución/empresa que cumple
declaración de "Espacio 100% libre 1. Certificado de "Espacio 100% libre de humo" emitido por el Ministerio de
con la normativa de espacio 100% #VALUE!
de humo de tabaco" emitida por el Salud Pública (MSP).
libre de humo de tabaco / Total de
Ministerio de Salud Pública (MSP).
centros de trabajo donde opera la
DENOMINADOR
institución/empresa
NUMERADOR 1. Planificación con firmas de responsabilidad.
7. Realizar talleres, conversatorios (Número de talleres,
2. Material informativo.
y/o video foros sobre prevención conversatorios, video foros y chats
#VALUE! 3. Registro de asistencia que contendrá como mínimo: Tema, fecha, nombre y
integral al uso y consumo de drogas realizados / Total de eventos
firma de la población trabajadora, firma (s) del responsable(s).
identificados en el diagnóstico. planificados) * 100 DENOMINADOR
8. Realizar talleres, conversatorios NUMERADOR 1. Planificación con firmas de responsabilidad.
(Número de talleres,
y/o video foros sobre el 2. Material informativo.
conversatorios, video foros y chats
fortalecimiento de factores #VALUE! 3. Registro de asistencia que contendrá como mínimo: Tema, fecha, nombre y
realizados / Total de eventos
protectores individuales, colectivos y firma de la población trabajadora, firma (s) del responsable(s).
planificados) * 100 DENOMINADOR
sociales.
NUMERADOR 1. Planificación de actividades , el documento incluirá cronograma y firmas
de responsabilidad.
9. Realizar actividades físico- (Número de actividades grupales
2. Material informativo.
recreativas y promover el buen uso realizadas / Total de actividades #VALUE!
3. Registro de asistencia que contendrá como mínimo: Tema, fecha, nombre y
del ocio y tiempo libre. grupales planificadas) * 100
DENOMINADOR firma de la población trabajadora, firma (s) del responsable(s).
1. Planificación de las medidas de control a ser implementadas, el documento
10. Implementar medidas de control NUMERADOR incluirá cronograma y firmas de responsabilidad.
con el fin de prevenir situaciones de (Número de medidas de control 2. Material informativo.
riesgo que puedan afectar la implementadas / Total de 3. Reglamento Interno de Trabajo aprobado por el Ministerio del Trabajo
#VALUE!
integridad de la población medidas de control planificadas ) * (MDT) , el cual incluirá medidas de control.
trabajadora, y la seguridad de los 100 4. Reglamento de Higiene y Seguridad aprobado y registrado por el Ministerio
centros de trabajo. del Trabajo (MDT) , el cual incluirá medidas de control.
 estratégicas para el
abordaje, atención
integral y reinserción
laboral, fortaleciendo
la gestión conjunta de
Prevenir el uso y consumo
empleadores y
de drogas en la población
trabajadores.
trabajadora mediante el
desarrollo de estrategias
que permitan fortalecer los
factores protectores
individuales, colectivos y
sociales .
PROGRAMACIÓN ANUAL

Septiembre

Noviembre
Diciembre
ACTIVIDADES

Octubre
Febrero
INGRESE LOS DATOS DEL

Agosto
Marzo
Enero

Junio
Mayo
OBJETIVO OBJETIVOS PORCENTAJE DE

Julio
Abril
GENERAL ESPECÍFICOS
ACTIVIDADES INDICADORES NUMERADOR Y DENOMINADOR
AVANCE
MEDIOdeDE
1. Planificación de las medidas VERIFICACIÓN
control a ser implementadas, el documento PENDIENTES /
10. Implementar medidas de control DEL INDICADOR incluirá cronograma y firmas de responsabilidad. OBSERVACIONES
con el fin de prevenir situaciones de (Número de medidas de control 2. Material informativo.
riesgo que puedan afectar la implementadas / Total de 3. Reglamento Interno de Trabajo aprobado por el Ministerio del Trabajo
#VALUE!
integridad de la población medidas de control planificadas ) * (MDT) , el cual incluirá medidas de control.
trabajadora, y la seguridad de los 100 4. Reglamento de Higiene y Seguridad aprobado y registrado por el Ministerio
DENOMINADOR
centros de trabajo. del Trabajo (MDT) , el cual incluirá medidas de control.
empleadores y
trabajadores.

PROGRAMACIÓN ANUAL

Septiembre

Noviembre
Diciembre
ACTIVIDADES

Octubre
Febrero
INGRESE LOS DATOS DEL

Agosto
Marzo
Enero

Junio
Mayo
OBJETIVO OBJETIVOS PORCENTAJE DE

Julio
Abril
GENERAL ESPECÍFICOS
ACTIVIDADES INDICADORES NUMERADOR Y DENOMINADOR
AVANCE
MEDIO DE VERIFICACIÓN PENDIENTES /
DEL INDICADOR OBSERVACIONES

11. Realizar la derivación de la NUMERADOR

población trabajadora con
presunción de uso o consumo
Gestionar la atención
problemático de drogas para
especializada de la
atención especializada.
población trabajadora con
consumo de drogas a
través de la Red Pública
Integral de Salud y Red 12. Realizar el monitoreo de
Complementaria. verificación del cumplimiento del
tratamiento por parte de la población
trabajadora que accedieron al
tratamiento.
(Número de población trabajadora
derivados / Número total de
población trabajadora con
presunción diagnóstica) * 100
(Número de población trabajadora
derivada / Número total de
población trabajadora que
requieren atención de acuerdo a
diagnóstico) * 100
1. Procedimiento de derivación de la población trabajadora con presunción de
uso o consumo probelmático de drogas para atención especializada con
#VALUE!
firmas de resonsabilidad.
DENOMINADOR 2. Actividades ejecutadas.
NUMERADOR 1. Procedimiento de monitoreo de verificación del cumplimiento de
tratamiento por parte de la población trabajadora que accedieron al
#VALUE!
tratamiento con firmas de resonsabilidad.
DENOMINADOR 2. Actividades ejecutadas.

13. Elaborar los procedimientos y /o
protocolos integrales para la
reinserción laboral de la población
aprobados y en ejecución/ Número
trabajadora que se encuentran bajo
de documentos elaborados) * 100
tratamiento o culminaron el
Gestionar la reinserción tratamiento por consumo de drogas.
laboral de la población
trabajadora que hayan
culminado el proceso
terapeútico, mediante
estrategias de
coordinación entre las
instancias competentes. 14. Gestionar la reinserción laboral
de la población trabajadora que
culminaron el tratamiento por
consumo de drogas.
(Número de documentos
(Número de población trabajadora
reincorporados a sus funciones /
Número de población trabajadora
que requirieron tratamiento) * 100
NUMERADOR
1. Procedimiento / protocolos integrales para la reinserción laboral de la
población trabajadora que se encuentran bajo tratamiento o culminaron el
#VALUE!
tratamiento por consumo de drogas con firmas de resonsabilidad.
DENOMINADOR 2. Actividades ejecutadas.
NUMERADOR
1. Procedimiento de reinserción laboral de la población trabajadora que
culminaron el tratamiento por consumo de drogas con firmas de
#VALUE!
resonsabilidad.
DENOMINADOR 2. Actividades ejecutadas.

FIRMA DEL RESPONSABLE / TÉCNICO DE SEGURIDAD EN FIRMA DEL MÉDICO ENCARGADO DE LA GESTIÓN DE
FIRMA REPRESENTANTE LEGAL
EL TRABAJO SALUD EN EL TRABAJO