RIF No.

G-200099976

DECLARACIÓN DE ORIGEN Y DESTINO DE LOS FONDOS EN MONEDA EXTRANJERA CLIENTES NATURALES

DATOS DEL TITULAR DE LA CUENTA
Nombre del Titular o Razón Social:       C.I /RIF/ Pasaporte N°:       Teléfono N°:       Fecha:      
Dirección:       Celular N°:      
DATOS DE LA CUENTA

Número de Cuenta (Colocar los 20 dígitos de la cuenta):      Monto de la Transacción ($):                          

ORIGEN DE LOS FONDOS (Seleccione la procedencia de los fondos recibidos según el origen autorizado por el Banco Central de Venezuela):

Personas naturales mayores de edad domiciliadas en el país, podrán recibir fondos por los
siguientes conceptos:
Recepción de transferencias ordenadas desde el exterior, de fondos depositados
en moneda extranjera en instituciones financieras en el exterior.
Remesas enviadas por familiares domiciliados en el extranjero.

Pensiones y Jubilaciones causadas en el exterior. Pagos por la representación de la República Bolivariana de Venezuela en organismos
internacionales que no deriven de la prestación de servicios remunerados en el territorio
Asignaciones pagadas por organismos internacionales con ocasión del desempeño nacional.
de funciones de dirección o asesoría. Devengos pagados por la prestación de servicios profesionales en el exterior.

Rentas pagadas con ocasión de la inversión en instrumentos financieros, así como el pago de
capital de los mismos.

Ingresos percibidos en razón de las exportaciones realizadas y que pueden retener y/o
administrar conforme a la normativa cambiaria aplicable.

DESTINO DE LOS FONDOS (Indique el destino o uso que le dará a los fondos):      

Declaro que el origen y destino de los fondos de la presente transacción es de carácter lícito, de conformidad con la normativa que rige la materia cambiaria y de prevención de legitimación
de capitales y financiamiento al terrorismo y acepto que el BANCO, se reserve el derecho de ejecutar las instrucciones de recepción de transferencias en moneda extranjera indicada en el
presente formulario, por lo cual eximo AL BANCO de toda responsabilidad en caso de negativa en el procesamiento de la operación.

Declaro y certifico que los datos aportados en la presente declaración son verdaderos y autorizo AL BANCO para que realice en cualquier momento las verificaciones que
considere pertinentes.

Firma y huella dactilar del Titular de la Cuenta

Espacio para ser llenado por el Banco

Certifico que los datos de identificación del cliente y las firmas indicadas en el presente formulario han sido verificados
Nombre Funcionario:      
NM/CT:      

Agencia:      
Firma del Ejecutivo o Gestor (Incluir sello de la agencia)
NGE.463 (12-13)
 RIF No. G-200099976

DECLARACIÓN DE ORIGEN Y DESTINO DE LOS FONDOS EN MONEDA EXTRANJERA CLIENTES NATURALES

NGE.463 (12-13)